Obsah (4)

§ 10§ 33§ 11§ 9

Sygn. akt I C 1509/12 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 09 kwietnia 2015r. Sąd Okręgowy we Wrocławiu I Wydział Cywilny w składzie: Przewodniczący: SSO Sławomir Urbaniak Protokolant: Krzys

§ 10ust.

2 i 3, d) nieprzekazania w terminie informacji,

§ 33ust.

1,

1. e)udzielania świadczeń w sposób i w warunkach nie odpowiadających wymogom określonym w przepisach lub umowie. Podobne kary przewiduje drugie z w/w wymienionych rozporządzeń Ministra Zdrowia tj. w § 30 załącznika do tego rozporządzenia zastrzeżono kary umowne w przypadku wykonania umowy niezgodnie z jej postanowieniami, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, w następujących wysokościach : 1. do 2% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy za każde stwierdzone naruszenie w przypadku:
2. a)obciążania świadczeniodawców kosztami leków lub wyrobów medycznych w przypadkach, o których mowa w art. 35 ustawy,
3. b)udaremnienia kontroli,
4. c)pobierania nienależytych opłat od świadczeniobiorców za świadczenia będące przedmiotem umowy,
5. d)nieuzasadnionej odmowy udzielenia przez świadczeniobiorcę świadczeń,
6. e)niewykonanie przez świadczeniodawcę w terminie zaleceń pokontrolnych. 2. do 2 % kwoty zobowiązania określonej w umowie dla danego zakresu świadczeń, za każde: naruszenie, w przypadku:
7. a)nieudzielania świadczeń w czasie i miejscu ustalonym w umowie,
8. b)udzielania świadczeń przez osoby nieuprawnione lub nie posiadające kwalifikacji i uprawnień w zakresie a świadczeń opieki zdrowotnej w określonym zakresie lub określonej dziedzinie medycyny,
9. c)przedstawienia przez świadczeniodawcę danych niezgodnych ze stanem faktycznym, na których Fundusz dokonał płatności nienależnych środków finansowych; 3. do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie dla danego zakresu świadczeń przypadku:
10. a)gromadzenia informacji lub prowadzenia dokumentacji, w tym dokumentacji medycznej, w sposób rażąco naruszający przepisy prawa,
11. b)niepodania do wiadomości świadczeniobiorców zasad rejestracji i organizacji zgodnie z § 11 ust. 1, 4 i 5,
12. c)nieumieszczenia informacji,

§ 11ust.

2 i 3, d) nieprzekazania w terminie informacji,

§ 9ust.

2 i § 34 ust. 1,

1. e)udzielania świadczeń w sposób i w warunkach nie odpowiadających wymogom określonym w obowiązujących przepisach lub umowie,
2. f)nieprowadzenia list oczekujących na udzielenie świadczenia lub prowadzenia tych list w sposób rażąco naruszający przepisy prawa,
3. g)nieprzekazania danych dotyczących list oczekujących w terminie. W trakcie kontroli przeprowadzonej w okresie od 8.09.2009 r. do 30.11.2009 r. wskazano, że ocena rzetelności działań świadczeniodawcy zarówno odnośnie kwestii medycznych jak i co do kwestii prowadzenia dokumentacji medycznej pacjentów leczonych w (...) 2007-2009 w przeważającej części była pozytywna, jednak stwierdzono, że nie u wszystkich pacjentów w należyty sposób zrealizowano obowiązek monitorowania leczenia. Poza przypadkami niewłaściwej zdaniem powoda kwalifikacji 11 pacjentek, o czym była mowa powyżej stwierdzono także inne nieprawidłowości. Na 51 skontrolowanych przypadków stwierdzono: - brak (...) serca w wymaganych terminach - w 35 przypadkach; - brak badań obrazowych klatki piersiowej w terminach określonych w opisie programu - w 30 przypadkach; - brak badań obrazowych jamy brzusznej w terminach określonych w opisie programu - w 28 przypadkach; - brak badań laboratoryjnych u części pacjentów. Okolicznościom tym pozwany nie zaprzeczał (odpowiedź do wystąpienia pokontrolnego k.773). Potwierdził to również Konsultant Krajowy w swoim wystąpieniu do oceny przeprowadzonej kontroli (k. 781 ). Wskazał, że zastrzeżenia w zakresie diagnostyki, które odnoszą się do faktu niewykonania wstępnych badań są częściowo uzasadnione - niewykonanie rentgenografii klatki piersiowej i ultrasonografii jamy brzusznej jest nieprawidłowym postępowaniem, ponieważ wyniki wstępnej diagnostyki wyznaczają strategię postępowania lub mogą być przyczyną wątpliwości w trakcie leczenia; z drugiej strony, w znacznej części przypadków rentgenografia klatki piersiowej lub/i ultrasonografia jamy brzusznej zostały wykonane przed wymaganym okresem 2-miesięcznym i wspomniana sytuacja nie jest równoznaczna z niewykonaniem badań obrazowych. Także częściowo uzasadnione są zastrzeżenia w odniesieniu do niewykonywania echokardiografii. Zastrzeżenia dotyczące niewykonania badań krwi (wskaźniki morfologiczne i biochemiczne) są także uzasadnione, zwłaszcza w przypadku braku wyników wyjściowych, natomiast na podstawie obecnego stanu wiedzy dopuszczalne może być zmniejszenie częstości wykonania wspomnianych badań podczas uzupełniającego leczenia .W czasie kontroli zwrócono także uwagę na brak przeprowadzenia badań w celu wykluczenia ciąży u kilku chorych, ale wątpliwości wydają się wyjaśnione przez świadczeniodawcę okolicznościami demograficznymi lub klinicznymi. Natomiast uzasadnione w kilku przypadkach są zastrzeżenia dotyczące odchyleń w zakresie dawkowania trastuzumabu. W związku z powyższymi nieprawidłowościami, zdaniem Sądu, NFZ słusznie nałożył na (...) Centrum Onkologii karę umowną z tytułu udzielenia świadczeń w sposób i na warunkach nie odpowiadających wymogom określonych w przepisach lub umowie ( na podstawie par 29 pkt 2
4. e)rozporządzenia z 6.10.2005r. i par 30 pkt 3
5. e)oraz rozporządzenia z 6.05.2008r. ) co stanowi 1% kwoty zobowiązania Funduszu określonej dla kontrolowanego zakresu świadczeń w zakresie obowiązywania umowy tj. 13 335 626 zł. Żądanie w tym zakresie zostało uwzględnione o czym Sąd orzekł w pkt I wyroku. Początek biegu terminu do naliczenia odsetek ustalono na podstawie udzielonego pozwanemu terminu do zapłaty w wezwaniu zawartym w wystąpieniu pokontrolnym z 15.03.21012 r. Pismo z wezwaniem zostało doręczone pozwanemu w dniu 16 2012 r., powód udzielił w nim pozwanemu terminu 14 dni, liczonego od dnia jego doręczenia na spełnienie świadczenia. W tym stanie rzeczy początek biegu terminu do naliczania odsetek prawidłowo ustalono na 30.03.2012 r. w kontekście treści art. 455 i 481 k.c. W pozostałym zakresie żądanie strony powodowej z przyczyn wskazanych powyżej nie zasługiwało na uwzględnienie i powództwo zostało oddalone. O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawie art. 100 zd. 2 kpc obciążając tym kosztami stronę powodową w całości. Strona pozwana uległa jedynie w nieznacznym zakresie dlatego zdaniem Sadu słuszne było obciążenie strony powodowej tymi kosztami w całości. Na zasądzoną kwotę składają się koszty zastępstwa procesowego w wysokości w minimalnej wysokości.