I ACa 1714/14

Sygn. akt I ACa 1714/14 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 3 czerwca 2015 r. Sąd Apelacyjny w Łodzi I Wydział Cywilny w składzie: Przewodniczący:SSA Małgorzata Stanek (spr.) Sędziowie:SA Alicja Myszkowska del. SO Dariusz Limiera Protokolant: sekretarz sądowy P. T. po rozpoznaniu w dniu 20 maja 2015 r. w Łodzi na rozprawie sprawy z powództwa G. R. j przeciwko Samodzielnemu Publicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej (...) Szpitalowi (...) im. N. (...) w Ł. i (...) Spółce Akcyjnej w W. o zapłatę i ustalenie na skutek apelacji pozwanych od wyroku Sądu Okręgowego w Łodzi z dnia 24 września 2014 r. sygn. akt II C 161/11

1. zmienia zaskarżony wyrok na następujący: „I. zasądza od Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) Szpitala (...) Medycznego w Ł. i (...) Spółki Akcyjnej w W. na rzecz G. R. kwoty:
2. 175.000,00 (sto siedemdziesiąt pięć tysięcy) złotych tytułem zadośćuczynienia z ustawowymi odsetkami liczonymi od dnia: a. 20 kwietnia 2011 roku wobec Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) Szpitala (...) Medycznego w Ł., b. 28 lipca 2011 roku wobec (...) Spółki Akcyjnej w W., do dnia zapłaty,
3. 23.777,89 (dwadzieścia trzy tysiące siedemset siedemdziesiąt siedem złotych osiemdziesiąt dziewięć groszy) tytułem odszkodowania z ustawowymi odsetkami liczonymi od : a. kwoty 7.585,42 ( siedem tysięcy pięćset osiemdziesiąt pięć złotych czterdzieści dwa grosze) od dnia: aa. 20 kwietnia 2011 roku wobec Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) Szpitala (...) Medycznego w Ł., ab. 28 lipca 2011 roku wobec (...) Spółki Akcyjnej w W., do dnia zapłaty, b. 4.664,37 ( cztery tysiące sześćset sześćdziesiąt cztery złote trzydzieści siedem groszy) od dnia: ba. 22 listopada 2013 roku wobec Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) Szpitala (...) Medycznego w Ł., bb.15 listopada 2013 roku wobec (...) Spółki Akcyjnej w W., do dnia zapłaty, c. 11.528,10 zł (jedenaście tysięcy pięćset dwadzieścia osiem złotych dziesięć groszy ) od dnia 8 stycznia 2014 roku do dnia zapłaty wobec obydwu pozwanych,
4. tytułem renty wyrównawczej: a. po 2.679,00 ( dwa tysiące sześćset siedemdziesiąt dziewięć) złotych za okres od dnia 1 listopada 2008 roku do dnia 31 grudnia 2008 roku, b. po 5.198,00 ( pięć tysięcy sto dziewięćdziesiąt osiem )złotych za okres od dnia 1 stycznia 2009 roku do dnia 31 grudnia 2009 roku, c. po 6.200,50 ( sześć tysięcy dwieście złotych pięćdziesiąt groszy) za okres od dnia 1 stycznia 2010 roku i na przyszłość, płatne do dnia 10-go każdego miesiąca z ustawowymi odsetkami w razie uchybienia terminowi płatności którejkolwiek z rat, poczynając ich naliczanie w zakresie rat wymagalnych od dnia: - 20 kwietnia 2011 roku wobec Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) Szpitala (...) Medycznego w Ł., - 28 lipca 2011 roku wobec (...) Spółki Akcyjnej w W., z tym zastrzeżeniem, że zapłata którejkolwiek z kwot wymienionych w punktach I. 1-3 przez jednego z pozwanych zwalnia drugiego z obowiązku świadczenia do wysokości dokonanej zapłaty oraz, że odpowiedzialność (...) Spółki Akcyjnej w W. ograniczona jest do wysokości sumy gwarancyjnej w kwocie 500.000 ( pięćset tysięcy złotych), II. oddala powództwo w pozostałej części; III, znosi wzajemnie między stronami koszty procesu; IV nakazuje ściągnąć na rzecz Skarbu Państwa - Sądu Okręgowego w Łodzi solidarnie od Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) Szpitala (...) Medycznego w Ł. i (...) Spółki Akcyjnej w W. kwotę 16 106, 00 (szesnaście tysięcy sto sześć) złotych tytułem nieziszczonych kosztów sądowych od uwzględnionej części powództwa; V. nie obciąża G. R. nieuiszczonymi kosztami sądowymi od oddalonej części powództwa”;
5. oddala apelacje w pozostałej części;
6. znosi wzajemnie między stronami koszty postępowania apelacyjnego. Sygn. akt I ACa 1714/14 UZASADNIENIE Wyrokiem z dnia 24 września 2014 roku Sąd Okręgowy w Łodzi w sprawie z powództwa G. R. przeciwko Samodzielnemu Publicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej (...) Szpitalowi (...) Medycznego w Ł. i (...) Spółce Akcyjnej w W. o zapłatę i ustalenie: I. zasądził od Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) Szpitala (...) Medycznego w Ł. i (...) Spółki Akcyjnej w W. na rzecz G. R. kwoty:
7. 350.000 złotych tytułem zadośćuczynienia z ustawowymi odsetkami liczonymi od dnia: a. 20 kwietnia 2011 roku wobec Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) Szpitala (...) Medycznego w Ł., b. 28 lipca 2011 roku wobec (...) Spółki Akcyjnej w W., do dnia zapłaty,
8. 47.555,79 złotych tytułem odszkodowania z ustawowymi odsetkami liczonymi od: a. kwoty 7.585,42 złotych od dnia: i. 20 kwietnia 2011 roku wobec Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) Szpitala (...) Medycznego w Ł., ii. 28 lipca 2011 roku wobec (...) Spółki Akcyjnej w W., do dnia zapłaty, b. 4.664,37 złotych od dnia: i. 22 listopada 2013 roku wobec Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) Szpitala (...) Medycznego w Ł., ii. 15 listopada 2013 roku wobec (...) Spółki Akcyjnej w W., do dnia zapłaty, b. 32.448,00 złotych od dnia 8 stycznia 2014 roku do dnia zapłaty wobec obydwu pozwanych, c. 2.858,00 ( dwa tysiące osiemset pięćdziesiąt osiem) złotych od dnia: i. 2 września 2014 roku wobec Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) Szpitala (...) Medycznego w Ł., ii. 27 sierpnia 2014 roku wobec (...) Spółki Akcyjnej w W., do dnia zapłaty,
9. tytułem renty wyrównawczej: a. po 5.358 złotych za okres od dnia 1 listopada 2008 roku do dnia 31 grudnia 2008 roku, b. po 10.396 złotych za okres od dnia 1 stycznia 2009 roku do dnia 31 grudnia 2009 roku, c. po 12.401 złotych za okres od dnia 1 stycznia 2010 roku i na przyszłość, płatne do dnia 10-go każdego miesiąca z ustawowymi odsetkami w razie uchybienia terminowi płatności którejkolwiek z rat, poczynając ich naliczanie w zakresie rat wymagalnych od dnia: ⚫ ⚫ 20 kwietnia 2011 roku wobec Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) Szpitala (...) Medycznego w Ł., ⚫ 28 lipca 2011 roku wobec (...) Spółki Akcyjnej w W., z tym zastrzeżeniem że zapłata którejkolwiek z kwot wymienionych w punktach I. 1-3 przez jednego z pozwanych zwalnia drugiego z obowiązku świadczenia do wysokości dokonanej zapłaty oraz, że odpowiedzialność (...) Spółki Akcyjnej w W. ograniczona jest do wysokości sumy gwarancyjnej w kwocie 2.000.000 złotych,
10. solidarnie 12.420,95 złotych tytułem zwrotu kosztów procesu, II. ustalił odpowiedzialność Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) Szpitala (...) Medycznego w Ł. i (...) Spółki Akcyjnej w W. za następstwa przedmiotowego zdarzenia, mogące powstać u G. R. w przyszłości, III. oddalił powództwo w pozostałej części, IV. nakazał ściągnąć solidarnie od Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) Szpitala (...) Medycznego w Ł. i (...) Spółki Akcyjnej w W. kwotę 32.212 złotych tytułem nieuiszczonych kosztów sądowych od uwzględnionej części powództwa, V. nie obciążył G. R. nieuiszczonymi kosztami sądowymi od oddalonej części powództwa. Powyższy wyrok zapadł na podstawie poczynionych przez Sąd pierwszej instancji ustaleniach faktycznych, z których wynika, że powód, od 2001 r., był leczony ambulatoryjnie w Poradni Neurologicznej z powodu dolegliwości bólowych kręgosłupa szyjnego z obecnymi bólami promieniującymi do barku po stronie prawej oraz ograniczeniem ruchomości kończyny górnej prawej. W wykonanych wówczas badaniach obrazowych kręgosłupa uwidoczniono zmiany degeneracyjne w odcinku szyjnym i lędźwiowym. Od dnia 28 do 31 stycznia 2003 roku był leczony w Oddziale Neurochirurgii w T. z powodu zespołu cieśni nadgarstka po stronie lewej, który został rozpoznany na podstawie wyniku badania (...), a zabieg operacyjny został przeprowadzony w dniu 24 stycznia 2003 roku. Z karty wypisowej wynikało, że po zabiegu nastąpiła niewielka poprawa stanu miejscowego, natomiast w historii choroby z Poradni Neurologicznej - nie odnotowano żadnej poprawy. Po zabiegu powód został zakwalifikowany do rehabilitacji. Pierwsze dolegliwości związane z chwilowym bezwładem nóg powód zaczął odczuwać w latach 2003 –
11. Problemy zdrowotne powoda z czasem nasilały się, ale jeszcze w 2005 r. były na tyle małe, że powód miał zachowane wszystkie czynności fizjologiczne, poruszał się samodzielnie, jeździł samochodem i na rowerze. W razie niepogody czasem używał laski, w najgorszym razie korzystał z balkonika. W czerwcu 2005 roku powód był hospitalizowany w Oddziale Neurologii w T. (w okresie 20 czerwca do 6 lipca 2005 roku) z powodu narastającego niedowładu kończyn dolnych, z przewagą kończyny dolnej prawej. W trakcie hospitalizacji rozpoznano uszkodzenie rdzenia kręgowego w odcinku piersiowym – o niejasnym pochodzeniu. Podczas pobytu szpitalnego wykonano badania odcinka piersiowego metodą rezonansu magnetycznego ( (...)), w którym stwierdzono obecność poszerzenia w niewielkim stopniu kanału środkowego rdzenia kręgowego w odcinku (...). Wykonano także badanie (...) odcinka lędźwiowego kręgosłupa stwierdzając protruzje jądra miażdżystego na poziomie L4 - L5 oraz L5 – S
12. W badaniu (...) mózgowia nie stwierdzono patologicznych zmian. Powód był również konsultowany neurochirurgicznie - nie stwierdzono wówczas konieczności leczenia operacyjnego. W lipcu 2005 roku powód był hospitalizowany w Oddziale Neurologicznym w K. z powodu narastającego od ok. 6 miesięcy niedowładu kończyn dolnych. W badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono zasadniczych odchyleń. Nie stwierdzono również obecności autoprzeciwciał przeciwjądrowych, przeciwjąderkowych, antycytoplazmatycznych, przeciw składnikom cytoplazmy neutrofilów (...) (m.in. diagnostyka w kierunku zespołu (...)). W badaniu RTG kręgosłupa piersiowego nie stwierdzono takich zmian, które mogłyby tłumaczyć zespół patologicznych objawów neurologicznych. Stwierdzona u powoda obecność naczyniaka trzonu kręgu Th 12 nie była w żaden sposób związana z zasadniczym zespołem chorobowym i nie wymagała leczenia operacyjnego. W lipcu 2005 roku wykonano u powoda badanie płynu mózgowo - rdzeniowego w kierunku wewnątrzpłynowej syntezy globulin. W grudniu 2005 roku powód był leczony w Oddziale Urologicznym w M. z rozpoznaniem kamicy nerkowej. W badaniach obrazowych stwierdzono obecność złogu umiejscowionego w jednym z kielichów nerki prawej. Ustalono termin przyjęcia do Oddziału w celu wykonania litotrypsji. W latach 2006 – 2007 powód coraz częściej narzekał na chwilowe napady bezwładu nóg, które prowadziły do upadków. W celu zdiagnozowania swojego schorzenia powód odbył konsultacje w różnych ośrodkach. Od lutego 2006 roku powód był leczony w gabinecie fizykoterapii w T., dokumentacja medyczna nie wskazuje z jakiego powodu. W dniu 11 września 2006 r. u powoda wykonano badanie elektrofizjologiczne nerwów kończyn. W grudniu 2006 roku powód był hospitalizowany w Oddziale Obserwacyjno - Zakaźnym w M. z powodu podejrzenia boreliozy. W trakcie hospitalizacji nie potwierdzono rozpoznania boreliozy, nie uzyskano również znaczącej poprawy stanu neurologicznego. W 2007 r. powód został skierowany do Przychodni (...). W ramach rehabilitacji powód wykonywał ćwiczenia utrzymujące bądź podtrzymujące siłę mięśniową oraz ćwiczenia równoważne. Powód miał problemy z utrzymaniem równowagi, skarżył się, że na skutek osłabienia kończyn dolnych zatacza się. W tym okresie powód był lokomocyjnie samodzielny, do przychodni przychodził samodzielnie, nie miał zaburzeń odruchów fizjologicznych. W dniu 22 lutego 2007 r. u powoda wykonano kontrolne badanie (...) odcinka piersiowego kręgosłupa, w którym stwierdzono jamę syryngomieliczną na poziomie (...). Stwierdzono również obecność naczyniaków trzonów kręgów Th 10 i Th
13. Porównano obraz radiologiczny z poprzednim badaniem (2005 rok) nie stwierdzając progresji zmian. W dniu 25 marca 2007 r. wykonano badanie (...) odcinka szyjnego kręgosłupa. W wykonanym badaniu stwierdzono obecność zmian zwyrodnieniowych na poziomie kręgów C6/C7 z obecnym wygładzeniem lordozy szyjnej. Zmiany te w żaden sposób nie tłumaczyły stanu neurologicznego pacjenta i nie wymagały leczenia operacyjnego. W dniu 18 kwietnia 2007 roku powód był konsultowany neurochirurgicznie (prof. A. M.) i zdyskwalifikowany od zabiegu operacyjnego. W dniu 30 sierpnia 2007 roku powód był hospitalizowany w Oddziale O. - Urazowym w B.. W trakcie hospitalizacji wykonano dekompresję protruzji jądra miażdżystego na poziomie L4/L5 z dojścia bocznego metodą (...). W momencie przyjęcia powód był z postępującym niedowładem spastycznym kończyn dolnych oraz postępującymi zaburzeniami zwieraczy pod postacią nagłego parcia na mocz. W dniu 20 września 2007 r. powód ponownie został przyjęty do Oddziału (...) Urazowego w B. w celu operacyjnego leczenia dyskopatii na poziomie krążka międzykręgowego L5/S
14. W momencie przyjęcia stwierdzono osłabienie prostowników stopy prawej i palucha po stronie prawej oraz zaburzenia zwieraczy pod postacią naglącego parcia na mocz, a ponadto spastykę kończyn dolnych z obecnym wygórowaniem odruchów oraz objawami patologicznymi w obu kończynach dolnych. W dniu 20 września 2007 r. wykonano zabieg operacyjny na poziomie krążka międzykręgowego L5/S1 z dostępu bocznego metodą (...). Po zabiegu nie stwierdzono poprawy stanu neurologicznego. W dniu 13 listopada 2007 r. wykonano badanie (...) odcinka piersiowego kręgosłupa piersiowego, w którym stwierdzono niewielką jamę syryngomieliczną w odcinku piersiowym kręgosłupa. W stosunku do poprzedniego badania brak było progresji zmiany. W dniu 14 grudnia 2007 roku powód był konsultowany w Poradni Neurologicznej. Podczas konsultacji stwierdzono narastający niedowład kończyn dolnych oraz postępujące zaburzenia zwieraczy. W dniu 19 grudnia 2007 roku wykonano badanie (...) odcinka lędźwiowego kręgosłupa, w którym uwidoczniono obecność niewielkich protruzji jądra miażdżystego na poziomie L2/L3 oraz L4/L5 i L5/S1, bez cech stenozy kanału kręgowego. Uwidoczniono także objawy poszerzenia kanału środkowego rdzenia w dolnej części odcinka piersiowego kręgosłupa, którą udało się uwidocznić w badaniu odcinka lędźwiowego. W dniu 10 stycznia 2008 roku wykonano badanie elektro fizjologiczne w związku z „paraparezą spastyczną kończyn dolnych”, które wykazały obecność zmian mogących świadczyć o uszkodzeniu neurogennym, szczególnie w zakresie nerwu strzałkowego obustronnie. Od dnia 9 kwietnia 2008 roku do 23 kwietnia 2008 roku powód był hospitalizowany w Oddziale Neurologii pozwanego Szpitala w Ł.. Przyczyną hospitalizacji było stopniowe, postępujące osłabienie siły mięśniowej kończyn dolnych, które występowało od 2002 roku. Początkowo podejrzewano proces demielinizacyjny, który jednak wykluczono na podstawie wykonanych badań diagnostycznych. W momencie przyjęcia stwierdzano rozszczepienne zaburzenia czucia od poziomu kręgu piersiowego Th 8, niedowład kończyn dolnych o charakterze spastycznym, z obecnymi objawami patologicznymi, pacjent był chodzący przy pomocy balkonika. W trakcie hospitalizacji wykonano badanie (...) rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym i piersiowym kręgosłupa. W wykonanym badaniu stwierdzono zmianę wewnątrzrdzeniową, prawdopodobnie o charakterze jamistości rdzenia na wysokości od kręgu (...) do wysokości kręgów Th 10 - Th 11 o niewielkim nasileniu. Pierwsza hospitalizacja powoda w pozwanym szpitalu miała na celu definitywne potwierdzenie bądź wykluczenie postawionej wstępnie diagnozy stwardnienia rozsianego. Ostatecznie zdiagnozowano, że dolegliwości powoda mają podłoże neurochirurgiczne. Po konsultacji neurochirurgicznej (prof. M. Z.) powód został zakwalifikowany do zabiegu operacyjnego. Operacja miała odbyć się za dwa tygodnie. Zabiegiem miał się zająć prof. Z.. Do operacji nikt już powoda nie diagnozował. Powód zgłosił się do pozwanego szpitala w dniu 16 maja 2008r., w piątek. Powód chodził wówczas samodzielnie, używając balkonika. Kontrolował funkcje fizjologiczne, miał czucie. Mógł prowadzić samochód. Nie potrzebował pomocy przy codziennych czynnościach i mógł pracować. W momencie przyjęcia stwierdzono niedowład kończyn dolnych, który oceniono na III stopień w skali L.’a w kończynie dolnej lewej oraz odpowiednio II stopień w kończynie dolnej prawej. Zdecydowano o leczeniu operacyjnym pacjenta. Powód uzyskał informację, że operacja odbędzie się w poniedziałek. W sobotę o godz. 7.00 powód zatelefonował do żony z informacją, że jest przygotowywany do zabiegu, który odbędzie się tego dnia – w sobotę. Przed operacją powód nie rozmawiał z lekarzem, który miał ją wykonać. Nie poinformowano powoda, jaka operacja ma być wykonana i jakiego rezultatu spodziewają się lekarze. Nie poinformowano także o ryzyku, jakie wiąże się z tym zabiegiem, w szczególności, że jego stan zdrowia po operacji może się pogorszyć i jakie jest tego prawdopodobieństwo. Nie poinformowano powoda o możliwości paraliżu. Ostatecznie zabieg przeprowadził dr T.. Wg protokołu zabiegu operacyjnego w dniu 17 maja 2008 r. wykonano laminektomię na poziomie (...) - Th 10 oraz założenie drenażu zmiany śródrdzeniowej. W trakcie zabiegu operacyjnego zastosowano monitoring śródoperacyjny. Jak wynika z opisu przebiegu choroby po zabiegu stan neurologiczny powoda nie uległ zmianie. Po przeprowadzonej operacji powód nie był w stanie zrobić żadnych kroków, próba pionizacji nie powiodła się, powód nie kontrolował funkcji fizjologicznych. W dniu 4 czerwca 2008 r. wykonano badanie (...) odcinka piersiowego kręgosłupa, w którym stwierdzono zmiany pozabiegowe na poziomie kręgów (...) - Th 10 o charakterze laminektomii oraz niewielką ilość zmian świadczących o depozytach pokrwotocznych w tej lokalizacji (bez znaczenia klinicznego). Stwierdzono także patologiczny obszar śródrdzeniowy na wysokości kręgów piersiowych od (...) do Th
15. Zmiana ta mogła sugerować objawy torbieli śródrdzeniowej lub zmiany ekspansywnej. Nie wykluczono również zmiany o charakterze naczyniowym. W obrębie obszaru środkowego widoczny był dren. W trakcie pobytu wykonano także badanie angiograficzne naczyń rdzeniowych nie stwierdzając zmian o charakterze malformacji naczyniowej. W dniu 13 czerwca 2008 r. wykonano kolejne kontrolne badanie (...) odcinka piersiowego kręgosłupa, w którym stwierdzono obecność zmian identycznych jak w poprzednio wykonanych badaniach. Zdecydowano o ponownym leczeniu operacyjnym powoda, które przeprowadzono w dniu 25 czerwca 2008 r. - wykonano wówczas poszerzenie otwarcia na poziomie kręgów (...) i ponowne założenie drenu do jamy syryngomielicznej oraz biopsję zmiany o podejrzanym charakterze. W wykonanym badaniu histopatologicznym z pobranego materiału nie stwierdzono zmian patologicznych. Po zabiegu stan neurologiczny powoda pogorszył się: w momencie wypisu stwierdzano zaburzenia czucia w obrębie kończyn dolnych, z głębokim niedowładem tych kończyn oraz znacznego stopnia zaburzeniami funkcji zwieraczy. Od dnia 15 lipca do 4 listopada 2008 r. powód był hospitalizowany w Oddziale (...) w T., z powodu znacznego stopnia niedowładu kończyn dolnych oraz zaburzeń funkcji zwieraczy, w celu dalszego leczenia usprawniającego. Przy przyjęciu stwierdzono masywny niedowład kończyn dolnych o charakterze spastycznym oraz zaburzenia czucia od poziomu kręgu (...). Stan zdrowia powoda powodował zależność od pomocy innych osób przy wykonywaniu wszystkich czynności życia codziennego. Powód nie kontrolował zwieracza odbytu ani pęcherza moczowego, był zaopatrzony w pampers i cewnik. W kończynach dolnych był masywny niedowład na pograniczu z porażeniem, śladowe ruchy występowały u niego jedynie w palcach stóp, nieco silniejsze w obrębie kończyny lewej. Niedowład tych kończyn miał charakter spastyczny. Powód nie potrafił samodzielnie zmienić pozycji w łóżku np. przewracać się na boki. Z leżenia do siadu przechodził z pomocą innych osób. Posadzony nie potrafił samodzielnie ustabilizować tułowia. W obrębie kończyn dolnych występowały rozszczepione zaburzenia czucia. Zaburzone było czucie temperatury, ale zachowane czucie bólu. Nadal jednak nie kontrolował zwieraczy odbytu oraz pęcherza moczowego. W badaniach laboratoryjnych moczu stwierdzono podwyższoną ilość leukocytów i potwierdzono zapalenie dróg moczowych w badaniu bakteriologicznym (obecność bakterii P. aeruginosa) i wdrożono leczenie (F., T.). W trakcie leczenia w ww. Oddziale uzyskano poprawę wydolności ogólnej organizmu oraz poprawę w zakresie niedowładu, oprócz niedowładu części odsiebnych kończyn, który jak wynika z karty opisowej pozostał na poziomie stwierdzanym - jak przy przyjęciu. Pod koniec leczenia osiągnięto częściową pionizację oraz próbę poruszania się pacjenta przy pomocy balkonika przy pomocy osoby drugiej. Przy wypisie powód potrafił samodzielnie przejść z pozycji leżącej do siedzącej, przesadzać się samodzielnie z łóżka do wózka inwalidzkiego. W końcowym etapie rehabilitacji, na dzień wypisu, powód był w stanie z czynną pomocą terapeuty zaopatrzony w tutory na kończyny dolne pionizować się przy balkoniku. Udało się usprawnić powoda tak, by kontrolował tułowie w pozycji siedzącej, jednak w przypadku pojawienia się objawów spastyczności, przewracał się do tyłu bądź na boki. Powód opuścił ww. oddział na wózku inwalidzkim, bez kontroli zwieraczy. W dniu 26 listopada 2008 roku powód został przyjęty w celu usprawnienia ruchowego do Oddziału (...) Schorzeń (...) w R., gdzie przebywał do dnia 23 grudnia 2008 r. W momencie przyjęcia powód był ze znacznym niedowładem spastycznym kończyn dolnych i dysfunkcją pęcherza. Powód zgłaszał także zaburzenia czucia i drętwienia palców I do III ręki prawej. W trakcie leczenia wykonano badanie (...), które wykazało zespół cieśni nadgarstka po stronie prawej. W czasie pobytu w ww. ośrodku u powoda wystąpiło zatrzymanie moczu. Kontrola zalegania moczu w pęcherzu moczowym potwierdziła duże zaleganie (1200 ml). Dalsze leczenie zalecono po wykonaniu badania cystometrii i sfinkterometrii, w którym stwierdzono zaleganie w pęcherzu moczowym ok. 300 ml moczu oraz obecność pęcherza hyporeflektorycznego. W badaniu USG układu moczowego oraz w badaniu urograficznym stwierdzono obecność uwapnionego złogu w górnym kielichu nerkowym nerki prawej. Po konsultacji urologicznej powód został zakwalifikowany do zabiegu operacyjnego ( (...) litotrypsja). Pod koniec leczenia pacjent wykonywał samocewnikowanie. W epikryzie wypisowej odnotowano niewielką poprawę stanu neurologicznego. W dniu 15 stycznia 2009 roku wykonano badanie (...) odcinka piersiowego kręgosłupa, w którym stwierdzono obecność ucisku rdzenia kręgowego na poziomie kręgów (...) przez zmiany bliznowate zlokalizowane w tylnej części worka oponowego. Obecne było także poszerzenie kanału środkowego rdzenia na poziomie (...) do Th 11 - niewielkiego stopnia, głównie poniżej miejsca operowanego. Pozostałe zmiany opisane w badaniu - bez możliwości wpływu na neurologiczny stan chorego. W dniach od 23 lutego 2009 roku do 11 marca 2009 roku powód przebywał w Oddziale Urologicznym w M. w celu leczenia operacyjnego kamicy nerkowej nerki prawej. Zakwalifikowany do zabiegu (...) (pyelonephrolithotomia) na podstawie wcześniej wykonanej urografii. W badaniu USG układu moczowego stwierdzono obecność złogu w kielichu środkowym nerki prawej o śr. ok. 12 mm. W czasie pobytu doszło do zakażenia rany operacyjnej (w wymazie z rany operacyjnej stwierdzono obecność bakterii K. pneumoniae oraz P. aeruginosa). Zakażenie rany operacyjnej wymagało operacyjnej rewizji rany, co przeprowadzono w dniu 3 marca 2009 r. Po zabiegu operacyjnym włączono do leczenia antybiotyk - T., zgodnie z posiewem bakteriologicznym. Występujące u powoda z ww. przyczyn stany gorączkowe ustąpiły i stwierdzono stopniowe oczyszczanie się rany pooperacyjnej. Powód został przeniesiony do Oddziału Neurochirurgii w Szpitalu w M.. W okresie od 11 do 12 marca 2009 roku powód był leczony w Oddziale Neurochirurgii Szpitala (...) w M. w celu ewentualnego, ponownego leczenia operacyjnego jamistości rdzenia kręgowego. W momencie przyjęcia stwierdzono niedowład spastyczny kończyn dolnych, którego stopień nasilenia oceniono na IV stopień wg skali L.’a oraz zaburzenia czucia powierzchniowego na poziomie od kręgu (...) w dół oraz zaburzenia czucia głębokiego kończyn dolnych. W trakcie pobytu nie stwierdzono konieczności leczenia operacyjnego i powód został przekazany do dalszego leczenia usprawniającego do Oddziału (...) w M., gdzie przebywał od dnia 12 marca do 7 kwietnia 2009 roku. W momencie przyjęcia, oprócz niedowładu kończyn dolnych, stwierdzono niewygojoną ranę po zabiegu urologicznym z obecnym sączeniem treści krwisto-ropnej. W trakcie pobytu wykonano posiew z rany uzyskując wynik jałowy. W badaniu neurologicznym stwierdzono obecność głębokiego niedowładu kończyn dolnych o charakterze spastycznym oraz zniesienie czucia powierzchniowego na tułowiu od wysokości łuków żebrowych oraz zaburzenia czucia głębokiego na stopach na wysokości stawów skokowych. W trakcie pobytu wykonano badanie moczu stwierdzając obecność licznych bakterii w polu widzenia bez cech wzmożonej ilości leukocytów oraz badanie bakteriologiczne moczu, w którym wyhodowano bakterię - K. pneumoniae. W trakcie pobytu powód leczony był także z powodu wyprzeń drożdżakowatych pachwin i worka mosznowego. Zastosowano leczenie zgodnie z konsultacją dermatologiczną (w dn. 13 marca 2009 r.). Konsultowany był również urologicznie i w trakcie konsultacji wprowadzono leczenie farmakologiczne z powodu zakażenia dróg moczowych, leczenie rany operacyjnej (uzyskano w tym zakresie znaczną poprawę) oraz zalecono usunięcie cewnika F.’a i wprowadzenie samocewnikowania. Wg karty wypisowej - w trakcie pobytu uzyskano poprawę w zakresie ruchomości kończyn dolnych i ogólnej sprawności fizycznej. W okresie od 1 do 7 listopada 2013 r. powód był hospitalizowany w Szpitalu Wojewódzkim im. (...). Ł. SP ZOZ w T. w Oddziale Chorób Wewnętrznych i Nefrologii z Ośrodkiem (...) z rozpoznaniem: zakażenie układu moczowego, niedowład spastyczny kończyn dolnych, odleżyna okolicy prawego pośladka, stan po cholecystektomii w listopadzie 2012 r., kamica nerki prawej – stan po leczeniu operacyjnym powikłany zakażeniem rany operacyjnej w lutym 2009 r., choroba rdzenia kręgowego w odcinku piersiowym /podejrzenie jamistości/ - stan po operacji w maju i czerwcu
16. Dyskopatia L4/L5 – stan po leczeniu operacyjnym w sierpniu 2007 r. Przed zabiegiem operacyjnym neurochirurgicznym przeprowadzonym u powoda w dniu 17 maja 2008 r. wysunięto podejrzenie jamistości rdzenia kręgowego /syringomyelii, która jest przewlekłą i postępująca chorobą, w której dochodzi do tworzenia się jam wypełnionych płynem w obrębie rdzenia kręgowego/, co odnotowano w historii choroby z leczenia w Oddziale Klinicznym Oddziale Neurologii (...) Szpitala (...) w Ł. w okresie od 9 do 23 kwietnia 2008 r. Można jedynie przypuszczać, że rozpoznanie, które odnotowano w protokole znieczulenia do zabiegu operacyjnego w dniu 17 maja 2008 r. („guz rdzenia kręgowego”) zostało podane omyłkowo przez prowadzącego znieczulenie lekarza anestezjologa, a więc lekarza, który nie opiekował się chorym bezpośrednio w Klinicznym Oddziale Neurochirurgii (...) Szpitala (...) w Ł.. Jamistość rdzenia kręgowego najczęściej powstaje przy obecności w kanale kręgowym przeszkody w przepływie płynu mózgowo-rdzeniowego, spowodowanej np. obecnością zmiany guzowatej, ale także w przypadkach pourazowych oraz może towarzyszyć anomalii rozwojowej o nazwie zespołu (...) (jest to wrodzona wada tyłomózgowia-móżdżku, z jego uciśnięciem, co może powodować zaburzenia przepływu płynu mózgowo- rdzeniowego) i rzadziej zespołowi (...)’a (w postaci wrodzonych zrostów kręgów, najczęściej szyjnych, z towarzyszącym wielowodziem wrodzonym). Zawarta w aktach dokumentacja medyczna wskazuje, iż w przypadku powoda nie ujawniono żadnej z ww. przyczyn. (...) ocena wyników radio-obrazowych kręgosłupa piersiowego, wykonanych u powoda m.in. w kwietniu 2008 r., wykazała obraz istniejących wówczas zmian neurodegeneracyjnych (zanikowych) rdzenia kręgowego, które również mogą skutkować poszerzeniem światła kanału centralnego rdzenia – z powstaniem jam śródrdzeniowych. Podejrzenie w kierunku jamistości rdzenia kręgowego („za najbardziej prawdopodobną przyczynę dolegliwości zgłaszanych przez chorego przyjęto istnienie jamistości rdzenia”) było oparte przede wszystkim na wynikach badań radio-obrazowych kręgosłupa piersiowego przy użyciu metody rezonansu magnetycznego (MR). Odnotowane „poszerzenie kanału centralnego rdzenia kręgowego” (w opisie badania MR kręgosłupa piersiowego, wykonanego u powoda w dniu 16 kwietnia 2008r.) może występować w badaniu radiologicznym, zarówno w przypadku jamistości rdzenia, jak i w przypadku guza kanału kręgowego i często dopiero w trakcie zabiegu operacyjnego można postawić odpowiednie rozpoznanie na podstawie morfologii zmiany i zawartości poszerzonego kanału centralnego rdzenia (np. obecność bogatobiałkowego płynu w obrębie torbieli świadczy o zmianie nowotworowej). W przypadku zachorowania powoda wystąpiły dużego stopnia trudności diagnostyczne w jednoznacznym określeniu faktycznego rozpoznania . Przed przyjęciem do Klinicznego Oddziału Neurochirurgii ww. szpitala w Ł. w maju 2008 r., u powoda wysunięto podejrzenie w kierunku jamistości rdzenia kręgowego. Rozpoznanie to postawiono na podstawie wyniku badania rezonansu magnetycznego kręgosłupa piersiowego, wykonanego w kwietniu 2008r., w którym u powoda stwierdzono obecność niewielkiej jamy w obrębie rdzenia kręgowego o charakterze „poszerzenia kanału środkowego”. W obrazie klinicznym były również obecne objawy postępującego niedowładu kończyn dolnych i charakterystyczne dla jamistości rdzenia rozszczepienie zaburzenia czucia. Biorąc pod uwagę powyższe dane - wysunięcie podejrzenia jamistości rdzenia kręgowego u powoda można uznać za zasadne. Obecność nie każdej jamy w obrębie rdzenia kręgowego stanowi bezwzględne wskazanie do leczenia operacyjnego. W niektórych przypadkach chorych powstanie jamy jest spowodowane przez zmiany neurodegeneracyjne (zanik tkanki nerwowej), co miało miejsce w sytuacji powoda. W takich przypadkach wewnątrz jamy śródrdzeniowej nie występuje nadmierne ciśnienie płynu, co „samo w sobie” nie powoduje progresji patologicznych objawów klinicznych. Progresja schorzenia wynika natomiast z postępującego procesu neurodegeneracyjnego. W tych też przypadkach klinicznych nie występuje pogrubienie rdzenia kręgowego, czego również nie stwierdzono u powoda. Interwencja zabiegowa neurochirurgiczna, w takiej sytuacji klinicznej zachorowania, nie gwarantuje poprawy stanu neurologicznego. Należałoby w takiej sytuacji kontynuować leczenie zachowawcze, zgodnie z opinią konsultującego powoda w dniu 18 kwietnia 2007r. lekarza specjalisty neurochirurga prof. A. M.. Poddając ocenie działania lekarzy neurochirurgów z pozwanego Szpitala, wdrożone wobec powoda w maju 2008r., należy wziąć pod uwagę stan kliniczny pacjenta w tym momencie diagnostyki i leczenia. Powód chorował już od dłuższego czasu, a jego stan zdrowia, pomimo wdrożonych, intensywnych czynności diagnostyczno-terapeutycznych, ulegał systematycznemu pogorszeniu, co odnosiło się przede wszystkim do postępującego niedowładu kończyn dolnych. Wobec niemożliwości określenia jednoznacznej przyczyny tego pogorszenia, chory oczekiwał od lekarzy leczących odpowiedniego, szybkiego postępowania decyzyjnego i w tej sytuacji w 2008 r. zwrócono się o pomoc do personelu lekarskiego Klinicznego Oddziału Neurochirurgii USzK w Ł.. Medycyna dopuszcza w pewnych przypadkach zastosowanie leczenia, w tym operacyjnego, pomimo braku pewności co do rozpoznania klinicznego (rozpoznanie ex iuvantibus - diagnoza na podstawie wyników leczenia) i dlatego w konkretnym przypadku decyzja o wdrożeniu leczenia operacyjnego w maju 2008 r., aczkolwiek kontrowersyjna, nie wyczerpywała jednoznacznie kryteriów błędu medycznego i w pewien sposób była uzasadniona. Nie można również wykluczyć, iż na podjęcie takiej właśnie decyzji miały wpływ niepełne (nie uwzględniające całej morfologii patologicznych zmian w obrębie rdzenia kręgowego) opisy wyników badań radio – obrazowych kręgosłupa piersiowego, wykonywanych u powoda od 2005r., co zwłaszcza odnosi się do wyniku badania RM z dnia 16 kwietnia 2008r. Zawarta w aktach dokumentacja medyczna wskazuje, iż w dniu 17 maja 2008 roku w Klinicznym Oddziale Neurochirurgii ww. szpitala w Ł. powód został poddany zabiegowi operacyjnemu drenażu jamy syringomielicznej. Zabieg operacyjny polegał na nacięciu skóry w rzucie dolnego bieguna jamy syringomielicznej, obustronnym wypreparowaniu mięśni przy kręgosłupowych oraz wykonaniu laminektomii, a więc „zdjęciu” łuków kręgów piersiowych (...) i Th
17. Następnie otwarto oponę twardą docierając do rdzenia kręgowego. W powiększeniu mikroskopowym wykonano otwarcie rdzenia w linii pośrodkowej i do jamy założono dren łączący jamę syringomieliczną z przestrzenią podpajęczynówkową. Połączenie to miało spowodować wyrównanie ciśnień w jamie syringomielicznej i przestrzeni podpajęczynówkowej. W przypadkach planowania zabiegu operacyjnego neurochirurgicznego kwalifikacja do leczenia operacyjnego, w sytuacji gdy nie ma potrzeby wykonania dodatkowych badań specjalistycznych, odbywa się na etapie, nawet przed pobytem szpitalnym. W przypadku powoda w maju 2008r. dalsze badania dodatkowe nie były konieczne. Kwalifikacja do zabiegu przed przyjęciem do szpitala ogranicza okres pobytu pacjenta w oddziale zabiegowym, co jest korzystne zarówno z punktu widzenia chorego, jak i z racji ekonomicznych. Tego typu postępowanie jest standardem w postępowaniu lekarskim neurochirurgicznym. Powód został zakwalifikowany do zabiegu operacyjnego w maju 2008 r. na podstawie wyników badań lekarskich, długotrwałej obserwacji klinicznej i opinii leczących go lekarzy neurologów (w warunkach Klinicznego Oddziału Neurologii ww. szpitala w Ł.), dokumentacji medycznej oraz wyników badań radio-obrazowych. Brak podstaw do stwierdzenia, że w konkretnym przypadku zachorowania były konieczne inne badania dodatkowe oraz dodatkowe, specjalistyczne konsultacje lekarskie, które mogłyby zmienić wdrożone postępowanie medyczne, poza ww. uwagami dot. dokonanych specjalistycznych opisów badań radio-obrazowych kręgosłupa piersiowego wykonywanych przed przedmiotowym zabiegiem operacyjnym. Zabieg operacyjny w dniu 17 maja 2008 r. był wykonany w celu odbarczenia torbieli (jamy) śródrdzeniowej, w obrębie której spodziewano się podwyższonego ciśnienia płynu. W przypadkach torbieli śródrdzeniowej rzadko uzyskuje się gwałtowny wypływ płynu, który mógłby z całą pewnością potwierdzić, że decyzja o przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego była słuszna. Czasami po otwarciu torbieli płyn wypływający z torbieli ma barwę żółtawą i podwyższoną gęstość, co może sugerować obecność guza, a czasami ma barwę ksantochromiczną, co może nasuwać obecność krwotoku jako przyczynę powstania jamy syryngomielicznej. W tym przypadku żaden z tych objawów nie występował, a więc trudno określić, że zabieg operacyjny w dniu 17 maja 2008r. potwierdził postawione rozpoznanie, w rozumieniu określenia przyczyny powstania u powoda jamy śródrdzeniowej. Nie można określić przeprowadzonego u powoda w dniu 17 maja 2008r. zabiegu operacyjnego jako zabiegu ze wskazań życiowych. W dostępnej literaturze poprawa stanu zdrowia po zabiegach drenażu jamy syringomielicznej (tzw. wyniki doskonałe - pacjent powraca do pełnej aktywności zawodowej) waha się zależnie od źródeł od 20 do 55%. Pogorszenie stanu neurologicznego u pacjentów (wynik zły) po takim leczeniu występuje u ok. 25% przypadków. W dużym procencie wyniki leczenia operacyjnego określane są jako dobre, czym określa się brak dalszej progresji objawów i utrzymanie stanu neurologicznego (jak przed zabiegiem) przez okres obserwacji, co najmniej 5 lat. Odsetek powikłań śmiertelnych w tego typu procedurach terapeutycznych jest bliski zeru. W trakcie zabiegu operacyjnego implantacji drenu do torbieli śródrdzeniowej konieczne było „przejście” przez rdzeń kręgowy, co dokonano przez linię środkową rdzenia. W trakcie zabiegu zastosowano technikę mikroskopową oraz monitoring śródoperacyjny, co w znacznym stopniu zmniejsza możliwość uszkodzenia dróg nerwowych oraz tętnic przebiegających w szczelinie pośrodkowej tylnej rdzenia. Trudno w tej sytuacji jednoznacznie rozpoznać śródoperacyjne uszkodzenie dróg nerwowych rdzenia kręgowego. Z dokumentacji medycznej powoda po zabiegu w dniu 17 maja 2008 r. wynika, że jego stan neurologiczny nie różnił się od stanu przed zabiegiem operacyjnym. Powód, do czasu przeprowadzenia zabiegu operacyjnego w dniu 17 maja 2008 r., co najmniej przez 3 lata był leczony zachowawczo z powodu pogłębiającego się niedowładu kończyn dolnych. Jego leczenie było nieskuteczne i doprowadziło do stanu, w którym powód praktycznie nie mógł się poruszać o własnych siłach (z powodu zaawansowanego niedowładu kończyn dolnych). Wynikało to z postępujących zmian neurodegeneracyjnych w obrębie rdzenia kręgowego, co potwierdza dokonana obecnie, specjalistyczna ocena wyników badań MR kręgosłupa piersiowego, wykonanych u powoda w latach 2005-
18. Jakkolwiek przy przyjęciu przez lekarzy leczących postawy wyczekującej oraz dalszej kontroli i leczeniu zachowawczym (jak w zaleceniach prof. A. M. z kwietnia 2007r.) mogło nie dojść u powoda do dalszej progresji ww. schorzenia, to jednak obserwacja dynamiki schorzenia w latach 2005-2008 praktycznie temu przeczy (schorzenie neurodegeneracyjne i związane z tym patologiczne objawy wyraźnie postępowały). Nie można zatem wykluczyć możliwości, iż przy wdrożeniu leczenia zachowawczego (jedynie objawowego) i zaniechaniu leczenia operacyjnego - aktualny stan kliniczny u powoda byłby taki sam. W maju 2008 r. lekarze leczący chorego mogli zatem sądzić, iż wyczerpano już możliwości leczenia zachowawczego, bowiem jak to wynika z dokumentacji medycznej, do tego czasu nikt nie określił u powoda takiego rozpoznania klinicznego, którego leczenie mogłoby doprowadzić do satysfakcjonującego efektu terapeutycznego, czyli do poruszania się samodzielnie. W okresie co najmniej od 2005 roku do 2008 roku stwierdzony u powoda proces choroby w obrębie rdzenia kręgowego miał charakter postępujący, co odnosiło się do pogarszającego się stanu klinicznego. Można założyć, że bezpośrednio przed zabiegiem operacyjnym w 2008 roku proces ten by nie postępował i stan chorego pozostawałby bez zmian, natomiast wcześniejszy przebieg kliniczny praktycznie temu przeczy. Nie jest możliwe określenie z całą pewnością jaki byłby stan kliniczny powoda, gdyby przedmiotowych zabiegów operacyjnych w 2008 roku nie przeprowadzono. Natomiast nie można wykluczyć, jedynie oparciu o to co działo się w przeszłości, iż jego stan byłby podobny do takiego w jakim powód obecnie się znajduje. W przedstawionej dokumentacji medycznej brak jest danych, które wskazywałyby na wystąpienie u powoda po zabiegu w dniu 17 maja 2008 r. objawów w postaci „porażenia mięśni klatki piersiowej” (takie rozpoznanie nakazywałoby wręcz leczenie pacjenta w warunkach oddziału intensywnej terapii). Po zabiegu operacyjnym w tym odcinku kręgosłupa często występują powikłania pod postacią zaburzeń w oddawaniu moczu i dlatego pacjenci są cewnikowani przed zabiegiem. U powoda zaburzenia w oddawaniu moczu wystąpiły w 3-iej dobie po zabiegu operacyjnym i mogły być uzasadnione /tłumaczone obrzękiem rdzenia kręgowego, który wystąpił jako powikłanie pooperacyjne i które może wystąpić w tego typu zabiegach na rdzeniu kręgowym/. Pionizacja pacjenta, po tego typu zabiegach operacyjnych, jak w przypadku powoda, jest w dużym stopniu zależna od jego stanu neurologicznego i samopoczucia ogólnego. Bardzo ważna w tego typu zabiegach operacyjnych neurochirurgicznych jest również pewność lekarza operatora co do kompletnego zszycia worka oponowego. W przypadku, gdy operator nie jest tego pewny, opóźnia pionizowanie pacjenta ze względu na możliwość wystąpienia płynotoku pooperacyjnego. Z punktu widzenia neurochirurgicznego, po tego rodzaju operacjach, pacjent może być „uruchomiony” w drugiej dobie po zabiegu operacyjnym, ale jest to bardzo indywidualna decyzja i zależy zarówno od stanu neurologicznego pacjenta, jak i od poczucia bezpieczeństwa operującego lekarza. W oparciu o dane z historii choroby z leczenia powoda w Klinicznym Oddziale Neurochirurgii (...) Szpitala (...) w Ł. w okresie 16 maja do 14 lipca 2008r. trudno stwierdzić - kiedy ewidentnie doszło do pogorszenia stanu zdrowia po zabiegu operacyjnym. Wynika to z bardzo skomplikowanego prowadzenia dokumentacji medycznej w tym oddziale i w części z nieczytelnych zapisów w historii choroby, co praktycznie uniemożliwia w chwili obecnej jednoznaczne ustalenie czasu i dynamiki zmian w stanie powoda. W wykonanym jednak badaniu kontrolnym rezonansu magnetycznego nie stwierdzono takich zmian, które wymagałyby natychmiastowej interwencji neurochirurgicznej, a tym samym można uznać, że proces leczenia nie był odroczony ze skutkiem dla aktualnego zdrowia powoda. W dniu 20 maja 2008 r. u powoda stwierdzono co prawda objawy zaburzeń w oddawaniu moczu, które wymagały założenia cewnika F.’a, co jednak często zdarza się podczas takich zabiegów operacyjnych, ale równocześnie nie wykazywano narastających objawów niedowładu kończyn dolnych. Wg dokumentacji lekarskiej stan neurologiczny powoda był na tyle dobry, że chodził z użyciem balkonika i przy pomocy rehabilitanta, czyli jego stan był praktycznie taki sam jak przy przyjęciu do oddziału. Historia choroby z leczenia powoda w Klinicznym Oddziale Neurochirurgii (...) Szpitala (...) w Ł. budzi jednak wątpliwości w kontekście możliwości określenia rzeczywistego stanu pacjenta w tym czasie (istniejące różnice dot. dat w uruchomieniu pacjenta, brak dokumentacji rehabilitacyjnej, brak w dokumentacji medycznej rzeczywistej oceny stanu neurologicznego w formie obiektywnej, np. skali L.’a). Dokonana obecnie, specjalistyczna ocena wyniku badania MR kręgosłupa piersiowego, wykonanego u G. R. w dniu 23 maja 2008 r., (po zabiegu operacyjnym), oprócz zmian pozabiegowych (stan po (...)- (...)), pozwoliła na stwierdzenie na tej wysokości kręgosłupa ścieńczenia rdzenia kręgowego, a w obszarze powyżej i poniżej - obszarów wysokiego sygnału, które odpowiadały (jak uprzednio) zmianom najpewniej neurodegeneracyjnym. Ś. rdzenia kręgowego na wysokości przeprowadzonego zabiegu operacyjnego w dniu 17 maja 2008 r. najpewniej pozostaje w związku z drenażem i opróżnieniem torbieli śródrdzeniowej (ze zmniejszeniem wymiarów rdzenia kręgowego). Jakkolwiek mogło to doprowadzić do pogorszenia stanu neurologicznego powoda z wystąpieniem ww. objawów, to jednak wobec danych z historii choroby z leczenia powoda w Klinicznym Oddziale Neurochirurgii (...) Szpitala (...) w Ł., wskazujących na zachowaną „mobilność” chorego jeszcze w dniach 26/27 maja 2008 r., nie można tego pewnie potwierdzić. Uwzględniając zawarty w dokumentacji medycznej opis badania MR kręgosłupa piersiowego, wykonany u powoda w dniu 4 czerwca 2008 r., można przyjąć, iż zmiana o charakterze śródrdzeniowej przestrzeni płynowej jest zmianą morfologiczną. Oznacza to obszar w obrębie rdzenia kręgowego pozbawiony tkanki nerwowej, a w miejscu tym występuje obszar wypełniony płynem, zbliżonym w sygnale z płynem mózgowo - rdzeniowym. Poszerzony kanał centralny w wyniku badania MR jest jednoznaczny z jamą syryngomieliczną. Depozyty pokrwotoczne są zmianami związanymi z krwawieniem w okolicy operowanej i są niewielkimi następstwami w wynikach badań obrazowych, które jedynie świadczą o przeprowadzonym zabiegu operacyjnym. Zabieg operacyjny, wykonany u chorego w dniu 25 czerwca 2008 r. mógł być konsekwencją opisu wyniku badania MR kręgosłupa piersiowego, które przeprowadzono w dniu 4 czerwca 2008 r., w którym wysunięto podejrzenie obecności zmiany guzowatej w obrębie rdzenia kręgowego. Nie można wykluczyć, iż decyzja o przeprowadzeniu kolejnego zabiegu operacyjnego u powoda oparta była na imperatywie poprawy stanu neurologicznego - w związku z jego pogorszeniem wskutek podejrzenia złego funkcjonowania drenażu pomiędzy torbielą a przestrzenią podpajęczynówkową. Nie można być w pełni przekonanym czy zabieg ten był w pełni uzasadniony. Zwłoka w wykonaniu zabiegu w dniu 25 czerwca 2008 r. była absolutnie uzasadniona, a sam fakt przeprowadzenia tego zabiegu był raczej wynikiem determinacji zespołu leczącego w ratowaniu zdrowia chorego niż rzeczywistą koniecznością. Nie było powodów, aby wcześniejsza interwencja neurochirurgiczna po dniu 17 maja 2008 r. miała wpłynąć korzystnie na stan zdrowia powoda i w jakikolwiek sposób poprawić jego stan w chwili obecnej lub poprawić rokowanie na przyszłość. W wykonanym u powoda badaniu kontrolnym MR kręgosłupa piersiowego w dniu 4 czerwca 2008 r. wysunięto podejrzenie obecności zmiany naczyniowej (naczyniaka, którego wykluczono w dalszych badaniach obrazowych) i śródrdzeniowej zmiany ekspansywnej - nowotworowej. Prawdopodobnie z tych powodów zdecydowano o ponownym otwarciu kanału kręgowego i reoperacji. Celem zabiegu operacyjnego było również uzyskanie materiału do badania histopatologicznego, które jednoznacznie potwierdziłoby lub wykluczyłoby istnienie zmiany nowotworowej w obrębie rdzenia kręgowego. Ze względu na zły wynik leczenia chirurgicznego jamy syringomielicznej zdecydowano także w trakcie tego samego otwarcia o rewizji położenia drenu. W wykonanych badaniach obrazowych nie istniały przesłanki o obecności zmiany ekspansywnej ani o charakterze zmiany naczyniowej i zabieg ten nie był konieczny. Obecnie przeprowadzone, specjalistyczne badania sądowo-lekarskie, wykazały u powoda cechy plegii/porażenia wiotkiego kończyn dolnych i obręczy miedniczej, z obniżeniem napięcia mięśniowego, brakiem odruchów głębokich i całkowitym zniesieniem czucia poniżej poziomu kręgu piersiowego (...) oraz zaburzeniami oddawania moczu (pęcherzem neurogennym) i stolca, co w całości wyczerpuje kryteria zespołu poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego. Z tych powodów powód porusza się na wózku inwalidzkim, ma trudności z utrzymaniem stabilnej postawy siedzącej, nie trzyma stolca i moczu, cztery razy w ciągu doby zakłada sobie cewnik do pęcherza moczowego i korzysta z pampersów. U powoda występuje nadmierna ruchomość bierna obu stawów biodrowych, spowodowana porażeniem kończyn dolnych i brakiem napięcia mięśniowego. Powód wymaga stałej biernej i czynnej rehabilitacji ruchowej. Z powodu znacznej i utrwalonej dysfunkcji narządu ruchu winna być ona ukierunkowana na utrzymanie w dobrej kondycji siłowej i ruchowej części ciała nie objętych porażeniem. Skuteczność rehabilitacji zależy od systematycznego, codziennego wykonywania ćwiczeń. Realizacja programu usprawniającego wymaga sprzętu specjalistycznego oraz odpowiedniego dostosowania pomieszczenia lub pomieszczeń mieszkalnych, w których powód przebywa i z których musi korzystać. Celem rehabilitacji czynnej jest wzmocnienie grup mięśniowych, od siły których zależna jest możliwość wykonywania lub współdziałania w wykonywaniu czynności higienicznych, zmiany pozycji ciała oraz polepszenia ogólnego samopoczucia. Systematyczne wykonywanie ćwiczeń wpływa również korzystnie na funkcjonowanie układu krążeniowo-oddechowego. Istotną rolę terapeutyczną odgrywa rehabilitacja bierna dotycząca porażonych części ciała. Ma ona na celu zapobieganie powstawaniu odleżyn, polepszeniu trofiki tkanek miękkich i przeciwdziałaniu powstaniu przykurczów stawowych. W realizacji zabiegów oraz ćwiczeń konieczna jest pomoc osoby drugiej, najlepiej wykwalifikowanego rehabilitanta lub fizjoterapeuty. Ponieważ, podobnie jak w przypadku rehabilitacji czynnej, wskazana jest tutaj systematyczność działań, istotną rolę spełniają w takich sytuacjach odpowiednio przeszkoleni lub poinstruowani członkowie najbliższej rodziny. Stan narządu ruchu powoda jest wynikiem zmian w układzie neuroruchowym, zmiany te są utrwalone. Powód, pomimo długiego przebiegu choroby i trwałości zmian, wymaga stałej kierunkowanej rehabilitacji w celu utrzymania dobrej ogólnej sprawności fizycznej w zakresie możliwym w stosunku do jego stanu fizykalnego. Może wymagać sprzętu specjalistycznego i odpowiednich udogodnień pozwalających na codzienne funkcje życiowe. Ważna jest rehabilitacja w zakresie utrzymania siły mięśniowej, potrzebnej do w miarę mobilnego poruszania się na wózku inwalidzkim. Wskazane jest korzystanie z masaży przy pomocy rehabilitanta bądź rodziny, wykonywanie ruchów biernych stawów, które nie są czynne z uwagi na zmiany neurologiczne. Masaż mięśni i kończyn objętych niedowładem jest konieczny dla przepływu limfy i utrzymania dobrej trafiki. Zabiegi rehabilitacyjne, o których mowa, wykonywane są w Ośrodku w R.. Ich koszt wynosi 4.000 złotych i obejmuje wszystkie zabiegi, pomoc bez udziału rodziny. Czynności usprawniające powinny być wykonywane cały czas. Nawet krótkie zaniechanie może spowodować pogorszenie stanu neurologicznego. Powód nie może być cały czas w takim ośrodku, a więc takie czynności powinny być wykonywane w miejscu zamieszkania przy pomocy rehabilitanta i członków rodziny. Im więcej turnusów byłoby w roku, tym byłoby lepiej dla powoda. Turnusy rehabilitacyjne mają dużo korzyści dla pacjenta ze względu na kompleksowe zabiegi niemożliwe do wykonania w domu i dla rodziny. Zabiegi cykliczne co najmniej 3 razy w roku byłyby uzasadnione i przydatne także dla rodziny, by odpocząć od cykliczności tego działania i z korzyścią dla pacjenta. Poza turnusami rehabilitacja domowa jest konieczna w wymiarze co najmniej 2 godzin dziennie. Koszty niezbędnie do realizacji programu usprawniania oraz wykonywania zabiegów higienicznych wynikają z konieczności odpowiedniego dostosowania architektonicznego pomieszczeń (likwidacja progów w mieszkaniu, poszerzenie drzwi, montaż odpowiednich uchwytów, dostosowanie łazienki itp.). Środki higieniczne oraz pomoce ortopedyczne konieczne lub przydatne w leczeniu i profilaktyce powikłań związanych z porażeniem kończyn dolnych oraz polepszające komfort życia (materac przeciwodleżynowy, wózek inwalidzki, pampersy, cewniki) są częściowo lub całkowicie refundowane, zgodnie z obowiązującymi przepisami Narodowego Funduszu Zdrowia, jednak dynamicznie zmieniającymi się. Pomocnym w realizacji programu rehabilitacyjnego oraz wykonywaniu codziennych czynności higienicznych może być symulator chodu oraz szynowy lub jezdny podnośnik pacjenta. Ze względu na długotrwałość występowania patologicznych objawów neurologicznych należy uznać, że stan neurologiczny powoda nie ulegnie zasadniczym zmianom. Rokowanie zdrowotne co do poprawy stanu neurologicznego w związku z uszkodzeniem rdzenia kręgowego w odcinku piersiowym (wraz z następstwami) w chwili obecnej jest niekorzystne - powód najpewniej do końca życia będzie musiał poruszać się za pomocą wózka inwalidzkiego, a ponadto wymaga stałego usprawniania ruchowego i fizykoterapii, w zakresie określonym przez lekarzy specjalistów rehabilitacji w zależności od aktualnego stanu klinicznego. Ze względu na objawy pęcherza neurogennego (o charakterze trwałym) i związane z tym okresowo występujące infekcje dróg moczowych istnieje konieczność farmakoterapii (stosowanie leków: antybiotyków oraz ewentualnie poprawiających wydolność pęcherza moczowego i zmniejszających zaleganie moczu, np. lek - C.), a także cewników, najlepiej z L.. Z powodu zaburzeń w oddawaniu stolca konieczne jest stosowanie pampersów. W konkretnym przypadku należałoby również rozważyć wspierający, wzmacniający adaptację oraz oceniający bieżącą problematykę badanego kontakt z psychologiem. Mimo, że powód, dzięki stałej rehabilitacji zaadoptował się do życia na wózku inwalidzkim, to jednak nasilenie patologicznych objawów neurologicznych uzasadnia uznanie go za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji, tzn. powoduje naruszenie sprawności organizmu w stopniu uniemożliwiającym zaspokajanie, bez pomocy innych osób (zwłaszcza dziennej), podstawowych potrzeb życiowych (przygotowanie pokarmów, mycie, ubieranie się, załatwianie czynności fizjologicznych, poruszanie się, komunikację itp.), ale także załatwianie elementarnych spraw życia codziennego, np. robienie zakupów, składanie wizyt u lekarza itp. Praktyczny brak w naszym kraju prawidłowej infrastruktury i środków komunikacji miejskiej, służących osobom niepełnosprawnym poruszających się na wózku inwalidzkim poza domem, powoduje i będzie powodował konieczność korzystania przez powoda ze „specjalistycznego transportu”. Istniejący stan neurologiczny powoda ma charakter trwały, tj. nieodwracalny i nie rokuje już poprawy na przyszłość. Przeciwnie, dla jego utrzymania na obecnym poziomie, będzie on wymagał już do końca życia stosowania intensywnej rehabilitacji (kinezyterapii, fizykoterapii i być może psychoterapii), poruszania się za pomocą wózka inwalidzkiego oraz leczenia farmakologicznego, a także okresowych kontroli lekarskich, głównie neurologicznych, urologicznych i ortopedycznych. Zaniechanie wykonywania ww. czynności - w krótkim czasie doprowadzi do progresji i pogłębienia się patologicznych objawów neurologicznych. Dodatkowo, w sytuacji wystąpienia „typowych” schorzeń związanych z wiekiem, konieczność ich kompensacji będzie generowała zmianę intensyfikacji rehabilitacji (jej nasilenia), co odnosi się przede wszystkim do utrzymania dobrej formy fizycznej górnej połowy ciała. Aktualny uszczerbek na zdrowiu związany z występującymi u G. R. następstwami uszkodzenia rdzenia kręgowego tabelarycznie można określić na 100 zgodnie z pkt 93a - 100 %. Wymiar opieki niezbędnej powodowi określony na 16 godzin nie jest zawyżony, jest to wymiar minimalny. Powód wymaga całodobowego nadzoru. W dokumentacji medycznej powoda, jest odnotowana wizyta neurologiczna w dniu 14 grudnia 2007 roku, gdzie stwierdzono postępujące zaburzenia zwieraczy. Nie wiadomo jak poważne były te zaburzenia, na pewno jednak były to zaburzenia mniejsze niż obecne, albowiem z dokumentacji nie wynika, aby powód wymagał cewnikowania w tym okresie. W tym samym roku w czasie hospitalizacji w Oddziale Ortopedycznym Szpitala w B. również odnotowano postępujące zaburzenia zwieraczy, pod postacią nagłego parcia na mocz. Nie jest to objaw charakterystyczny, który w sposób jednoznaczny wskazuje na zaburzenia czynności zwieraczy, objaw ten mógł wynikać z procesu zapalnego pęcherza moczowego, gruczołu krokowego, czy też ogólnie dróg moczowych. Jest to objaw pojawiający się w dalszej dokumentacji medycznej, jest to objaw typowy dla postępującego uszkodzenia rdzenia kręgowego. Z dokumentacji lekarskiej wynika, że powód w pierwszych dniach po pierwszym zabiegu chodził przy pomocy balkonika, jednakże oceniając całą dokumentację, także pielęgniarską, lekarską należy stwierdzić, że nie jest ona na tyle jasna, by z całą pewnością określić ten stan jako „pacjent chodzący”. Dokumentacja zawiera bardzo dużo nieścisłości, nie została autoryzowana podpisami uprawnionych osób. Mimo zapisu w dokumentacji, że powód chodził po zabiegu, nie można stwierdzić tego z całą pewnością ze względu na źle prowadzoną dokumentację. Z karty obserwacyjnej pielęgniarskiej wynika, że stan powoda po pierwszym zabiegu pogorszył się na tyle, że nie był w stanie chodzić. Tym bardziej prawdopodobne jest, że nie mógł chodzić, bo stan przy przyjęciu został określony na 3 stopień w jednej kończynie i 2 stopień w drugiej kończynie w skali L.. Pacjenci z takim stanem niedowładu są najczęściej pacjentami nie chodzącymi, leżącymi. Powyższe przemawia za uznaniem, że stan neurologiczny opisany przy przyjęciu do pozwanego szpitala uniemożliwiał powodowi chodzenie przy baloniku. Prawdopodobnie ocena w skali L. została dokonana nieprawidłowo skoro powód poruszał się przy pomocy balkonika. Przyjęcie do Oddziału Neurologicznego w Ł. miało miejsce w dniu 9 kwietnia 2008 roku, natomiast przyjęcie do Oddziału Neurochirurgii - w dniu 16 maja 2008 roku. Nie można zatem wykluczyć, że w okresie miesiąca doszło do progresji schorzenia i jeszcze przy przyjęciu w kwietniu 2008 roku powód był „chodzący”, natomiast już przy przyjęciu do Oddziału Neurochirurgii można praktycznie powiedzieć, że był pacjentem samodzielnie nie poruszającym się. Przy zebraniu wywiadu pacjenta powinny być dane lekarza, który dane zebrał. W tym konkretnym przypadku wydaje się, że nawet pomylono opis badania przedmiotowego z wywiadem, bowiem umieszczono wynik badania klinicznego w części dotyczącej wywiadu. Trudno sądzić, że powód sam określił skalę L.. W tej części znajduje się nieczytelny podpis bliżej nieokreślonej osoby, brak pieczątki identyfikującej ją. Rozpoznanie zmian neurodegeneracyjnych było najbardziej prawidłowym rozpoznaniem. Zmiany takie nie wymagają leczenia operacyjnego. Należy zgodzić się z konsultacją prof. M., który stwierdził, że zabieg operacyjny nie przyniesie oczekiwanych rezultatów. Nie ma pewności, nawet przy wzmożonym ciśnieniu syryngomielicznym, że ilość płynu jest bardzo niewielka. Biorąc pod uwagę w ogóle ilość płynu w tej okolicy po otwarciu worka okołooponowego często nie da się ocenić czy mamy do czynienia z nadciśnieniem w tej jamie. Nie dało się tego ocenić w trakcie operacji. Ocena, że u powoda występowały zmiany neurodegeneracyjne jest dokonana na podstawie przebiegu choroby - na podstawie badań przed operacją a także po zabiegu. Podczas zabiegu mogło dojść do uszkodzenia włókien nerwowych przebiegających w rdzeniu kręgowym bądź też do obrzęku rdzenia, co mogło spowodować również tego typu pogorszenie. Mniej prawdopodobne jest niedokrwienie rdzenia. Obrzęk zmniejsza się po operacji po jakimś czasie, ale zmiany które nastąpiły na skutek obrzęku pozostają. We wszystkich przypadkach nie ma konieczności reoperacji. Powyższe powikłania należy brać pod uwagę wykonując zabieg drenażu jamy syryngomielicznej. W badaniu wykonanym po zabiegu operacyjnym widoczne były zmiany pozabiegowe w postaci blizn w tylnym ograniczeniu kanału kręgowego. Poza tym obecne były strefy bezsygnałowe, które w obrazie rezonansu mogą świadczyć o obecności chemosyderyny, co jest związane ze zmianami pozabiegowymi. Widoczne były strefy zaburzenia sygnału rdzenia kręgowego jak przed zabiegiem operacyjnym. Rdzeń kręgowy oceniany na tych zdjęciach miał wymiar bardzo mały, 0,2 cm, co świadczyło o cechach ścieńczenia jako efekt zmian pozabiegowych. Jest to obraz morfologiczny świadczący, że zmniejszyła się objętość rdzenia. Zakładając, że była strefa, która została opróżniona, rdzeń mógł zmniejszyć objętość. W rezonansie ocenia się tylko morfologię rdzenia. Istnieje rozbieżność pomiędzy obrazem radiologicznym a stanem klinicznym pacjenta. Obraz radiologiczny nie tłumaczy wszystkich objawów w 100%. W przypadku rezonansu mamy do czynienia z nagłym zapadnięciem rdzenia, przewężeniem rdzenia i innymi zmianami morfologicznymi. Na ich podstawie nie można wysnuć wniosku o stanie klinicznym powoda. Z opisu badania neurologicznego, który tylko współgra z opisem radiologicznym, na podstawie samego badania rezonansu nie można wnioskować o wyniku badania neurologicznego. Widoczne na zdjęciach badania rezonansu magnetycznego z dnia 23 maja 2008 roku i 13 czerwca 2008 roku ścieńczenie rdzenia kręgowego do 0,29 cm współgra ze stanem klinicznym i objawami opisanymi w badaniu przedmiotowym powoda. Nie można stwierdzić z całą pewnością po jakim czasie, bez przeprowadzonej operacji, w jakim stanie byłby powód obecnie. Odnosi się to do kwestii czy doszłoby do takiej progresji, jak i czasu w jakim mogłoby dojść do pogorszenia stanu. Z punktu widzenia psychologa u powoda stwierdza się objawy długotrwałego obniżenia nastroju w postaci dystymii. Zaburzenie to ma formę reaktywną, będąc bezpośrednią konsekwencją niepełnosprawności nabytej w wyniku zastosowanego leczenia. Powód prezentuje skrajnie obniżone poczucie własnej wartości, związane bezpośrednio z niepełnosprawnością. Mimo upływu czasu, nadal nie zakończył konstruktywnie procesu adaptacji do niepełnosprawności. Skrajna zależność od otoczenia powoduje u niego poczucie upokorzenia i zdania się na łaskę innych. Jednocześnie profil osobowości powoda wskazuje, iż przejawia on silną potrzebę niezależności oraz potrzebę sprawowania kontroli nad sytuacją, co rodzi w nim silny konflikt emocjonalny, prowadzący do poczucia braku bezpieczeństwa. Dzięki silnej i zintegrowanej przedchorobowej strukturze osobowości powoda, niepełnosprawność obniżyła efektywność jego funkcjonowania w różnych obszarach aktywności, nie prowadząc do znacznych dysfunkcji, które mogłyby nastąpić przy innej konstrukcji psychicznej. Tym niemniej, obecny wzorzec funkcjonowania powoda w obszarze psychicznym, rodzinnym, społecznym i zawodowym, całkowicie odbiega od tego, jaki prezentował w okresie przedchorobowym. Orzeczeniem Lekarza Orzecznika (...) Oddział w N. z dnia 23 listopada 2010 r. uznano powoda za osobę całkowicie niezdolną do pracy oraz niezdolną do samodzielnej egzystencji do 30 listopada 2012 r. Orzeczeniem z dnia 24 października 2012 r. uznano powoda za osobę całkowicie niezdolną do pracy oraz niezdolną do samodzielnej egzystencji do 30 listopada 2014 r. Wysokość renty powoda z tytułu całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji wynosiła: od 1 stycznia 2009 r.- 586,11 zł, od dnia 1 marca 2010 r. – 1.147,40 zł, od 1 sierpnia 2010 r. – 1154,23 zł, od 1 marca 2011r. – 1.182,97 zł, od 1 marca 2012 r. – 1.253,97 zł od 1grudnia 2012 r. – 1254,78 zł. Likwidacja bariery architektonicznej – dostosowanie pomieszczeń mieszkalnych dla potrzeb powoda /roboty remontowo – budowlane/ stanowiły wydatek rzędu 17.697 zł, udział własny powoda wyniósł 3.539,40 zł . Orzeczeniem z dnia 30 września 2008 r. Miejski Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w T. zaliczył powoda do znacznego stopnia niepełnosprawności do 30 września 2013 r., wskazując, iż niepełnosprawność istnieje od kwietnia 2008 r., zaś utrwalony stopień niepełnosprawności datuje się od sierpnia 2008 r. Orzeczeniem z dnia 28 listopada 2013 r. zaliczono powoda do znacznego stopnia niepełnosprawności do 30 listopada 2018 r., wskazując, iż niepełnosprawność istnieje od kwietnia 2008 r., zaś utrwalony stopień niepełnosprawności datuje się od sierpnia 2008 r. W 2009 r. powód otrzymał skierowanie do (...). Zabiegi były wykonywane w ramach wizyt domowych. W latach 2009-2010 fizjoterapeuta M. M.