I ACa 49/15

Sygn. akt I ACa 49/15 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 25 czerwca 2015 r. Sąd Apelacyjny w Łodzi I Wydział Cywilny w składzie: Przewodniczący: SSA Michał Kłos Sędziowie: SA Krzysztof Depczyński SA Tomasz Szabelski (spr.) Protokolant: stażysta Agnieszka Kralczyńska po rozpoznaniu w dniu 25 czerwca 2015 r. w Łodzi na rozprawie sprawy z powództwa K. O. przeciwko (...) Spółce Akcyjnej z siedzibą w W. o zadośćuczynienie, rentę i ustalenie na skutek apelacji powoda od wyroku Sądu Okręgowego w Łodzi z dnia 9 października 2014 r., sygn. akt II C 53/12 oddala apelację. Sygn. akt I ACa 49/15 UZASADNIENIE Zaskarżonym wyrokiem z dnia 9 października 2014 r. Sąd Okręgowy w Ł., w sprawie z powództwa K. O. przeciwko (...) Spółce Akcyjnej w W. o zadośćuczynienie, rentę i ustalenie, oddalił powództwo, nie obciążając powoda kosztami procesu. Powyższe rozstrzygnięcie zostało wydane na podstawie ustaleń, które Sąd Apelacyjny w całości podzielił i przyjął za własne. Z ustaleń tych wynikało w szczególności, że powód urodził się w dniu (...) w Szpitalu im. M. C. w Z.. Poród odbył się siłami natury. A. O. - matka powoda znajdowała się pod opieką lekarską od 11 tygodnia ciąży i odbyła dziesięć wizyt lekarskich. Była to jej druga ciąża, pierwsza została zakończona porodem fizjologicznym (urodziła wówczas noworodka o masie 3.500 g). Od 14 tygodnia ciąży matka powoda przebywała na zwolnieniu lekarskim. Matce powoda dwukrotnie podczas ciąży wykonano badanie ultrasonograficzne, pierwsze w dniu 8 marca 2008r., kiedy na podstawie średnich pomiarów biometrycznych stwierdzono zaawansowanie ciąży na 19 tydzień, natomiast drugie w dniu 8 lipca 2008r., kiedy stwierdzono obecność jednego żywego płodu w położeniu podłużnym główkowym. Średnia pomiarów biometrycznych odpowiadała ciąży 37 tygodniowej. Termin porodu według pomiarów USG określono na około 22 lipca 2008r. Waga szacunkowa płodu określona została na ok. 2.950 g. Stwierdzono też położenie łożyska na ścianie przedniej, III stopień dojrzałości oraz prawidłową ilość płynu owodniowego. Wykonane badania ultrasonograficzne wskazywały na prawidłowy rozwój płodu. Do Szpitala w Z. A. O. zgłosiła się w dniu 22 lipca 2008r., o godz. 15.37, w 39 tygodniu trwania ciąży, bez czynności skurczowej. Przy przyjęciu jej stan ogólny był dobry, ciśnienie krwi RR -125/60 mm Hg, ciepłota ciała prawidłowa. W badaniu położniczym wymiary miednicy kostnej były prawidłowe, czynność serca płodu wynosiła 140/min. Wody płodowe były z białymi kłaczkami, co potwierdzało dobry stan płodu. Pacjentkę zakwalifikowano do porodu drogami i siłami natury. Przez pięć dni monitorowano stan płodu oraz oczekiwano na wystąpienie samoistnej czynności skurczowej macicy. Ciąża w ogólności przebiegała bez problemów z jednym wyjątkiem dotyczącym wysokiego ciśnienia krwi A. O., z powodu którego lekarz prowadząca zleciła jej badanie dna oka, które wykazało, że nadciśnienie jest typowo ciążowe. W dniu 27 lipca 2008 r., o godz. 20.00 wystąpiła samoistnie regularna czynność skurczowa macicy. O godz. 22.55 tego samego dnia matkę powoda przekazano do sali porodowej. Występowało wówczas prawidłowe położenie podłużne główkowe i ułożenie potylicowe przednie, ciśnienie krwi również było prawidłowe. Rodzącej podano oksytocynę. Pierwszy okres porodu przebiegał prawidłowo i trwał 5 godz. i 35 min. W drugim okresie porodu, który trwał 20 min., po urodzeniu główki płodu doszło do zablokowania barków - wystąpiła tzw. dystocja barkowa. Z tego względu lekarz prowadzący poród wezwał do pomocy drugiego lekarza. Po udzieleniu pomocy ręcznej w postaci ucisku nad spojeniem łonowym oraz szerokim nacięciu krocza uwolniono tylny bark powoda. Waga dziecka w chwili urodzenia wynosiła 4.280 g. U powoda rozpoznano uraz okołoporodowy w postaci wybroczyn i podbiegnięć krwawych skóry oraz porażenie splotu barkowego lewego. D. barkowa jest powikłaniem, którego wystąpienie trudno przewidzieć zarówno przed, jak i w czasie porodu. Pomocne w tym zakresie może być uwzględnienie czynników ryzyka wskazujących na większe niż normalnie prawdopodobieństwo wystąpienia dystocji, do których należą: • dystocja w poprzedniej ciąży, • cukrzyca, • otyłość matki, • niski wzrost (poniżej 155 cm), • wielość przebytych ciąż (min. 5), • zaawansowany wiek matki, • wydłużony okres rozwierania się szyjki macicy, • makrosomia płodu. Zgodnie z definicją klasycznego położnictwa i rekomendacjami (...) Towarzystwa Ginekologicznego dystocję barkową określa się jako sytuację położniczą, w której w końcowej fazie porodu, po urodzeniu się główki płodu, dochodzi do zatrzymania postępu porodu na skutek niemożności urodzenia się barków płodu. Ze względu na brak jednolitych i precyzyjnych kryteriów rozpoznawczych częstość tego powikłania położniczego szacowana jest na 0,15 - 2,1% porodów. Choć nie ma na ten temat jednomyślności, poprzyjmuje się, że mechanizm dystocji barkowej polega na zahamowaniu porodu po urodzeniu główki, gdy przedni bark płodu opiera się o górny brzeg spojenia łonowego. W tej sytuacji barki nie mogą dokonać właściwej rotacji - zwrotu do wymiaru poprzecznego wchodu i nie może dojść do ich adaptacji do wchodu miednicy. W konsekwencji oba barki pozostają ponad płaszczyzną wchodu miednicy, uniemożliwiając tym samym postęp porodu. Badania retrospektywne dowiodły, że dystocji barkowej nie da się przewidzieć we wszystkich porodach ze względu na brak dokładnych metod ją identyfikujących, a właściwa analiza czynników ryzyka umożliwia identyfikację dystocji barkowej w jedynie w 20% przypadków. Do porażenia splotu barkowego w przypadku wystąpienia dystocji dochodzi w 7 - 10% przypadków. Porażenie splotu barkowego następuje w czasie rodzenia się barków w wyniku ucisku na splot lub jego naciągnięcia. Istnieją także inne czynniki warunkujące powstanie porażenia splotu barakowego, niezwiązane z dystocją barkową i nie będące wynikiem prowadzenia porodu drogami natury, czy drogą cięcia cesarskiego. Wśród innych przyczyn porażenia splotu barkowego niezwiązanych z wystąpieniem dystocji barakowej wymienia się: • wady anatomiczne obecne u płodu (np. obecność żeber szyjnych), słabe napięcie płodu w czasie porodu oraz wady u matki (wady macicy oraz kanału rodnego, • nieprawidłowe wewnątrzmaciczne ułożenie płodu. Ponadto częstą przyczyną powstania urazu, jakiego doznał powód jest użycie przez osobę odbierającą poród nadmiernej siły. Siła uszkadzająca splot barkowy jest działającym wzdłuż splotu barkowego wektorem wielu sił o różnej wielkości, działających w najróżniejszych kierunkach. Wektor ten różnić się będzie w zależności od kąta pomiędzy oddziaływującymi siłami, a osią kanału rodnego i kierunkiem przebiegu nerwów tworzących splot barkowy. Badania Graham i wsp. (1997 r.) oraz J. i wsp. (1992 r.) dowiodły, że dystocja barakowa związana jest z porażeniem splotu barakowego tylko w 43% do 53%. Połowa przypadków porażenia splotu barkowego, jaki stwierdza się u noworodków ma swoje źródło inne niż dystocja barkowa. Według wytycznych R. College of O. and G. uważa się, że stwierdzenie obciążenia konwencjonalnymi czynnikami ryzyka pozwala przewidzieć zaledwie 16% przypadków dystocji barkowej skutkujących powikłaniami u dziecka. Istnieje związek pomiędzy wielkością płodu a ryzykiem wystąpienia dystocji barkowej, ale zależność ta nie ma szczególnego znaczenia dla celów predykcyjnych - wielkość płodu jest bowiem trudna do obiektywnego określenia, a dystocja barkowa nie występuje u przeważającej większości noworodków o masie ciała równej lub przekraczającej 4.500 g. Poród u A. O. prowadzony był zgodnie z obowiązującymi standardami, jednak w dokumentacji medycznej brak jest danych dotyczących procedury podjętej w celu prawidłowego uwolnienia zaklinowanego płodu, co uniemożliwia przeprowadzenie pełnej oceny, czy poród był prowadzony prawidłowo, czy też nie. Wykonanie bezpośrednio przed porodem USG mogłoby wskazać na makrosomię płodu, jednak wykonanie go nie było bezwzględnie konieczne, ponieważ wykonane było badanie w 37 tygodniu ciąży, które wskazywało na masę płodu adekwatną do wieku ciążowego. Za makrosomię płodu przyjmuje się płody o wadze min. 4.500 g. U A. O. nie stwierdzono żadnego z czynników ryzyka wskazujących na większe niż normalnie prawdopodobieństwo wystąpienia dystocji, dlatego zespół sali porodowej zakwalifikował ciężarną do porodu drogami i siłami natury. Określona w 37 tygodniu szacunkowa masa płodu na 2.950 g nie sugerowała ze wszystkimi korektami i ryzykiem błędu makrosomii płodu. Cesarskie cięcie najprawdopodobniej uchroniłoby dziecko przed powikłaniami, ale lekarze prowadzący płód nie mieli bezwzględnych wskazań do przeprowadzenia takiego zabiegu. Masa płodu w granicach do 4.500 g może stanowić jedynie względne wskazania do cesarskiego cięcia. W niniejszej sprawie wątpliwości uniemożliwiające wskazanie w sposób jednoznaczny czynnika uszkadzającego splot barkowy K. O. wiążą się przede wszystkim z przebiegiem drugiego okresu porodu, który był krótki. Trudności, jakie pojawiły się podczas porodu powoda zostały przezwyciężone w sposób sprawny i nie wymagały zastosowania skomplikowanych rękoczynów, a tym bardziej nie dały podstaw do określenia, że zastosowana siła była nadmierna. W zaistniałej sytuacji położniczej u ciężarnej A. O. nie popełniono błędu w sztuce lekarskiej. D. barkowa jest powikłaniem okołoporodowym, jednak jej wystąpienie bywa bardzo często nieprzewidywalne. Jednoznaczne określenie czynnika warunkującego powstanie uszkodzenia splotu barkowego w większości przypadków jest niezwykle trudne. Dlatego powikłania te należy traktować jako możliwe do wystąpienia, a poród jako zdarzenie z dopuszczalnym ryzykiem. Badanie USG płodu jest badaniem standardowym od 24 tygodnia. Ostatnie badanie powinno być wykonane najpóźniej w 37 tygodniu ciąży i zostało ono u matki powoda wykonane. U kobiety rodzącej, która miała wykonane obowiązujące badania USG w przebiegu ciąży, w tym ostatnie w 37 tygodniu ciąży, nie ma obowiązku wykonywania kolejnego badania USG bezpośrednio przed porodem. Badanie USG określa masę płodu z pewnym błędem zarówno na plus, jak i na minus w granicach 10 - 15%, jednakże nie ma możliwości bardziej precyzyjnego określenia masy ciała, niż badanie USG. Przyczyną porażenia splotu barkowego było wystąpienie dystocji barkowej. W przypadku klinicznych wątpliwości dotyczących mas płodu wykonuje się monitorowanie, czyli wielokrotne wykonywanie USG (najlepiej przez ten sam aparat i tego samego lekarza). Monitorowanie umożliwia zminimalizowanie rozrzutu i polepsza wyniki. W związku ze zdiagnozowanym u powoda porażeniem splotu barkowego lewego A. O. została skierowana na rehabilitację do Instytutu Centrum (...) w Ł.. Powód jeździł na 10 - dniowe turnusy rehabilitacyjne. Takich turnusów było około dwa lub trzy, ponadto powód był dodatkowo rehabilitowany dwa lub trzy razy w tygodniu. Rehabilitacja w pierwszym okresie jego życia trwała pół godziny. Powód był leczony metodą W.. Powód odbywa obecnie rehabilitację w P., a zabiegi trwają około półtorej do dwóch godzin. Powód ma za każdym razem trzy zabiegi. Stan zdrowia powoda związany z porażeniem splotu barkowego nie wymaga zażywania leków. Najczęściej na zabiegi rehabilitacyjne woził powoda i jego matkę dziadek powoda. Obecnie powód ma niedowład lewej ręki, może w ograniczonym zakresie podnieść rękę, ale dłonią nic nie chwyci, chyba, że zdrową ręką włoży sobie cos do dłoni lewej ręki. Lewa ręka jest krótsza o 2 cm. K. O. w lipcu tego roku skończył 6 lat, uczęszcza do zerówki. Potrzebuje pomocy przy czynnościach życia codziennego takich, jak ubieranie się, czy wycieranie ręcznikiem. Powód jest nadal systematycznie rehabilitowany, co ma przede wszystkim na celu uniknięcia zaniku mięśni. Zabiegi w ramach ubezpieczenia zdrowotnego odbywają się obecnie dwa razy w tygodniu. Pismem z dnia 11 lutego 2011 r. powód wezwał Wojewódzki Szpital (...) w Z. do dobrowolnej zapłaty kwoty 100.000 zł tytułem zadośćuczynienia za doznane cierpienia fizyczne i psychiczne, kwoty 15.500 zł tytułem skapitalizowanej renty na zwiększone potrzeby w postaci kosztów zakupu leków, wizyt lekarskich, rehabilitacji i niezbędnych dojazdów do placówek medycznych oraz kwoty 500 zł miesięcznie na przyszłość tytułem renty na zwiększone potrzeby w postaci kosztów leczenia obejmujących koszt zakupu leków, wizyt lekarskich rehabilitacji i niezbędnych dojazdów do placówek medycznych. Ubezpieczyciel Szpitala odmówił wypłaty jakiegokolwiek świadczenia. W tak ustalonym stanie faktycznym Sąd Okręgowy oddalił powództwo przyjmując, że zgromadzony w sprawie materiał dowodowy nie potwierdził dopuszczenia się przez personel medyczny ubezpieczonego szpitala błędu w sztuce lekarskiej, choć istotnie doszło u powoda do porażenia splotu barkowego lewego. Uraz tego rodzaju w ocenie Sądu Okręgowego był konsekwencją wystąpienia w trakcie porodu tzw. dystocji barkowej, która w okolicznościach sprawy nie była możliwa do przewidzenia z uwagi na brak wystąpienia czynników zwiększających jej ryzyko. W szczególności czynnikiem tym nie mogła być makrosomia płodu, bowiem nie potwierdziło jej ani ostatnie z wykonanych u matki powoda badań USG (także przy uwzględnieniu dopuszczalnego błędu), ani rzeczywista waga płodu ustalona po porodzie. W tej sytuacji Sąd I instancji nie dopatrzył się winy personelu medycznego ubezpieczonego szpitala w skierowaniu matki powoda do porodu drogami i siłami natury, zamiast metodą cesarskiego cięcia. Samo zaś postępowanie podjęte przez personel w celu uwolnienia zaklinowanego stawu barkowego powoda uznał za przeprowadzone profesjonalnie, zgodnie ze wskazaniami wiedzy medycznej i bez nadmiernej intensywności. Sąd Okręgowy w konsekwencji oddalenia powództwa nie obciążył powoda kosztami procesu po myśli art. 102 k.p.c. Apelację od wyroku Sądu Okręgowego wywiódł powód, zaskarżając go w zakresie pkt. 1 i podnosząc następujące zarzuty: I. naruszenia prawa materialnego, tj. art. 361 § 1 k.c. poprzez jego niewłaściwe zastosowanie i przyjęcie, że nie ma związku przyczynowego między wystąpieniem szkody na osobie powoda a zaniechaniem personelu medycznego szpitala w sytuacji, gdy wobec braku zapisów biometrycznych płodu i lakonicznego opisu oceny masy płodu nie można było wyeliminować ryzyka makrosomii płodu, a w konsekwencji ryzyka wystąpienia dystocji barkowej przy odebraniu porodu siłami natury, II. naruszenia przepisów postępowania, tj.:

1. art. 233 k.p.c. w zw. z art. 3 k.p.c. poprzez naruszenie zasady swobodnej oceny dowodów, która w niniejszej sprawie przybrała charakter dowolnej, polegające na tym, że Sąd I instancji: - w sposób dowolny ocenił treść merytoryczną opinii biegłego w dziedzinie ginekologii i położnictwa prof. dr hab. n. med. A. Z. pomimo tego, że wynika z niej okoliczność błędnego przeprowadzenia szacunkowej oceny masy płodu w 37 tygodniu ciąży, a w opinii uzupełniającej z dnia 5 marca 2014 r. biegły ten stwierdził, że w „w badaniu położniczym zewnętrznym i per vaginam, przeprowadzanym u każdej rodzącej w czasie porodu, jednym z elementów jest ocena współmierności między główką a miednicą rodzącej”, co potwierdza - wbrew twierdzeniom Sądu - że przed porodem istniała możliwość dokonania oceny proporcji płodu i oszacowanie, czy właściwym będzie poród siłami natury, czy też może dojść do zaklinowania barków, - przyjął, że postępowanie lekarskie w przypadku rodzącej A. O. było prawidłowe, podczas gdy:  jak stwierdził Sąd „Masa płodu w granicach do 4.500 g może stanowić jedynie względne wskazania do cesarskiego cięcia”, w sytuacji, gdy pacjentka w ogóle nie została poinformowana o takiej możliwości, ani nie została pouczona, że wobec czynników ryzyka mogą wystąpić powikłania przy odbieraniu porodu siłami natury,  jak wynika z opinii biegłego prof. A. Z. z dnia 23 czerwca 2014 r. „standardy medyczne i wiedza medyczna na dzień 28 lipca 2008 r. uzasadniała przeprowadzenie analizy proporcji między płodem a miednicą matki”,  brak jest zapisów KTG, a przecież oczywistym jest, że dawkowanie oksytocyny jest bezpieczne tylko wtedy, gdy przeprowadzana jest ciągła rejestracja i ocena czynności skurczowej macicy i czynności serca płodu, co wykluczało możliwość pełnej oceny postępowania lekarskiego, jednocześnie nie stwarzając domniemania jego poprawności,
2. art. 233 § 1 k.p.c. w zw. z art. 278 § 1 k.p.c. poprzez oparcie rozstrzygnięcia między innymi na dowodzie z opinii biegłego ad hoc dr M. W., wypowiadającego się na okoliczność prawidłowości oszacowania masy płodu ciężarnej A. O. w sytuacji, gdy jak się okazało, był on lekarzem, który dokonał błędnego oszacowania masy płodu w 37 tygodniu ciąży, wobec czego istniała podstawa do jego wyłączenia od udziału w sprawie w charakterze biegłego w rozumieniu art. 49 k.p.c.,
3. art. 236 k.p.c. w zw. z art. 227 k.p.c. w zw. z art. 278 § 1 k.p.c. wskutek nierozpoznania wniosku powoda zawartego w piśmie z dnia 12 grudnia 2013 r. o dopuszczenie dowodu z opinii innego lekarza specjalisty z zakresu ginekologii na okoliczność prawidłowości pomiarów USG ciężarnej A. O. oraz nierozpoznanie wniosków powoda o dopuszczenie dowodu z opinii biegłych lekarzy z zakresu neurochirurgii, chirurgii naczyniowej, neurologii oraz psychiatrii m.in. na okoliczność następstw w stanie zdrowia powoda wskutek błędu w sztuce lekarskiej. W konkluzji skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi I instancji, a także o zasądzenie kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego, za obie instancje. Sąd Apelacyjny zważył, co następuje: Apelacja jest nieuzasadniona. Sąd Okręgowy wbrew zarzutom apelacji nie uchybił wskazanym w niej przepisom prawa procesowego, a zwłaszcza rygorom art. 233 § 1 k.p.c. co do sposobu gromadzenia i oceny materiału dowodowego, bowiem przeprowadził wszystkie zawnioskowane przez strony dowody, a następnie szczegółowo opisał wynikające z nich okoliczności. Skarżący, podnosząc zarzut naruszenia zasady swobodnej oceny dowodów, nie wskazał przyczyny dyskwalifikującej postępowanie dowodowe Sądu Okręgowego w objętym apelacją zakresie, a w szczególności nie określił kryteriów oceny, które Sąd ten naruszył przy ocenie konkretnych dowodów, uznając brak ich wiarygodności i mocy dowodowej lub niesłusznie im je przyznając. Stąd też omawiany zarzut należało uznać za bezzasadny i świadczący o dezaprobacie stanu faktycznego ustalonego na podstawie zgromadzonego przez Sąd I instancji materiału dowodowego tylko z tej przyczyny, że nie wspierał on twierdzeń skarżącego zgodnych z jego stanowiskiem w procesie. Innymi słowy, skoro skarżący poprzestał na samym tylko stwierdzeniu o wadliwości oceny materiału dowodowego, podczas gdy zachodzi konieczność wykazania, że sąd uchybił zasadom logicznego rozumowania lub zwykłego doświadczenia życiowego, na których opiera się uprawnienie sądu do dokonywania swobodnej oceny dowodów w rozumieniu art. 233 § 1 k.p.c., Sąd Apelacyjny nie podzielił przedstawionej przez niego własnej (subiektywnej) oceny poszczególnych dowodów. Pozostający w dyspozycji Sądu I instancji materiał dowodowy był wystarczający dla oceny bezzasadności zgłoszonego w pozwie roszczenia i nie wymagał uzupełnienia o dalsze wnioskowane przez powoda dowody, do których obecnie skarżący nawiązuje w stawianych zarzutach. Ze względu na to, że obowiązkiem Sądu Okręgowego było w pierwszej kolejności rozważenie zasady odpowiedzialności pozwanego, którą wykluczył, przeprowadzenie dowodów (z opinii biegłych lekarzy z zakresu neurochirurgii, chirurgii naczyniowej, neurologii oraz psychiatrii) na okoliczność rozmiaru doznanego przez powoda w trakcie porodu uszczerbku oraz wysokości świadczeń służących jego naprawieniu byłoby bezprzedmiotowe. Mając natomiast na uwadze, że kwestia oceny dokonanych pomiarów płodu metodą ultrasonografii u ciężarnej A. O. została przesądzona wynikami przeprowadzonego postępowania dowodowego w sposób nie pozostawiający żadnych wątpliwości, dalsze dowodzenie tej okoliczności za pomocą dowodu z opinii innego lekarza specjalisty z dziedziny ginekologii byłoby zbyteczne i sprzeczne z postulatem ekonomiki procesowej. W tej sytuacji brak kontynuacji postępowania dowodowego w uprzednio wnioskowanym przez powoda i nie uwzględnionym przez Sąd Okręgowy zakresie oraz kierunku nie mógł uchodzić za przejaw nieuprawnionego ograniczenia możliwości wykazania twierdzeń pozwu. Spośród pozyskanych przez Sąd Okręgowy opinii kluczowe znaczenie dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy miały te sporządzone przez biegłych profesorów A. Z. i K. S.. Opinia autorstwa M. W. nie miała natomiast takiego charakteru, stanowiąc wyłącznie o zapoczątkowaniu procesu dowodzenia w przedmiocie techniki i skuteczności obrazowania oraz wymiarowania płodu, o których wypowiedział się ostatecznie i w zupełności biegły K. S.. Stąd też decyzja o jej pozyskaniu, istotnie nasuwająca wątpliwości z procesowego punktu widzenia w obliczu jawnego ryzyka braku bezstronności, nie była tym elementem materiału dowodowego, którego podważenie uzasadniałoby uwzględnienie apelacji w sposób prowadzący do wzruszenia zaskarżonego wyroku. Sąd Apelacyjny nie podzielił również pozostałych argumentów apelacji. Wszak opinie biegłych A. Z. oraz K. S. dały podstawę do przyjęcia, że obrazowe badanie wielkości płodu ma wyłącznie przybliżony charakter i każdorazowo dopuszcza błąd rzędu 10 – 15%, a zatem nigdy nie doprowadzi do ustalenia masy płodu w sposób pewny, możliwy dopiero po porodzie. Wynik badania ultrasonograficznego, który A. O. przekazała personelowi ubezpieczonego szpitala w dniu jej przyjęcia na oddział obrazował stan istniejący w 37 tygodniu ciąży, w którym zgodnie ze standardami i rekomendacjami (...) Towarzystwa Ginekologicznego przeprowadza się zasadniczo ostatnie tego typu badanie przed porodem. Wynik ten, jako potwierdzający prawidłowe ukształtowanie płodu mającego masę odpowiadającą stopniowi zaawansowania ciąży, nie uzasadniał powtórzenia badania USG. Nawet przy przyjęciu, że doszło do błędu w ramach pomiaru na poziomie wspominanych wcześniej 15%, waga płodu według czynionych ustaleń nie przekraczałaby 4.500 gramów i nie przemawiałaby za rozważeniem potrzeby przeprowadzenia cesarskiego cięcia, a tym bardziej nie wskazywałaby na wystąpienie makrosomii płodu. Mając przy tym na uwadze, że A. O. miała zakończoną poprzednią ciążę porodem siłami i drogami natury, a waga urodzonego wówczas dziecka wynosiła 3.500 gramów (a zatem więcej niż wskazywana powyższym wynikiem USG waga powoda), skierowanie jej do odbycia porodu w ten sam sposób nie świadczyło o wadliwości podjętej decyzji. Jak wynika z poczynionych w sprawie ustaleń dotyczących przebiegu porodu, błąd towarzyszący szacowaniu wagi płodu ujawnił się dopiero po urodzeniu główki i zakleszczeniu w kanale rodnym barków powoda, co w obliczu nieodwracalności tej fazy porodu i niemożności przeprowadzenia cesarskiego cięcia stworzyło konieczność zakończenia porodu w sposób wymagający interwencji zewnętrznej. Interwencja ta ze swej istoty mogła stanowić czynnik narażający powoda na porażenie splotu barkowego, jednak zgromadzony w sprawie materiał dowodowy wykluczył wpływ siłowego wydobycia płodu na doznany uraz, dostarczając zarazem podstaw do stwierdzenia, że przyczyną przedmiotowego urazu była sama dystocja barkowa, będąca powikłaniem okołoporodowym niemożliwym do przewidzenia z całkowitą pewnością. W okolicznościach niniejszej sprawy nie stwierdzono przed porodem obecności jakichkolwiek czynników mogących zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia dystocji barkowej, także w zakresie wagi dziecka, którą ustalono w zaufaniu do przedłożonych przez A. O. wyników USG i która nie przemawiała za skierowaniem rodzącej do zabiegu cesarskiego cięcia ani względnie, ani bezwzględnie. Co za tym idzie rozpoczęcie i kontynuowanie porodu siłami i drogami natury nie znajdowało żadnych przeciwwskazań, które ujawniły się dopiero w zaawansowanej fazie porodu, uniemożliwiającej wybór innej metody zakończenia ciąży (także przy uwzględnieniu woli rodzącej), a przede wszystkim uniemożliwiającej zapobieżenie dystocji barkowej, a w konsekwencji samego porażenia splotu barkowego. W tak zaistniałej sytuacji reakcja personelu ubezpieczonego szpitala znajdowała pełne uzasadnienie medyczne oraz nie mogła uchodzić za przejaw błędu w sztuce lekarskiej. Oczywiście przebieg porodu mógłby być inny, nienarażający A. O. na powikłania, a samego powoda na uraz w obrębie stawu barkowego, gdyby od samego początku prawidłowo została oceniona waga płodu oraz gdyby poskutkowało to podjęciem decyzji o przeprowadzeniu cesarskiego cięcia, do czego byłyby przynajmniej względne podstawy. Tymczasem, jak wskazuje zgromadzony materiał dowodowy badanie to nie dość, że nie oddawało nawet w sposób przybliżony rzeczywistej wagi płodu, to jeszcze dodatkowo przekraczało granice dopuszczalnego błędu. Skutkiem znacznego zaniżenia wagi płodu były natomiast oparte na wynikach tego badania decyzje personelu ubezpieczonego szpitala, w tym decyzja o skierowaniu A. O. do porodu siłami i drogami natury podjęta zapewne - mimo braku szczegółowych ustaleń w tym zakresie - po przeprowadzeniu analizy proporcji między główką płodu a miednicą matki na podstawie parametrów wadliwie ustalonych w toku badania ultrasonograficznego. Zważywszy na to, że omawiane badanie nie zostało przeprowadzone przez lekarza pozostającego w jakimkolwiek stosunku zatrudnienia z ubezpieczonym szpitalem, pozwany z uwagi na zerwanie łańcucha przyczynowego nie mógł ponosić odpowiedzialności za jakość jego wykonania, jak też za powstałe w sposób niezawiniony przez personel szpitala powikłania okołoporodowe, których personel nie mógł przewidzieć i którym nie mógł zapobiec. W tym stanie rzeczy zarzuty podniesione przez skarżącego nie zasługiwały na uwzględnienie, prowadząc do oddalenia przedstawionej apelacji, o czym Sąd Apelacyjny orzekł na podstawie art. 385 k.p.c.