-385 3 k.c. stosuje się odpowiednio w zakresie, w jakim umowa dotyczy praw i obowiązków ubezpieczonego. Oznacza to, że w takich przypadkach można poddać kontroli postanowienia umów ubezpieczeń dotyczące praw i obowiązków ubezpieczonego z punktu widzenia wskazanych przepisów, zaś uznanie danego postanowienia za kształtujące prawa i obowiązki ubezpieczonego w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami i rażąco naruszające jego interesy oznacza, że postanowienie takie nie jest dla ubezpieczonego wiążące, stanowiąc tzw. klauzulę abuzywną (art.
z art. 808 § 5 k.c.). Art. 807 § 1 k.c. z kolei ustanawia sankcję nieważności dla takich postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia oraz postanowień umów ubezpieczenia, które są sprzeczne z przepisami Tytułu XXVII Kodeksu cywilnego, chyba że dalsze przepisy przewidują wyjątki. Zgodnie z treścią art. 815 k.c. ubezpieczający obowiązany jest podać do wiadomości ubezpieczyciela wszystkie znane sobie okoliczności, o które ubezpieczyciel zapytywał w formularzu oferty albo przed zawarciem umowy w innych pismach. Jeżeli ubezpieczający zawiera umowę przez przedstawiciela, obowiązek ten ciąży również na przedstawicielu i obejmuje ponadto okoliczności jemu znane. W razie zawarcia przez ubezpieczyciela umowy ubezpieczenia mimo braku odpowiedzi na poszczególne pytania, pominięte okoliczności uważa się za nieistotne (§ 1). W razie zawarcia umowy ubezpieczenia na cudzy rachunek obowiązki określone w paragrafach poprzedzających spoczywają zarówno na ubezpieczającym, jak i na ubezpieczonym, chyba że ubezpieczony nie wiedział o zawarciu umowy na jego rachunek (§ 2 1). Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za skutki okoliczności, które z naruszeniem paragrafów poprzedzających nie zostały podane do jego wiadomości. Jeżeli do naruszenia paragrafów poprzedzających doszło z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że wypadek przewidziany umową i jego następstwa są skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym (§ 3). Dodatkowo, w umowach ubezpieczenia na życie, jeżeli do wypadku doszło po upływie trzech lat od zawarcia umowy, ubezpieczyciel nie może podnieść zarzutu, że przy zawieraniu umowy podano wiadomości nieprawdziwe, a w szczególności że zatajona została choroba osoby ubezpieczonej (art. 834 k.c.), przy czym umowa lub ogólne warunki ubezpieczenia mogą skrócić powyższy termin. Nie mogą go jednak niewątpliwie wydłużyć. Wszystkie trzy paragrafy art. 815 k.c. stanowią ius cogens. Oczywistym jest, że uregulowanie zawarte w art. 815 k.c. i zmodyfikowane przez art. 834 k.c. w zakresie ubezpieczeń na życie niewątpliwie wiąże się z potrzebą oceny ryzyka ubezpieczeniowego przez ubezpieczyciela, ma umożliwić mu podjęcie decyzji co do udzielenia ochrony a także kalkulacji składki. Ubezpieczający lub ubezpieczony musi podać do wiadomości ubezpieczyciela wyłącznie te okoliczności, o które był pytany. Ujemne konsekwencje błędnie lub nieprecyzyjnie sformułowanego pytania albo braku określonego pytania ponosi zatem wyłącznie ubezpieczyciel. Zwrócenie się z pytaniem o określoną okoliczność przesądza zarazem, że jest ona istotna dla oceny wielkości ubezpieczanego ryzyka oraz że ubezpieczający powinien udzielić ubezpieczycielowi wszystkich posiadanych informacji o niej. W doktrynie podkreśla się, że w procesie dokonywanego przed zawarciem umowy ubezpieczenia oceny ryzyka, chodzi nie tylko o decyzję ubezpieczyciela, czy osobę deklarującą zamiar objęcia jej ochroną ubezpieczeniową przyjąć do ubezpieczenia na zwykłych warunkach ubezpieczenia czy też na warunkach specjalnych lub w ogóle odmówić przyjęcia do ubezpieczenia, ale również o deklarację okoliczności, które w świetle warunków umowy ubezpieczenia wyłączają lub ograniczają prawo do świadczenia ubezpieczyciela. W niniejszej sprawie pozwany, który oferował ubezpieczenia na życie i związane z nimi ubezpieczenia dodatkowe, gdzie przedmiotem ochrony jest zdrowie, zaniechał jakichkolwiek kroków w celu pozyskania informacji o stanie zdrowia ubezpieczonych przed objęciem ich ochroną. Mimo to w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia zawarł klauzule szeroko ograniczające jego odpowiedzialność. Pozwany odstępując od jakichkolwiek ustaleń co do stanu zdrowia ubezpieczonych przed objęciem ich ubezpieczeniem, wzbudza u przyszłych ubezpieczonych przekonanie, że stan ich zdrowia nie ma znaczenia dla udzielenia ochrony ubezpieczeniowej. Jednocześnie w Ogólnych Warunkach dodatkowego ubezpieczenia u Ubezpieczonego poważnego zachorowania szeroko wyłącza swoją odpowiedzialność, stanowiąc w § 1 pkt 6 ppkt 1, że „poważnych zachorowań obejmowanych odpowiedzialnością A. Życie, w rozumieniu niniejszych warunków, nie stanowią choroby wymienione w § 1 ust. 3 pkt 1, 2, 3 (udar mózgu), 4, 5, 6, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 i 19, jeżeli ich objawy wystąpiły przed zawarciem dodatkowej umowy ubezpieczenia” (k. 78-80). W ocenie Sądu Odwoławczego, gdyby dopuścić możliwość tak ogólnikowego wyłączenia odpowiedzialności i to bez potrzeby zapytania ubezpieczonego lub ubezpieczającego o konkretne schorzenia, to w zakresie ubezpieczeń osobowych art. 815 k.c. a także art. 834 k.c. stałyby się przepisami martwymi. Ubezpieczyciel, zamiast zadać sobie trud rozeznania w sytuacji zdrowotnej ubezpieczonego, mógłby bowiem poprzestać na ogólnym wyłączeniu odpowiedzialności za zdarzenia, które pozostają w związku ze stanem zdrowia ubezpieczonego sprzed daty zawarcia umowy ubezpieczenia. To, że nie zapytał ubezpieczonego lub zawarł umowę mimo braku odpowiedzi na poszczególne pytania (art. 815 § 1 k.c. zd. trzecie ) nie niosłoby dla ubezpieczyciela żadnych negatywnych skutków. Całe ryzyko, że choroba wynikać będzie z chorób istniejących przed dniem zawarcia umowy, obciążałoby drugą stronę i to bezterminowo, tj. również wówczas, gdy wypadek ubezpieczeniowy nastąpiłby po wielu latach kontynuowania umowy i opłacania składek. Z tego względu budzi uzasadnione wątpliwości zgodność z art. 815 k.c. takich postanowień ogólnych warunków umów, które pozwalają ubezpieczycielowi bez zadania pytań o okoliczności istotne dla oceny ryzyka wyłączyć jego odpowiedzialność za przyszłe skutki tych okoliczności, szczególnie w ubezpieczeniach, w których przedmiotem ochrony jest życie lub zdrowie. Skoro bowiem przepisy Kodeksu cywilnego określają przesłanki, jakie muszą być spełnione, aby ubezpieczyciel mógł odmówić wypłaty odszkodowania (jak art. 815 § 3 k.c.), to uznać należy, że postanowienia OWU i postanowienia umowne nie mogą rozszerzać katalogu okoliczności, w których ubezpieczyciel będzie zwolniony od spełnienia swojego świadczenia, w szczególności o takie okoliczności, o które ubezpieczyciel nie zapytał zgodnie z art. 815 § 1 k.c. Zdaniem Sądu Okręgowego § 1 pkt 6 ppkt 1 Ogólnych Warunków dodatkowego ubezpieczenia u Ubezpieczonego poważnego zachorowania narusza też niewątpliwie art.
Powyższy przepis zwalnia bowiem pozwanego od odpowiedzialności za poważne zachorowanie - udar mózgu, jeżeli jego objawy wystąpiły przed zawarciem dodatkowej umowy ubezpieczenia. Wynika z tego, że pozwany uwalnia się od odpowiedzialności nawet wówczas, gdy ubezpieczony nie wiedział o chorobie w chwili rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej (skoro mowa o objawach choroby, a nie o jej rozpoznaniu). Pozwany uwalnia się przy tym od odpowiedzialności niezależnie od tego, ile czasu upłynęło od nawiązania stosunku ubezpieczenia do dnia wystąpienia poważnego zachorowania. Pozwany dopuszcza zatem taką sytuację, że przez wiele lat będzie pobierał od ubezpieczonego konsumenta składkę, a następnie uchyli się od odpowiedzialności podnosząc zarzut, że objawy poważnego zachorowania wystąpiły przed zawarciem dodatkowego ubezpieczenia. Gdyby pozwany zadał sobie trud ustalenia stanu zdrowia ubezpieczonych, to automatycznie zwracałby ich uwagę na fakt, że nie ubezpiecza skutków pewnych rozpoznanych stanów chorobowych. Umożliwiałby wówczas podjęcie im świadomej konsumenckiej decyzji, co do tego, czy zamierzają z tak ograniczonego ubezpieczenia skorzystać. Takie działanie powoduje, że pozwany maksymalizuje swoje zyski ze składek z tytułu ubezpieczeń grupowych, oferując je bez wahania nawet osobom z takimi schorzeniami, które z dużym prawdopodobieństwem mogą doprowadzić do poważnego zachorowania. Jednocześnie zmniejsza koszty swojej działalności nie dokonując analizy stanu zdrowia ubezpieczonych, a także oceny ryzyka. Zgodnie z art.
za niedozwolone uznaje się postanowienia umowy zawieranej z konsumentem nieuzgodnione indywidualnie, jeżeli kształtują jego prawa i obowiązki w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając jego interesy. Nie dotyczy to postanowień określających główne świadczenia stron, w tym cenę lub wynagrodzenie, jeżeli zostały sformułowane w sposób jednoznaczny. W ocenie Sądu Okręgowego przedstawione fakty przemawiają za uznaniem za sprzeczne z dobrymi obyczajami działań zmierzająyche do niedoinformowania, dezorientacji, wywołania błędnego przekonania konsumenta, wykorzystania jego niewiedzy lub naiwności, gdyż tak należy ocenić cytowany przepis Ogólnych Warunków. Natomiast jako sprzeczne z dobrymi obyczajami ocenić trzeba także przerzucenie ryzyka ubezpieczeniowego na konsumenta, stanowiące przy tym próbę uchylenia się od rygorów art. 815 § 3 k.c. oraz art. 815 § 1 zd. trzecie k.c. Jest to postępowanie nierzetelne, nakierowane na wywołanie przekonania, że stan zdrowia konsumenta w dacie objęcia ochroną ubezpieczeniową nie ma wpływu na zakres tej ochrony. Biorąc pod uwagę fakt, że przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie, a same umowy mogą być przedłużane na okresy wieloletnie, ogólne wyłączenie odpowiedzialności za poważne zachorowanie, gdy jego objawy wystąpiły przed zawarciem umowy ubezpieczenia (bez względu na czas wystąpienia tych objawów) i to niezależnie od okresu, jaki upłynął od nawiązania stosunku ubezpieczenia do wystąpienia poważnego zachorowania, a tym samym niezależnie od okresu pobierania składek, uznane musi być za rażąco naruszające interesy konsumenta. W tych okolicznościach – w ocenie Sądu Okręgowego – na aprobatę zasługuje stanowisko Sądu I instancji, że art. 384 § 1 k.c. znajduje zastosowanie, wobec niedoręczenia powodom Ogólnych Warunków Ubezpieczenia przed przystąpieniem do ubezpieczenia, a w związku z tym pozwany nie może obecnie powoływać się na przewidziane w tych Warunkach ograniczenia swojej odpowiedzialności. Nadto postanowienie § 1 pkt 6 ppkt 1 Ogólnych Warunków dodatkowego ubezpieczenia u Ubezpieczonego poważnego zachorowania z wyżej podanych przyczyn uznać należy za klauzulę abuzywną, a zatem nie wiąże ono powodów również z uwagi na treść art.
k.c., Wskazać należy, że analogiczne stanowisko zajął Sąd Apelacyjny w Warszawie w wyroku z dnia 8 stycznia 2015 roku, I ACa 762/14, które to Sąd Okręgowy w pełni podziela. W tych okolicznościach powodom, którzy wykazali, że doszło do określonego zdarzenia ubezpieczeniowego (poważnego zachorowania) w okresie ubezpieczenia (okoliczność bezsporna), przysługuje umówione świadczenie. Dodać należy, że wysokość roszczenia nie była sporna i wynikała z przedstawionych dowodów. Z podanych względów zarzuty przedstawione w apelacji okazały się niezasadne. W tym miejscu wskazać należy, że pozwany wpłacił zaliczkę w kwocie 500 zł na wynagrodzenie biegłego (k. 192). Z zaliczki tej wypłacono biegłemu z tytułu wydania opinii podstawowej kwotę 270,24 zł (k. 203). Natomiast za wydanie opinii uzupełniającej wypłacono biegłemu kwotę 90,08 zł ze Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego dla Łodzi – Widzewa w Łodzi (k. 218). Orzeczona więc w punkcie
Wyjaśnienie AI na podstawie urzędowego tekstu ustawy. Orientacyjne, nie zastępuje porady prawnej.