UZASADNIENIE Na podstawie całokształtu materiału dowodowego ujawnionego w toku przewodu sądowego Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny. W dniu 21 grudnia 2008 roku J. O.
(1)zachorował na ospę wietrzną. W dniu 23 grudnia 2008 roku zaczął skarżyć się na ból w prawej kończynie dolnej. W związku z tym, w dniu 24 grudnia 2008 roku matka pacjenta, A. K.
(1)zamówiła wizytę domową lekarza w Centrum Medycznym (...). J. O.
(1)został zbadany przez lekarza pediatrę M. T., która stwierdziła u niego ospę wietrzną oraz orzekła, że ból w kończynie dolnej może wynikać z powikłania przebiegu ospy. Lekarz pediatra zlecił wykonanie morfologii krwi oraz RTG stawów a dalsze postępowanie medyczne uzależnił od wyników zleconych badań. Ustalił też, że badania będzie można wykonać w dniu 24 grudnia 2008 roku, podczas gdy – faktycznie – ich wykonanie w tym terminie nie było możliwe. Przepisał Heviran 400 mg oraz Calpol Plus ( dowód: zeznania świadka A. K.
(1)k. 2-8 /tom I./, k. 603-604 /tom IV/, k. 1093-1106 /tom VI./, k. 1109-1117 /tom VI./; zeznania świadka M. T.k. 270-273 /tom II./, k. 999-1007 /tom V./). A. K.
(1)aplikowała synowi przepisane leki zgodnie z zaleceniami lekarza pediatry. W dniu 25 grudnia 2008 roku u J. O.
(1)wystąpiła gorączka – 40,2 stopnia Celsjusza. W związku z wystąpieniem gorączki A. K.
(1)podała dziecku Nurofen oraz zadzwoniła na pogotowie. Dyspozytor odmówił przysłania karetki twierdząc, że gorączka u dziecka nie uzasadnia przyjazdu karetki a pomocy medycznej należy szukać w przychodni przy ul. (...), która wówczas pełniła dyżur. Kiedy A. K.
(1)skontaktowała się z rejestracją Przychodni (...)uzyskała informację, że lekarz nie przyjedzie z wizytą do jej dziecka ze względu na dużą ilość wcześniej zgłoszonych wizyt domowych. Jednocześnie poinformowano ją, że pomocy medycznej może szukać w (...)Szpitalu dla Dzieci przy ul. (...)w W.. W tej jednostce udzielono jej jednak informacji, że nie ma ona możliwości przeprowadzenia badań. W takiej zaś sytuacji pomocy medycznej należy szukać w Szpitalu (...)przy ul. (...)w W.. Kiedy A. K.
(1)skontaktowała się z tą jednostką, osoba urzędująca w izbie przyjęć tejże, poinformowała ją, że najrozsądniejszą rzeczą w sytuacji, kiedy ta jednostka również nie ma możliwości przeprowadzenia badań, będzie zamówienie wizyty domowej. A. K.
(1)ponownie zatelefonowała do przychodni przy ul. (...)i kategorycznie zażądała wizyty domowej ( dowód: zeznania świadka A. K.
(1)k. 2-8 /tom I./, k. 603-604 /tom IV/, k. 1093-1106 /tom VI./, k. 1109-1117 /tom VI./). Po około trzech godzinach do J. O.
(1)z wizytą domową przybył lekarz M. K., który po zbadaniu J. O.
(1)i ustaleniu, że ma on zaordynowane leki przez badającego go w dniu 24 grudnia 2008 roku pediatrę oraz zlecone badania, polecił A. K.
(1)wykonanie tych badań oraz kontynuowanie podawania leków w sposób określony przez tegoż lekarza ( dowód: wyjaśnienia oskarżonego M. K. k. 576-579 /tom III./, k. 719 /tom IV./, k. 730-733 tom /IV./). W dniu 26 grudnia 2008 roku stan zdrowia J. O.
(1)ustabilizował się. Temperatura ciała wynosiła od 38 do 39 stopni Celsjusza. W dniu 27 grudnia 2008 roku A. K.
(1)wykonała badania zlecone w dniu 24 grudnia 2008 roku przez lekarza pediatrę M. T.oraz umówiła wizytę u lekarza chirurga dziecięcego I. M.. W czasie wizyty u tego lekarza dysponowała wynikiem RTG. Nie dysponowała wynikami badania laboratoryjnego krwi. Lekarz I. M.po zbadaniu J. O.
(1)i zapoznaniu się z wynikiem RTG stwierdziła, że obraz stawu biodrowego jest prawidłowy, i że można wykluczyć zapalenie kości. Poleciła A. K.
(1)po otrzymaniu wyników badań krwi skonsultowanie się z lekarzem pediatrą. Wystawiła skierowanie do szpitala na wypadek, gdyby z morfologii krwi wynikało podejrzenie bakteryjnego stanu zapalnego stawu. Wystawiła również skierowanie na badanie USG stawów biodrowych. Skierowanie do szpitala dotyczyło jakiegokolwiek szpitala dziecięcego – oddziału ortopedii/chirurgii dziecięcej i zawierało rozpoznanie odczynowego zapalenia lewego stawu biodrowego w przebiegu ospy ( dowód: zeznania świadka A. K.
(1)k. 2-8 /tom I./, k. 603-604 /tom IV./, k. 1093-1106 /tom VI./, k. 1109-1117 /tom VI./; kopia skierowania do szpitala k. 19 /tom I./; zeznania świadka I. M.k. 252-255 /tom II./, k. 1250-1259 /tom VII./). Po tym jak A. K.
(1)uzyskała wyniki badania krwi J. O.
(1), przedstawiła je w rozmowie telefonicznej lekarzowi – I. M., która w oparciu o ich wartości - poleciła A. K.
(1)natychmiastowe udanie się z dzieckiem do (...)im. Prof. Dr J. B.w W.przy ulicy (...)zgodnie z wystawionym skierowaniem. Wskazanie na tę placówkę uzasadniła dominującą jednostką chorobową – w postaci odczynowego zapalenia lewego stawu biodrowego, którą stwierdziła na podstawie samego badania klinicznego J. O.
(1), przy jednoczesnym stwierdzeniu wycofywania się ospy i jej niezakażalności ( dowód: zeznania świadka A. K.
(1)k. 2-8 /tom I./, k. 603-604 /tom IV./, k. 1093-1106 /tom VI./, k. 1109-1117 /tom VI./; zeznania świadka I. M.k. 252-255 /tom II./, k. 1250-1259 /tom VII./; kopia wyników badań z Centrum Medycznego (...)z dnia 27.12.2008 r. k. 18 /tom I./). Tego samego dnia – 27 grudnia 2008 roku J. O.
(1)– zgodnie z zaleceniem lekarza I. M.– został przewieziony przez rodziców do (...)im. Prof. Dr J. B.w W.przy ul. (...). O godzinie 15.40 został przyjęty w izolatce przez lekarza - pełniącego dyżur w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (...)im. Prof. Dr J. B.w W.( dalej: SOR) – M. C., która stwierdziła u niego utrzymujący się od 23 grudnia 2008 roku ból w stawie biodrowym lewym oraz od 27 grudnia - w prawym stawie kolanowym, w przebiegu ospy wietrznej. W dokumentacji medycznej wpisała wyniki badania USG: lewy staw biodrowy: w szparze stawowej 2,5 mm, w zachyłku podtorebkowym do 3 mm; prawy staw biodrowy i oba stawy kolanowe prawidłowe w badaniu USG; leukocytoza z /nieczytelne/ 4,6; CRP 133; niewielki obrzęk i wzrost ucieplenia prawego stawu kolanowego; ograniczenie ruchomości w lewym stawie biodrowym. Wskazując na powyższe w karcie informacyjnej SOR w rubryce; „rozpoznanie” wpisała M65 – według ICD10 – zapalenie błony maziowej i pochewki ścięgnistej, zalecając kontrolę w SOR następnego dnia. W tym dniu występujące u J. O.
(1)objawy wskazywały na bakteryjne zapalenie stawów w przebiegu ospy wietrznej i konieczność natychmiastowego wdrożenia antybiotykoterapii ( dowód: zeznania świadka A. K.
(1)k. 2-8 /tom I./, k. 603-604 /tom IV./, k. 1093-1106 /tom VI./, k. 1109-1117 /tom VI./; zeznania świadka T. O.k. 73-79 /tom I./, k. 1168-1177 /tom VI./; wyjaśnienia oskarżonej M. C.k. 377-379 /tom II./, k. 737-745 /tom IV./; kopia karty informacyjnej (...)im. Prof. Dr J. B.w W.k. 31 /tom I./; opinia zespołu biegłych z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej Akademii Medycznej im. (...)we W.(obecnie: Zakład Medycyny Sądowej (...)im. P.we W.) k. 311-329 /tom II./, k. 496-512 /tom III./, k. 1711-1731 /tom IX./, k. 1742-1762 /tom IX./, k. 1898-1910 /tom X./, k. 2029-2033 /tom XI./). W dniu 28 grudnia 2008 roku A. K.
(1)i T. O.wraz z J. O.
(1)– zgodnie z zaleceniem lekarza M. C.- ponownie udali się do SOR, gdzie dyżur pełnił lekarz chirurg dziecięcy M. Z.. J. O.
(1)został przyjęty o godzinie 10.35 i przebywał w tym oddziale do godziny 13.35. Przebywał na sali ogólnej, ponieważ badający go lekarz stwierdził, iż ospa jest w stanie zejściowym i pacjent nie zakaża. J. O.
(1)był w stanie ogólnym dobrym, wydolny krążeniowo i oddechowo. Lekarz dyżurny SOR po zebraniu wywiadu zlecił ponowne wykonanie badań laboratoryjnych krwi oraz USG. Po zapoznaniu się z wynikami wykonanych badań potwierdził rozpoznanie dokonane poprzedniego dnia przez lekarza M. C.– odczynowe zapalenie stawu biodrowego. Jego wątpliwości wzbudziły jednak wyniki badań laboratoryjnych krwi, w których stwierdził znaczący spadek ilości płytek krwi w stosunku do wyników z dnia poprzedniego oraz podwyższoną wartość leukocytozy, znaczną leukopenię. Ten obraz badań laboratoryjnych nie korespondował ze stanem ogólnym pacjenta, w związku z czym – po konsultacji z lekarzem pediatrą – zdecydował o przekazaniu J. O.
(1)do Kliniki (...)przy ul. (...)stwierdzając o niego ogólnie „zespół hematologiczny” wymagający dalszej, specjalistycznej diagnostyki. Postępowanie lekarza M. Z.wynikało z niewłaściwej interpretacji wyników badań. O godzinie 13.35 J. O.
(1)opuścił SOR. A. K.
(1)i T. O.– zgodnie z zaleceniami – udali się wraz z nim własnym środkiem transportu do (...)przy ul. (...), do Kliniki (...). W tym czasie u J. O.
(1)dominowały cechy toczącego się zapalenia. Stwierdzona małopłytkowość była wynikiem procesu wykrzepiania śródnaczyniowego w przebiegu uogólniającej się infekcji bakteryjnej. J. O.
(1)wymagał pilnej hospitalizacji i niezwłocznego wdrożenia antybiotykoterapii. Skierowanie go Kliniki (...)przy ul. (...)w W.wydłużyło ścieżkę diagnostyczną. Całość danych klinicznych i wyników badań J. O.
(1)w czasie udzielania mu pomocy przez lekarza M. Z.pozwalała podejrzewać uogólniający się bakteryjny proces zapalny z zajęciem stawów kończyn dolnych (dowód: zeznania świadka A. K.
(1)k. 2-8 /tom I./, k. 603-604 /tom IV./, k. 1093-1106 /tom VI./, k. 1109-1117 /tom VI./; zeznania świadka T. O.k. 73-79 /tom I./, k. 1168-1177 /tom VI./; wyjaśnienia oskarżonego M. Z.k. 382-386 /tom II./, k. 719, k. 750-761, k. 767-773 /tom VI./, opinia zespołu biegłych z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej Akademii Medycznej im. (...)we W.(obecnie: Zakład Medycyny Sądowej (...)im. P.we W.) k. 311-329 /tom II./, k. 496-512 /tom III./, k. 1711-1731 /tom IX./, k. 1742-1762 /tom IX./, k. 1898-1910 /tom X./, k. 2029-2033 /tom XI./). Po opuszczeniu SOR A. K.
(1)i T. O.udali się z J. O.
(1)do (...)przy ul. (...). W tym czasie M. Z.wykonał telefon do izby przyjęć tej placówki. Dyżur w tym czasie, w tej placówce pełnił lekarz A. P.
(1). M. Z.poinformował ją, że w celu konsultacji hematologicznej skierował do niej pacjenta pod koniec ospy wietrznej z podejrzeniem problemu hematologicznego – stwierdzoną małopłytkowością i zapaleniem stawów. W tym czasie w izbie przyjęć przebywali inni pacjenci (...)przy ul. (...). A. K.
(1), zgodnie z ustaleniami poczynionymi z lekarzem M. Z., udała się z dokumentacją z SOR z ul. (...)do izby przyjęć. J. O.
(1)– zgodnie z tymi ustaleniami – pozostał w samochodzie. Nie wchodził do izby przyjęć, ponieważ – według wspomnianych ustaleń – taki sposób postępowania miał być dla niego dogodniejszy. Lekarz z izby przyjęć miał go skierować na właściwy oddział. A. P.
(1)po otrzymaniu informacji, że w izbie przyjęć stawiła się A. K.
(1)wyszła do niej i po zapoznaniu się z dokumentacją medyczną J. O.
(1)przedstawioną jej przez A. K.
(1), bez przeprowadzenia badania przedmiotowego J. O.
(1), podjęła decyzję o skierowaniu pacjenta do (...)w W.przy ul. (...)w celu przeprowadzenia konsultacji w zakresie stwierdzenia zakażalności ospy wietrznej, mimo iż dysponowała możnością osobistego zbadania pacjenta w izolatce i dokonania oceny zakażalności ospy. Nie zleciła przetransportowania pacjenta karetką ze względu na kwestie proceduralne oraz stan zdrowia pacjenta, który oceniła jako nie stanowiący przeciwwskazań do transportu samochodem osobowym ze względu na dotychczasowy sposób przetransportowania go z SOR przy ul. (...). Po przeprowadzeniu konsultacji, w przypadku wykluczenia zakażalności ospy, pacjent miał on wrócić do (...)przy ul. (...), gdzie miał zostać skierowany na oddział hematologiczny. W tym czasie u J. O.
(1)nadal postępował uogólniający się bakteryjny proces zapalny wymagający natychmiastowego wdrożenia antybiotykoterapii ( dowód: wyjaśnienia oskarżonej A. P.
(1)k. 373-375 /tom II./, k. k. 719, k. 774-781, k. 784-793 /tom IV./; zeznania świadka A. K.
(1)k. 2-8 /tom I./, k. 603-604 /tom IV./, k. 1093-1106 /tom VI./, k. 1109-1117 /tom VI./; zeznania świadka T. O.k. 73-79 /tom I./, k. 1168-1177 /tom VI./; zeznania świadka M. K.
(1)k. 297-298 /tom I./, k. 1290-1298 /tom VII./), opinia zespołu biegłych z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej Akademii Medycznej im. (...)we W.(obecnie: Zakład Medycyny Sądowej (...)im. P.we W.) k. 311-329 /tom II./, k. 496-512 /tom III./, k. 1711-1731 /tom IX./, k. 1742-1762 /tom IX./, k. 1898-1910 /tom X./, k. 2029-2033 /tom XI./). A. K.
(1)i T. O.zgodnie ze skierowaniem wystawionym przez lekarza z izby przyjęć (...)przy ul. (...)udali się z J. O.
(1)do (...)w W.przy ul. (...). W tym czasie dziecko oddało luźny stolec. Zaniepokojona stanem syna A. K.
(1)wykorzystując posiadane kontakty osobiste uzyskała informację, że J. O.
(1)z deklarowaną przez nią ilością płytek krwi nie powinien być transportowany samochodem osobowym lecz transportem sanitarnym. A. K.
(1)próbowała zamówić specjalistyczny transport. Dyspozytor poinformował ją, że na karetkę trzeba oczekiwać do momentu zwolnienia się karetki, co może zająć nieustalony okres czasu. Informacja ta spowodowała, że rodzice zaczęli przemieszczać się bardzo ostrożnie, co znacznie wydłużyło czas przejazdu. O 16.30 J. O.
(1)w (...)przy ul. (...)został przyjęty przez lekarza – S. D., która stwierdziła, że w momencie badania J. O.
(1)znajdował się w stanie ogólnym średnim. Był cierpiący. Na skórze i na śluzówkach - pojedyncze wybroczyny i wykwity ospowe całkowicie wyschnięte o miernym wysiewie; szmer pęcherzykowy prawidłowy, akcja serca – 120/min, ciśnienie tętnicze 95/65 mmHg; wątroba + 1; śledziona pod łukiem. Nie stwierdziła obecności objawów oponowych. Stwierdziła obrzęk i bolesność stawów: kolanowego prawego, łokciowego i barkowego prawego. Pozostałe stawy były tkliwe. Zdiagnozowała u J. O.
(1)stan po ospie wietrznej, małopłytkowość, zapalenie stawów. Orzekła, że pacjent jest już niezakaźny. Jednak z uwagi na stan dziecka zleciła przewiezienie go do (...)przy ul. (...)przy użyciu karetki. W tym czasie objawy stwierdzone u J. O.
(1)jednoznacznie wskazywały na uogólnioną infekcję bakteryjną będącą powikłaniem ospy wietrznej. Zaburzenia obrazu krwi w postaci małopłytkowości, wysokiego CRP wynikały z rozwoju uogólnionego zakażenia ( dowód: kopia karty informacyjnej k. 21 /tom I./; wyjaśnienia oskarżonej S. D.k. 367-369 /tom II./, k. 719, k. 793-796 /tom IV./; zeznania świadka A. K.
(1)k. 2-8 /tom I./, k. 603-604 /tom IV./, k. 1093-1106 /tom VI./, k. 1109-1117 /tom VI./; zeznania świadka T. O.k. 73-79 /tom I./, k. 1168-1177 /tom VI./; opinia zespołu biegłych z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej Akademii Medycznej im. (...)we W.(obecnie: Zakład Medycyny Sądowej (...)im. P.we W.) k. 311-329 /tom II./, k. 496-512 /tom III./, k. 1711-1731 /tom IX./, k. 1742-1762 /tom IX./, k. 1898-1910 /tom X./, k. 2029-2033 /tom XI./; zeznania świadka M. M.
(1)k. 1486-1493 /tom VIII./). Około godziny 16.50 J. O.
(1)wraz z rodzicami pojawił się na terenie izby przyjęć (...) przy ul. (...). Wcześniej lekarz dyżurny tej izby otrzymał informacje od lekarza konsultującego J. O.
(1)w szpitalu zakaźnym, że pacjent nie jest źródłem zagrożenia epidemiologicznego, ponieważ ospa wietrzna nie znajduje się w stanie zakażalności. W związku z tą informacją J. O.
(1)został przyjęty przez lekarza dyżurnego poza kolejnością. A. P.
(1)zebrała wywiad lekarski, wciągnęła jego treść do dokumentacji medycznej. Po zbadaniu J. O.
(1)skierowała go do oddziału hematologii. W czasie badania przedmiotowego stwierdziła, że stan J. O.
(1)jest średni; był on przytomny, w kontakcie słownym. Jej uwagę zwróciły nasilone dolegliwości bólowe ze strony zajętych stawów; pacjent był płaczliwy; przyjmował przymusową pozycję ciała; w stawach widoczny był przykurcz. W skórze stwierdziła widoczne przyschnięte wykwity ospowe; na nadgarstku lewym były pojedyncze wybroczyny. W rozpoznaniu wstępnym wpisała małopłytkowość, wieloogniskowe zapalenie stawów i stan po przebytej ospie wietrznej ( dowód: wyjaśnienia oskarżonej A. P.
(1)k. 373-375 /tom II./, k. k. 719, k. 774-781, k. 784-793 /tom IV./; zeznania świadka A. K.
(1)k. 2-8 /tom I./, k. 603-604 /tom IV./, k. 1093-1106 /tom VI./, k. 1109-1117 /tom VI./; zeznania świadka T. O. k. 73-79 /tom I./, k. 1168-1177 /tom VI./; opinia zespołu biegłych z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej Akademii Medycznej im. (...) we W. (obecnie: Zakład Medycyny Sądowej (...) im. P. we W.) k. 311-329 /tom II./, k. 496-512 /tom III./, k. 1711-1731 /tom IX./, k. 1742-1762 /tom IX./, k. 1898-1910 /tom X./, k. 2029-2033 /tom XI./). W dniu 28 grudnia 2008 roku dyżur w oddziale hematologii pełnił lekarz P. Ł.. Po umieszczeniu J. O.
(1)na oddziale, w drodze wywiadu z A. K.
(1)ustalił okoliczności związane z dotychczasowym procesem diagnostycznym pacjenta. Po odebraniu wywiadu od matki dziecka zbadał je. W badaniu przedmiotowym stwierdził, że stan J. O.
(1)jest ciężki, co było związane ze wstępnym rozpoznaniem podejrzenia białaczki. W badaniu tym stwierdził cechy odwodnienia. Stwierdził również pojedyncze wybroczyny na całym ciele, podskórne wylewy oraz stare, przyschnięte zmiany po ospie. Przy badaniu palpacyjnym jamy brzusznej stwierdził nieznaczne powiększenie wątroby i śledziony. Badając układ kostno-stawowy stwierdził obrzęk i bolesność w stawie łokciowym i kolanowym prawym. Z tym dolegliwościami było związane przymusowe ułożenie. Zlecił badania w kierunku opracowania septycznego: posiew krwi, oznaczenie grupy krwi, badania wątrobowe – głównie czas amidazy, badania jonowe – sód, potas, wapń, magnez; zlecił również badania stanu krzepnięcia – APTT, czas protrombinowy, czas fibrynowy oraz morfologię z zabezpieczeniem rozmazu w kierunku choroby nowotworowej, oznaczenie CRP. Zlecił wykonanie RTG oraz podanie płynu Ringera. Przed godziną 19.00 otrzymał wstępne wyniki badań zleconych przez niego o godzinie 17.46. Po otrzymaniu tych wstępnych wyników zlecił podanie antybiotyków o maksymalnym spektrum działania: netromycynę i claforan oraz leku antywirusowego – acyclovir. O godzinie 19.00 wpisał w dokumentacji medycznej pacjenta opis jego stanu określając go jako średnio-ciężki. O godzinie 20.15 dowiedział się, że mimo zlecenia antybiotyki nie zostały jeszcze podane. Ponownie nakazał ich podanie. 0 21.00 poinformował A. K.
(1)i T. O.o potrzebie konsultacji stanu J. O.
(1)z anestezjologami. W dokumentacji medycznej w rubryce rozpoznanie wstępne uzupełnił wpisał: „ sepsis”, „ małopłytkowość”, „ zapalenie stawów”. Stan ogólny pacjenta był wówczas ciężki. O godzinie 21.40 J. O.
(1)przyjęty do Oddziału Intensywnej Terapii z powodu wstrząsu septycznego ( dowód: wyjaśnienia oskarżonego P. Ł.k. 401-403 /tom III./, k. 404-406 /tom III./, k. 540-544 /tom III./, k. 879-896, k. 980-992, k. 997-999 /tom V./; zeznania świadka A. K.
(1)k. 2-8 /tom I./, k. 603-604 /tom IV./, k. 1093-1106 /tom VI./, k. 1109-1117 /tom VI./; zeznania świadka T. O.k. 73-79 /tom I./, k. 1168-1177 /tom VI./). W czasie transportowania do OIT J. O.
(1)reagował na bodźce zewnętrzne, był jednak zamroczony. Nastąpiła u niego centralizacja krążenia. Po przyjęciu był intensywnie nawadniany, dokonano intubacji dotchawiczej, podłączono go do respiratora. Włączono wlewy katecholamin, leki rozszerzające naczynia obwodowe. Kontynuowano podawanie claforanu. Dodano antybiotyk o szerokim spektrum działania. Wykonano zdjęcia klatki piersiowej. Na zastosowane leczenie organizm J. O.
(1)początkowo zareagował pozytywnie. Następnie mimo stosowania leków nie udało się utrzymać prawidłowego ciśnienia tętniczego. Doszło do zwolnienia akcji serca i krążenia. J. O.
(1)zmarł ( dowód: zeznania świadka W. R.k. 266-269 /tom II./, k. 1016-1026 /tom VI./; zeznania świadka M. R.k. 98-101 /tom I./, k. 1270-1282 /tom VII./). Oskarżony M. K. w toku postępowania przygotowawczego nie przyznał się do popełnienia zarzucanego mu czynu. Ze złożonych przez niego na tym etapie postępowania wyjaśnień wynika, że kojarzy J. O.
(1). To był pacjent – dziecko, u którego był na wizycie domowej w 2008 roku. Wyjaśnił, że w tamtym czasie pracował w przychodni przy ul. (...) jako tzw. lekarz wyjazdowy. Tamtego dnia na numer telefonu przychodni dzwoniła mama dziecka; wezwała lekarza do dziecka. Oskarżony wyjaśnił, że w tym czasie był już w karetce – na wyjeździe. Informację o wezwaniu telefonistka przekazała kierowcy karetki. Oskarżony wyjaśnił, że wiedział, iż jedzie do gorączkującego dziecka w czasie ospy. Informację tę potwierdziła na miejscu matka dziecka, która jednak – wedle wyjaśnień oskarżonego – nie podawała mu informacji, że chłopiec skarżył się na bóle kończyn i stawów. Cała rozmowa i cel wizyty były skoncentrowane na gorączce dziecka w czasie ospy; na tym jak tę gorączkę zwalczać. Nie było ani procenta wątpliwości aby zachodziła konieczność leczenia szpitalnego dziecka. W ogóle nie wiedział o zapaleniu stawów; to co zaś diagnozował to ospa i gorączka, które nie stanowią podstawy do kierowania dziecka do szpitala; sama ospa nie jest wskazaniem do szpitala. Oskarżony w swoich wyjaśnieniach wskazał również na przesłankę celowości kierowania dziecka do szpitala, skoro ospę i gorączkę może leczyć w domu z rodziną. Z wyjaśnień oskarżonego wynika, iż w tym dniu był jedynym lekarzem w trzech dzielnicach. W jego ocenie to nie był jeszcze czas na interwencję szpitalną. Nie stwierdził bowiem bólu podudzia u dziecka, zarówno w wywiadzie u matki dziecka, jak i badaniu dziecka. Wyjaśnił, że z charakteru jego wizyta domowa była interwencyjna, ponieważ nie był uprawniony do zlecania żadnych dodatkowych badań. W razie konieczności był uprawniony do wystawienia skierowania do szpitala. Wyjaśnił również, że mogło być i tak, że w ogóle nie wiedział, że ze stawami u dziecka coś jest nie tak (k. 576-579 /tom III./). W toku postępowania sądowego nie przyznał się do popełnienia zarzucanego mu czynu i wyjaśnił, że w dniu 25 grudnia 2008 roku pełnił dyżur wyjazdowy. Informacje o zgłoszeniu wizyty domowej u chorego J. O.
(1)otrzymał od pielęgniarki z przychodni przy ul. (...), która przekazała mu jedynie informację o gorączce i ospie wietrznej. Powołał się na przyjętą w tej przychodni praktykę, zgodnie z zasadami, której w związku z wizytą domową wypełnia się dwie karty; kartę wyjazdową – na wyjeździe oraz kartę stanowiącą wkładkę do historii choroby, która pozostaje w przychodni, i która jest częściowo wypełniana przez pielęgniarkę przyjmującą wezwanie. Na tej karcie, której nie widział – jak wyjaśnił – że pielęgniarka wpisała gorączkę i ból podudzia. Nie dysponował tą kartą w czasie wizyty domowej. Na karcie, która jest zostawiona w przychodni na ul. (...)odnotował fakt zbadania dziecka poprzedniego dnia przez lekarza. Naniósł w niej wzmianki o czynnościach jakie przeprowadził ten lekarz. Na wizycie zastał dziecko, które miało objawy charakterystyczne dla ospy wietrznej – wykwity na skórze. Wyjaśnił, że obecnie nie pamięta jakie to były wykwity i ich ilości. Od matki dziecka dowiedział się, że dziecko miało gorączkę około 40 stopni Celsjusza, która spadła po podaniu leków przeciwgorączkowych. Oskarżony wyjaśnił, że zaordynował Paracetamol, który też był zalecony przez lekarza, który badał dziecko poprzedniego dnia, a który również zapisał Nurofen. W związku z tym zalecił to samo, czyli podawanie na przemian Paracetamolu i Heviranu w połączeniu z lekiem przeciwwirusowym przeciwko ospie wietrznej. W dokumentacji wizyty opisał, że dziecko było w dobrym stanie ogólnym – serce i płuca bez zmian; opisał zmiany charakterystyczne dla ospy wietrznej – zmiany i wykwity na tułowiu. Nie stwierdził objawów niepokojących. Od matki dowiedział się, że poprzedni lekarz, w dniu 24 grudnia 2008 roku, zlecił badania: morfologię, OB, CRP oraz RTG i USG stawu biodrowego. Badania były zlecone na cito. Zlecił zrobienie tych badań. Chodziło mu o to, by po uzyskaniu wyników tych badań lekarz prowadzący dziecko ocenił te wyniki i konsultował dziecko dalej. Wyjaśnił, że wydając własne zalecenia uwzględniał te uprzednio wydane przez jego poprzednika. Wskazał również, że uzyskane informacje o konsultowaniu dziecka przez specjalistę i wydane przez niego zalecenia traktował jako istotne, zwłaszcza że sam był lekarzem na pierwszym roku stażu. Wyjaśnił, że jeśli przeprowadzenie badań zlecił specjalista to zapewne będzie chciał się zapoznać z ich wynikami. Mając na uwadze okoliczności dobrego stanu, w jakim znajdowało się dziecko i brak niepokojących objawów oraz gorączki, która spadła po lekach, a nadto uwzględniając fakt prowadzenia dziecka przez specjalistę pediatrę w kierunku diagnostyki bólu nogi, za logiczną uznał konieczność wykonania tych badań, zwłaszcza że nie miał narzędzia, które pozwalałoby mu odróżnić septyczne zapalenie stawów od zapalenia nie septycznego. Kończąc wizytę domową był przekonany, że badania zostaną zrobione i dziecko zostanie zbadane przez specjalistę pediatrę. Wyjaśnił, że nigdy nie traktował pacjenta w sposób niegrzeczny. Nigdy nie używał słów obrażających mających wskazywać, że zawraca mu on głowę. Zawsze zwraca się do pacjenta w godny sposób. Odpowiadając na pytania Przewodniczącego wyjaśnił, że na jego etapie nie było jeszcze wiadome – tak jak w momencie składania wyjaśnień – że chodziło o septyczne zapalenie stawów. Według jego wyjaśnień na podstawie badań laboratoryjnych można odróżnić stan zapalny o charakterze septycznym od stanu zapalnego o charakterze wirusowym. Takie badania w momencie wizyty domowej zostały już zlecone lecz nie były jeszcze wykonane. Oskarżony wyjaśnił, że jego postępowanie może byłoby inne gdyby dysponował wynikami CRP. Podkreślił jednak, że na etapie jego wizyty były wskazania do dalszej diagnostyki, która była już prowadzona. W toku dalszych wyjaśnień wskazał, że gdyby dziecko nie zostało skierowane na badania diagnostyczne – to wówczas wystawiłby skierowanie do szpitala (k. 719 /tom IV./, k. 730-733 tom /IV./). Oskarżona M. C. w toku postępowania przygotowawczego nie przyznała się do popełnienia zarzucanego jej czynu. Ze złożonych przez nią na tym etapie postępowania, wyjaśnień wynika, że po zbadaniu dziecka postawiła prawidłową diagnozę; nie stwierdziła bowiem objawów bakteryjnego zapalenia stawów biodrowych a jedynie progresje w leczeniu odczynowego zapalenia stawu biodrowego, o czym świadczy widoczna w badaniu USG zmniejszająca się ilość płynu, nie świadcząca o bakteryjnym zapaleniu stawów. W związku z tym pacjent nie wymagał hospitalizacji w oddziale ortopedycznym szpitala przy ul. (...). Wyjaśniła, że proponowała mamie chłopca hospitalizację dziecka w oddziale dziecięcym szpitala zakaźnego, ta jednak odmówiła. Rodzice bardzo chcieli, żeby dziecko zostało w domu. Antybiotyku nie podaje się na odczynowe zapalenie stawu (k. 377-379 /tom II./). W postępowaniu sądowym nie przyznała się do popełnienia zarzucanego jej czynu. Ze złożonych przez nią wyjaśnień wynika, że badanie pacjenta przeprowadziła w izolatce szpitala przy N., ponieważ przy zgłoszeniu do szpitala rodzice powiadomili, że są z dzieckiem z ospą. Badanie pacjenta polegało na tym, że przyszła do gabinetu, poprosiła żeby dziecko usiadło, bo leżało na kozetce. Szczegółów nie pamięta z uwagi na upływ czasu. Odebrała wywiad od rodziców. Informacji udzielała mama dziecka. Mama powiedziała, że dziecko jest w trakcie choroby – ospy wietrznej. Dziecko przyszło ze skierowaniem – ropne zapalanie stawów, albo bakteryjne zapalanie stawów, nie pamięta jak to brzmiało. Skierowanie wystawiła doktor M., która jest chirurgiem dziecięcym. Nie miało dla niej znaczenia, kto wystawił zaświadczenie. Znaczenie miało rozpoznanie. Jest ono ważne, ponieważ lekarz, który wystawia skierowanie ma jakieś podejrzenia, do którego lekarz ponownie badający pacjenta powinien się odnieść. To rozpoznanie było przez nią weryfikowane. Mama mówiła, że dziecko gorączkuje, że bolą je nóżki i pokazała dwa wykwity nieprzyschnięte na rączce i mówiła, że dziecko gorączkuje wysoko. Nie pamięta jak to wyglądało dokładnie. Nie pamięta, czy mówiła ile czasu utrzymuje się gorączka. Nie pamięta, czy pytała o to rodziców. Rodzice posiadali wyniki badań krwi i wynik badania USG stawu lewego biodrowego. Zleciła badanie USG dużych stawów kolanowych i biodrowych. Postępowała tak, ponieważ dziecko skarżyło się na bóle nóżek, miało wysokie czynniki zapalne we krwi, musiała zatem zweryfikować jak wyglądają stawy dziecka. Dane dotyczące stawów były jej potrzebne, żeby ocenić, czy w stawach jest płyn i jak wygląda błona maziowa. Chciała wykluczyć ropne zapalanie stawów. Według jej wyjaśnień, u dzieci mniej więcej od drugiego do piątego roku życia jest dosyć gruba, szeroka chrząstka nasadowa, która stanowi barierę dla przechodzenia bakterii do stawów z krwi. Jest to nazwane regułą Truetty, bo nie ma takiego pojęcia jak bakteryjne zapalanie stawów u dziecka w takim wieku. Zlecając dodatkowe badania chciała potwierdzić mechanizm działania reguły. Z wiekiem chrząstka stawowa robi się coraz bardziej cieńsza. Wykluczyła ropne zapalenie stawów na podstawie wiedzy i wyników badania USG. Wysokie wskaźniki stanu zapalnego we krwi dziecka wskazywały na zakażenie, które się toczy u dziecka. Jakiego rodzaju jest to zakażenie nie była w stanie w tym momencie wskazać, stąd z jej strony padła propozycja leczenia szpitalnego. Uznała, że jest konieczność hospitalizacji w szpitalu na W.z uwagi na wysoki wskaźnik czynników zakażenia. Była potrzeba umieszczenia tam dziecka, ponieważ to była końcowa faza zakażalności ospy wietrznej. Kierowała dziecko do szpitala ustnie rozmawiając z rodzicami. Rodzice nie chcieli umieszczenia dziecka w szpitalu. W jej ocenie w tamtym okresie konieczne było umieszczenie dziecka w szpitalu, ponieważ były wysokie czynniki zapalne. Była duża niewspółmierność pomiędzy wyglądem dziecka, a wysokimi czynnikami zapalnymi we krwi. Wyjaśniła, że znaczna wysokość czynników zapalnych zawsze powoduje zagrożenie. W tym momencie chodziło jej o to, aby stwierdzić jakiego typu jest to zakażenie. Od określenia typu zakażenia uzależnione jest przecież dalsze leczenie. Wyjaśniła, że każdy z lekarzy wie, że każde nawet najmniejsze zakażenie może przerodzić się w sepsę, choć nie musi. Na temat sepsy nie rozmawiała z rodzicami. Wyjaśniła, że rodzice nie chcieli skierowania dziecka do szpitala z uwagi na święta. Musiała się zgodzić ze stanowiskiem rodziców z uwagi na treść art. 32 ustawy o zawodzie lekarza. Rozmowa z rodzicami wyglądała w ten sposób, że oni chcieli, aby podała antybiotyk doustnie. Wyjaśniła, że starała się tłumaczyć rodzicom, że nie da się podać „wszystko jednego antybiotyku, na wszystko jedno”. Tłumaczyła tacie dziecka, że trzeba zrobić posiew krwi i podać antybiotyk dożylnie. Mówiłam to przed samym wyjściem. W momencie kiedy rodzice opuszczali gabinet dokumentacja medyczna była uzupełniona. Wyjaśniła, że nie zastanawiała się nad tym, czy zachowanie rodziców nie jest sprzeczne z dobrem dziecka, czy nie jest dla niego niebezpieczne. Nie można było powiedzieć, że nie zastanawiała się, czy takie zachowanie rodziców w postaci odmowy na hospitalizację może być niebezpieczne, bo była pewna, że rodzice rozumieją sytuację – to znaczy, że wygląd dziecka jest niewspółmierny do wyników badań. Rodzicom na podstawie wyglądu dziecka wydawało się, że wystarczy podanie doustnego antybiotyku, podczas gdy czynniki zapalne świadczyły o tym, że dziecko powinno być hospitalizowane. Wydawało jej się, że rodzice powinni rozumieć, że dziecko powinno być hospitalizowane. Rozmawiała z rodzicami dłużej niż dwie minuty. Starała się wytłumaczyć, że istnieje pewne zagrożenie, że są czynniki zapalne, i że dziecko trzeba leczyć. W ówczesnej jednak sytuacji dziecko nie było w takim stanie, żeby zwracać się do sądu opiekuńczego o udzielenie zgody na leczenie w szpitalu. Nie potrafiła jednak odpowiedzieć na pytanie, dlaczego tych informacji o konieczności hospitalizacji nie wpisała do dokumentacji medycznej. Pisała ją na bieżąco. Było dużo pacjentów. Wyjaśniła, że na pewno badała nóżki dziecka. Nie stwierdziła przymusowego ułożenia dziecka. Stwierdziła ograniczenie ruchomości w stawach, dlatego zleciła badanie USG. Nie pamięta, czy na przeprowadzane badanie dziecko reagowało bólowo. Stwierdziła odczynowe zapalanie stawów w przebiegu ospy wietrznej wpisując wysoki czynnik zapalny na karcie. Wskazała, że ropne zapalenie od odczynowego różni się większą ilością płynu w stawie, jest inna przejrzystość płynu, jest to płyn mętny, hyperechogenny i często dochodzi do obrzęku błony maziowej, choć często do obrzęku błony maziowej dochodzi też w odczynowym zapaleniu stawów. W badaniu dziecka nie stwierdziła obrzęku stawów. Stwierdziła bolesność stawu biodrowego lewego, natomiast na prawej nóżce była zmiana zakażenia na nóżce tzn. był obrzęk skóry, zaczerwienienie i wyglądało to tak jak nadkażona zmiana ospowa. Była ona umiejscowiona w okolicy podkolanowej, po stronie prawej, o ile dobrze pamięta. Można powiedzieć, że było to w okolicy stawu podkolanowego. Ślad wskazywał na możliwość nadkażenia wykwitu ospowego. Taka zmiana może skutkować tym, że w następstwie może być zakażenia organizmu, o czym świadczą wskaźniki zakażenia – wskazujące na obecność bakterii w organizmie. W przypadku stwierdzenia wysokich wartości czynników zapalnych we krwi należy zrobić posiew i podać antybiotyk dożylnie. Nie zrobiła posiewu krwi, ponieważ w szpitalnym oddziale ratunkowym nie ma takiej możliwości. Stąd jej kierowanie dziecka do szpitala. Dziecko przyjmowała na terenie szpitala. W szpitalu na ul. (...)jest laboratorium. W SOR tego typu badań nie wykonuje się. Na oddziałach szpitalnych są przeprowadzane takie badania. Nie skierowała dziecka na oddział szpitalny na ul. (...), ponieważ dziecko było w końcowej fazie zakaźności ospy, dlatego zamierzała skierować je do szpitala na ul. (...). Bakteryjne zakażenie, które można wyczytać z posiewu krwi to nie jest sepsa. Sepsa to zespół objawów niewydolności wielonarządowej w przebiegu zakażenia. To nie tak, że stwierdzenie bakterii może spowodować rozwinięcie się sepsy. Zakażenie może spowodować sepsę, ale nie musi. Wiedziała, że jest zakażenie bakteryjne, ponieważ na nie wskazywały wysokie czynniki zapalne. Liczyła się z tym, że mogła wystąpić sepsa. Z tym każdy lekarz się liczy. W momencie badania przeze nią dziecka objawów sepsy nie było. Objawy sepsy pojawiają się, kiedy dochodzi do niewydolności wielonarządowej. Wyjaśniła, że trudno jest jej odpowiedzieć na pytanie, czy stwierdzone symptomy wskazujące na obecność bakterii, mogły w efekcie wskazywać na rozwój sepsy. Wiedziała, że jest zakażenie bakteryjne. Stąd jej propozycja skierowania dziecka do szpitala, na którą nie zgodzili się rodzice. Nie można jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie jak długo rozwija się sepsa. Rozwój może trwać zarówno 2 godziny jak i 4 dni. Rozwój sepsy jest szybki. Wyjaśniła, że jeśli stwierdza potrzebę hospitalizacji, to wydaje rodzicom skierowanie, o którym wzmiankę czyni w karcie informacyjnej. Istnieje praktyka współpracy szpitali między sobą w zakresie przekazywania pacjenta tzn. przekazywania karetką etc. Na leczenie w szpitalu zgodę muszą wyrazić rodzice, jeżeli takiej zgody nie wyrażą, nie może zamawiać karetki i uzgadniać przyjęcia dziecka do innego szpitala. Powinna w takiej sytuacji, jaka miała miejsce w niniejszej sprawie, odebrać od rodziców i wpisać w karcie oświadczenie, że nie wyrażają zgody na leczenie dziecka w szpitalu. Nie wzięła tego oświadczenia i nie wpisała do karty. Nie potrafiła wytłumaczyć dlaczego. Nie wypisała skierowania do szpitala, ponieważ rodzice nie wyrazili zgody. W związku z tym postąpiła zgodnie z praktyką stosowaną w szpitalu i zaleciła kontrolę dnia następnego, a w razie niepokojących objawów - natychmiast. Wynik badania laboratoryjnego, który przywieźli rodzice zwrócił jej uwagę, stąd zaleciła dodatkowe badania i postępowała uwzględniając wartość tych wyników. W jej odbiorze CRP było bardzo wysokie. Nie mogła odpowiedzieć na pytanie, w jakim celu, w święta rodzice przyjechali z J.do szpitala. Wyjaśniła, że po pomoc. Gdyby uspokajała rodziców, że nic się nie dzieje, to nie proponowałaby leczenia szpitalnego. Dziecko nie mogło pozostać na N., ponieważ znajdujące się w szpitalu izolatki były zajęte. W czasie kiedy badała dziecko nie było wolnych miejsc pediatrycznych. Końcowy okres ospy to jeszcze faza zakażalności. W sytuacjach zagrożenia dla życia dziecka organizowane są warunki udzielenia pomocy tj. potrzebna jest zgoda dyrektora, konieczne też jest przemieszczenie innych pacjentów. To są problemy o charakterze technicznym. Wcześniej w szpitalu przy ul. (...)był oddział obserwacyjno – zakaźny, ale został zlikwidowany. Wyjaśniła, że karty pobytu dziecka na N.nie wypełniła prawidłowo, ponieważ nie wpisała odmowy rodziców na leczenie szpitalne. Nie było w niej informacji o skierowaniu dziecka do szpitala. W swojej praktyce spotkała się raz z odmową zgody rodzica na leczenie. Zna swoje obowiązki w tym zakresie wynikające z ustawy o zawodzie lekarza. Rodzice przywieźli USG stawu biodrowego, wyniki badań krwi i skierowanie. Zakażenie bakteryjne skóry w okolicy podkolanowej nie obligowało jej do podania antybiotyku doustnego z tego względu, że nie wiadomo jaka bakteria była w organizmie. W tej chwili badanie posiewu krwi jest jedyną możliwością stwierdzenia z jakiego typu bakterią jest związane zakażenie. Nie miała podejrzenia jakiego typu patogen mógł spowodować zakażenie. Wyjaśniła, że nie może odpowiedzieć pytanie, jakiego rodzaju bakterie wywołują takie nadkażenie ospowe, ponieważ nie posiada wiedzy w tym zakresie. W szpitalu nie ma możliwości wykonania szybkiego testu paciorkowcowego. W czasie kiedy badała dziecko takiej możliwości na nie było. W jej ocenie ilość płynu 3mm i płyn niehyperechogenny świadczą o odczynowym zapaleniu stawów. Można stwierdzić, że takie rozpoznanie oznaczało, że jest podejrzenie obecności bakterii w organizmie, ale jej siedliskiem nie były stawy. Wyjaśniła, że sugerowała konieczność leczenia szpitalnego z uwagi na brak ustalenia bakterii odpowiedzialnej za zakażenie. Wskazała również, że pomna doświadczeń, w dniu dzisiejszym wpisałaby adnotację, że rodzice nie wyrażają zgody na leczenie. Jedynym jej błędem – wyjaśniła – było to, że nie wzięła podpisów rodziców o odmowie leczenia szpitalnego. Wydawało się jej, że rodzice rozumieją sytuację. Matka dziecka pytała ją dlaczego dziecko nie otrzymuje antybiotyków. Wytłumaczyła, że odczynowego zapalenia nie leczy się antybiotykiem. Nadto brak było podstaw do podania antybiotyku doustnie z tego względu, iż nie wiadomo było – na ówczesnym etapie – jaka jest bakteria. Jeżeli dziecko dostaje lek przeciwwirusowy w przebiegu ospy wietrznej i ma jakieś zakażenie bakteryjne, to nie jest „wszystko jedno jaki antybiotyk dostaje”. Heviran jako silny lek antywirusowy osłabia dziecko więc podanie „wszystko jedno jakiego antybiotyku” nie uważała za słuszne. Wyjaśniła, że wiadomym jest jej fakt pojawienia się rodziców w szpitalu następnego dnia. Wskazała, że wynika to z wykonywania przez nich zaleceń lekarskich. Wiedze o tym fakcie czerpała zaś z rozmowy z doktorem Z.. Wyjaśniła również, że objawy, które zauważyła u J.nie uzasadniały podejrzenia zakażenia paciorkowcem. Każde zakażenie bakteryjne może spowodować wysoki wzrost wskaźnika CRP i niski wskaźnik płytek krwi. Takiego typu objawy mogły powodować też gronkowce. Te objawy jednoznacznie wskazywały na zakażenia bakteryjne. Jeśli było tak wysokie CRP jak w tym przypadku, to bezwzględne jest wdrożenie antybiotykoterapii, stąd konieczność hospitalizacji i podanie antybiotyków dożylnie w warunkach szpitalnych. W toku rozprawy nie była w stanie wskazać, jakiego rodzaju i w jaki sposób przekazała rodzicom informacje o potrzebie hospitalizacji dziecka. Tłumaczyła, że wysokie czynniki zapalne krwi nie korelują z wyglądem dziecka, i że gdyby nie przeprowadzone badania, nikt by nie przypuszczał, że J.ma rozwijające się zakażenia bakteryjne. Nie umiała opisać jak wyglądało wtedy dziecko. Wyjaśniła, że w czasie badania J.był przytulony do taty, odpowiadał na jej pytania „tak” lub „nie”. Trudno powiedzieć, czy był apatyczny. Z tego co pamięta nie miał gorączki. Wyjaśniła też, że zaleciła przewiezienie dziecka na badanie USG przy zastosowaniu wózka inwalidzkiego, ponieważ odciążanie stawów w przebiegu odczynowego zapalenia stawów jest jednym z zaleceń. Rozmaz jest pomocny w odróżnieniu wirusowego zapalenia stawów od bakteryjnego, ale nie pozwala na ustalenie rodzaju bakterii. Nie przypomina sobie słów, jakim pożegnała rodziców J.. Wyjaśniła, że wskazała szpital (...)jako właściwy dla dalszego leczenia. Nie wypisała antybiotyku, ponieważ przy ospie, przy podawaniu H.i przy zmianach we krwi, uznała, że podanie antybiotyku doustnie nie jest korzystne dla dziecka, dlatego, że jeszcze bardziej obciążałoby dziecko, a nie leczyło. Zostało stwierdzone zapalenie odczynowe lewego stawu biodrowego. Mówiąc o stawach cały czas miała na myśli to rozpoznanie. Przyjęcie w trybie nagłym jest w szpitalu na N.stosowane w przypadku bezpośredniego zagrożenia życia. W kategorii „bezpośredniego zagrożenia życia” mieści się każdy stan uzasadniający możliwość zaistnienia niewydolności krążeniowo – oddechowej, może być odwodnienie, wypadek samochodowy. W momencie kiedy badała dziecko nie było u niego bezpośredniego zagrożenia życia. Wyjaśniła, że badając dziecko zakładała, że może być ono jeszcze zakaźne. Na decyzję o hospitalizacji w szpitalu zakaźnym wpływ miała zakaźność ospy. Gdyby nie było ospy, J.mógłby zająć się każdy szpital pediatryczny. Zakażalność ospy determinowała wskazanie na szpital zakaźny. Analizując wyniki badań nie szła w kierunku rozpoznania choroby hematologicznej. Nie szła w tym kierunku, ponieważ wyniki CRP wskazywały na zakażenie bakteryjne. Kontaktowała się z doktorem Z.w sprawie J.. Nie potrafiła jednak wskazać czy miało to miejsce przed wizytą następnego dnia, czy już po niej. Wyjaśniła też, że przekazując pacjentów nie mówi kolejnemu lekarzowi, co ten konkretnie ma zrobić, chyba że chodzi o problem diagnostyczny. Informuje jedynie o fakcie skierowania pacjenta. Wyjaśniła, że nie pamięta już jakimi konkretnie wynikami badań dysponowała, ani kto zlecił badania krwi. Na zakaźność ospy wskazuje okres 7-8 dni i nieprzyschnięte wykwity. Wyjaśniła, że widziała dwa nieprzyschnięte wykwity, które pokazała mi mama, bo sama bym nie zauważyła, ponieważ w większości wykwity były przyschnięte. Odpowiadając na pytania zadawane przez oskarżyciela publicznego wskazała, że można podać antybiotyk o szerokim spektrum działania po pobraniu materiału do posiewu, mimo że u dziecka był stosowany Heviran. Wyjaśniła również, że jest wiele szczepów bakteryjnych odpowiedzialnych za zakażenie. Najbardziej popularne to gronkowce i paciorkowce. Na pewno jest antybiotyk, który działa na oba te rodzaje, może to być Augmentin, Delacin (k. 737-745 /tom IV./). Oskarżony M. Z. w postępowaniu przygotowawczym nie przyznał się do popełnienia zarzucanego mu czynu. Skorzystał z przysługującego mu prawa do złożenia wyjaśnień. Z wyjaśnień tych wynika, że był kolejnym lekarzem, do którego zgłosili się rodzice chłopca. Poprzedniego dnia dziecko było diagnozowane w tym samym szpitalnym oddziale ratunkowym, gdzie postawiono diagnozę zwiewnego zapalenia stawu biodrowego jako formy zejściowej ospy wietrznej. Chłopiec poprzedniego dnia był badany w izolatce z uwagi na ostatnie dni ospy. Sam badał chłopca na oddziale. Uznał, że dziecko jest już niezakaźne. Dziecko było w stanie średnim; wydolne oddechowo i krążeniowo; z czystą skórą bez objawów wynaczynienia. Skarżyło się na bóle stawów. Nie było świeżych wykwitów ospowych. Wykonał badanie USG stawów biodrowych, które wykazało stan zapalny – zwiększoną ilość płynów. Zapoznał się z wynikami morfotycznymi przyniesionymi przez rodziców. Wywołały one jego zaniepokojenie obrazem krwi. Zlecił ponowne wykonanie morfologii i określenia CRP – czynników zapalnych. Wyniki wskazywały na duże przesunięcia w obrazie krwi i podwyższone czynniki zapalne oraz małą ilość płytek. Konsultował te wyniki z lekarzem pediatrą. Razem doszli do wniosku, że ogólny stan dziecka i wyniki badań wymagają dalszej diagnostyki w oddziale specjalistycznym hematologii. Nie pamięta czy konsultacja ta znalazła swoje odzwierciedlenie w dokumentacji medycznej. Uznał, że żaden z oddziałów szpitala przy ul. (...)nie nadaje się do takiej diagnostyki; że wymaga to szpitala o wyższych referencjach. Oddział pediatryczny szpitala przy N., który w dziewięćdziesięciu procentach jest obłożony dziećmi z biegunkami i zapaleniami płuc nie wydawał się właściwym do leczenia tego dziecka. Konsultacja z pediatrą „szła” w kierunku dalszej diagnostyki hematologicznej w kierunku wykluczenia ostrego napadu białaczki. Wyjaśnił, że telefonicznie porozumiał się ze szpitalem przy ul. (...). Rozmawiał z lekarzem hematologiem będącym w izbie przyjęć na temat badań tego chłopca i jego historii choroby. Uzgodnił przewiezienie dziecka do szpitala przy ul. (...)uzyskując akceptację tamtego lekarza. Zaznaczył, że w rozmowie z hematologiem potwierdził, że dziecko jest niezakaźne, ponieważ nie stwierdził obecności świeżych wykwitów. Uzgodnił z rodzicami, że przewiozą dziecko własnym transportem, dlatego że będzie to sprawa kilkunastu minut. Nie brał pod uwagę przewozu karetką pogotowia, którą nie dysponuje szpital z uwagi na czas oczekiwania sięgający nawet kilku godzin. Rodzice na to przystali. Chłopiec był wydolny oddechowo i krążeniowo. Jedyne skargi jakie zgłaszał były związane z bólami stawów biodrowych. Dziecko znajdowało się pod jego opieką półtorej godziny. Wyjaśnił, że w tym czasie wykonał wszystkie procedury, które mógł wykonać w SOR. SOR nie dysponuje antybiotykami takiego leczenia tam się nie prowadzi. Wyjaśnił, że lekarz z Litewskiej w rozmowie z nim stwierdził konieczność dalszej diagnostyki hematologicznej i zgodził się przyjąć dziecko. Miał tylko wątpliwości związane z ospą – czy jest ona zakończona, czy nie. Wyjaśnił, że kierując dziecko do szpitala o wyższych referencjach miał na uwadze potrzebę przeprowadzenia szerokiej diagnostyki. Objawy występujące u chłopca nie pasowały do sepsy. Diagnozę sepsy odsuwały przesunięcia w obrazie krwi oraz objawy bólów w stawach. Obraz sepsy był też zaciemniony przez fakt, że dziecko chorowało na ospę wietrzną (k. 382-386 /tom II./). W toku postępowania sądowego nie przyznał się do popełnienia zarzucanego mu czynu. Wyjaśnił, że dziecko zgłosiło się do niego w dniu 28 grudnia 2008 roku, do szpitala na ul. (...), gdzie pracował i miał dyżur. Wyjaśnił, że wiedział, że takie dziecko do niego się zgłosi, ponieważ było poprzednio badane w oddziale. Powołując się na niepamięć wyjaśnił, że o tym fakcie informowała go doktor J.albo otrzymał w tym zakresie informację z rejestracji. Poprzedniego dnia dziecko było oglądane z powodu odczynowego zapalenia stawów biodrowych jako powikłania po ospie wietrznej. Tam były wątpliwości, czy ta ospa jest w trakcie zakażania, czy już jest zakończona. Zdecydował, że dziecko będzie badane i oglądane na sali ogólnej a nie w izolatce, ponieważ nie stwierdził świeżych wykwitów ospowych, co miało świadczyć o tym, że sprawa ospy jest zakończona. W wywiadzie rodziców i w przeprowadzonym badaniu potwierdziły się objawy bolesności stawów. Dziecko było w ogólnym stanie dobrym, wydolne krążeniowo i oddechowo. Zlecił kontrolne badanie USG, które wykazało rzeczywiście trwające zapalenie stawu biodrowego o charakterze odczynowym, jednakże z mniejszą ilością płynu w stawie biodrowym. Zapaleniu temu towarzyszyło zapalenie błony maziowej. Płyn opisywany w badaniu był wysiękowy, nieropowiczy. Wyjaśnił, że przejrzał wyniki morfotyczne, które przynieśli rodzice. Były to badania sprzed dwóch, trzech dni. Były one oczywiście niepokojące, gdyż wskazywały one na wzrost czynników zapalnych i obniżoną ilość płytek - chyba leukopenia miernego stopnia. Zlecił wykonanie kontrolne badań, co oczywiście trwało jakiś czas. Po fakcie dowiedział się, że krew była pobierana dwukrotnie, przy czym nie było mu wiadome z jakich przyczyn. Wyjaśnił, że nie wiedział czy były jakieś zanieczyszczenia w probówce, czy błąd pobierania, czy błąd komputerowy. Wynik otrzymał po godzinie. W tym czasie dziecko leżało w sali obserwacyjnej pod opieką rodziców i nic w jego stanie ogólnym się nie zmieniało. Ponieważ wynik tego badania krwi był bardzo niepokojący tzn. znacznie spadła ilość płytek krwi w stosunku do dnia poprzedniego, była podwyższona leukocytoza, znacznego stopnia leukopenia – wszystko było na tyle niepokojące, że zdecydował się skierować dziecko do leczenia szpitalnego. Wyjaśnił, że jako lekarz SOR nie ma żadnego wpływu na rodzaj oddziału, w jakim dziecko się znajdzie w wyniku skierowania, może jedynie kierować je do izby przyjęć danego szpitala. Uznał, że w tym wypadku najlepszym miejscem, gdzie dziecko może się znaleźć, będzie któryś ze szpitali klinicznych mogących prowadzić dalszą diagnostykę i leczenie. Do wyboru miał właściwie trzy szpitale w W.: Centrum (...), Instytut (...), Klinika Akademii Medycznej przy ul. (...). Wybrał tę trzecią klinikę ze względu na bliskość i czas przejazdu, i oddziały tam istniejące. Bliskość i czas przejazdu był czynnikiem dla niego istotnym przy wyborze placówki, z uwagi na czas trwania choroby dziecka i możliwości diagnostyczne szpitala. Dziecko wymagało szybkiej interwencji z uwagi na wyniki badań, czas trwania choroby i diagnostykę. Wygląd dziecka nie zmienił się. Wygląd dziecka i stan był zupełnie nieadekwatny do wyników badania morfotycznego. Wynik badań i stan dziecka nie pozwalały mu stawiać jakiejś dokładnej diagnozy, dlatego uznał, że skieruje dziecko z ogólnym rozpoznaniem jako „zespół hematologiczny”. Wyjaśnił, że tym rozpoznaniu mieściły się wszystkie niepokojące go objawy, które stwierdził w oparciu o badanie dziecka, wywiad rodziców, wyniki badań i stan ogólny dziecka. Sprawdził możliwość przewozu dziecka karetką pogotowania. Dowiedział się, że jest taka możliwość, iż czas oczekiwania na karetkę będzie wynosił 3 godziny, ale będzie to karetka transportowa tylko z ratownikiem, bez lekarza. Poprosił rodziców o rozmowę, gdzie jasno przedstawił swoje wątpliwości i cały niepokój. Zaproponował przewóz dziecka - tak jak przyjechało do szpitala - to jest samochodem rodziców, ponieważ w takim wypadku byłoby to tylko kwestią przejazdu przez W.; czas przejazdu wynosiłby około dziesięciu minut. Badania morfotyczne konsultował z dyżurnym pediatrą, który poparł decyzje skierowania dziecka do szpitala przy ul. (...). W czasie pobytu dziecka w szpitalu jego stan się nie zmienił. Opuściło SOR i pojechało do szpitala na ul. (...)w takim samym stanie, w jak przybyło. O śmierci tego dziecka dowiedział się następnego dnia. Kierując dziecko na Litewską wykonał telefon do izby przyjęć informując, że takie dziecko zaraz tam dotrze, że badania są niepokojące, i że prosi i informuje, że dziecko nie powinno czekać na izbie i powinno być szybko przyjęte, by trafiło na właściwy oddział. Wyjaśnił, że zazwyczaj nie praktykuje się tego postępowania - dzwonienia do innego szpitala; chyba, że jest to uzasadnione danym przypadkiem, niepokojem o stan zdrowia. Wyjaśnił, że nie miał możliwości leczenia dziecka antybiotykami. Dożylne leczenie, a tylko takie wchodziło w grę, jest domeną oddziałów szpitalnych; nie prowadzi się go ambulatoryjnie. Kiedy badał dziecko widział konieczność wdrożenia antybiotykoterapii i tego byłem w pełni świadomy, i to był powód skierowania dziecka do oddziału szpitalu na ul. (...). Dokąd by dziecka nie skierował, powinno ono antybiotyk otrzymać. Wyjaśnił, że pod rozpoznaniem „zespół hematologiczny” kryje się wiele jednostek chorobowych począwszy od wszelkiego rodzaju niedokrwistości, białaczek, również chorób nowotworowych dzieci, do sepsy włącznie; białaczka to ostry zespół objawów prowadzących do zmian morfotycznych w obrazie krwi; do zmian morfotycznych w obrazie krwi mogą prowadzić chociażby powikłania po ospie wietrznej. W wyjaśnieniach swoich wskazał dalej, że powikłania po ospie wietrznej nie można jednak utożsamiać z białaczką. Sepsa to posocznica - inaczej rozwój bakteryjny we krwi, który daje konsekwencje w ropnych stanach zapalnych stawów, który prowadzi do niewydolności krążenia, niewydolności oddechowej. Może to być proces trwający kilka godzin, jak i kilka dni. Charakterystycznym objawem jest wykrzepianie naczyniowe, czyli wybroczyny na skórze, które w ogólnym obrazie dają podstawy do rozpoznania sepsy. Nie można jednoznacznie definiować sepsy jako zespołu objawów reakcji organizmu szczególnie u dzieci. Wyjaśnił, że zapoznał się z kartą pacjenta z poprzedniego dnia i nie było w niej wzmianki o braku zgody rodziców na hospitalizację. Odmowę rodziców na wyrażenie zgody rodziców na hospitalizację dokumentuje się podpisem składanym na karcie wypisowej w SOR, która również służy za skierowanie do szpitala, gdyby taka zgoda była. Musi być złożony podpis opiekuna prawnego. Nie zwracał uwagi na rozbieżność między informacjami przekazanymi mu przez poprzednika a zapisami w karcie pacjenta. Wyjaśnił, że ważne dla niego było dziecko a nie papiery. Ważne było, by trafiło ono do diagnostyki. Diagnoza, którą postawił poprzednik – odczynowe zapalenie stawów – była powiązana z rozpoznaniem „zespołu hematologicznego”, który był powikłaniem dotychczasowego procesu chorobowego – ospy wietrznej. Wskazał również, że w „zespołach hematologicznych” jednym z czynników są też odczyny stawowe. Często w białaczkach występują bóle w stawach. Mając na uwadze te kryteria oraz wynik badania morfotycznego, a nadto badanie kliniczne dziecka dokonał rozpoznania „zespołu hematologicznego”. Wyjaśnił, że w badaniu klinicznym nie stwierdził podstawowego objawu sepsy – wykrzepień. Brał pod uwagę, że dziecko było po ospie; że miało uogólnione bóle stawowe. Brał również po uwagę wynik badania krwi i USG. Te wszystkie czynniki dały asumpt do stwierdzenia konieczności przeprowadzenia dalszej diagnostyki w warunkach szpitalnych. Po przedstawieniu całej sytuacji rodzice nie oponowali przyjęciu dziecka do szpitala. Przy podejmowaniu decyzji o skierowaniu dziecka do szpitala uwzględniał sepsę. Wyjaśnił, że - przecież – w „zespole hematologicznym” sepsa jest również uwzględniona. Zastrzegł jednak, że na etapie, w którym miał styczność z dzieckiem, nie miał na myśli sepsy – jako takiej, ponieważ na ówczesnym etapie nie miał podstaw do jej rozpoznania. O podejrzeniu wskazującym na możliwość - w konsekwencji - rozwoju sepsy, mogła świadczyć również gorączka. W czasie badania dziecko nie miało podwyższonej ciepłoty ciała. Z tego, co mu było wiadomo, dwa dni przed, wystąpił epizod podwyższonej ciepłoty ciała, jednak w czasie badania dziecko nie miało temperatury. Te wszystkie informacje czerpał od rodziców oraz karty. Wyjaśnił, że potrzebę konsultacji z lekarzem pediatrą dostrzegł po analizie wyników badania krwi. Potrzeba ta wynikała z konieczności podjęcia decyzji, co do miejsca, w którym miałaby być prowadzona dalsza diagnostyka. Było zagrożenie pogłębiającej się choroby. Wątpliwości pojawiały się w sytuacji porównania wyników badań dziecka i jego stanu ogólnego. To należało w kolejnych badaniach diagnostycznych wyjaśnić. Dziecko powinno być diagnozowane w oddziale specjalistycznym. W SOR nie było takiej możliwości. Hipotetycznie – na potrzeby składanych wyjaśnień – wskazał, że gdyby okazało się, że w czasie badania w warunkach SOR rozpoznałby początki reakcji organizmu na zakażenie - sepsę, wówczas skierowałby pacjenta do leczenia szpitalnego w oddziale. Mógłby to być również oddział szpitala na ul. (...). Mając tego typu wątpliwości wiedział, na co może liczyć w zakresie diagnostyki w szpitalu na (...)i w szpitalu na (...). Dziecko wymagało specjalistycznych badań, których na N.by nie zrobiono. Odpowiadając na pytania oskarżyciela publicznego wyjaśnił, że rodzice przekazali mu, że byli poprzedniego dnia w oddziale, że mieli zaleconą kontrolę w dniu dzisiejszym, że dziecko leczone jest z powodu zapalenia stawów, że dziecko ma napadowe bóle stawów, że bolą je stawy biodrowe. W czasie badania dziecko pozostawało w kontakcie słownym. Było spokojne. Momentami było płaczliwe, zwłaszcza kiedy badał stawy; była bolesność stawów. Poza bolesnością stawów dziecko nie zgłaszało innych bólów. W tym wieku kontakt z dzieckiem jest ograniczony. Istotne jest, że dziecko nie wyrywa się, nie krzyczy, że dziecko daje się zbadać. Nie pamięta, co mówili rodzice na temat gorączki. Nie umiał powiedzieć, czy w czasie pobytu w SOR dziecko miało badaną gorączkę. Tym już zajmują się pielęgniarki. W ogólnym badaniu nie czuł podwyższonej temperatury. Poza wykwitami ospowymi przyschniętymi nie stwierdził żadnych zmian skórnych; żadnych wybroczyn u dziecka nie było. Dziecko w czasie pobytu w SOR było przez niego zbadane jednokrotnie. Przed opuszczeniem przez dziecko SOR obserwował je. Był moment kiedy ono spało. Widział moment jak siedziało na kolanach u któregoś z rodziców. Nie zaordynował podania dziecku lekarstw. Poprzednio wydane diagnozy miały znaczenie dla jego rozpoznania. Był to proces przebiegający jako powikłanie schorzenia, którego istoty na podstawie przeprowadzonych badań, nie byłem w stanie określić. Dlatego też dziecko kierował do specjalistycznego oddziału szpitalnego. Wyniki kliniczne i morfologiczne nie wskazywały na jedną konkretną jednostkę chorobową, wręcz były rozbieżne w zakresie złych wyników morfologicznych a ogólnym wyglądem dziecka. Żeby wygląd był adekwatny do wyników, to potrzebny byłby pierwszy objaw: wysokiej temperatury, drugi objaw: wybroczyny, wreszcie: zaburzenie świadomości przy wysokiej temperaturze tzn. dziecko musiałoby lać się przez ręce. Wyjaśnił, że typowy przebieg ospy to wysypka i niezbyt wysoka temperatura. Odczyny stawowe w ospie są jej nietypowym objawem ale się zdarzają. Nie rozmawiał z żadnymi lekarzami, którzy wcześniej mieli styczność z dzieckiem, oprócz doktor J.. Doktor J.mówiła tylko, że dziecko wróci i będzie do obejrzenia. Mówiąc o specjalistycznych badaniach miał na myśli badania szpiku, krzepliwości. Według jego oceny dziecko nie mogło trafić do oddziału pediatrycznego na ul. (...), bo w tym okresie czasu leżały tam głównie biegunki i zapalenia płuc. Szpital nie dysponuje konsultantami, zwłaszcza w niedziele na ogół na oddziałach dyżurują stażyści. Niemożność przeprowadzenia badań na ul. (...)wynikała bardziej z braku personelu. Niemniej jednak z uwagi na podejrzenia hematologiczne, do diagnozy dziecka potrzebni byli specjaliści w tej dziedzinie. Wyniki morfologiczne krwi były bardzo niepokojące ale w jego ocenie nie stanowiły zagrożenia dla życia dziecka. Dziecko wymagało dalszej diagnostyki i podjęcia leczenia m.in. tej antybiotykoterapii, która przy tych podwyższonych czynnikach zapalnych była konieczna. Wiek pacjenta miał znaczenie dla rozwoju sepsy. Im młodsze dziecko, tym przebiega ona gwałtownie. Na etapie badania dziecka nie miał wątpliwości, co do zakażalności ospy; przyschnięte pęcherzyki wskazywały na zakończenie tego okresu zakażalności. Informacja o zgonie pacjenta, którą otrzymał następnego dnia była dla niego zaskakująca. Zapoznał się z dokumentacją pacjenta. Badanie USG wykazywało lepszy stan stawu. Nie widział zmian wskazujących na gorszy stan zdrowia. Wyjaśnił, że bez wykrzepień można podejrzewać sepsę, ale wykrzepianie jest momentem decydującym dla stwierdzenia sepsy - jako rozpoznania ostatecznego. Żaden ze stwierdzonych przeze niego objawów nie wskazywał na podejrzenia sepsy. Wyjaśnił również, iż patrząc retrospektywnie, może przychylić się do opinii, że była to narastająca sepsa. Na etapie, kiedy badał dziecko, miał tylko jedno badanie, które wymagało dalszych dociekań. Sepsę leczy się antybiotykiem, głównie antybiotykiem. Jeżeli stwierdza się sepsę postępowanie zazwyczaj jest takie, że pobiera się posiew. Po dwudziestu czterech godzinach zazwyczaj jest wynik antybiogramu, ale na ogół podaje się natychmiast antybiotyk o szerokim spektrum działania i o tym decydują już lekarze zgodnie ze swoim doświadczeniem. Odpowiadając na pytania pełnomocnika oskarżycieli posiłkowych wyjaśnił, że wyniki badań, jakimi dysponowali rodzice były wynikami tzw. starymi. Jako takie wymagały więc ich zweryfikowania. Dysponując nowymi wynikami porównywał poszczególne wskaźniki ze starymi i to właśnie różnica pomiędzy nimi wzbudziła jego niepokój. Pamiętał, że kilkukrotnie wzrosło CRP i spadła liczba płytek krwi w porównaniu do poprzednich badań. Wzrost wartości CRP ze 123 do 263 jest znaczący. Spadek płytek krwi z 62.000 do 10.000 jest niepokojący. Taki spadek wskazuje o rozwoju różnych chorób. Jest to jedno z badań szczątkowych. Taki spadek płytek krwi też może wskazywać, że postępuje wykrzepianie. Jeśli chodzi o badanie USG to pamiętał, że wynik tego badania był lepszy niż z poprzedniego dnia. Płyn był przejrzysty, nie ropny. To badanie niczemu nie pomagało, ani nie przeszkadzało w dalszym procesie postępowania medycznego. Ilość płynu znajdująca się w stawie nie była niepokojąca, była typowa dla odczynowego zapalenia. Nie pamiętał, czy poprzedniego dnia były badane dwa stawy. Nie pamiętał wyniku pierwszego badania USG. Skupił się na stawie biodrowym. W tym zakresie, o jakim mówił, wynik był lepszy. Zaatakowanie kolejnych stawów nie miało znaczenia dla dalszej diagnostyki, potwierdzało tylko, że jest odczyn stawowy. Obrzęk i ból stawów wskazuje na infekcję stawów. SOR nie dysponuje antybiotykiem o szerokim spektrum działania. Taki antybiotyk podaje się dożylnie w warunkach oddziału szpitalnego. Podanie antybiotyku o szerokim spektrum działania wymaga obserwacji dziecka. Taka obserwacja jest potrzebna ze względu chociażby na ryzyko wstrząsu. Dziecko wymagało dalszej diagnostyki, bo ta sepsa była jedną z wielu rzeczy, które mogły u dziecka się dziać. Do tego potrzebne były warunki szpitalne na ul. (...). Oba szpitale dzieliło dziesięć minut drogi. W razie przyjęcia na ul. (...), w ramach SOR, również mógł skierować pacjenta tylko na izbę przyjęć. Wyjaśnił, że w czasie swojej kariery zawodowej stykał się z sepsą, którą stwierdzano zazwyczaj w trakcie leczenia – w szpitalach. Rozwój sepsy może trwać zarówno kilka godzin jak i kilka dni. Dynamika narastania i rozwoju jest zależna od różnych czynników: odporności dziecka, wieku dziecka, rodzaju bakterii. Rodzaj głównej choroby też wpływa na rozwój sepsy, ponieważ determinuje rodzaj bakterii, jej rozwój, osłabienie odporności. Dziecko przebywało na SOR tyle, ile wymagało badanie. Wyjaśnił, że nie mógł brać pod uwagę czy proces chorobowy będzie postępował, czy nie. Nie miałem meldunku ze strony pielęgniarek, że temperatura jest podwyższona; że coś jest nie w porządku. Wyjaśnił, że nie pamięta czy zwracał się do pielęgniarek z pytaniem o temperaturę ciała dziecka. W kartach wpisywane są na ogół odchylenia od normy. Nie pamięta, czy rodzice mówili mu, że podają leki obniżające gorączkę, ale wiedział, że takie leki są podawane, ponieważ zazwyczaj są podawane w odczynowym zapaleniu stawów. W czasie trzech i pół godziny nie zanotował takiej sytuacji, która wskazywałaby, że stan dziecka się pogarsza. Nie pamięta, czy dowiedział się od rodziców, że w czasie jego nieobecności dziecko zwymiotowało, oddało stolec. Nie pamięta, czy dziecko oddało stolec, bo to jest normalna sytuacja, jeżeli chodzi o dzieci; zmienia się pieluchę. Nie miało to charakteru biegunki. Rodzice nie mówili czy dziecko często oddaje stolec. Nie oglądał tego stolca. Wyjaśnił, że nie pamięta czy rodzice mówili o tym. Pamiętał, że na pewno nie oglądał stolca. Porównując wszystkie dane źródłowe: wywiad rodziców i wyniki badań, stan ogólny dziecka nie budził jego niepokoju tak, jak wyniki. Dziecko było wydolne krążeniowo i oddechowo. Nie ma granicy pomiędzy stanem dobrym a złym. Można mówić jeszcze o stanie średnim. Jeżeli określamy, że stan jest zły może wchodzić zagrożenie życia. W stanie średnim raczej nie można mówić o zagrożeniu życia. Bardziej o chorobie wymagającej leczenia. Każde dziecko czy jest w złym, czy w dobrym stanie jeśli jest chore, wymaga leczenia. Informacje o temperaturze, stolcach nie muszą znajdować się w karcie chyba, że jest to istotna zmiana w pogorszeniu stanu ogólnego. Ta karta jest właściwie wstępem do dalszej diagnostyki. Wskazaniem na istotne rzeczy; o pewnych odchyleniach od normy. Pojawienie się wybroczyn nie jest ostatnim etapem sepsy. Wtedy może być już za późno na podanie antybiotyku. Tym bardziej, że podaje się antybiotyk o szerokim spektrum działania, który może nie zadziałać. Wyjaśnił, że w ramach SOR nie podawał leków przeciwbólowych, ponieważ miał świadomość, że dziecko najprawdopodobniej dostało takie leki z uwagi na proces leczenia odczynowego zapalenia stawów. Nie podał leku przeciwbólowego z uwagi na potrzebę dalszej diagnostyki i możliwość zamazania obrazu chorobowego. Odpowiadając na pytania pełnomocnika oskarżycieli posiłkowych wyjaśnił też, że doktor J.przekazała mu, że rodzice odmówili zgody na pozostawienie dziecka w szpitalu. W jego ocenie rodzice zaakceptowali hospitalizację na ul. (...). SOR na N.przyjmuje dzieci i podejmuje dalsze decyzje co do skierowania dziecka do dalszej placówki. Jest odrębną od szpitala jednostką organizacyjną. Jeżeli rodzic przyjeżdża ze skierowaniem do szpitala to powinien udać się na Izbę Przyjęć, a jeśli przyjeżdża do (...)to jest tam przyjmowany. Wyjaśnił, że myślał, iż rodzice zgłosili się na SOR, ponieważ dziecko wymagało konsultacji z powodów nie do końca mu znanych. Jego koleżanka - jeżeli dziecko nie trafiło do oddziału - prosiła o obejrzenie go jeszcze raz. Rodzice nie sprawiali wrażenia jakby byli zagubieni w strukturze służby zdrowia. Nie rozmawialiśmy na ten temat, po prostu przyjechali na konsultacje do SOR. Struktura jest jaka jest. Często się zdarza, że na SOR rodzice przyjeżdżali ze skierowaniami szpitalnymi. Jeżeli dziecko przychodzi na SOR to musi zostać zbadane, nie można tego zaniechać. Oczywiście skierowanie jest jakąś wskazówką mówiącą o tym, co mu dolega, ale dziecko, które przekracza próg SOR musi być obejrzane bez względu na papiery, które ma ze sobą. Wyjaśnił, że posiadana specjalizacja medyczna nie ograniczała go w możliwości podjęcia decyzji co do leczenia dziecka. W tym bowiem zakresie skorzystał z konsultacji z lekarzem pediatrą, który stwierdził konieczność natychmiastowego leczenia szpitalnego. Wyjaśnił też, że pacjent nie trafił bezpośrednio do dyżurującego w tym dniu lekarza pediatry z uwagi na rozpoznanie odczynowego zapalenia stawów. Odnośnie wyboru środka transportu wyjaśnił, że z uzyskanych od rejestratorki informacji wynikało, że karetka z ratownikiem mogłaby przyjechać po upływie trzech godzin. Dziecko jechałoby tą karetką na kolanach rodziców, tak jak i samochodem. Nie analizował możliwości zaparkowania prywatnego pojazdu przed wyjazdem do szpitala na ul. (...). Nie było takiej sytuacji, żeby kazał zostawić dziecko w samochodzie. Dziecko miało trafić do izby przyjęć. Podkreślił, że właśnie w tym celu kontaktował się z lekarzem ze szpitala przy ul. (...). Odpowiadając na pytania oskarżycielki posiłkowej powtórzył, że nie kierował do matki dziecka polecenia, żeby udała się z wynikami do lekarza na izbę przyjęć, a dziecko oczekiwało w samochodzie. Z lekarzem z Litewskiej kontaktował się bezpośrednio przed wyjazdem rodziców dziecka z N.albo w chwili ich wyjazdu. W rozmowie z lekarzem z ul. (...)powiedział mu, że będzie potrzebny hematolog. Brał pod uwagę, że gorączka jest zbita lekami przez rodziców i dlatego skierował dziecko do dalszego leczenia szpitalnego. Nie ma określonych standardów transportowania pacjentów z małą ilością płytek krwi. Podejmując decyzję o transporcie nie zakłada się sytuacji nadzwyczajnych. Mała ilość płytek krwi nie powinna skutkować tym, że w razie nadzwyczajnego szarpnięcia, wypadku, dziecko może zginąć. SOR działa jako samodzielna jednostka na terenie danego szpitala. Szpital zapewnia etaty, sprzęt. Ten oddział ma diagnozować kiedy ma leczyć, albo kierować do właściwego oddziału szpitalnego. Pani doktor J.– C.jest zastępcą ordynatora od kilku lat. Została powołana do pełnienia tej funkcji jeszcze przed zdarzeniem. Bezpieczeństwo w karetce transportowej jest podobne do bezpieczeństwa w samochodzie w foteliku. Pacjent wysłany karetką trafia na izbę przyjęć. Nie ma reguły o pierwszeństwie przyjęcia pacjenta z uwagi na transport karetką. Odpowiadając na pytania oskarżyciela posiłkowego wyjaśnił, że nie kierował dziecka do oddziału hematologicznego, bo nie miał takich uprawnień. Wskazał tylko na problem dotyczący pacjenta. Decyzję podjąć powinien lekarz z izby przyjęć. Na wybór szpitala na ul. (...)wpływ miały wyniki badań krwi. W jego ocenie dziecko wymagało konsultacji hematologicznej. Nie ma uprawnień do kierowania na konkretny oddział. Z uwagi na wyniki badań uważał, że dziecko powinno trafić do specjalistycznego szpitala w zakresie nefrologii i hematologii. Doktor K.jest pracownikiem SOR. Towarzyszący jego konsultacji lekarz P. S.był na rezydenturze. Nie można mówić o pilności antybiotykoterapii. Dziecko powinno trafić na oddział i tam powinno się podać antybiotyk. W momencie badania dziecka była to jedna z ewentualności, co do dalszego postępowania. Przy tak wysokim czynniku stanu zapalnego antybiotyk taki powinien być podany. Nie rozważał tego, czy może mieć pewność podania takiego antybiotyku na oddziale we właściwym szpitalu. To są decyzje lekarza, który dziecko obejmuje i który dziecko prowadzi. Będąc na miejscu lekarza w oddziale, taki antybiotyk by podał, ale są to suwerenne decyzje lekarza pracującego w oddziale. Jest taki zespół jak inwazyjne zapalenie paciorkowcowe. Nie posiada wiedzy na temat jego objawów. Objawy tej jednostki mogą być różne, łącznie nawet z tym zapaleniem stawów, zapaleniem płuc. Pytanie o możliwość rozpoznania przeze niego takiej jednostki uznał za teoretyczne, ale nawet gdyby je rozpoznał, to i tak zobowiązany był skierować dziecko do właściwego szpitala. Tego typu schorzenia nie brał jednak pod uwagę. Dziecko musiało trafić do właściwego szpitala, ponieważ w ramach SOR jako lekarz nie przewidywał i nie rozpoznał inwazyjnego zapalenia paciorkowcowego. Wyniki dziecka mogły wskazywać na takie rozpoznanie. Wyniki dziecka mogły wskazywać na zakażenie bakteryjne, ale to wymagało diagnozy i właściwego postępowania we właściwym oddziale szpitalnym. Wyjaśnił, że nie pamięta tego typu rozmowy z ojcem dziecka, że dziecko oddało wolny stolec i zwymiotowało. Nie pamiętał, czy ojciec dziecka pytał go o kwestie bezpieczeństwa dziecka w czasie transportu do innego szpitala. Pewnie dziecku w czasie pobytu zbadano ciśnienie, ale nie pamięta jakie były jego wartości. Nie potrafił powiedzieć ile razy zaglądał do pacjenta. Sala, w której leżało dziecko, to sala obserwacyjna na terenie SOR. Nawet jakby skierował dziecko na N.to nie miałby wpływu na decyzje lekarza. Odpowiadając na pytania swojego obrońcy wyjaśnił, że stan dziecka od momentu przybycia do szpitala na ul. (...)do momentu wysłania go na ul. (...)nie zmienił się. Odpowiadając na pytania obrońców pozostałych oskarżonych wskazał, że rozpoznając „zespół hematologiczny” miał na myśli szerokie spektrum chorób nowotworowych. Według jego wiedzy w literaturze fachowej jest taka nazwa jak „zespół hematologiczny”. W skład „zespołów hematologicznych” wchodzą takie jednostki chorobowe jak: choroby nowotworowe, zespoły wykrzepiania, zespoły niedokrwistości. Ogólnie „zespołów hematologicznych” nie leczy się antybiotykami. Wyjaśnił, że dziecko wymagało antybiotykoterapii z uwagi na wysokie czynniki zapalne i dlatego kierował dziecko do kliniki. Na oddział hematologiczny nie można przyjąć dziecka z toczącym sie zakażeniem bakteryjnym. Stąd jego decyzja o skierowaniu dziecka do izby przyjęć. Nie sugerował żadnego oddziału, na który dziecko miałoby być przyjęte. Ta decyzja została pozostawiona lekarzowi z izby przyjęć. Miał ją podjąć na podstawie wyników, które otrzymał. Wpisanie w karcie informacyjnej rozpoznania „zespołu hematologicznego” nie sugeruje oddziału, na który dziecko ma być przyjęte. Sugeruje na pewno konieczność oceny stanu dziecka przez hematologa. Wyjasnił, że nie umie odpowiedzieć na pytanie, jakie badania można było wykonać na ul. (...), których nie można było wykonać na N.w niedzielę. Kierując dziecko w niedzielę nie sugerował się tym, jakie badania będzie można wykonać na ul. (...). Być może w poniedziałek można było je wykonać. Rozmawiając z lekarzem na ul. (...)na pewno mówił, że ma przy sobie wyniki hematologiczne wskazujące na wysokie czynniki zapalne. Nie musiał podejmować decyzji na jakim oddziale dziecko powinno być hospitalizowane, to już nie należało do niego. Decyzja w tym zakresie jest bardzo trudna. W szpitalu na oddziale ratunkowym nie ma możliwości podejmowania takich decyzji. Kierując dziecko na ul. (...)kierował się tym, że na N.nie ma oddziału hematologicznego. To była podstawowa sprawa. Brał też pod uwagę możliwości i rangę szpitala na ul. (...). Wybrał najbliższy szpital z wysokimi referencjami. Wyjaśnił, że zna realia szpitala na ul. (...). Przeprowadzona diagnostyka na ul. (...)doprowadziłaby do tego, że i tak w poniedziałek proszono by o konsultację hematologiczną. Był zatem przekonany, że są to tak pilne rzeczy, które trzeba jak najszybciej wykonać. W jego ocenie, w momencie badania dziecka nie było ono odwodnione. Nie rozmawiał z rodzicami dziecka o tym, czy dziecko jest odwodnione, czy też nie. Podczas pobytu na oddziale dziecko nie było nawadniane dożylnie. Nie wiedział czy rodzice poili dziecko. Nie interesował się czy dziecko przyjmowało płyny. Nie miał takich meldunków, że dziecko ma biegunkę, że dziecko wymiotuje. Żeby podstawić diagnozę, że dziecko ma sepsę potrzebne są: badania krwi, ogólne badanie dziecka, gdzie może być ciepłota, gdzie mogą być biegunki; decydującym czynnikiem jest wykrzepianie wewnątrznaczyniowe. Żeby rozpoznać sepsę w badaniu krwi, musi być stwierdzona leukocytoza, obniżone płytki krwi, limfopenia. W pewnej części to badanie krwi mówiło o sepsie, ale te wyniki nie były adekwatne do wyglądu dziecka. Żeby wykryć sepsę w badaniu krwi należałoby znaleźć bakterie. Lecz w SOR takich badań sie nie wykonuje. Pobranie posiewu zajmuje od 24 do 48 godzin, kiedy dziecko może być już w innej jednostce albo nie przebywać w SOR. Do rozpoznania sepsy powinna być stwierdzona obecność bakterii we krwi. Czytał w literaturze o przypadkach powikłań ospy w postaci białaczki. Choć nie pamiętał już gdzie. W swoim badaniu nie stwierdził wykrzepiania. Jeśli stwierdzone jest wykrzepianie to konieczne jest podanie antybiotyku, który w pewnych przypadkach pomaga, a w pewnych nie. Skuteczność działania antybiotyku zależy od organizmu dziecka. Jego stanu. W przypadku stwierdzenia wykrzepiania podaje się antybiotyk o szerokim spektrum działania jeszcze przed uzyskaniem wyniku posiewu. Wyjaśnił również, że badając dziecko nie widział świeżych, nieprzyschniętych wykwitów. W historii choroby, którą widział była wzmianka z dnia poprzedniego, która dotyczyła jakiegoś drobnego, świeżego wykwitu w okolicy stawu kolanowego. Wyjaśnił, że nie pamięta, jaką informację dotyczącą ospy zamieścił w karcie informacyjnej. Informacja o 8. – 9. dobie ospy nie niesie ze sobą wskazania o zakażalności. Gdyby ospa nosiła takie znamiona to wpisałby, że są świeże wykwity. Ta informacja o dobie ospy nie wskazuje jednoznacznie na zakażalność ospy. W jego ocenie sprawa ospy była zakończona z uwagi na brak świeżych wykwitów. Ocena czy ospa nie zakaża to jest bardzo indywidualna ocena. Każdy lekarz stykający sie z tą kwestią musi ją dalej wyjaśnić, jeżeli dziecko ma być dalej leczone i diagnozowane. W jego ocenie lekarz z izby przyjęć decydujący o przyjęciu dziecka musi tę pewność mieć. Była możliwość pozostawienia dziecka na ul. (...)i przeprowadzenia konsultacji hematologicznej, ale dopiero w poniedziałek. To zbyt poważna sprawa by konsultować ją telefonicznie. Konsultacja polega na ogólnym badaniu dziecka. Nie można konsultować dziecka bez zbadania dziecka. Wyjaśnił, że nie widział możliwości przesłania rozmazu do konsultacji hematologicznej. Jako lekarz SOR takiej możliwości nie miał. Każdy lekarz na swoim stanowisku podejmuje decyzje indywidualnie. Ze względu na wyniki badań, które pacjent miał ze sobą zawarł w karcie zapis o konsultacji. Jego rozpoznanie to ogólne rozpoznanie wstępne, a nie rozpoznanie końcowe. Była to pewna sugestia, która wymagała wyjaśnienia. Decyzje o skierowaniu dziecka do odpowiedniego oddziału są trudne. Powinny być poparte dodatkowymi badaniami. Nie rozważał trudności z przyjęciem dziecka zakażającego na ul. (...), ponieważ wiedział, że dziecko będzie konsultowane. Decyzje o przyjęciu podejmuje lekarz. Gdyby przyjął, że jest zakażalność ospy to najprawdopodobniej kierowałby dziecko do szpitala zakaźnego. Ważniejsze dla niego były wyniki morfotyczne, niż sprawa ospy, którą ostatecznie uważał za zakończoną. Powiedział rodzicom, że na Litewskiej mają się zgłosić z dzieckiem na izbę przyjęć z kompletem badań. Nie podawał takich informacji lekarzowi, że stan dziecka może być ciężki i zagrażać życiu. Jego informacja była bardzo krótka, że kieruje dziecko mając takie badania a nie inne. Telefon wykonał albo w momencie wyjazdu lub tuż przed wyjazdem rodziców z N.. Wyjaśnił, że nie pamięta czy informował lekarza ze szpitala przy ul. (...)o tym, czy pacjent jedzie karetką, czy transportem własnym. Nie informował lekarza o możliwości podania antybiotyku. Nie miał możliwości podania antybiotyku. W czasie pobytu dziecka w oddziale znajdowało się ono w logicznym kontakcie, reagowało przy badaniu na ból. Rozmawiał z hematologiem przypadkowo, ponieważ jego intencją było skontaktowanie się z lekarzem z izby przyjęć. Nie odsyłał dziecka tylko kierował do właściwego leczenia – w ośrodku o wysokich referencjach. Kierując dziecko na Litewską miał na myśli zakres diagnostyki hematologicznej, na której konieczność przeprowadzenia wskazywały wyniki badania, które miał w rękach. Dalsza diagnostyka pozostawała już w gestii właściwego lekarza. Nie rozważał konieczności możliwości leczenia i diagnostyki chirurgicznej. Stan dziecka i dolegliwości, na które się uskarżało nie wymagały interwencji chirurgicznej. Przyczyną małopłytkowości może być białaczka. Pojawia się też ona w zespołach wykrzepiania, w zespołach nowotworowych. Nie zauważył u dziecka żadnych wybroczyn. Wyjaśnił, że tylko ocenił sprawę wykwitów starych i świeżych. Jeśli są świeże wykwity ospa jest w stanie zakażalności; jeśli są stare – zakażalności ospy już nie ma. Każdy lekarz potrafi ocenić sprawę starości lub świeżości wykwitów. Nie widział, żeby dziecko wymiotowało. Oczekując na wyniki badań dalej pracował. Zaglądał na salę. W tym czasie – wyjaśnił – oglądał jeszcze kilkanaścioro dzieci. Wyjaśnił, że należało przeprowadzić kolejne badanie krwi, rozmaz, badanie szpiku. Badania te – według wyrażonego w wyjaśnieniach przekonania – należało wykonać w szpitalu specjalistycznym, w oddziale hematologicznym. Wynik badania krwi uzasadniał konieczność szybkiego przetransportowania dziecka na ul. (...). Dziecko było wydolne krążeniowo. Wygląd dziecka nie był adekwatny do wyników. W jego ocenie dziecko nie znajdowało się w stanie zagrożenia życia. Dziecko było chore, co oznacza, że zagrożone było jego zdrowie ale wskutek choroby, a nie wskutek transportu. Wyjaśnił również, że ujawniona w wywiadzie ospa zaciemniała rozpoznanie. Odnosząc się do odczytanych wyjaśnień z postępowania przygotowawczego wyjaśnił, że na ówczesnym etapie postępowania pewne okoliczności po prostu pamiętał lepiej. Na pewno mówił lekarzowi z Litewskiej, że dziecko jest w dziewiątej lub dziesiątej dobie ospy. Sprawdzał możliwość przetransportowania dziecka karetką. Trzeba było oczekiwać ok. 3 godzin na karetkę transportową. Karetka specjalistyczna, reanimacyjna jest zazwyczaj z lekarzem anestezjologiem. Można sprowadzić taką karetkę w sytuacji zagrożenia życia dziecka. Jeżeli dziecko jest płaczliwe, pokazuje przyczyny choroby to jego stan można określić jako średni. Wyniki nigdy nie mówią o zagrożeniu życia. Nie można na podstawie samych wyników ustalać stan zagrożenia życia lub zdrowia. Doktor K.zapoznała sie z wynikami badania USG aktualnym i wynikami badań krwi. Ona nie badała dziecka. Zapamiętał, że rodzice zgłaszali miernie podwyższoną ciepłotę ciała. Nie było mowy o jakiś skokach temperatury w ostatniej dobie. Wyjaśnił, że nie pamięta już czy lekarz z ul. (...)miała jakieś wątpliwości, co do przyjęcia dziecka z uwagi na przebytą ospę. W rozmowie z nim na pewno zgodziła się przyjąć dziecko. Wskazał, że jeśli dziecko jedzie ze skierowaniem to musi zostać przyjęte. Tak samo jak każde dziecko, które kierowane jest do SOR, gdzie musi zostać przebadane i muszą zostać podjęte decyzje. Podkreślił, że na pewno przyjęła do wiadomości, że dziecko za kilka minut będzie na Litewskiej. Dalej wyjaśnił, że lekarz musi widzieć dziecko, żeby móc podjąć jakąkolwiek decyzję; że same wyniki bez badania dziecka mogły wskazywać, że coś jest nie w porządku; były one niepokojące. Gdyby otrzymał takie wyniki, jakie były w sprawie niniejszej, żądałby pokazania dziecka. W rozmowie z lekarką na Litewskiej nie stwierdzał choroby rozrostowej układu krwiotwórczego. Chodziło mu o wskazanie szpitala, gdzie dziecko miałoby dobre warunki. Jego zadaniem był wybór najlepszej opcji leczenia. Wybór szpitala na ul. (...)wynikał z wyższej referencyjności, z posiadania oddziałów specjalistycznych, lepszej diagnostyki laboratoryjnej. Zdecydował o skierowaniu dziecka na Litewską, bo pozostawienie dziecka na ul. (...)wiązałoby się z taką samą procedurą przejścia przez Izbę Przyjęć jak na Litewskiej. Wiązałoby się z takim samym czasem jak po przejechaniu na ul. (...). Nie ma możliwości ominięcia Izby Przyjęć. Dziesięć minut przejazdu w procesie choroby nie odgrywało roli. Na podejmowane decyzje nie miał wpływu fakt, że zdarzenia działy się w okresie świąt Bożego Narodzenia. W tej części wyjaśnił, że nie pamięta, lecz nie wyklucza, że rodzice mówili mu, że dziecko ma biegunkę, i że szukali pampersów. Dalej wyjaśniał, że informacja przekazana drugiemu lekarzowi nie jest wiążąca. Lekarz jest zobowiązany zbadać dziecko jeśli ma wątpliwości, ponieważ będzie dalej leczył dziecko. Lekarz ma obowiązek zbadania dziecka. Gdyby takie dziecko trafiło do niego i miałby on wątpliwości, to konsultowałby je z „zakaźnikami”. Wyjaśniał również, że nic nie stwierdzał ostatecznie. Kierował jedynie dziecko do izby przyjęć, gdzie takie decyzje mogły zapadać. Przekazywał wyniki badań, które miał w ręku i kierował dziecko do szpitala, który mógł je leczyć. Takie były sugestie, że dziecko powinno być leczone w oddziale hematologii. Nie prowadził diagnostyki różnicowej. Na oddziale na który dziecko by trafiło, na pewno trzeba było rozważać możliwość leczenia antybiotykami. Nie potrafił wyjaśnić dlaczego mimo, że stwierdził problem hematologiczny, rozważał celowość podania antybiotyku. Nie potrafił wskazać reguł swojego rozumowania. Skupił sie na wynikach. Spontanicznie wyjaśnił, że jeśli dziecko z chorobą zakaźną znajdzie się na oddziale hematologii, to przenosi się to dziecko na oddział zakaźny. Nie można leczyć jednocześnie choroby zakaźnej i hematologicznej. O położeniu dziecka z chorobą zakaźną na oddział hematologiczny decyduje lekarz. Nie położyłby dziecka z sepsą lub ospą wietrzną na oddział hematologii. W każdym szpitalu istnieją izolatki i każdy oddział jest w stanie stworzyć taką izolatkę. Jeżeli jest taka potrzeba to albo się ją tworzy na terenie oddziału, szpitala, albo przenosi się dziecko do innego szpitala lub oddziału. To nie dezorganizuje pracy szpitala. w nagłych przypadkach, kiedy jest potrzeba utworzenia izolatki wyłącza się jedną salę z obiegu, zamyka do niej dostęp do osób postronnych, wiesza się odzież ochroną, zapewnia się lekarzom maski, odpowiednie płyny do mycia rąk. Spełnia takie pomieszczenie w pewnym sensie warunki izolatki. Stworzenie takiej izolatki zajmuje kilkanaście minut. O jej utworzeniu podejmuje decyzję lekarz prowadzący dziecko w oddziale. Jeżeli stwierdza taką konieczność, to stwarza się takie warunki do izolacji pacjenta. Nie jest to decyzja ordynatora. Trudno jest mi powiedzieć, czy NFZ płaci za to. NFZ za jedne świadczenia płaci, za inne nie. Zresztą w takiej sytuacji nikt się nad tym nie zastanawia. Jeśli dziecko jest leczone w oddziale ogólnym albo w izolatce to koszty leczenia są takie same (k. 719, k. 750-761, k. 767-773 /tom VI/). Oskarżona A. P.
(1)w toku postępowania przygotowawczego nie przyznała się do popełnienia zarzucanego jej czynu i odmówiła składania wyjaśnień (k. 373-375 /tom II./). W toku rozprawy głównej nie przyznała się do popełnienia zarzucanego jej czynu. Ze złożonych przez nią wyjaśnień wynika, że w dniu 28 grudnia 2008 roku pełniła dyżur w izbie przyjęć szpitala na ul. (...). Rozpoczęła dyżur około godziny 8.
- Trwał on do godziny 20.
- Około godziny 13.45 otrzymała telefon od lekarza dyżurnego SOR z ul. (...)z takim anonsem, że wysłał do niej pacjenta z podejrzeniem problemu hematologicznego, że pacjent jest pod koniec ospy wietrznej i stwierdza małopłytkowość, i zapalenie stawów, że kierowany jest w celu konsultacji hematologicznej. Zapytała doktora, dlaczego, skoro mogą być powikłania po ospie wietrznej i że jest ryzyko zakażalności ospy wietrznej, pacjent nie został skierowany wpierw do szpitala zakaźnego jako miejsca właściwego do leczenia chorób zakaźnych. Na co otrzymała odpowiedź, że jest już za późno, bo pacjent jest w drodze do szpitala. Po około 15 minutach otrzymała informacje z rejestracji izby przyjęć, że jest w izbie przyjęć mama pacjenta, w sprawie którego był telefon z N.. Wyszła z gabinetu przyjęć do mamy. Dziecka nie było. Na pytanie gdzie jest pacjent – usłyszała, że dziecko przebywa poza szpitalem, prawdopodobnie czekało w samochodzie. Biorąc pod uwagę telefon od doktora Z., informacje zawarte w karcie informacje SOR, że pacjent jest w 8-9 dobie ospy i pozyskane z rozmowy z mamą, gdzie zapytała czy dziecko nie ma żadnych świeżych wykwitów, a mama odpowiedziała, że według niej jest jeden świeży wykwit na nadgarstku, miała wątpliwości, co do możliwości wprowadzenia pacjenta do izby przyjęć. Było tam około dziesięciu pacjentów. Mama powiedziała, że pacjent został w samochodzie z tego względu, że istnieje obawa, że pacjent może zarażać. Zapoznała się z badaniami z ul. (...), z karta SOR z N.. Uznała, że pacjent wymaga leczenia i diagnostyki szpitalnej. Kwestią był wybór, na którym oddziale, którego szpitala pacjent powinien być leczony. Przy aktywnym zarażaniu ospy wietrznej taka diagnostyka powinna być wykonana w szpitalu zakaźnym. Przy braku zakażalności diagnostyka może być w wykonana na oddziale hematologicznym. Pacjent nie miał skierowania na oddział hematologiczny. Jedynie na karcie z SOR była informacja, że pacjent jest skierowany w celu konsultacji hematologicznej. W związku z tym, wykorzystując sytuację, że jeszcze dziecko nie pojawiło się na izbie przyjęć, uznała za racjonalne wykonanie wpierw konsultacji w szpitalu zakaźnym zanim przyjmie pacjenta na oddział. Wytłumaczyła swój tok rozumowania mamie dziecka. Zanim odbyła rozmowę z mamą, po rozmowie z doktorem Z., wykonała telefon do kliniki hematologii, do pana doktora Ł., żeby upewnić się, czy będzie miejsce na oddziale w razie przyjęcia tego pacjenta z uwagi na to, że ta konsultacja nie była z nim wcześniej ustalana. Po uzyskaniu odpowiedzi, że takie miejsce się znajdzie, rozmawiała z mamą dziecka. Z izby przyjęć zadzwoniła do szpitala zakaźnego. W rozmowie z lekarzem tłumaczyła jej, że zgłosiła się mama pacjenta na izbę przyjęć w końcowej fazie ospy wietrznej, z małopłytkowością, z zapaleniem stawów. Wskazała, że dzwoniła z prośbą konsultacji. Chodziło o stwierdzenie zakażalności ospy. Powiedziała, że pacjenta nie ma w izbie przyjęć. Natomiast z powodu warunków lokalowych w izbie przyjęć ma problem z przyjęciem pacjenta na izbę. Pani doktor - jak wyjaśniła - wyraziła zgodę na tę konsultację i wyraziła się, że jak zostanie stwierdzone, że pacjent już nie znajduje się w fazie zakażalności, to zostanie przesłany na ul. (...). Mama nie posiadała skierowania do naszego szpitala. Jedyne skierowanie jakie posiadała było do Kliniki (...)z dnia 27 grudnia 2008 roku. Wyjaśniła, że na tym skierowaniu dopisała wzmiankę o prośbie konsultacji w szpitalu zakaźnym. To wszystko zajęło jej około 15 minut. Poinformowała mamę o takiej możliwości, że dziecko albo pozostanie w szpitalu zakaźnym, albo też wróci do szpitala i będzie przyjęte na oddział hematologii. Padło pytanie ze strony mamy, czy nie można tego leczyć w domu, na które odpowiedziała, że należy to leczyć w warunkach szpitalnych i diagnostycznie. Państwo pojechali do szpitala na ul. (...). Około godziny 16.00 zadzwoniła pani doktor ze szpitala zakaźnego z informacją, że nie stwierdza zakaźności ospy i tym samym pacjent będzie przekazany z powrotem do szpitala. Rodzice już tym razem z dzieckiem weszli na izbę przyjęć. Było około 16.45-16.
- Zostali przyjęci poza kolejnością. Po zebraniu jeszcze raz wywiadu lekarskiego, który opisała w dokumentacji oraz zbadaniu pacjenta, skierowała go do kliniki hematologii. W badaniu dziecko było w stanie ogólnym średnim, przytomne, w kontakcie słownym. Zwracały uwagę nasilone dolegliwości bólowe ze strony zajętych stawów. Na pewno były to stawy łokciowe i któryś ze stawów: łokciowy lub kolanowy. W związku z tymi dolegliwościami było płaczliwe i marudne – jeśli jest to adekwatne słowo. Przyjęło też taką przymusową pozycję ciała. W stawach był widoczny przykurcz. W skórze widoczne były przyschnięte wykwity ospowe. Na nadgarstku lewym były pojedyncze wybroczyny. Głównie zlokalizowane były na kończynach dolnych. Akcja serca dziecka była miarowa - około 100 uderzeń na minutę; nie stwierdziła osłuchowo zmian nad płucami. Nie pamięta, czy wątroba była powiększona. Śledziona nie była powiększona. Przy odchyleniu pampersa w celu oceny narządów moczowo płciowych w pampersie stwierdziła luźny stolec. Na pytanie, czy dziecko gorączkuje, uzyskała informację, że jest stan podgorączkowy ale dziecko otrzymuje leki przeciwbólowe, które również w swoim działaniu mają działanie przeciwgorączkowe. Po uzupełnieniu wszystkich formalności dziecko zostało zaprowadzone przez pielęgniarkę izby przyjęć na oddział hematologii. Zaproponowała przewiezienie wózkiem leżącym lub wózkiem na kółkach, ale dziecko nie chciało, wolało żeby zanieśli je rodzice. Więcej kontaktu z pacjentem nie miała. W rozpoznaniu wstępnym napisała, że pacjent ma małopłytkowość, wieloogniskowe zapalenie stawów i stan po przebytej ospie wietrznej. Poinformowała rodziców, że dziecko należy leczyć w warunkach szpitalnych z uwagi na małopłytkowość. Taka liczba płytek 10.000 – wskazuje, że należy ją leczyć w warunkach szpitalnych. Wymaga to diagnostyki rozszerzonej. Jeżeli chodzi o przyczyny małopłytkowości, to można pogrupować je na trzy grupy: pierwsza – zaburzenia produkcji szpiku kostnego, druga – niszczenie płytek, trzecia – nadmierne zużycie. Żeby te 3 grupy zdiagnozować pacjent wymaga rozszerzonych badan diagnostycznych. Sama w sobie małopłytkowość nie jest zagrożeniem dla życia i zdrowia pacjenta. Małopłytkowość może być skutkiem wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, a nie przyczyną. Większość informacji zebrała od pana doktora ze szpitala z ul. (...). Od mamy zebrała informacje w jakiej formie jest dziecko, czy wydaje się jej czy stan dziecka się zmienił, czy jest bardziej niepokojący niż wcześniej. Zapytała się również, bo było wiele wątpliwości co do stanu ospy wietrznej, czy według niej - są świeże wykwity ospy wietrznej. Z drugiej strony wytłumaczyła plan postępowania. Nie zbadała dziecka wówczas, bo nie było go w izbie przyjęć. Według tego, co podała mama, zostało ono w samochodzie w obawie przed zakażaniem innych dzieci. Wyjaśniła, że nie wie, dlaczego matka była taka zapobiegliwa względem innych dzieci. Przypuszcza, że mogła otrzymać taką sugestię od innych lekarzy. Nie powiązywała stwierdzonych u dziecka objawów jako świadczących w sumie o sepsie. Badania które zostały jej przedstawione: morfologia - CRP – były na karcie informacyjnej. Nie pamięta czy oglądała w wydruki badań laboratoryjnych. Jeżeli chodzi o wskaźnik CRP jest to wskaźnik stanu zapalnego, który ulega podwyższeniu w wielu sytuacjach klinicznych np.: zakażenia lub też nieswoistych stanach zapalnych niezwiązanych z zakażeniem, np.: choroba reumatologiczna. Jeżeli chodzi o małopłytkowość, to biorąc pod uwagę dane z wywiadu, najczęstszym powikłaniem hematologicznym wirusowych chorób zakaźnych jest małopłytkowość immunologiczna pierwotna. Mogło dojść do jakiegoś stanu współistnienia stanu zapalnego i tej małopłytkowości. Dziecko mogła ocenić około godziny 16.50 na podstawie badania, analizy badań i konsultacji ze szpitalu zakaźnego. Nie diagnozuje się sepsy o badanie laboratoryjne i badania kliniczne. Odpowiadając na pytania oskarżyciela publicznego wyjaśniła, że pierwszy wywiad z matką przeprowadziła o godzinie 14.00, który następnie uzupełniła około godziny 16.40-16.
- Nie pamięta czy przy pierwszym wywiadzie otrzymała informacje o gorączce. Nie otrzymała informacji o wymiotach, biegunce dziecka. Nie pamięta czy na ten temat zadawałam pytania matce. Wyjaśniła, że na pewno zapoznawała się z kartą informacyjną SOR z ul. (...)z dnia 28 grudnia 2008 roku. Być może mama pokazywała jej kartę z dnia poprzedniego – tj. 27 grudnia 2008 roku. Widziała skierowanie z dnia poprzedniego kierujące dziecko do Kliniki (...), na którym dopisała notatkę o konsultacji w szpitalu zakaźnym. Być może widziała wyniki badań przepisane na kartę informacyjną z ul. (...). Ta dokumentacja i wywiad nie pozwalał na ustalenie stanu pacjenta. Nie podjęła decyzji, co do dalszego leczenia pacjenta na tej podstawie. Podjęła decyzję o dalszej konsultacji w szpitalu zakaźnym i stwierdziła, że pacjent wymaga leczenia szpitalnego. Kwestią było to, w jakim szpitalu i oddziale pacjent powinien się znaleźć. Decyzję o konieczności konsultacji i - o niezwiązanym z tym narażeniem pacjenta na niebezpieczeństwo w czasie przejazdu własnym transportem - podjęła po rozmowie z lekarzem z N., który zlecił przewiezienie pacjenta własnym transportem, co świadczyło o braku stanu zagrożenia życia, jak również na podstawie dokumentacji medycznej, którą otrzymała od mamy i na podstawie rozmowy z mamą. Rodzice nie zgłosili się z pacjentem do izby przyjęć, tak więc nie był on pacjentem izby przyjęć. Nie podjęła żadnych działań diagnostycznych. Ustaliła tylko konsultację medyczną, by podjąć decyzję o hospitalizacji dziecka. Wskazała, że naniesienie na dokumentację medyczną notatek jest jej działaniem ale nie jest to działanie diagnostyczne ani terapeutyczne. Jest to działanie przyjęte w zależności od sytuacji. Wyjaśniła, że nie wystawia się dokumentów na podstawie konsultacji telefonicznej. Jedyna sytuacja, kiedy wykonuje się takie rzeczy, to sytuacja, w której pacjenci przynoszą papiery do ZUS. Wówczas na podstawie dokumentacji pacjenta wystawiamy dokumenty medyczne potrzebne do świadczeń. Wówczas nie jest wymagany kontakt z pacjentem. W przypadkach klasycznego przebiegu ospy byłaby w stanie rozpoznać jej zakażalność, a kiedy ospa przebiega niecharakterystycznie, wówczas wspomaga się konsultacjami w szpitalu zakaźnym. Objawem decydującym o niezakażalności ospy jest przyschniecie wszystkich wykwitów i brak pojawiania się nowych (świeżych). Wykwity pojawiają się nieregularnie w odstępach kilkugodzinnych. Trudności diagnostyczne wywoływała np.: informacja doktora Z., który nie określił jednoznacznie czy pacjent już przebył ospę wietrzną i rozmowa z mamą, z której wynikało, że jest świeży wykwit. W przypadku ospy wietrznej o zakażalności nie decyduje doba, w której znajduje się ospa w jej przebiegu, tylko świeże wykwity. Ospa jest zakaźna do momentu, kiedy są świeże wykwity. Mogą to być 3 dni jak i 2 tygodnie, w zależności od pacjenta – zwłaszcza u pacjentów hematologicznych ten okres zakażalności wynosi do 2 tygodni. Izba przyjęć na ul. (...)jest zorganizowana w ten sposób, że miejsce które zostało wyznaczona na izolatkę, znajduje się pod koniec izby przyjęć. Nie ma do niej oddzielnego wejścia, które uniemożliwiałoby kontrakt pacjenta zakaźnego z innymi pacjentami. Pacjent przechodzi przez recepcję i poczekalnię do izolatki. To jest ta trudność. Wyjaśniła, że świadomie wtedy naraża pacjentów niezakażonych na kontakt z pacjentem zakaźnym. Nie korzystamy z tej izolatki w celu badania pacjentów dla zdiagnozowania choroby zakaźnej. Wyjaśniła, że jeżeli w czasie badania w izbie przyjęć stwierdzi, że pacjent jest chory zakaźnie, wówczas izba przyjęć jest zamykana. Ci pacjenci, którzy byli na izbie przyjęć zostają, ten pacjent zakaźny jest badany i jest kierowany do domu lub kierowany do szpitala. Pozostali pacjenci też są badani – i kierowani tak samo. Następnie izba przyjęć jest zamykana, czyszczona, napromieniowana, dezynfekowana. Ten proces czyszczenia trwa 2 godziny. W dniu 28 grudnia 2008 roku z uwagi na ilość pacjentów oczekujących w izbie przyjęć naraziłabym ich na możliwość zarażenia. W szpitalu na oddziałach nefrologii, hematologii, są leczeni immunosupresyjnie. Dla nich kontakt z ospą wietrzną mógłby się skończyć ciężkimi powikłaniami, ze zgonem włącznie. Ocenę o nadawaniu się dziecka do transportu oparła na danych otrzymanych od lekarza z N., danych z karty informacyjnej, danych z wywiadu od matki. Jedyną możliwością transportu pacjenta karetką jest przyjęcie pacjenta do szpitala. Przeszkodą do przyjęcia pacjenta do szpitala była kwestia zakażalności ospy wietrznej oraz to, że nie został przyprowadzony do izby przyjęć. W swoich wyjaśnieniach wskazała hipotetyczne modele postępowania w przypadku, gdyby do izby przyjęć zostało wprowadzone zakaźne dziecko. Wyjaśniła, że w takiej sytuacji pacjent byłby zbadany w najbliższej sali przy drzwiach wejściowych, co nie uchroniłoby innych pacjentów od zarażenia się ospą wietrzna, zakażenie jest bardzo lotne. Jeżeli, z całą pewnością potrafiłaby stwierdzić, że dziecko nie zakaża, może zostałoby przyjęte na oddział hematologii po konsultacji z lekarzem oddziału hematologii. Gdyby miała wątpliwości czy pacjent jeszcze zakaża, byłby odesłany na konsultacje do szpitala na ul. (...). A potem, po rozstrzygnięciu tej kwestii, leczenie mogłoby być prowadzone zgodnie ze wskazanymi procedurami. Wyjaśniła, że w związku z dużym podejrzeniem, że ospa wietrzna jest w stanie zakażenia było bardziej racjonalne skierowanie dziecka do szpitala zakaźnego. Badanie dziecka na izbie przyjęć wydłużyłoby procedurę przyjęcia dziecka do szpitala. Decyzję o transporcie pacjenta samochodem osobowym do szpitala podjęła wspólnie z rodzicami, tzn. z mamą. Taką decyzję podejmuje się w zależności od sytuacji. Wyjaśniła, że nie pytała o to czy dziecko może zostać doprowadzone na izbę przyjęć, ponieważ mama dziecka przyszła w celu konsultacji dziecka. Nie zdziwił jej fakt nieobecności dziecka, ponieważ wcześniej miała informację od doktora Z.. Od matki usłyszała, że dziecko pozostało w samochodzie z uwagi na obawę zarażenia innych dzieci. Nie była w stanie odpowiedzieć na pytanie czy tę decyzję (o pozostawieniu dziecka w samochodzie i nie wprowadzaniu go do izby przyjęć) rodzice podjęli sami, czy po konsultacji z lekarzami. W tej sytuacji uznała, że najbardziej racjonalne będzie wyjaśnienie sytuacji ospy wietrznej. Nie mówiła mamie, żeby nie doprowadzała dziecka z uwagi na posiadane przeze siebie informacje o ospie. Uznała, że CRP i ilość płytek krwi nie stanowi zagrożenia dla życia dziecka w wyniku transportu. Biorąc pod uwagę swoje 21-letnie doświadczenie – wyjaśniła – że, nie jest to przyczyna do obawy o życie dziecka. W przypadku takiej ilości płytek krwi 10.000 lub niższej, dzieci przebywają w domu. Sama liczba płytek krwi obniżona nie stanowi zagrożenia dla życia dziecka. Jedynie transport lotniczy może być zagrożeniem. Odpowiadając na pytania pełnomocnika oskarżycieli posiłkowych wyjaśniła, że podjazd od ul. (...)jest wyjściem ewakuacyjnym. Prowadzi do tego samego korytarza, choć skraca drogę do izolatki. W przypadku zakażalności ospy nie odległość do izolatki ma znaczenie, tylko sposób zakażalności. Prowadzenie pacjenta tym samym korytarzem nawet krótszym nie ma znaczenia. Na dyżurze przyjęła 41 pacjentów. W tym czasie, kiedy zgłosiła się mama było na izbie przyjęć dziesięcioro pacjentów. Jest lekarzem od 1991 roku - doktorem nauk medycznych. Cały czas pracuje w szpitalu pediatrycznym. Potrafi rozpoznać zakażalność ospy przy standardowym przebiegu, przy innych - wysyła pacjentów na konsultacje. Nie można stwierdzić, czy przebieg ospy jest typowy, czy nie, nie widząc pacjenta. Chciała zaznaczyć, że tutaj przebieg ospy nie był typowy. Wystąpiło zapalenie stawów, małopłytkowość. To wszytko świadczy o nietypowym przebiegu ospy. Nie sporządziła notatki z rozmowy telefonicznej z doktorem z N.- czego żałuje. Korzystając z możliwości zaznajomienia się z aktami, wie że doktor z N.to doktor Z.. Wtedy rozmawiała po prostu z lekarzem. Nie miała pewności z kim na pewno rozmawiała. Słownictwo i przedstawienie problemu klinicznego wskazywało, że rozmawiała z lekarzem. Karta informacyjna jest dokumentem medycznym. Były tam wpisane wyniki badań. Ta karta nie budziła wątpliwości co do swojej wiarygodności. Są różne rodzaje kart informacyjnych. To była karta z SOR. Były badania, które były tam wpisane. Było stwierdzenie okresu ospy wietrznej. Były to informacje kluczowe dla lekarza, który podejmuje decyzje o dalszej konsultacji. Ze sformułowań zawartych w karcie wynikało, że pacjent kierowany był na konsultację. Lekarz kierujący na konsultację liczy się z tym, że pacjent może do niego wrócić. Nie było informacji o konieczności hospitalizacji, ani innych sugestii, które wskazała. Uznała, opierając się na badaniach, że pacjent wymaga leczenia szpitalnego. Kwestią było tylko gdzie. W jej wywiadzie nie odnotowała badań, bo na izbie przyjęć nie wykonywała żadnych badań, poza konsultacją w szpitalu zakaźnym. Nie miała zatem co pisać. Różne są zasady postępowania z chorobami zakaźnymi w zależności od szpitala. U nas dziecko w takim stanie nie powinno być przyjęte. Lekarz z N.nie mówił, że dziecko jest już po ospie. Informacji, o których mówił doktor Z.(na rozprawie) jej nie przekazywał. Doktor Z.nie przekazywał informacji, że ospa nie jest zakaźna. Dosłownie brzmiało to w ten sposób, że pacjent jest pod koniec ospy wietrznej i różnie może być z jego zakażalnością. Telefon był wykonany już po wysłaniu pacjenta na ul. (...). Udzielił jej informacji przez telefon o wskaźnikach CRP, o zapaleniu stawów, małopłytkowości i podwyższonej leukocytozie. Nie mówił, że dziecko wymaga bezwzględnej hospitalizacji. Cały czas rozmowa dotyczyła konsultacji. Nie było skierowania pacjenta do oddziału szpitala. Wiedziała, że pacjent jedzie do szpitala. Potem nie kontaktowała się ze szpitalem na N.. Pierwsze spotkanie z matką było około godziny 14.00 po telefonie doktora Z.. Nie wie, o której godzinie doktor Ł.wykonywał badanie, ponieważ po skierowaniu pacjenta na oddział nie jest jej już wiadome, co się z nim dzieje. Przy każdej ilości płytek poniżej 50.000 mogą się pojawić wybroczyny i wylewy podskórne (skaza krwotoczna) niezależnie od przyczyny małopłytkowości. Wysoki wskaźnik CRP nie ma związku ze skazą krwotoczną. Wysokość CRP może być zależna od przyczyny będącej przyczyną skazy krwotocznej. Jako badanie laboratoryjne te wskaźniki są od siebie niezależne. CRP wysokie może być wynikiem innych schorzeń i nie stanowi przeciwwskazania do leczenia na oddziale hematologicznym. Takie objawy, które stwierdziła u pacjenta mogą występować również w zespole hemofagocytarnym z limfohistiocytozą, młodzieńczym idiopatycznym zapaleniu stawów, zespole aktywacji makrofagów w przebiegu chorób reumatologicznych, toczenia rumieniowatego układowego, chorób hematologicznych – białaczki. W tych zespołach, jeżeli liczba płytek krwi jest poniżej 50.000 mogą pojawić się wykrzepienia. Również w tych objawach mieści się sepsa. Nie obserwowała wymiotów dziecka. Był jeden luźny stolec w pampersie. W wywiadzie ustaliła, że dziecko pokrwawiało z nosa, co jest wpisane w wywiadzie. Nie słyszała o innych stolcach. Nie pamięta czy pytała matkę, który jest to luźny stolec, czy drugi, czy kolejny. Nie pytała matki o każdy pojedynczy objaw. Pytała ogólnie co się wydarzyło niepokojącego w tym dniu. Wszystkie choroby, które wymieniła wchodzą w grę również w przypadku trzylatka. Odpowiadając na pytania oskarżycieli posiłkowych wyjaśniła, że w przebiegu tych chorób, w powikłaniu paciorkowcowym pojawia się to w wyniku ASO. Nie widziała takiego wyniku. W tej chwili nie pamięta, które badanie oglądała, nie widziałam wyniku ASO. Dopóki pojawiają się świeże wykwity ospa ma takie same stopnie zakażalności. Jak otrzymała informacje od lekarza specjalisty, że pacjent jest niezakaźny, to ten jeden wykwit nie zaniepokoił jej. Odpowiadając na pytania obrońcy wyjaśniła, że wskaźnik ASO wskazuje na obecność przeciwciał przeciwko streptolizynie produkowanej przez paciorkowca z grupy A świadczy o zakażeniu przebytym. Jego miano wzrasta mniej więcej około 3-4 tygodnia po infekcji paciorkowcowej. Utrzymuje się również długo, czasami kilka miesięcy. Jednorazowe badanie pokazuje tylko jaka jest wielkość tego wskaźnika. Powinno się wykonywać kilka badań, żeby sprawdzić jaka jest natura wskaźnika, czy on się obniża. Co jest naturalne w jakimś okresie czasu. Największe wartości ten wskaźnik przyjmuje po przebyciu szkarlatyny i anginy paciorkowcowej. Wskaźnik ten świadczył o przebytej jakiś czas temu infekcji paciorkowcowej. Na dany czas nie był to wskaźnik istotny do postawienia diagnozy. Mógłby być uwzględniony przy diagnostyce zapalenia stawów jako powikłania infekcji paciorkowcowej. Użyła określenia o racjonalności swoich działań, ponieważ analizując wszystkie informacje, jakie miała na temat pacjenta - od lekarza, który badał dziecko, oraz od mamy i z karty informacyjnej - wskazywały one na konieczność leczenia, diagnostyki w oddziale hematologii a także na wątpliwości, co do stanu ospy wietrznej. Podjęła taką decyzję o skonsultowaniu najpierw pacjenta w szpitalu zakaźnym, gdzie pacjent ma być leczony. Kierowała się tym, że odległość szpitala zakaźnego przy ul. (...)od szpitala przy ul. (...)wynosi 7 km. Miała na uwadze to, że konsultacja była już umówiona, że lekarz był przygotowany na zbadanie pacjenta. Szacowała, że konsultacja zabierze około jednej godziny. Pozostawienie pacjenta przy ul. (...), oczekiwanie na konsultację hematologiczną i przyjęcie na odział hematologiczny będzie dłuższy. Izba przyjęć funkcjonowała w sposób przez nią opisany już jakiś czas. Nie była to organizacja chwilowa. Rozkład pomieszczeń w izbie przyjęć funkcjonował już jakiś czas. Zmieniło się od zeszłego roku to, że zostały wydzielone dwie sale dla pacjentów hematologicznych. Nie muszą się kontaktować z pacjentami z izby przyjęć. Zastępczą izolatkę można by było przygotować w sali reanimacyjnej. Odpowiadając na pytania obrońcy oskarżonego P. Ł.wyjaśniła, iż uznała, że problem J.jest ściśle hematologiczny na podstawie ilości płytek krwi. W szpitalu na N.nie ma oddziału obserwacyjnego. Mogą istnieć małopłytkowości śródinfekcyjne, które mogą być leczone na oddziale hematologicznym. Również po telefonie od doktora z N.rozmawiała z doktorem Ł.i uzgodniła, że na pacjenta będzie czekało miejsce w oddziale. Nie pamięta co dokładnie przekazała. Przekazała na pewno informacje, że pacjent ma małopłytkowość, zapalenie stawów, czy bóle stawów. Dokładnie nie pamięta jakiego słowa użyła. I że trzeba wyjaśnić sprawę ospy wietrznej. Wyjaśniła, że nie pamięta, czy dziecko w momencie przyjęcia do szpitala było odwodnione. Wskazała jednak, że jeśli nie wpisała tego w karcie informacyjnej to znaczy, że takiego stanu nie stwierdziła. Według jej wiedzy białaczka nie może być powikłaniem ospy wietrznej. Może być zwykły zbieg okoliczności: przechorowanie ospy wietrznej i dodatkowo rozwój białaczki. Nie spotkała się w fachowej literaturze z takim stwierdzeniem „zespół hematologiczny”. Jeśli chodzi o szpital na ul. (...), to w niedziele nie wykonuje się ściśle hematologicznych procedur. Można przygotować pacjenta do badań w dniu następnym. Rzadko się zdarza, żeby na dyżurze byli praktykanci, którzy wykonają badania rozmazu. Można wykonać USG. Nie można wykonać badania szpiku kostnego, badań genetycznych. Badań specjalistycznych poza oddziałem nie wykonuje się. W wyjątkowych sytuacjach wykonywane są badania szpiku kostnego np. w P.. Mało szpitali ma możliwość wykonania takiego badania. Nie intubowała dziecka na oddziale hematologii. Jeśli chodzi o umieszczenie dziecka na intensywnej terapii, to lekarz oddziałowy prosi o konsultacje lekarzy z OIT i oni ustalają wskazania do przeniesienia pacjenta na ten oddział. Po konsultacji anestezjologicznej o czasie przeniesienia dziecka na OIT decydują anestezjolodzy. Intubacji dziecka na Litewskiej dokonują anestezjolodzy. W czasie intubowania pacjenta może dojść do nagłego pogorszenia stanu zdrowia pacjenta. Doktor Z.nie informował jej, że dziecko przechodziło konsultację pediatryczną. Doktor Z.w rozmowie raczej użył sformułowania o konsultacji hematologicznej. Samej białaczki nie leczy się antybiotykami. Antybiotykami leczy się infekcję, która może wystąpić w trakcie białaczki jako powikłanie leczenia białaczki. Zdarza się czasami, że w czasie leczenia dziecka z powodu infekcji wykonuje sie badania dodatkowe, z których okazuje się, że dziecko ma białaczkę. Wtedy zawiesza się procedurę leczenia choroby nowotworowej do czasu wyleczenia infekcji. Wiedziała tylko o jednej konsultacji, która odbyła się na ul. (...). Były dwie karty informacyjne, które rodzice pokazali jej dopiero po powrocie z ul. (...). Z rozmowy z doktorem Z.wiedziała tylko o jednej konsultacji z dnia 28 grudnia 2008 r. Nie pamięta czy rodzice informowali ją o wcześniejszej konsultacji. Odpowiadając na pytania obrońcy oskarżonego M. Z.wyjaśniła, że jedyne skierowanie jakie zostało jej przedstawione to było skierowanie do Oddziału (...)z powodu zapalenia stawów. Jeżeli pacjent posiada skierowanie do szpitala to ma sie zgłosić do szpitala i jest przyjęty na oddział. Nie pamięta kto wystawiał skierowanie i jakiej był specjalności. O ile pamięta data skierowania była z dnia 26 lub 27 grudnia. Nie był to dzień bieżący kiedy ja miała dyżur. Nie rozmawiała z nikim, dlaczego to skierowanie nie zostało zrealizowane. Ważność skierowania zależy od tego czy jest ono wystawiane w trybie nagłym, czy planowym. Zgodnie z planem skierowania w trybie pilnym mają ważność 1-2 dni. Nie pamięta, żeby na tym skierowaniu było „pilne”, żeby było napisane CITO. Według procedur pacjent powinien mieć skierowanie na oddział hematologii. Jeśli lekarz myśli o skierowaniu pacjenta do konkretnego oddziału to powinien to zaznaczyć w skierowaniu. Skierowanie było do oddziału chirurgii. Zdecydowała, że są wskazania do położenia pacjenta na oddziale hematologicznym. Jako lekarz izby przyjęć mogła podjąć samodzielnie decyzję, do jakiego oddziału pacjenta można przyjąć. Odpowiadając na pytania obrońcy oskarżonej M. C.wyjaśniła, że decyzję o pozostawieniu pacjenta w szpitalu podjęła już na pierwszym etapie, to jest w momencie skontaktowania się z matką i wcześniejszym anonsem lekarza z N.. Na Litewskiej nie istnieje SOR, więc to do niej należała decyzja o przyjęciu, bądź nie na oddział. Zawsze, jeśli istnieją równocześnie dwie choroby ich objawy mogą się nakładać na siebie, diagnostyka może być niejednoznaczna. W przypadku ospy wietrznej była to małopłytkowość, zapalenie stawów charakterystyczne dla powikłań ospy wietrznej. Wyjazd pacjenta na ul. (...)miał służyć zasadności przyjęcia go do szpitala i leczenia zakażalności ospy. Jeżeli pacjent nie miał tam zostać, uważała, że zasadne będzie przyjęcie go na oddział hematologii. Odpowiadając na pytania obrońcy oskarżonej S. D.wyjaśniła, że w rozmowie telefonicznej przekazała, że jeśli okaże się, że pacjent nie jest zakaźny, to wraca do szpitala na Litewską. Wyjaśniła, że nie wie, o której godzinie dziecko dotarło do szpitala na ul. (...). O godzinie 16.00 otrzymała jednak informację, że dziecko przeszło konsultację. Nie posiadała bezpośredniej wiedzy na temat środka transportu, którym dziecko powróciło na Litewską. Rodzice sami przyprowadzili dziecko na izbę przyjęć. Z rozmowy z doktor D.wiedziała, że ospa nie jest zakaźna. Dolegliwości stawowe nie są charakterystyczne dla przebiegu ospy. Mogą sugerować inną etiologię niż powikłanie po ospie wietrznej. Doktor D.nie sugerowała jakiejś drogi diagnostycznej. Oskarżona wyjaśniła, że po powrocie oceniła stan dziecka jako średni, ponieważ miało ono duże dolegliwości zmienionych stawów, przymusowe ułożenie ciała. Było płaczące, cierpiące. Te czynniki wskazywały za tym, że dziecko jest w stanie średnim. Z tego, co pamięta z karty informacyjnej szpitala zakaźnego, wnioski badania, które zostało przeprowadzone, pokrywały się z jej wnioskami. Wyjaśniła, że byłam tylko lekarzem izby przyjęć. O tym zaś jakie badania trzeba przeprowadzić decyduje lekarz oddziału. Zajmując się dzieckiem na izbie przyjęć kilka minut trudno jest zaplanować diagnostykę. Szpital przy Litewskiej dysponuje lekarzami o specjalnościach - chirurg onkolog dziecięcy, nie ma reumatologa. W niedzielę jest możliwość przeprowadzenia konsultacji chirurgicznej dziecka. Przy ospie i przy zakażeniu bakteryjnym będzie występowała gorączka; mogą występować nadkażone wykwity. Klasyczny wykwit ospowy wygląda tak, że jest czerwona grudka z przezroczystą treścią na jej szczycie, która po jakimś czasie przysycha i pojawia się strupek. W przypadku nadkażenia płyn ten może stać się mętny. Może pojawić się rumień i bolesność. Wybroczyny to są takie malutkie punkciki w kolorze czerwonym, wiśniowym, które występują na skórze i nie znikają po naciśnięciu. Wybroczyny mogą występować rozproszone po całym ciele, jak i w skupiskach. Wybroczyny i zmiany ospowe mają odmienną strukturę i budowę. Na żadnym etapie nie mają takich znamion, które wskazywałyby na podobieństwo i uniemożliwiałby jednoznaczne odróżnienie. Każdy lekarz jest w stanie je odróżnić. Już mówiłam, że wybroczyny są charakterystyczne dla małopłytkowości. Zmiany skóry, które występują w sepsie świadczące o rozszerzonym wykrzepianiu wewnątrznaczyniowym to są zmiany zatorowo-zakrzepowe, martwicze, większe od wybroczyn. Mogą być pęcherze. Sepsa nie ma żadnych charakterystycznych zmian skórnych. Jeżeli w sepsie występują zmiany skórne to mogą być one efektem wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Sepsa jest to zapalna reakcja organizmu, uogólniona, na czynnik zakaźny. Na początku musi dojść do zakażenia pacjenta: wirusowego, bakteryjnego bądź grzybiczego. Ten czynnik zakaźny stymuluje organizm do produkcji komórek zapalnych. Komórki zapalne nie są czynnikami zapalnymi. Zwalczają infekcję ale jednocześnie mogą być działaniem uszkadzającym komórki organizmu. Potwierdzeniem podejrzenia sepsy jest wykonanie badań diagnostycznych, przede wszystkim posiewów i obserwacja kliniczna pacjenta. Na tym etapie, na którym badała dziecko, nie widziała znamion, które wskazywałyby na uogólnione zakażenie. Małopłytkowość immunologiczna pierwotna powstaje w wyniku produkcji przez organizm autoprzeciwciał skierowanych przeciw własnym płytkom krwi. U dzieci najczęstszymi przyczynami małopłytkowości są szczepienia ochronne, choroby zakaźne. Czasami nie można stwierdzić czynnika, który mógłby to spowodować. Nie ma żadnej konkretnej choroby, dla której wyniki badania krwi przeprowadzonego na N.w dniu 28 grudnia byłyby charakterystyczne. Białaczki nie rozpoznaje się na podstawie jednej morfologii pacjenta. Takie wyniki mogą występować w przebiegu ospy wietrznej lub sepsy. Takie wyniki krwi kwalifikują pacjenta do diagnostyki na oddziale szpitalnym. Te wyniki są alarmujące i według jej wiedzy wymagają diagnostyki na oddziale. Nie pamięta czy w momencie zgłoszenia się mamy dziecka do izby przyjęć pacjenci w izbie przyjęć byli rozproszeni. Najczęściej siedzą przed gabinetem lekarskim. Niezależnie, od której strony pacjent byłby wprowadzony, spowodowałby on zagrożenie dla pacjentów znajdujących się w izbie przyjęć. Wyjaśniła, że przy ocenie rozprzestrzeniania się wirusa ospy nie ważna jest tyle odległość, co cyrkulacja powietrza. Nie posiada wiedzy ile czasu żyją wirusy ospy. Jeśli skierowanie jest nagłe to pisze się CITO. Najczęściej jest to skierowanie sprzed kilku godzin. Jeżeli nie zawiera takiego wskazania, to jeśli jest miejsce na oddziale, to pacjenta przyjmuje do szpitala. Zakażenia wykwitów mogą pochodzić od bakterii paciorkowców normalnie bytujących w skórze. W posiewach również wychodzą grzyby. W posiewach nie wychodzą wirusy. Lekarz może podejrzewać sepsę bakteryjną po pobraniu posiewu. Jeśli u pacjenta są wskaźniki stanu zapalnego to należałoby zrobić posiew. Po przyjęciu na oddział hematologiczny zrobienie posiewu jest standardowe. Jako lekarz izby przyjęć nie mogła zlecić wykonania posiewu. Jedyny posiew, który mogła zrobić w warunkach izby przyjęć, to był posiew moczu. Zawsze można dyskutować na temat pacjenta, konsultować się. Może lekarzowi zasugerować zrobienie badania. To jest naturalne. W tym przypadku nie zasugerowała zrobienia posiewu, bo liczyła, że zajmie się pacjentem na oddziale lekarz. W przypadku sepsy wirusowej by stwierdzić jej podejrzenie, wykonuje się badania serologiczne i genetyczne na stwierdzenie obecności wirusa we krwi. Badania genetyczne trwają kilka dni. Badania przeciwciał trwają około doby. By rozpoznać sepsę bez badań pacjent musiałby być we wstrząsie septycznym. Jeżeli przyszedłby do niej pacjent i miałby podejrzewać sepsę na pierwszy rzut oka, to pacjent musiałby być we wstrząsie. Nigdy nie jesteśmy w stanie rozpoznać sepsy. W przypadku podejrzenia sepsy zalecenia, co do postępowania są takie, że prosi się konsultanta z OIT. U pacjentów z białaczką jeśli jest wysokie CRP i podejrzenie zakażenia, stosuje się antybiotyk. Białaczka nie jest powikłaniem po ospie. Paciorkowiec jest naturalną florą dróg oddechowych u ludzi. Wyjaśniła, że nie zajmuje się pacjentami z powikłaniami. Zastanawiając się nad hipotetycznym modelem postępowania wyjaśniła, że wykonałaby własne badania. Powtórzyłaby morfologię, CRP i pobrałaby posiewy, badania biochemiczne, i jeżeli byłyby wskazania - to włączyłaby antybiotyk. Badania te wykonuje się w ciągu pierwszych 30 minut od przyjęcia pacjenta na oddział. Na wyniki czeka się drugie 30 minut. To wszystko zależy od obciążenia laboratorium. Na CITO zajmuje to około 10 minut. Nie wszystkie badania da się wykonać w takim tempie. Leczenie pacjenta nie polega tylko na podaniu antybiotyku. Trzeba też przeprowadzić dodatkowe badania na podstawie, których należy określić, których antybiotyków nie należy podawać. Gdybym nie dysponowała tymi wszystkimi wynikami to takie leczenie byłoby tzw. leczeniem empirycznym. Jeżeli wyniki by to uzasadniały, to włączyłaby antybiotyk. Zastrzegła jednak, iż słowa te sa teoretyzowaniem, ponieważ każdy pacjent jest inny. Przychodzi z innymi dolegliwościami, nawet jeśli choroba tak samo się nazywa, to jej przebieg u każdego pacjenta jest inny. Postępowanie medyczne jest związane z każdym indywidualnym przypadkiem. Są pewne ogólne standardy postępowania ale należy zawsze podejmować decyzje indywidualnie. Intubacja na siłę może spowodować uszkodzenie krtani. Odpowiadając na pytania oskarżycieli posiłkowych wyjaśniła nadto, że jeżeli ma podane normy i jednostki, w których badanie jest przeprowadzone w innym szpitalu, to jest w stanie zinterpretować ich wyniki. Na pewno na badaniach dowiezionych z N.takie normy były. Nie jest w stanie odnieść się teraz do samej liczby wskazanej przez pełnomocnika, ponieważ nie zna norm, w jakich te badania zostały przeprowadzone. Kiedy zetknęła się z wynikiem CRP mogła stwierdzić, że jest podwyższone. Groźniejsze dla pacjenta jest nieopanowanie infekcji niż przerwanie na czas jego leczenia chemioterapii. Tak byłoby najlepiej, żeby na czas chemioterapii dziecko nie było narażone na kontakt z bakteriami. Nie odpowiada za to, co działo się na oddziale hematologii. Za to odpowiada lekarz na oddziale. W rzeczywistości jest tak, że dzieci leżą na salach wieloosobowych i nie ma możliwości izolacji dziecka, które tego wymaga. W momencie przyjęcia do szpitala pacjent nie wymagał konsultacji z lekarzami z OIT. Stan pacjenta, który miałby wstrząs septyczny byłby ciężki. Byłby bez kontaktu.