i nast. k.p.c. Uznanie abuzywności klauzuli umownej jest możliwe zarówno na podstawie klauzuli generalnej zawartej w art.
385 3 k.c. Klauzula generalna zawarta w art.
znajduje zastosowanie do wszystkich umów konsumenckich. Aby określone postanowienie umowy mogło zostać uznane za „niedozwolone postanowienie umowne” muszą zostać spełnione cztery warunki: umowa musi być zawarta z konsumentem, postanowienie umowy „nie zostało uzgodnione indywidualnie”, postanowienie kształtuje prawa i obowiązki konsumenta w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając jego interesy, postanowienie sformułowane w sposób jednoznaczny nie dotyczy „głównych świadczeń stron”. Niewątpliwie umowa ubezpieczenia, będąca przedmiotem niniejszej sprawy, została zawarta z powodem jako konsumentem. W piśmiennictwie przyjmuje się, że nie są postanowieniami indywidualnie negocjowanymi („uzgodnionymi”) klauzule sporządzone z wyprzedzeniem, w sytuacji gdy kontrahent nie miał wpływu na ich treść, nawet jeżeli są one zawarte we wzorcu wykorzystanym tylko jednorazowo. Istotny jest fakt braku negocjacji między stronami, a nie zastosowanie wzorca również wobec innych podmiotów. Nie będą także postanowieniami „uzgodnionymi” postanowienia wybrane przez konsumenta z kilku przedstawionych mu przez przedsiębiorcę postanowień alternatywnych. Również wiedza kontrahenta o istnieniu klauzul nienegocjowanych czy też możliwość zapoznania się z nimi przed zawarciem umowy i nawet zrozumienie ich treści nie stanowią okoliczności wyłączającej uznanie tych klauzul za narzucone – kryterium istotnym jest tu bowiem możliwość wpływania, oddziaływania na kształtowanie ich treści (por. A. Rzetecka – Gil: Kodeks cywilny. Komentarz. Zobowiązania - część ogólna, LEX 2011). W konsekwencji postanowieniami indywidualnie uzgodnionymi będą takie, które były w sposób rzeczywisty negocjowane lub włączone do umowy wskutek propozycji zgłoszonej przez samego konsumenta. Nadto, ustawodawca wprowadza ułatwienie dla konsumenta – jest nim domniemanie, że nie są indywidualnie uzgodnione te postanowienia, które zostały przejęte z wzorca zaproponowanego przez kontrahenta (art.
Bezspornym jest, że zawarta umowa była umową grupowego ubezpieczenia pracowniczego i zakres tej umowy był jednakowy dla wszystkich osób zatrudnionych, co przekonuje o braku możliwości realnego wpływu konsumenta na treść kwestionowanych postanowień. Sam fakt, że ubezpieczony nie współtworzył postanowień umowy, które są niezgodne z interesem powoda i rażąco sprzeczne z dobrymi obyczajami, skutkuje możliwością uznania ich za niedozwolone postanowienia umowne. Wymieniony zapis ogólnych warunków ubezpieczenia, w stopniu daleko idącym ogranicza odpowiedzialność ubezpieczyciela w zakresie oferowanego ubezpieczenia i przez to kształtuje prawa konsumenta w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami. Oczywiście możliwe jest ograniczenie świadczeń z umowy, jednak w takim wypadku, dla odpowiedniej ochrony konsumenta, obowiązki informacyjne ubezpieczyciela muszą być dalej posunięte i polegać nie tylko na skutecznym powiadomieniu o wyłączeniach konsumenta przed przystąpieniem do ubezpieczenia, ale przede wszystkim na odpowiednim ułożeniu pertraktowania umowy, by konsument przystępując do niej, miał pełną świadomość wynegocjowanych świadczeń i proponowanych przez ubezpieczyciela wyłączeń. Nie można poprzestać na ogólnym stwierdzeniu w polisie, że ubezpieczenie dotyczy ciężkich chorób, a w osobnym dokumencie nazwanym ogólnymi warunkami ubezpieczenia, nieprzedstawianym bezpośrednio ubezpieczonemu (w przypadku ubezpieczenia grupowego), umieścić niejasny zapis wyłączający odpowiedzialność powoda. Taka polityka informacyjna narusza interes konsumenta i wprowadza go w błąd, pozwalając mu na sądzenie podczas przystępowania do ubezpieczenia, że świadczenie będzie wypłacone w razie wystąpienia jednej z chorób zawodowych. Wynikiem uznania postanowienia umownego za niedozwolone jest częściowa bezskuteczność umowy, polegająca na tym, że postanowienie takie nie wiąże stron (art.
Innymi słowy, „brak związania” postanowieniem umownym na skutek uznania go za niedozwolone nie oznacza nieważności czy bezskuteczności umowy w całości, a jedynie w określonym zakresie (art.
Słuszne jest stanowisko Sądu Rejonowego, że w takim przypadku przy interpretacji umowy zastosowanie znajduje art. 385 § 2 k.c., zgodnie z którym wzorzec umowy, ogólne warunki ubezpieczenia, powinny być sformułowane jednoznacznie i w sposób zrozumiały, a postanowienia zawierające sformułowania niejednoznaczne interpretuje się na korzyść ubezpieczonego. Treść stosunku prawnego ubezpieczenia ustalana jest na podstawie przesłanek określonych w art. 65 k.c. także wówczas, gdy strona zawierając umowę posługuje się wzorcem umowy w postaci ogólnych warunków ubezpieczenia. Postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia podlegają wykładni z uwzględnieniem dyrektyw interpretacji oświadczeń woli określonych w art. 65 § 2 k.c. i to z uwzględnieniem wynikającej z art. 385 § 2 k.c. zasady interpretacji niejasnych postanowień wzorca w sposób korzystny dla ubezpieczonego. Wskazane powyżej dyrektywy wykładni znajdują zastosowanie między innymi do przewidzianego umową wypadku ubezpieczeniowego, w razie zajścia którego ubezpieczyciel zobowiązuje się spełnić określone w umowie ubezpieczenia świadczenie. Ustalenie zakresu tego zdarzenia prawnego nie może odbyć się wyłącznie na podstawie samego brzmienia postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia, z pominięciem zgodnej woli stron umowy określonej przy zastosowaniu przesłanek wynikających z art. 65 § 2 k.c. Ponadto należy pamiętać, że umowa ubezpieczenia pełni funkcję ochronną i przy wykładni jej postanowień nie można tracić z pola widzenia tego jej zasadniczego celu (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 9 października 2002 r., IV CKN 1421/00, niepubl.). Z tego punktu widzenia konieczność dokonania wykładni woli stron umowy i oceny rozumienia przez nie zarówno postanowień umowy, jak i postanowień OWU, wymaga zawsze uwzględnienia również okoliczności, w których doszło do złożenia oświadczeń woli i zawarcia umowy ubezpieczenia oraz celu, dla którego ubezpieczenie jest zawierane. Konsument ma prawo wiedzieć, jakie warunki powinien spełnić, aby skutecznie domagać się wypłaty ubezpieczenia. Skoro zakład ubezpieczeń ich nie precyzuje w sposób jednoznaczny, to ponosi ryzyko tego, że zostaną one zinterpretowane na korzyść ubezpieczonego. Zdaniem Sądu Odwoławczego, w ogólnych warunkach grupowego ubezpieczenia pozwanego na wypadek ciężkiej choroby brak postanowień, określających precyzyjnie, moment rozpoczęcia postępowania diagnostyczno-leczniczego choroby, który wyłącza odpowiedzialność ubezpieczyciela. Jak wiadomo, każda jednostka chorobowa może wywoływać wiele objawów powodujących, iż ubezpieczony będzie leczony oraz diagnozowany „wielotorowo”. Co nie będzie świadczyło jednakże o wiedzy ubezpieczonego co do swojego stanu zdrowia oraz choroby na którą jest leczony. Brak jasno określonych ram rozpoczęcia postępowania diagnostyczno-leczniczego przez ubezpieczyciela prowadzi do sytuacji, w której to ubezpieczony na etapie diagnozowania jest zobowiązany informować ubezpieczyciela o każdej zmianie jednostki chorobowej, w zależności od aktualnego badania lekarskiego. Natomiast to ubezpieczyciel winien jest wyjaśnić w zapisach ogólnych warunków grupowego na wypadek ciężkiej choroby znaczenie zapisu „rozpoczęto postępowanie diagnostyczno-lecznicze”. Wobec braku takiego wyjaśnienia, postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia błędne jest przekonanie ubezpieczyciela, że sam pozytywny wynik w kierunku bakterii Boreelia, jest okolicznością wystarczającą do uznania, że w sprawie względem powoda rozpoczęto postępowanie diagnostyczno-lecznicze wyłączające odpowiedzialność. W szczególności, że zgodnie z wiedzą powszechnie dostępną, testy wykonywane w kierunku boreliozy i ich wyniki należy, traktować jako pomocnicze, a nie decydujące. Sam dodatni wynik badania serologicznego bez objawów klinicznych typowych dla boreliozy nie ma znaczenia diagnostycznego. Fakt potwierdzenia przez powoda, iż względem niego podjęta była diagnostyka, nie świadczy, iż w tym momencie wiedział na co choruje oraz zostało podjęte względem niego leczenie w celu wyleczenia. Jeżeli jednak pozwana, każde podjęte leczenie, traktuje w sposób wyłączający swoją odpowiedzialność w ramach § 19 ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby, to powyższy zapis powinna na tyle precyzyjnie sformułować, aby ubezpieczony wiedział przed zawarciem umowy, że nie otrzyma w takiej sytuacji świadczenia, co mogłoby go skłonić do niezawierania takiej umowy. W szczególności, że powód od 2007 r. ubezpiecza się od chorób zawodowych w związku z wykonywaną pracą. Możliwe jest też takie sformułowanie treści kwestionariusza wypełnianego przed zawarciem umowy, który w oparciu o udzielone odpowiedzi przez ubezpieczającego, będzie z drugiej strony podstawą przyjęcia odpowiedzialności przez zakład czy też zwiększenia wysokości składki za okres ubezpieczenia, w przypadku uznania, że ryzyko wypłaty umówionego odszkodowania jest większe. Możliwe jest zatem takie rozłożenie ryzyka i obciążenie finansowe stron, by umowa – w razie zajścia konkretnego zdarzenia – została wykonana, a jej warunki dochowane. W ocenie Sądu Odwoławczego momentem, w którym rozpoczyna się postępowanie diagnostyczne - lecznicze boreliozy nie jest moment, w którym uzyskano pozytywny wynik oraz podjęto doraźnie działania zmierzających do ustabilizowania funkcjonowania organizmu, lecz działania diagnostyczne skierowane bezpośrednio w celu rozpoznania i lecznicze skonkretyzowanej jednostki chorobowej. Tym samym, w niniejszym przypadku za chwilę rozpoczęcia diagnostyki i leczenia boreliozy (które każdorazowo należy czytać łącznie – według treści omawianego paragrafu) uznać należało moment wydania orzeczenia lekarskiego o rozpoznaniu choroby zawodowej dnia 8 września 2014 r., w którym to rozpoznano zakażenie Borrelią burgdorferi i rozwój choroby borelioza. Ponadto jak wskazano, u powoda występował czynnik narażenia zawodowego w postaci stałego kontaktu z biotopem występowania kleszcza łąkowego, wektora bakterii Borrrelia burgdofferi, a okres narażenia trwał od 1 września 2004 r. Tym bardziej ubezpieczyciel formułując ogólne warunki ubezpieczenia grupowego ubezpieczenia powinien je precyzyjnie określić, nie pozostawiając ubezpieczonemu żadnych wątpliwości co zakresu związania zawartej z ubezpieczycielem umowy. Dodatkowo zaznaczyć należy, że z przedstawionej przez pozwanego dokumentacji nie wynika, iż na podstawie uzyskanego wyniku względem powoda podjęto postępowanie diagnostyczno-lecznicze. Ponadto, u powoda chorobę zawodową rozpoznano orzeczeniem lekarskim (...) z dnia 8 września 2009 r., następnie potwierdzoną decyzją nr (...) z dnia 3 października 2014 r. Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w P. Dlatego też Sąd Rejonowy zasadnie uwzględnił powództwo do kwoty 6.000 zł z tytułu świadczenia za wystąpienie ciężkiej choroby słusznie stwierdzając, że doszło do zdarzenia objętego zakresem ubezpieczenia. Kierując się powyższymi rozważaniami, Sąd Okręgowy, na podstawie art. 385 k.p.c., oddalił apelację pozwanego, uznając zarzuty w niej zawarte za nieuzasadnione. O kosztach postępowania apelacyjnego Sąd Okręgowy orzekł na podstawie art. 98 § 1 i §3 k.p.c. w zw. z §2 pkt 4 i §10 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz.U. 2015.1800), mając na uwadze wynik postępowania odwoławczego.
Wyjaśnienie AI na podstawie urzędowego tekstu ustawy. Orientacyjne, nie zastępuje porady prawnej.