III AUa 721/11

Sygn. akt III AUa 721/11 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 18 października 2012 r. Sąd Apelacyjny w Szczecinie - Wydział III Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w składzie: Przewodniczący: SSA Urszula Iwanowska Sędziowie: SSA Anna Polak (spr.) SSO del. Tomasz Korzeń Protokolant: St. sekr. sąd. Katarzyna Kaźmierczak po rozpoznaniu w dniu 18 października 2012 r. w Szczecinie sprawy A. B. przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddziałowi w S. o prawo do dodatku pielęgnacyjnego na skutek apelacji organu rentowego od wyroku Sądu Okręgowego w Szczecinie VI Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych z dnia 25 sierpnia 2011 r. sygn. akt VI U 510/10 oddala apelację. Sygn. akt III AUa 721/11 UZASADNIENIE Decyzją z dnia 23 marca 2010 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił ubezpieczonemu A. B. prawa do dodatku pielęgnacyjnego, ponieważ zgodnie z orzeczeniem Komisji Lekarskiej ZUS nie jest on niezdolny do samodzielnej egzystencji. W odwołaniu od decyzji ubezpieczony podniósł, że cierpi na schorzenia kardiologiczne i ortopedyczne, których objawy nie pozwalają mu na samodzielną egzystencję. Organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania w całości, podtrzymując argumentację powołaną w zaskarżonej decyzji. Wyrokiem z dnia 25 sierpnia 2011 r. Sąd Okręgowy w Szczecinie VI Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych zmienił zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznał ubezpieczonemu A. B. prawo do dodatku pielęgnacyjnego od dnia 28 stycznia 2010 r. na stale. U podstaw wskazanego rozstrzygnięcia legły ustalenia faktyczne, z których wynika, że A. B. urodzony (...), od dnia 16 kwietnia 1981 r. pobiera rentę z tytułu niezdolności do pracy; obecnie jest to renta z tytułu całkowitej niezdolności do pracy przyznana mu na stałe w związku z orzeczeniem Komisji Lekarskiej z dnia 7 listopada 1991 r., stwierdzającej trwałe inwalidztwo. W dniu 21 stycznia 2010 r. ubezpieczony złożył wniosek o ustalenie uprawnień do dodatku pielęgnacyjnego. W czasie postępowania przed organem rentowym ubezpieczony był dwukrotnie hospitalizowany. W okresie od 28 stycznia 2010 r. do 4 lutego 2010 r. oraz od 24 lutego 2010 r. do 27 lutego 2010 r. był hospitalizowany w Wojewódzkim Szpitalu (...) w S. z powodu świeżego zawału serca /NSTEMI/, leczonego inwazyjnie angioplastyką wieńcową /PTCA/ z implantacją stentu typu DES do tętnicy zstępującej lewej oraz angioplastyką tętnicy okalającej lewej. Z kolei w okresie od 4 marca 2010 r. do 9 marca 2010 r. hospitalizowany był w Wojewódzkim Szpitalu (...) w S. w związku z powikłaniami cukrzycy typu 2 - nefropatią w okresie niewydolności nerek. Orzeczeniem Lekarza Orzecznika ZUS z dnia 22 lutego 2010 r. ustalono, że ubezpieczony nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji. Według Lekarza Orzecznika ZUS ubezpieczony osiągnął w skali Bartel 90 punktów, jako osoba zależna od innych osób jedynie w zakresie dotyczącym kąpieli całego ciała oraz przy spacerach na odcinku powyżej 50 m. Lekarz Orzecznik ZUS dysponował przy ocenie stanu zdrowia ubezpieczonego kartą informacyjną leczenia szpitalnego z dnia 4 lutego 2010 r., w której wskazano, że w dniu 28 stycznia 2010 r. ubezpieczony przebył zawał mięśnia sercowego. Wnioski orzeczenia Lekarza Orzecznika potwierdziła w dniu 17 marca 2010 r. Komisja Lekarska ZUS, wskazując że w skali Barthel ubezpieczony uzyskał maksymalną ilość punktów (100 punktów na 100 możliwych). Komisja Lekarska ZUS oceniła ubezpieczonego jako osobę całkowicie niezależną od innych osób zarówno w sferze dotyczącej czynności fizjologicznych i możliwości samodzielnego spożywania posiłków, jak i w zakresie dotyczącym samodzielnego poruszania się (z łóżka na krzesło, po powierzchniach płaskich, po schodach, na odcinkach powyżej 50 m.), utrzymywania higieny osobistej, rozbierania i ubierania się. W dacie orzekania Komisja Lekarska ZUS dysponowała kartą informacyjną leczenia szpitalnego z dnia 4 lutego 2010 r., w której wskazano, że w dniu 28 stycznia 2010 r. ubezpieczony przebył zawał mięśnia sercowego, kartą informacyjną leczenia szpitalnego z dnia 27 lutego 2010 r., w której wskazano, że ubezpieczony jest po zabiegach implantacji stentów (25 lutego 2010 r.), oraz kartą informacyjną leczenia szpitalnego z dnia 9 marca 2010 r., w której odnotowano u pacjenta epizod niewydolności nerek w związku z nefropatią cukrzycową (na skutek niewyrównanej cukrzycy II stopnia). W następstwie tego, decyzją z dnia 23 marca 2010 r. organ rentowy odmówił ubezpieczonemu prawa do dodatku pielęgnacyjnego, stwierdzając że ubezpieczony nie jest osobą całkowicie niezdolną do pracy. Następnie Sąd I instancji ustalił, że w dniu 2 czerwca 2010 r. ubezpieczony przeszedł operację wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych. W dniu 22 listopada 2010 r. stwierdzono u ubezpieczonego objawy przewlekłego zapalenia wątroby typu B. Z kolei w dniu 20 stycznia 2011 r., podczas badania sądowo-lekarskiego przez biegłego z zakresu kardiologii zostały u A. B. ujawnione objawy lewokomorowej niewydolności krążenia. Z ustaleń Sądu Okręgowego wynika, że aktualnie u ubezpieczonego rozpoznaje się: - chorobę niedokrwienną serca w III okresie CCA; przebyty zawał serca /NSTEMI/ leczony przezskórną angioplastyką wieńcową /LAD/ z implantacją stentu DES oraz PTCA-LCx, pomostowanie tętnic wieńcowych, bez krążenia pozaustrojowego, lewokomorową niewydolność krążenia, nadciśnienie tętnicze w III okresie WHO, - cukrzycę typu 2, leczoną insuliną, wyrównaną, z nefropatią cukrzycową w okresie niewydolności nerek, - miażdżycę zarostową tętnic kończyn dolnych, leczoną (27.07.2009 r.) z udrożnieniem tętnicy udowej powierzchownej i implantacją stentu oraz wszczepieniem pomostu udowo-podkolanowego prawostronnego (13.10.2009 r.), - stan po dwóch epizodach zatorowości płucnej i podwiązaniu żyły głównej dolnej (1980 r.) - dnę moczanową, - objawy przewlekłego zapalenia wątroby typu B. Aktualny stan zdrowia czyni ubezpieczonego całkowicie i trwale niezdolnym do pracy oraz do samodzielnej egzystencji od dnia 28 stycznia 2010 r. Niezdolność do samodzielnej egzystencji spowodowana jest przede wszystkim schorzeniami kardiologicznymi i datuje się od dnia przebycia przez wnioskodawcę zawału mięśnia sercowego. Stan zdrowia ubezpieczonego od tego czasu ulega systematycznemu pogarszaniu się; ubezpieczony przebył operację wszczepienia bay pasów (żyły do zabiegu pobrano z rąk, w związku z czym ubezpieczony utracił częściowo sprawność kończyn), ujawniła się przewlekła niewydolność nerek, która była sygnalizowana u ubezpieczonego już w okresie pobytu ubezpieczonego w Wojewódzkim Szpitalu (...) w dniach od 4 marca 2010 r. do 9 marca 2010 r. oraz rozpoznano u niego objawy przewlekłego zapalenia wątroby typu B i niewydolność lewej komory serca. O ile niezdolności do samodzielnej egzystencji nie powodują samodzielnie schorzenia pulmonologiczne i nefrologiczne (przebyta dwukrotnie zatorowość płucna, leczona podwiązaniem żyły głównej dolnej, która nie doprowadziła do ujawnienia się niewydolności oddechowej, miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych leczona zabiegowo w dniu 13 września 2009 r., która doprowadziła do stabilizacji zmian naczyniowych kończyn dolnych, a także cukrzyca typu 2, leczona insuliną, która obecnie jest wyrównana klinicznie), to jednak wszystkie powyższe schorzenia wespół z poważnymi schorzeniami kardiologicznymi powodują, że od dnia przebycia zawału mięśnia sercowego ubezpieczony nie odzyskał zdolności do samodzielnej egzystencji. Pierwszym problemem jest obecnie (po wyrehabilitowaniu się przez ubezpieczonego po zawale i kolejnych zabiegach operacyjnych) lewokomorowa niewydolność krążenia, która objawia się spoczynkową i wysiłkową dusznością, obecnością rytmu cwałowego przy osłuchiwaniu serca, sinicą (obwodowo). Rozpoznanie lewokomorowej niewydolności krążenia opiera się na innych kryteriach, niż prawokomorowa niewydolność krążenia. Brak jest w niej obrzęków kończyn dolnych powiększonej wątroby, obecności płynów w jamie otrzewnej i jamie opłucnej, stąd jest trudniejsza do wykrycia. Innym elementem, wpływającym na zdolność ubezpieczonego do samodzielnej egzystencji są objawy niedokrwienia obu kończyn dolnych, przewlekła niewydolność nerek, wirusowe zapalenie wątroby typu B oraz zmiany stawowe występujące w przebiegu dny moczanowej. Ubezpieczony jest samodzielny, jeśli chodzi o spożywanie posiłków, natomiast potrzebuje pomocy przy ich przyrządzaniu. Trudności sprawia mu dłuższe przemieszczanie się po powierzchni płaskiej, po pokonaniu odcinka 50 m musi odpocząć. Nie wymaga pomocy przy przemieszczaniu się z łóżka i z powrotem, trudności sprawia mu natomiast wchodzenie i schodzenie po schodach, potrzebuje w tym zakresie pomocy fizycznej. Ubezpieczony kontroluje potrzeby fizjologiczne, wymaga jednak częściowej pomocy przy korzystaniu z toalety; podobnie jak przy kąpieli całego ciała (jest niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się). Nadto A. B. wymaga częściowej pomocy przy ubieraniu się. Musi korzystać z pomocy osób trzecich przy załatwianiu zwykłych spraw życia codziennego. Sąd Okręgowy zważył, że odwołujący spełnił warunki nabycia prawa do dodatku pielęgnacyjnego, o których stanowi art. 75 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. nr 162, poz. 1118 ze zm.), więc jego odwołanie zasługiwało na uwzględnienie. Bezspornie ubezpieczonemu nie przysługuje dodatek pielęgnacyjny ze względu na wiek (ubezpieczony ma 61 lat). Kwestią sporną w niniejszej sprawie była natomiast okoliczność czy ubezpieczony jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji (niekwestionowany był fakt, że ubezpieczony jest całkowicie i trwale niezdolny do pracy). Ustalenia w tym przedmiocie Sąd Okręgowy dokonał w oparciu o analizę dokumentacji lekarskiej ubezpieczonego - zarówno dokumentacji pozostającej w dyspozycji organu rentowego jak i przedłożonej przez wnioskodawcę biegłym - jak również na podstawie przeprowadzonego dowodu z opinii biegłych sądowych lekarzy specjalistów z zakresu: kardiologii — dr. med. J. S., nefrologii i diabetologii — lek med. G. K. i pulmonologii — dr n med. W. W.. Autentyczność dokumentów nie była przez strony kwestionowana i nie budziła wątpliwości Sądu. Jednocześnie Sąd I instancji uznał za wiarygodną opinię biegłych nefrologa i pulmonologa z dnia 22 lipca 2010 r. o braku niezdolności ubezpieczonego do samodzielnej egzystencji w zakresie specjalności tych biegłych, natomiast całkowicie odrzucił tę część opinii, w której wypowiadał się biegły z zakresu kardiologii, nie uwzględniając przebycia przez ubezpieczonego operacji wszczepienia bay pasów (2.06.2010 r.). Po odniesieniu się do zarzutów ubezpieczonego zgłoszonych w piśmie z dnia 18 października 2010 r. i uwzględnieniu oceny własnej sprawności pacjenta w zakresie samoobsługi (wg skali Barthel), biegły kardiolog całkowicie zmienił swoją opinię w przedmiocie zdolności ubezpieczonego do samodzielnej egzystencji, wskazując w opinii z dnia 20 stycznia 2011 r., że A. B. jest osobą całkowicie niezdolną do samodzielnej egzystencji. W opinii tej biegły podkreślił, ze stwierdzone u wnioskodawcy zmiany chorobowe należy oceniać łącznie z uwagi na wspólne uzależnienia patogenetyczne. Jednocześnie, odnosząc się do zarzutów Przewodniczącego Komisji Lekarskiej ZUS, biegły wyjaśnił, że w poprzedniej opinii takiej wspólnej oceny wszystkich schorzeń badanego zabrakło, co wynikało ze zbyt pobieżnej oceny stanu zdrowia badanego. Biegły bardzo dokładnie wyjaśnił powody uznania ubezpieczonego za niezdolnego do samodzielnej egzystencji i wskazał przyczyny uzasadniające taką kwalifikację badanego już na dzień wydawania zaskarżonej decyzji ZUS. W ocenie biegłego niezdolność ubezpieczonego do samodzielnej egzystencji spowodowana jest przede wszystkim schorzeniami kardiologicznymi, niemniej dopiero połączenie tych schorzeń z pozostałymi niedomogami organizmu, spowodowanymi m.in. cukrzycą, nefropatią, ograniczeniem sprawności kończyn (nóg, w związku z niedokrwieniem kończyn dolnych oraz zmianami stawowymi w przebiegu dny moczanowej i rąk, w związku z pobraniem żył do bay pasów), pozwala na stwierdzenie, że niezdolność ubezpieczonego do samodzielnej egzystencji trwa niezmiennie od daty przebycia przez ubezpieczonego zawału mięśnia sercowego. W dacie orzekania przez Lekarza Orzecznika ZUS ubezpieczony był świeżo po zawale mięśnia sercowego. Oczywistym jest, że chory w takim stanie, który dodatkowo cierpi na cukrzycę typu 2, leczoną insuliną (wówczas jeszcze niewyrównaną), poważne nadciśnienie, miażdżycę zarostową kończyn dolnych oraz dnę moczanową (ze związanymi z tą chorobą zmianami stawowymi), na dzień oceniania przez Lekarza Orzecznika nie mógł zostać uznany za osobę zdolną do samodzielnej egzystencji. W czasie orzekania przez Komisję Lekarską ZUS, ubezpieczony nie dość, że nie był jeszcze wyrehabilitowany po przebytym zawale serca (mającym miejsce zaledwie kilka tygodni wcześniej), to jeszcze był świeżo po zabiegu angioplatyki i wszczepieniu stentów oraz po incydencie niewydolności nerek w związku z nefropatią cukrzycową. Niewątpliwie zatem stan wnioskodawcy na dzień wydawania zaskarżonej decyzji nie pozwalał ubezpieczonemu na samodzielną egzystencję. Takiej zdolności ubezpieczony nie odzyskał do dnia wyrokowania. O ile przyjąć można, że ubezpieczony wyrehabilitował się już po przebytym zawale, to jednak po tym czasie A. B. poddał się kolejnej operacji serca (wszczepienia bay pasów) oraz ujawniły się u niego objawy przewlekłego zapalenia wątroby typu B i niewydolność lewej komory serca. Biegły z zakresu kardiologii, oceniając stan zdrowia ubezpieczonego i jego zdolność do samodzielnej egzystencji przyznał wnioskodawcy 60 punktów w Skali Barthel, uwzględniając, że wnioskodawca potrzebuje pomocy przy przyrządzaniu posiłków, przemieszczaniu się na dystansach dłuższych niż 50 metrów, wchodzeniu i schodzeniu po schodach (może to ewentualnie zrobić sam, ale przy bardzo częstych odpoczynkach), myciu całego ciała, ubieraniu się. Nadto, w ocenie biegłego, A. B. musi korzystać z pomocy osób trzecich przy załatwianiu zwykłych spraw życia codziennego. Rokowania na temat poprawy stanu zdrowia ubezpieczonego nie są korzystne, z uwagi na mnogość schorzeń. Tym samym, biegły uznał ubezpieczonego za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji trwale od dnia 28 stycznia 2010 r. W tym stanie rzeczy, na podstawie art. 477 14 § 2 k.p.c., Sąd Okręgowy zmienił zaskarżoną decyzję i przyznał ubezpieczonemu prawo do dodatku pielęgnacyjnego od dnia 28 stycznia 2010 r. na stałe. Apelację od powyższego wyroku złożył organ rentowy zarzucając naruszenie prawa materialnego, a to art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U Nr 39 poz.353 z 2004r. ze zm.) poprzez uznanie, że stan zdrowia wnioskodawcy czyni go niezdolnym do samodzielnej egzystencji na stałe oraz niewyjaśnienie wszystkich okoliczności niezbędnych do wydania orzeczenia. Zdaniem skarżącego analiza dokumentacji medycznej pozwala na dokonanie ustaleń, że leczenie inwazyjne choroby wieńcowej, a potem pomostowanie tętnic wieńcowych nie powodowało niewydolności lewokomorowej uzasadniającej niezdolność do samodzielnej egzystencji, co potwierdził biegły kardiolog w opinii z 22.07.20l0 r. Stosowane leczenie przebiegło bez powikłań i powinno przynieść poprawę stanu funkcjonalnego układu krążenia, a objawy lewokomorowej niewydolności krążenia zostały ujawnione w dniu 20.01.201l r. Stan funkcjonalny badanego oceniony przez Komisję Lekarską i biegłych sądowych w 2010 r. nie wskazuje na niezdolność do samodzielnej egzystencji. Od czerwca 2010 r. badany nie wymagał hospitalizacji. W celu dokonania oceny stanu zdrowia wnioskodawcy należałoby przeprowadzić dodatkowe badania oceniające stan funkcjonalny układu krążenia i nerek celem oceny wyników dotychczasowego leczenia. Kontynuacja leczenia i rehabilitacja mogą stanowczo poprawić stan funkcjonalny badanego dlatego też przyznanie prawa do świadczenia na stałe jest przedwczesne. Wskazując na powyższe, apelujący wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku i oddalenie odwołania. Sąd Apelacyjny zważył, co następuje. Apelacja okazała się niezasadna. Po uzupełnieniu materiału dowodowego przez Sąd Odwoławczy ostatecznie słuszne okazały się istotne ustalenia Sądu I instancji oraz rozważania prawne w zakresie, w jakim Sąd pierwszej instancji uznał, że ubezpieczony A. B. jest od dnia 28 stycznia 2010 r. na stałe osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji. Spełnienie przez ubezpieczonego pozostałych przesłanek nabycia prawa do dodatku pielęgnacyjnego, tj. prawo do renty z tytułu całkowitej niezdolności do pracy było niesporne. Analiza materiału dowodowego zgromadzonego w postępowaniu przed Sądem I instancji, przez pryzmat powołanych w uzasadnieniu wyroku podstaw prawnych rozstrzygnięcia oraz w kontekście wniosków i twierdzeń apelacji doprowadziła Sąd Apelacyjny do przekonania o zasadności uzupełnienia postępowania dowodowego w zgodzie z art. 382 k.p.c. Organ rentowy zakwestionował bowiem ocenę stanu zdrowia ubezpieczonego dokonaną przez opiniującego biegłego kardiologa, który – co akcentowano – w toku postępowania całkowicie zmienił swoje stanowisko w przedmiocie zdolności ubezpieczonego do samodzielnej egzystencji. W opinii apelującego analiza dokumentacji medycznej pozwala na dokonanie ustaleń, że leczenie inwazyjne choroby wieńcowej, a potem pomostowanie tętnic wieńcowych nie powodowało niewydolności lewokomorowej uzasadniającej niezdolność do samodzielnej egzystencji. Stosowane leczenie przebiegło bez powikłań i powinno przynieść poprawę stanu funkcjonalnego układu krążenia, a objawy lewokomorowej niewydolności krążenia zostały ujawnione w dniu 20 stycznia 2011 r. W celu ostatecznego rozstrzygnięcia powyższych rozbieżności i usunięcia wszelkich kwestii spornych w zakresie oceny stopnia zaawansowania schorzenia ubezpieczonego wpływającego na ocenę przesłanki niezdolności do samodzielnej egzystencji oraz daty powstania tej niezdolności i wobec zastrzeżeń organu rentowego co do treści opinii i jej wniosków końcowych, Sąd odwoławczy przeprowadził dowód z łącznej opinii uzupełniającej biegłych lekarzy specjalistów z zakresu diabetologii, kardiologii i interny, aby jednoznacznie wypowiedzieli się czy na dzień wydania spornej decyzji (23 marca 2010 r.) i dzień złożenia wniosku przez ubezpieczonego (21 stycznia 2010 r.) ubezpieczony A. B. był niezdolny do samodzielnej egzystencji, czyli czy stan zdrowia ubezpieczonego uniemożliwiał stwierdzenie takiego naruszenia sprawności jego organizmu, które powoduje konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy w zaspokojeniu jego podstawowych potrzeb życiowych oraz czy wnioskodawca był niezdolny do samodzielnej egzystencji przy przyjęciu, że określenie to ma szeroki zakres przedmiotowy i obejmuje opiekę polegającą na pielęgnacji (zapewnieniu ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej) oraz pomoc w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego takich jak: zakupy, uiszczanie opłat, utrzymanie porządku wokół siebie, składanie wizyt u lekarzy itp. W opinii z dnia 12 kwietnia 2012 r. biegli rozpoznali u ubezpieczonego : 1. chorobę niedokrwienną serca w III okresie CCA, przebyty zawał serca NSTEMI (28 stycznia 2010 r.) leczony doraźnie przezskórną angioplastyka wieńcową (LAD z implantacją stentu DES; oraz PTCA –LCx) oraz ponownie w dniu 24.02.2010 r z powodu restenozy stentu, 2. pomostowanie tętnic wieńcowych (2 czerwca 2010 r.), bez krążenia pozaustrojowego, 3. kardiomyopatię niedokrwienną w okresie przewlekłej lewokomorowej niewydolności krążenia, 4. nadciśnienie tętnicze w III okresie WHO. 5. cukrzycę typu 2., leczoną insuliną, wyrównaną oraz przewlekłą chorobę nerek II/III st., w przebiegu cukrzycowej choroby nerek, 6. miażdżycę zarostową tętnic kończyn dolnych, leczoną (27 lipca 2009 r.) udrożnieniem prawej t. udowej powierzchownej i implantacją stentu, wszczepienie pomostu udowo-podkolanowego prawostronnego (13.10.2009 r.) z klinicznymi objawami obwodowego niedokrwienia obu kończyn dolnych, 7. stan po dwóch epizodach zatorowości płucnej w przebiegu zakrzepowego zapalenia żył kończyny dolnej lewej, profilaktyczne podwiązanie żyły głównej dolnej