pkt 1 owu powódce przysługuje świadczenie z tytułu następstw nieszczęśliwych wypadków w wysokości 1% sumy ubezpieczenia za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu tj. w kwocie po 80 zł za każdy procent trwałego uszczerbku na zdrowiu. Powódka w dniu 31 sierpnia 2014 r. zgłosiła wystąpienie nieszczęśliwego wypadku z dnia 8 maja 2014r. Na potwierdzenie swych roszczeń złożyła dokumentację medyczną. Pozwany przeprowadził postępowanie wyjaśniające, w toku którego lekarz działający na zlecenie pozwanego stwierdził, iż w dniu 8 maja 2014 r. powódka doznała złamania szyjki kości ramiennej lewej bez przemieszczenia oraz złamania lewej kości łonowej bez przemieszczenia. W ocenie lekarza działającego na zlecenie pozwanego powódka w następstwie urazu doznała 9% trwałego uszczerbku na zdrowiu. Wobec powyższego pozwany decyzją z dnia 10.09.2014 r. przyznał powódce świadczenie w kwocie 720 zł. Na skutek odwołania powódki w wyniku ponownego rozpatrzenia sprawy pozwany podtrzymał swoje stanowisko. Dostarczona dokumentacja nie zawiera potwierdzenia, że powódka doznała trwałego uszczerbku w wyższej wysokości Pozwany zaprzeczył twierdzeniom powódki, iż zaniżył wysokość trwałego uszczerbku w następstwie nieszczęśliwego wypadku z dnia 8 maja 2014 r. Argumentował, że lekarz działający na zlecenie pozwanego ocenił wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu według zasad oceny stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu określonych przez pozwanego w Tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu pkt J oraz pkt K, stanowiącej załącznik do owu. W pozwie powódka domaga się zasądzenia świadczenia w dodatkowej wysokości 1360 zł (co odpowiada trwałemu uszczerbkowi w wysokości 17% ponad przyznane świadczenia) negując tym samym co do zasady określenie wysokości trwałego uszczerbku przez pozwanego -
10 owu trwały uszczerbek na zdrowiu oznacza trwałe, nierokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu lub układu lub upośledzenie jego funkcji. Tym samym dla ustalenia wysokości trwałego uszczerbku nie przyjmuje się uszczerbku długotrwałego, lecz jedynie trwały uszczerbek na zdrowiu. Pozwany na podstawie orzeczenia lekarza specjalisty wypłacił powódce świadczenie za 9% trwałego uszczerbku na zdrowiu. Twierdzenie powódki, że procent trwałego uszczerbku wynosi dalsze 17 % nie znajduje potwierdzenia w dokumentacji medycznej, tym samym
zasadami określonymi przepisami kodeksu cywilnego (art. 6 kc) winno być udowodnione przez powódkę. Nadto pozwany uzasadniał, że powódka w dacie zdarzenia miała blisko 69 lat. Mają na uwadze, że doznała stwierdzonych urazów w następstwie poślizgnięcia się i upadku na podłogę w ocenie pozwanego istotnym jest ustalenie, czy przed datą nieszczęśliwego wypadku powódka leczyła się w związku ze schorzeniem układu kostnego. Z ostrożności procesowej pozwany podniósł, że
4 owu w razie uszkodzenia organu, narządu lub układu, który przed nieszczęśliwym wypadkiem był uszkodzony wskutek samoistnej choroby lub przebytego urazu, a ma to wpływ na ustalenie aktualnego stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu ustala się na podstawie analizy jako różnicę stanu danego organu (narządu, układu) przed nieszczęśliwym wypadkiem a stanem istniejącym po nieszczęśliwym wypadku. Tym samym istotnym jest, aby ustalono trwały uszczerbek na zdrowiu powoda z uwzględnieniem powyższego zapisu. Nadto pozwany podniósł, że przedmiotowe ubezpieczenie należy do kategorii ubezpieczeń osobowych i w razie wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego przysługuje ubezpieczonemu umówiona suma ubezpieczenia (art. 805 § 2 kpc oraz art. 829 kc). (...) osobowe nie mają charakteru odszkodowawczego, natomiast osobie ubezpieczonej przysługuje świadczenie pieniężne w razie wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego. Wpływ na wysokość świadczenia w związku z nieszczęśliwym wypadkiem (NW) mają wyłącznie: ustalony przez lekarzy orzekających stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu oraz suma ubezpieczenia. Nie mają natomiast żadnego znaczenia okres leczenia, rehabilitacji, zakres cierpień, rodzaj pracy lub czynności wykonywanych przez ubezpieczonego, pogorszenie sytuacji życiowej powódki, wydatki związane z leczeniem i rehabilitacją, gdyż ubezpieczenie to nie ma charakteru odszkodowawczego. Jednocześnie
pkt 7 owu po ustaleniu stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu późniejsza zmiana stanu zdrowia ubezpieczonego nie daje podstaw do zmiany wysokości świadczenia. Powyższe wyklucza możliwość ponownego ustalenia wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie zdarzenia z dnia 8 maja 2014 r. Na rozprawie w dniu 24 kwietnia 2015 r. Sąd postanowił o prowadzeniu rozprawy w dalszym ciągu z pominięciem trybu uproszczonego, a zatem w postępowaniu zwykłym procesowym. Sąd ustalił, co następuje: Powódka K. M. na dzień 8 maja 2014 r. była objęta ubezpieczeniem w (...) na (...) SA w W. (grupowe indywidualnie kontynuowane) na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem – polisa nr (...), do której to umowy zastosowanie mają ogólne warunki dodatkowego ubezpieczenia zatwierdzone uchwałą nr UZ/66/2008 Zarządu (...) na (...) SA w W. z dnia 18.02.2008 r. Suma ubezpieczenia na dzień nieszczęśliwego wypadku wynosiła 8000 zł. Przedmiotem ubezpieczenia dodatkowego było zdrowie ubezpieczonego. Zakres ubezpieczenia obejmował wystąpienie u ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem w okresie odpowiedzialności pozwanego (§ 4 owu).
pkt 1 owu powódce przysługiwało świadczenie z tytułu następstw nieszczęśliwych wypadków w wysokości 1% sumy ubezpieczenia za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu tj. w kwocie po 80 zł za każdy procent trwałego uszczerbku na zdrowiu. (dowód: okoliczności bezsporne) W dniu 8 maja 2014 r. niespełna 69-letnia K. M. w wyniku upadku z taboretu w swoim mieszkaniu uległa nieszczęśliwemu wypadkowi. Poślizgnęła się z tego taboretu i upadła na podłogę (panele) na lewą część ciała. W wyniku tego zdarzenia została przewieziona do Szpitala Wojewódzkiego we W. Oddział (...), gdzie po zbadaniu i wykonaniu zdjęcia rtg stwierdzono złamanie szyjki kości ramiennej lewej bez przemieszczenia oraz złamanie lewej kości łonowej bez przemieszczenia. W trakcie wizyty w (...)ze powódka podawała bóle ramienia lewego i biodra lewego, ani lekarz (...)u (chirurg) udzielający powódce pomocy w dniu urazu ani też lekarz ortopeda konsultujący w (...)ze i kontynuujący leczenie poszkodowanej w (...) nie stwierdzili złamania kości przedramienia lewego jako następstwa przebytego urazu z dnia 8 maja 2014 r. Powódka nie miała również wykonywanego zdjęcia rtg przedramienia w dniu urazu tj. w dniu 8 maja 2014 r. Również i ona sama nie zgłaszała w dniu urazu dolegliwości bólowych ze strony nadgarstka przedramienia lewego, zgłaszała natomiast bóle ramienia i biodra lewego. Ortopeda konsultujący poszkodowaną zalecił unieruchomienie barku lewego w stabilizatorze barku (ze względu na złamanie kości ramiennej) oraz leżenie przez okres 4-5 tygodni (ze względu na złamanie kości miednicy). Powódka wykonywała te zalecenia. Od dnia 12 czerwca 2014 r. powódka rozpoczęła leczenie w (...) przy Szpitalu Wojewódzkim we W., które trwało do 6 listopada 2014 r. Odbywała rehabilitację i fizykoterapię w Zakładzie (...) we W.. Powódka w dniu 31 sierpnia 2014 r. zgłosiła pozwanemu wystąpienie nieszczęśliwego wypadku z dnia 8 maja 2014r. Na potwierdzenie swych roszczeń złożyła dokumentację medyczną. Pozwany przeprowadził postępowanie wyjaśniające, w toku którego lekarz działający na zlecenie pozwanego stwierdził, iż w dniu 8 maja 2014 r. powódka doznała złamania szyjki kości ramiennej lewej bez przemieszczenia oraz złamania lewej kości łonowej bez przemieszczenia. W ocenie lekarza działającego na zlecenie pozwanego powódka w następstwie urazu doznała 9% trwałego uszczerbku na zdrowiu. Wobec powyższego pozwany decyzją z dnia 10.09.2014 r. przyznał powódce świadczenie w kwocie 720 zł. Na skutek odwołania powódki w wyniku ponownego rozpatrzenia sprawy pozwany podtrzymał swoje stanowisko. Zgłaszający szkodę ubezpieczycielowi – zięć powódki, a zarazem jej pełnomocnik na druku dotyczącym zgłoszenia trwałego uszczerbku na zdrowiu poszkodowanej podał uraz pod postacią „złamania barku lewego i lewej miednicy” oraz „załamanie ręki lewej”/złamanie kości przedramienia”. Nie wskazywał na okoliczności dotyczące upadku z taboretu, a jedynie na poślizgnięcie i w wyniku tego przewrócenie się powódki. (dowód: częściowo okoliczności bezsporne, a nadto akta szkody (...), opinia biegłego ortopedy K. G.
pkt 7 owu po ustaleniu stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu późniejsza zmiana stanu zdrowia ubezpieczonego nie daje podstaw do zmiany wysokości świadczenia. Powyższe wyklucza możliwość ponownego ustalenia wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie zdarzenia z dnia 8 maja 2014 r. Mając na uwadze wnioski, do jakich doszedł biegły K. G.
owu zgłaszający roszczenie składa do (...) SA dokumentację medyczną potwierdzającą trwały uszczerbek na zdrowiu.
e złożoną dokumentacją medyczną powódka doznała złamania szyjki kości ramiennej lewej oraz złamania kości łonowej lewej i z tego tytułu pozwany zasadnie wypłacił powódce świadczenie za 9% trwałego uszczerbku (mógłby przyznać nawet 8%
opinią biegłego ortopedy K. G.
10 owu trwały uszczerbek na zdrowiu oznacza trwałe, nierokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu lub układu lub upośledzenie jego funkcji. Tym samym dla ustalenia wysokości trwałego uszczerbku nie przyjmuje się uszczerbku długotrwałego, lecz jedynie trwały uszczerbek na zdrowiu.
4 owu w razie uszkodzenia organu, narządu lub układu, który przed nieszczęśliwym wypadkiem był uszkodzony wskutek samoistnej choroby lub przebytego urazu, a ma to wpływ na ustalenie aktualnego stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu ustala się na podstawie analizy jako różnicę stanu danego organu (narządu, układu) przed nieszczęśliwym wypadkiem a stanem istniejącym po nieszczęśliwym wypadku. Mając powyższe na uwadze na postawie art. 805 § 2 kc, art. 829 kc a contrario orzeczono jak w sentencji wyroku. O kosztach procesu orzeczono
zasadą słuszności wynikającą z at. 102 kpc, w wyniku której obciążył powódkę jedynie częścią kosztów procesu, uznając, że obciążenie całością tych kosztów powódki byłoby sprzeczne z poczuciem sprawiedliwości. Powódka jest bowiem emerytką z miesięcznych dochodem 1800 zł, która samodzielnie prowadzi gospodarstwo domowe. O kosztach procesu na rzecz pozwanego z tytułu zastępstwa procesowego orzeczono w oparciu o przepis § 6 pkt 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych. Na koszty te składała się stawka minimalna wynagrodzenia radcy prawnego 180 zł i 17 zł opłaty skarbowej od pełnomocnictwa. Nieuiszczonym wydatkami (472,78zł+431,60zł=904,38zł) Sąd w oparciu o przepis art. 102 kpc w zw z art. 113 ust. 1 a contrario ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych obciążył Skarb Państwa. Należy zaakcentować, że każde postępowanie sądowe łączy się z generowaniem kosztów, zaś w niniejszej sprawie strona powodowa zasługiwała na zastosowanie wobec niej dobrodziejstwa wynikającego z przepisu art. 102 kpc. Należy podkreślić, że przekonanie strony o zasadności zajmowanego stanowiska wyjątkowo może przemawiać za nie obciążaniem jej kosztami przegranego procesu przed sądem pierwszej instancji, co przestaje być aktualne w postępowaniu apelacyjnym (tak Sąd Najwyższy w postanowieniu z dnia 30.03.2012 r., III CZ 13/12, LEX nr 1164738). Subiektywne odczucia powódki o słuszności wywodzonego roszczenia w obliczu doznanych cierpień związanych z nieszczęśliwym wypadkiem zasługiwały na uwzględnienie i danie jej szansy na rozpatrzenie sprawy przez Sąd, a w tym postępowaniu przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego, gdyż proces dla jego finalnego rozstrzygnięcia wymagał wiadomości specjalnych.
Wyjaśnienie AI na podstawie urzędowego tekstu ustawy. Orientacyjne, nie zastępuje porady prawnej.