Ogólnymi warunkami ubezpieczenia, świadczenie z tytułu umowy dodatkowej nie zostanie wypłacone, jeżeli celem pobytu w szpitalu jest wykonanie ubezpieczonemu zabiegów rehabilitacyjnych, co miało miejsce w niniejszej sprawie. ( odpowiedź na pozew – k. 103-105v) Zarządzeniem z dnia 27 stycznia 2016 r. sprawa została skierowana do rozpoznania w trybie zwykłym w miejsce trybu uproszczonego. ( zarządzenie – k. 152) Pismem procesowym złożonym na rozprawie powódka rozszerzyła powództwo o kwotę 1400 zł z odsetkami od 9 grudnia 2014 r. do dnia zapłaty. ( pismo – k. 198-199) Sąd ustalił następujący stan faktyczny: W dniu 1 grudnia 2013 r. powódka została poszkodowana w wypadku komunikacyjnym. Doznała złamania trzonu kości udowej lewej, złamania wieloodłamowego bliższej części kości piszczelowej lewej, złamania kości ramiennej prawej, wieloodłamowego złamania wyrostka łokciowego kości łokciowej lewej z przemieszczeniem odłamów, urazu głowy z utratą przytomności, rany głowy i rany jamy ustnej. Powódka hospitalizowana była do dnia 18 grudnia 2013 r. w Wojewódzkim Szpitalu (...)-Curie w Z.. Po wypisaniu ze szpitala była osobą leżącą, wymagającą stałej opieki. Przez dwa miesiące leżała nieruchomo w domu . W dniu 14 lutego 2014 roku powódka została przewieziona transportem do Wojewódzkiego Centrum (...) Z. R. na Oddziale (...) dla Dorosłych w Ł. na ul .(...) , gdzie przebywała do 17 kwietnia 2014 roku . Podczas pobytu na tym Oddziale zastosowano u powódki leczenie farmakologiczne oraz rehabilitację. Powódka w dacie przyjęcia była osobą leżącą, wymagającą pełnej obsługi w czynnościach codziennych i pielęgnacyjnych. Wymagała również leczenia psychiatrycznego, gdyż była depresyjna i płaczliwa. Konsultowana była przez lekarza psychiatrę, który przepisał powódce leki psychiatryczne. Podczas pobytu w szpitalu wykonywano u powódki badania krwi i moczu. Dwa razy dziennie przychodził do powódki lekarz podczas obchodu. Rano był obchód pielęgniarek. Powódka miała mierzoną temperaturę i ciśnienie. W dniach 6 marca 2014 r. i 16 kwietnia 2014 r. wykonano badanie rtg lewej kończyny dolnej. Stan powódki podczas pobytu w na oddziale rehabilitacyjnym w Szpitalu na ul. (...) poprawił się na tyle , że powódka mogła być posadzona . Nie mogła jednak obciążać nóg , nie mogła oprzeć się o balonik ponieważ miała połamane ręce . Dzięki staraniom Szpitala powódka uzyskała dalszą pomoc w szpitalu w B. . Była tam w 21 (...) ZOZ w B. na Oddziale (...) Narządu (...) w okresie od 21 kwietnia – 1 czerwca 2014 r. i była poddawana leczeniu rehabilitacyjnemu i farmakologicznemu . W szpitalu podawano powódce leki przeciwbólowe, na zrost kości, psychiatryczne etc. Powódka nie chodziła samodzielnie na zabiegi. W szpitalu były obchody lekarzy (raz dziennie) i pielęgniarek. Zastosowane u powódki zabiegi ruchowe miały na celu zrost kości. Po wyjściu ze szpitala powódka nie mogła jeszcze poruszać się o własnych siłach. Została skierowana na zabiegi rehabilitacyjne, które odbywały się m.in. w R.-M. i w Z.. ( przesłuchanie powódki – k. 200v-201, poświadczona za zgodność kopia: historii leczenia w (...) w Z. – k. 11-13v, historii leczenia w Wojewódzkim Centrum (...) i (...) Narządu (...) im. Dr Z. R. – k. 14-16v, karty informacyjnej leczenia w 21 (...) ZOZ w B. – k. 17, kopia historii choroby – k. 134-143, k. 162, k. 165) 21 (...) ZOZ w B. gwarantuje całodobową opiekę lekarsko-pielęgniarską. Do zadań szpitala należy całodobowa opieka medyczna, diagnostyka, leczenie, ochrona zdrowia. (bezsporne, nadto pismo ze szpitala – k. 161)
e Statutem Wojewódzkiego Centrum (...) Z. R. w Ł., Centrum prowadzi działalność leczniczą polegającą na udzielaniu świadczeń zdrowotnych służących zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania oraz promocji zdrowia. ( bezsporne, nadto statut Wojewódzkiego Centrum (...) Z. R. w Ł. – k. 21-25) Leczenie powódki w 2014 r. w Wojewódzkim Centrum (...) Z. R. na Oddziale (...) dla Dorosłych oraz w 21 (...) ZOZ w B. na Oddziale (...) Narządu (...) stanowiło kontynuację leczenia zasadniczego (operacyjnego) z 2013 r. W obu ośrodkach prowadzone było leczenie rehabilitacyjne i konieczne w tym czasie leczenie farmakologiczne powódki. Leczenie takie było konieczne wobec rozległości doznanych przez powódkę obrażeń. ( pisemna opinia biegłego z zakresu chirurgii urazowo-ortopedycznej – k. 168-169, opinia uzupełniająca – k. 182) W dacie wypadku powódka ubezpieczona była w ramach grupowego ubezpieczenia na życie „Optymalny wybór A.” w (...) S.A. potwierdzonym polisą (...). Ubezpieczenie obejmowało również pobyt w szpitalu z sumą ubezpieczenia w kwocie 10.000 zł (umowa dodatkowa). Do umowy zastosowanie miały m.in. Ogólne warunki grupowego (...) o indeksie (...)/07/11/01 oraz Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na wypadek pobytu Ubezpieczonego w szpitalu o indeksie (...)/07/11/01. (kopia polisy – k. 89-91, 115-117, Aneksu nr (...) – k. 92-93, 95, świadectwa uczestnictwa – k. 114-114v, poświadczona za zgodność kopia załącznika do polisy – k. 118-120, OWU (...)/07/11/01 – k. 121-124v, OWU (...)/07/11/01 – k. 125-126)
2 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na wypadek pobytu Ubezpieczonego w szpitalu (...)/07/11/01, zakres ubezpieczenia obejmuje: pobyt ubezpieczonego w szpitalu, który rozpoczął się i trwa w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu umowy dodatkowej, pobyt ubezpieczonego na (...)/ (...), rekonwalescencję ubezpieczonego oraz pobyt w sanatorium, w celu leczenia choroby lub obrażeń ciała zaistniałych w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu umowy dodatkowej. W § 1 ust. 10, szpital to działający
odpowiednimi przepisami prawa kraju, na terytorium którego jest zlokalizowany, zakład opieki lecznictwa zamkniętego, którego zadaniem jest świadczenie przez wykwalifikowaną kadrę pielęgniarską i lekarską całodobowej opieki medycznej, leczenie i wykonywanie zabiegów chirurgicznych. Za szpital nie uważa się ośrodka opieki społecznej, ośrodka dla psychicznie chorych, hospicjum, ośrodka leczenia uzależnień od alkoholu, narkotyków, leków i innych, ośrodka sanatoryjnego, ośrodka wypoczynkowego, ośrodka uzdrowiskowego, a także szpitala, oddziału i ośrodka rehabilitacji.
2 pkt 4, świadczenie z tytułu umowy dodatkowej nie zostanie wypłacone, jeżeli celem pobytu w szpitalu jest wykonanie ubezpieczonemu zabiegów rehabilitacyjnych. Stosownie do § 10 ust. 1 pkt 1 b), w związku z pobytem ubezpieczonego w szpitalu w celu leczenia obrażeń ciała powstałych w następstwie nieszczęśliwego wypadku, Towarzystwo wypłaci ubezpieczonemu świadczenie równe 1 % sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodatkowej za każdy z pierwszych 14 dni pobytu w szpitalu, zaś za
2 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na wypadek pobytu Ubezpieczonego w szpitalu (...)/07/11/01 mających zastosowanie w niniejszej sprawie, zakres ubezpieczenia obejmuje, m.in., pobyt ubezpieczonego w szpitalu, który rozpoczął się i trwa w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu umowy dodatkowej w celu leczenia choroby lub obrażeń ciała zaistniałych w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu umowy dodatkowej. W § 1 ust. 10 wskazano, że za szpital nie uważa się szpitala, oddziału i ośrodka rehabilitacji.
2 pkt 4, świadczenie z tytułu umowy dodatkowej nie zostanie wypłacone, jeżeli celem pobytu w szpitalu jest wykonanie ubezpieczonemu zabiegów rehabilitacyjnych. W niniejszej sprawie spełniony został zatem warunek przyznania świadczenia za pobyt w szpitalu określony w § 3 ust. 2 OWU, tj. pobyt w szpitalu w celu leczenia choroby lub obrażeń ciała zaistniałych w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej.
2 pkt 4, świadczenie z tytułu umowy dodatkowej nie zostanie wypłacone, jeżeli celem pobytu w szpitalu jest wykonanie ubezpieczonemu zabiegów rehabilitacyjnych. W niniejszej sprawie wyłączenie to nie zachodzi, gdyż celem pobytu powódki w szpitalu nie było wyłącznie leczenie rehabilitacyjne. W § 1 ust. 10 OWU wskazano natomiast, że za szpital nie uważa się szpitala, oddziału i ośrodka rehabilitacji. Przepis ten pozostaje jednakże w sprzeczności z przytoczonymi przepisami § 3 ust. 2 i § 13 ust. 2 pkt 4 OWU. Wyłączony z zakresu ochrony ubezpieczeniowej był bowiem pobyt w szpitalu w celu wykonania zabiegów rehabilitacyjnych. Pobyt w szpitalu rehabilitacyjnym czy też na oddziale rehabilitacyjnym może jednakże służyć również innym celom poza wykonywaniem zabiegów rehabilitacyjnych, co miało miejsce w niniejszej sprawie. Ewentualne rozbieżności w interpretacji przepisu § 1 ust. 10 OWU należy natomiast oceniać w świetle art. 385 § 2 kc. W myśl tego przepisu, wzorzec umowy powinien być sformułowany jednoznacznie w sposób zrozumiały. Postanowienia niejednoznaczne tłumaczy się na korzyść konsumenta. Analiza powołanych przepisów prowadzi do wniosku, że spod ochrony ubezpieczeniowej wyłączony został pobyt w szpitalu, ośrodku bądź na oddziale rehabilitacyjnym jedynie w celu wykonywania zabiegów rehabilitacyjnych. Pozwany przyznał przy tym jednorazowe świadczenie z tytułu przykładowo pobytu w sanatorium czy z tytułu rekonwalescencji (§ 3 ust. 2 w zw. z § 10 OWU). Trudno zatem uznać, aby pobyt w szpitalu w celu kompleksowego leczenia, w tym rehabilitacyjnego, był całkowicie wyłączony spod ochrony ubezpieczeniowej. W niniejszej sprawie powódka doznała bardzo rozległych obrażeń uzasadniających długotrwałe leczenie szpitalne. Pomimo, że leżała na oddziale rehabilitacyjnym, była poddawana leczeniu obejmującemu badania diagnostyczne, konsultacje specjalistyczne i podawanie leków. Uzasadnia to zatem wypłatę na jej rzecz dochodzonego świadczenia. Stosownie do § 10 ust. 1 pkt 1 b) OWU Indeks (...)/07/11/01, w związku z pobytem ubezpieczonego w szpitalu w celu leczenia obrażeń ciała powstałych w następstwie nieszczęśliwego wypadku, Towarzystwo wypłaci ubezpieczonemu świadczenie równe 1 % sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodatkowej za każdy z pierwszych 14 dni pobytu w szpitalu, zaś za 15. i każdy kolejny dzień pobytu w szpitalu – 0,5 % sumy ubezpieczenia. W niniejszej sprawie suma ubezpieczenia z tytułu pobytu w szpitalu wynosiła 10000 zł. Powódka przebywała w Wojewódzkim Centrum (...) im. Dr Z. R. przez 63 dni. Za pierwsze 14 dni pobytu w szpitalu należy się zatem powódce 1400 zł (14 dni x 100 zł), a za pozostałe 49 dni 2450 zł (49 dni x 50 zł). W (...) ZOZ w B. powódka przebywała przez 42 dni. Za pierwsze 14 dni należy się zatem powódce 1400 zł, a za pozostałe 28 dni również 1400 zł. Na rzecz powódki należało zatem zasądzić łącznie 6650 zł. O obowiązku zapłaty odsetek Sąd orzekł na podstawie art. 481 § 1 i § 2 k.p.c. Od kwoty żądanej pozwem odsetki należało zasądzić od 9 grudnia 2014 r., tj. po upływie 14 dni określonych w wezwaniu do zapłaty doręczonego pozwanemu dnia 24 listopada 2014 r. Od pozostałej kwoty 1400 zł odsetki należało zasądzić od daty rozszerzenia powództwa na rozprawie, na której obecny był pełnomocnik pozwanego. W pozostałym zakresie odsetek żądanie należało oddalić. O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawie art. 98 § 1 i 2 kpc, zasądzając na rzecz powódki 263 zł opłaty sądowej od pozwu, 17 zł opłaty skarbowej oraz 100 zł zaliczki na wynagrodzenie biegłego oraz 1200 zł wynagrodzenia pełnomocnika (§ 6 pkt 4 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 roku w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu (Dz. U. z 2013 r. poz. 461). Sąd oddalił wniosek o zasądzenie kosztów przejazdów pełnomocnika powódki, gdyż koszty przejazdów pełnomocnika stanowią niezbędny koszt procesu strony, która nie jest reprezentowana przez fachowego pełnomocnika (art. 98 § 2 i 3 kpc). Na podstawie art. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1025 ze zm.) w zw. z art. 98 kpc, Sąd nakazał pobranie od pozwanego 508,33 zł nieuiszczonych kosztów sądowych, w tym 438,33 zł z tytułu wynagrodzenia biegłego poniesionego tymczasowo przez Skarb Państwa – Sąd Rejonowy w Zgierzu (k. 171, 185) i 70 zł nieuiszczonej opłaty sądowej od rozszerzonej części powództwa. W tym stanie faktycznym należało orzec jak w sentencji.
Wyjaśnienie AI na podstawie urzędowego tekstu ustawy. Orientacyjne, nie zastępuje porady prawnej.