IV U 475/16

(1)przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. o zasiłek chorobowy na skutek odwołania D. M.

(1)od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. z dnia 20 lipca 2016 r. nr (...) zmienia zaskarżoną decyzję i przyznaje odwołującemu prawo do zasiłku chorobowego za okres od 12 do 20 lipca 2016r. Sygn. akt IV U 475/16 UZASADNIENIE Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. - decyzją z dnia 20 lipca 2016r. - odmówił D. M.

(1)prawa do zasiłku chorobowego za okres od 12.07.2016r. do 20.07.2016r., argumentując to tym, że odwołujący został wezwany na badanie lekarskie przez lekarza orzecznika ZUS na dzień 11.07.2016r. i nie stawił się na badanie w wyznaczonym dniu, czym utrudnił możliwość wyjaśnienia wszystkich okoliczności sprawy, czyli sprawdzenie prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy oraz wystawienia zaświadczeń lekarskich, do czego ZUS ma prawo i obowiązek. Zatem zaświadczenie lekarskie wydane na okres od dnia 02.06.2016r. do 20.07.2016r. traci ważność z dniem 12.07.2016r. Od powyższej decyzji ubezpieczony wniósł odwołanie, w którym wskazał, że w dniu 13.03.2016r. poddał się niezbędnej dla jego zdrowia i prawidłowego funkcjonowania w przyszłości operacji polegającej na rekonstrukcji stawu rzepkowo- udowego. W związku z tym od 13.03.2016r. przebywał na zwolnieniu lekarskim. O wezwaniu przez ZUS do stawienia się na kontrolę u lekarza orzecznika ZUS dowiedział się telefonicznie przez firmę (...) s p. z o.o., w której jest zatrudniony. Niezwłocznie zadzwonił do ZUS wyjaśnić sprawę. Z nieznanych mu przyczyn doręczyciel ani nie próbował zadzwonić do drzwi, ani tym bardziej zostawić awiza. Zakład Ubezpieczeń Społecznych w O. , w odpowiedzi na odwołanie - wniósł o jego oddalenie. W uzasadnieniu wskazał, że zgodnie z art. 59 ust. 5 i 6 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa prawidłowość orzekania podlega kontroli, którą wykonuje lekarz orzecznik ZUS. Powtórzono argumentację z zaskarżonej decyzji. Sąd ustalił, co następuje: Ubezpieczony D. M.

(1)w dniu 13.03.2016r. poddał się operacji polegającej na rekonstrukcji stawu rzepkowo- udowego. W związku z tym od 13.03.2016r. przebywał na zwolnieniu lekarskim. (dowód: bezsporne – potwierdzone akta ZUS- zaświadczenia L4- k. 3-4, zaświadczenie płatnika k. 1-1v; opinia biegłego k. 32-34) Ubezpieczony w okresie zwolnienia przebywał w miejscu zamieszkania, jednakże nie otrzymał przesyłki wzywającej go na badania kontrolne do ZUS. ( dowód: przesłuchanie D. M. k. 43v) W okresie od 12.07.2016r. do 20.07.2016r. odwołujący był nadal niezdolny do pracy. ( dowód: opinia biegłego k. 32-34) Wskazane zaświadczenie lekarskie ubezpieczony otrzymał w dniu 02.06.2016r.. Wydane zostało na okres od dnia 02.06.2016 do dnia 20.07.2016r. Lekarz orzecznik ZUS, przeprowadzając kontrolę zasadności tego zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy wyznaczył badanie kontrolne na dzień 11.07.2016r. Zawiadomienie o badaniu wysłano do skarżącego w dniu 23.06.2016r. Z adnotacji poczty wynikało, że dwukrotnie awizowano tą przesyłkę. (dowód: bezsporne-potwierdzone akta ZUS: przesyłka k. 5-6, zaświadczenie lekarskie k. 4) Biegły ortopeda w opinii z dnia 18.11.2016r. po uprzednim zbadaniu ubezpieczonego i na podstawie zgromadzonej w niniejszej sprawie dokumentacji medycznej – uznał ubezpieczonego za osobę niezdolna do pracy w okresie 12.07.2016r. do 20.07.2016r. . (dowód: opinia biegłego k: 32-34) Sąd zważył, co następuje: Odwołanie jest zasadne i zasługuje na uwzględnienie. Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy z 25.06.1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. zaskarżoną decyzją odmówił odwołującemu prawa do zasiłku chorobowego od dnia 12.07.2016r. do 20.07.2016r. Powołany w toku niniejszego postępowania biegły w opinii ustalił, że odwołujący nie był zdolny do pracy w ww okresie. Biegły wskazał, iż odwołujący poddał się zabiegowi z uwagi na nieskuteczność wcześniejszych form leczenie uporczywych dolegliwości bólowych kolan. Dolegliwości po zabiegu oraz konieczność rehabilitacji były podstawą orzeczenia niezdolności do pracy okresowej. W okresie 8 dni, kiedy ZUS zakwestionował zasadność zwolnienia, leczenie opiniowanego było w trakcie i nie ma możliwości , aby w logiczny sposób uzasadnić brak konieczności zwolnienia i leczenia akurat w tym okresie. Badany był dalej na zwolnieniu aż do października 2016r. kiedy to odzyskał zdolność do pracy. Opinia ta jest w ocenie Sądu pełna i jasna. Biegły, który ją sporządził, legitymuje się wymaganym doświadczeniem i kwalifikacjami. Sąd podzielił tą opinię w pełnej rozciągłości, albowiem jest ona jasna, rzeczowa oraz wyczerpująca i zawiera przekonujące, logiczne uzasadnienie sformułowanych w niej wniosków. Poza tym żadna ze stron postępowania nie wniosła żadnych zastrzeżeń do wydanej opinii. Jednocześnie zgodnie z przywołanym powyżej przepisem zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Jak wynika ze zgromadzonego materiału dowodowego odwołujący w okresie ubezpieczenia był niezdolny do pracy. Jednocześnie nie została spełniona przesłanka przewidziana w art. 59 ust. 6 ustawy z 25.06.1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa w postaci uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w wyznaczonym terminie. Odwołujący wyjaśnił, że przebywał pod adresem zamieszkania wskazanym organowi rentowemu. Nadto w swych zeznaniach podkreślił, iż stawił się na badania lekarskie lekarza orzecznika ZUS jak tylko dowiedział się z zakładu pracy o tym , że ma jakiś problem ze zwolnieniem ( k. 43v) Wobec powyższego, Sąd w oparciu o przepis art. 477 14 § 2 k. p. c. w zw. z art. 6 ust. 1 ustawy z 25.06.1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, uwzględnił odwołanie. SSR Grażyna Giżewska-Rozmus