KPC w sprawie o świadczenie z ubezpieczeń społecznych, do którego prawo jest uzależnione od stwierdzenia niezdolności do pracy lub niezdolności do samodzielnej egzystencji, a podstawę do wydania decyzji stanowi orzeczenie lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub orzeczenie komisji lekarskiej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i odwołanie od decyzji opiera się wyłącznie na zarzutach dotyczących tego orzeczenia, sąd nie orzeka co do istoty sprawy na podstawie nowych okoliczności dotyczących stwierdzenia niezdolności do pracy lub niezdolności do samodzielnej egzystencji, które powstały po dniu złożenia odwołania od tej decyzji. W tym przypadku sąd uchyla decyzję, przekazuje sprawę do rozpoznania organowi rentowemu i umarza postępowanie. W w/w przepisie wskazano na "nowe okoliczności", które choć powstałe po wniesieniu odwołania, mają znaczenie dla oceny stanu zdrowia do dnia decyzji. Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 12 stycznia 2012 r. II UK 79/11 wskazał, że "nowe okoliczności", to dla przykładu, schorzenia istniejące przed wydaniem decyzji, lecz wykazane przez ubezpieczonego dopiero po wniesieniu odwołania do sądu albo ujawnione na podstawie badań lekarskich w trakcie postępowania sądowego i których nie oceniał ani lekarz orzecznik, ani komisja lekarska organu rentowego. Zdaniem Sądu rozpoznane przez biegłych pogorszenie się stanu zdrowia ubezpieczonej bowiem dotyczy schorzenia, które już istniało w czasie orzekania przez lekarza orzecznika i komisję lekarską ( schorzenie stawu kolanowego prawego ). Należy pamiętać, że zgodnie z ugruntowanym orzecznictwem pogorszenie stanu zdrowia w zakresie istniejącego schorzenia przed wydaniem zaskarżonej decyzji nie jest nową okolicznością w sprawie w rozumieniu art.
(tak: SA w Poznaniu, wyrok z dnia 26 lutego 2014 r. III AUa 1141/13 LEX nr 1477283). Mając na uwadze powyższe okoliczności, Sąd uznał, iż odwołanie jest uzasadnione i na podstawie art.
Apelację od wyroku złożył organ rentowy zaskarżając go w całości i zarzucając: - nieuzasadnione przyjęcie, że w sprawie zaistniały przesłanki do zmiany decyzji organu rentowego z dnia 21 września 2016 r. i przyznania Ubezpieczonej prawa do świadczenia rehabilitacyjnego na okres 12 miesięcy od dnia 13.09,2016 r. na podstawie opinii biegłych lekarzy opartej o dokumenty dotyczące stanu zdrowia Ubezpieczonej tj. wyniki badania stanu kolanowego przy pomocy rezonansu magnetycznego z dnia 19 października 2016 r. wytworzone już po dacie wydania decyzji przez organ rentowy i po dacie wniesienia przez Ubezpieczoną odwołania od decyzji organu rentowego, a w konsekwencji naruszenie także art.47714§4 k.p.c., - pominięcie, że orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 14 września z 2016 r. o braku okoliczności uzasadniających ustalenie uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego zostało wydane bezpośrednio po zakończeniu rehabilitacji w ramach prewencji rentowej ZUS, co mogło spowodować chwilową poprawę funkcji stawów kolanowych. Wskazując na powyższe, organ rentowy wnosił o: - zmianę zaskarżonego wyroku w całości i oddalenie odwołania Ubezpieczonej, - zasądzenie od Ubezpieczonej na rzecz organu rentowego kosztów procesu wraz z kosztami zastępstwa procesowego ewentualnie: - uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy Sądowi pierwszej instancji do ponownego rozpoznania. W uzasadnieniu apelacji podał: Decyzją z dnia 21 września 2016 r. r. znak: (...)organ rentowy odmówił Ubezpieczonej przyznania prawa do świadczenia rehabilitacyjnego. Zaskarżonym wyrokiem natomiast Sąd I instancji zmienił decyzję organu rentowego i przyznał Ubezpieczonej prawo do tego świadczenia na okres 12 miesięcy od dnia 13 września 2016 r. Organ rentowy nie zgadza się z zaskarżonym wyrokiem. Jak już wskazano, organ rentowy wydał decyzję w dniu 21 września 2016 r. W związku z tym nie mógł wziąć pod uwagę dokumentacji medycznej dotyczącej stanu zdrowia Ubezpieczonej wytworzonej po tej dacie. Wydając natomiast zaskarżony wyrok, Sąd I instancji opierał się w istotnej mierze na opinii biegłych lekarzy z dziedziny ortopedii i , neurologii z dnia 20 stycznia 2017 r. W opinii swej biegli sformułowali wniosek, że badana po 12 września 2016 r. była niezdolna do pracy fizycznej na okres 1 roku w ramach świadczeń rehabilitacyjnych. W swoich rozważaniach Sąd I instancji pominął, że po ocenie stanu zdrowia Ubezpieczonej przez Komisję Lekarska ZUS datowanej na 14 września 2016 r., zostało wykonane badanie stawu kolanowego Ubezpieczonej przy pomocy rezonansu magnetycznego, co miało miejsce w dniu 19 października 2016 r. Taki stan rzeczy powoduje, że brak było podstaw do oceny decyzji organu rentowego w oparciu o ten wynik badań stanu zdrowia Ubezpieczonej} a w konsekwencji o opinię biegłych lekarzy sporządzoną na podstawie tego wyniku badania. W uzasadnieniu swojej opinii biegli wprost stwierdzili, że na ich decyzję wpłynęło także zapoznanie się z wynikiem rezonansu magnetycznego, z którym to badaniem nie zapoznali się orzecznicy ZUS Skoro okoliczności dotyczące stanu zdrowia Ubezpieczonej nie były znane organowi rentowemu, to brak było podstaw do zmiany decyzji organu rentowego w przypadku, gdy powodem wydania wyroku zmieniającego była dokumentacja medyczna obrazująca stan zdrowia Ubezpieczonej po dniu wydania decyzji, czy też nawet po dniu wniesienia odwołania od decyzji organu rentowego. W takiej sytuacji Sąd I instancji powinien był oddalić odwołanie, a Ubezpieczona miała prawo wystąpić z ponownym wnioskiem o przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego. Sąd I instancji mógł też zdaniem organu rentowego uchylić decyzję, umorzyć postępowanie i przekazać sprawę do rozpoznania organowi rentowemu w trybie ( art.477ł4§4 k.p.c. Brak natomiast było podstaw do zmiany decyzji organu rentowego i przyznania Ubezpieczonej prawa do świadczenia rehabilitacyjnego. Ponadto należy mieć na względzie, że w okresie orzekania przez Komisję Lekarską ZUS Ubezpieczona była po rehabilitacji w ramach prewencji rentowej ZUS, co mogło mieć wpływ na chwilową poprawę funkcji stawów kolanowych i w konsekwencji na orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS. Z uwagi na powyższe apelacja jest uzasadniona i wnoszę jak na wstępie. W odpowiedzi na apelację ubezpieczona wniosła o jej oddalenie. W uzasadnieniu podała: Nie zgadzam się z zarzutami organu pozwanego, które są błędne, bezpodstawne i sprzeczne z okolicznościami faktycznymi sprawy. Pełnomocnik pozwanego zarzucił, iż: • Sąd oparł się na opinii biegłych lekarzy i wymienionego przez nich m.in. wyniku rezonansu magnetycznego kolana z 19.10.2016 r., które to badanie miało miejsce już po decyzji pozwanego, czym zdaniem pełnomocnika Sąd naruszył art. 477
& 4 k.p.c. Przypomnijmy, ze zgodnie z tym przepisem w sprawie o świadczenie z ubezpieczeń społecznych, do którego prawo jest uzależnione od stwierdzenia niezdolności do pracy lub niezdolności do samodzielnej egzystencji albo stwierdzenia stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, jeżeli podstawę do wydania decyzji stanowi orzeczenie lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub orzeczenie komisji lekarskiej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i odwołanie od decyzji opiera się wyłącznie na zarzutach dotyczących tego orzeczenia, sąd nie orzeka co do istoty sprawy na podstawie nowych okoliczności dotyczących stwierdzenia niezdolności do pracy lub niezdolności do samodzielnej egzystencji albo stwierdzenia stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, które powstały po dniu złożenia odwołania od tej decyzji. W tym przypadku sąd uchyla decyzję, przekazuje sprawę do rozpoznania organowi rentowemu i umarza postępowanie. Przyjmuje się jednolicie, że „nową okolicznością” w rozumieniu art.
jest pojawienie się po dniu złożenia odwołania istotnej zmiany w stanie zdrowia ubezpieczonego, powodującej, że należy poddać weryfikacji dotychczasowe ustalenia („stwierdzenie”) co do istnienia u niego niezdolności (zdolności) do pracy . Za taką okoliczność nie może być uznane wystąpienie po dniu złożenia odwołania istotnej zmiany w zdiagnozowaniu stanu zdrowia ubezpieczonego, gdyż prowadziłoby to do nieracjonalnego, zbytecznego powielania przez organ rentowy (a dokładniej jego specjalistyczne podmioty orzecznicze – lekarza orzecznika lub komisję lekarską) w postępowaniu toczącym się przed tym organem po uchyleniu decyzji na podstawie art.
tego, co zostało już ustalone w postępowaniu sądowym .( komentarz Magdaleny Klimas z Lex ). W podobnym tonie wypowiedział się Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 05 kwietnia 016 r. w sprawie I UK 145/15 gdzie czytamy: istotą obowiązującego wzorca postępowania jest wyeliminowanie sytuacji, w których ubezpieczony powołuje się na nowe okoliczności dotyczące stanu jego zdrowia, a które nie były znane lekarzom organu rentowego ani organowi rentowemu w dacie decyzji. W wyroku z dnia 18.12.2014 r. w sprawie I UK 96/14 Sąd Najwyższy stwierdził, że z przepisu art.
k.p.c., wynikają obowiązki sądu w razie pojawienia się "nowych okoliczności" dotyczących stanu zdrowia osoby ubezpieczonej, istniejącego przed wydaniem decyzji. W kolejnym judykacie z dnia 05.11.2009 r. w sprawie II UK 88/09 Sąd Najwyższy stwierdził: czym innym są nowe okoliczności dotyczące niezdolności do pracy, a czym innym nowe dowody, które służą do udokumentowania stanu zdrowia ubezpieczonego. Mogą one być skutecznie powoływane gdy sprawa toczy się w sądzie, przy założeniu, iż służą one wykazaniu jaki był stan zdrowia ubezpieczonego (czy był on niezdolny do pracy) w chwili wydawania decyzji rentowej. Przenosząc te teoretyczne rozważania na grunt rozpoznawanej sprawy nie ulegało wątpliwości, że sam wynik badania stawu kolanowego z 19 października 2016 r. nie stanowił nowej okoliczności medycznej w rozumieniu przytoczonej wyżej wykładni art.
& 4 k.p.c. Opina biegłych sądowych którzy na ten wynik badania się powołali opierała się przede wszystkim na badaniu ubezpieczonej i stwierdzeniu znacznego ograniczenia funkcji stawów kolanowych. Prowadziło to do wniosku o dalszej niezdolności do pracy skarżącej jako oddziałowej w przedszkolu. Wynik badania stawu kolanowego jedynie potwierdził to rozpoznanie. Tym samym biegli wydali opinie odnośnie schorzenia które zostało uznane przez organ rentowy jako skutkujące prawem do wypłaty wnioskodawczyni zasiłku chorobowego. Nie było to zatem nowe schorzenia, ale schorzenie co do którego organ rentowy wydał sporną decyzję. Warto zauważyć, iż orzecznik i komisja lekarska ZUS oceniając stan zdrowia ubezpieczonej we wrześniu 2016 r. mieli możliwość zlecenia dalszych badań medycznych przed wydaniem w sprawie orzeczenia. Mogli zlecić konsultację medyczną lekarzowi konsultantowi ZUS. Mieli także wiedzę o skierowaniu wnioskodawczyni na badanie stawów kolanowych mające się odbyć w 19 października 2016 r. Mogli zatem odroczyć wydanie orzeczenia o miesiąc i rozstrzygnąć o dalszej niezdolności do pracy ubezpieczonej biorąc pod uwagę wynik badania z 19 października 2016 r. Pomimo tych możliwości wynikających wprost z rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 14.12.2004 r. w sprawie orzekania o niezdolności do pracy ( Dz. U .2004.273.2711 ) uznali, iż kwestia zdolności do pracy ubezpieczonej nie budziła wątpliwości i na tej podstawie organ rentowy wydał sporną decyzję. Okazało się, iż była to decyzja niezgodna z prawem i dlatego Sąd I instancji słusznie przyznał wnioskodawczyni prawo do świadczenia rehabilitacyjnego. Dlatego na podstawie art. 385 k.p.c. orzeczono jak w sentencji wyroku. SSO Marek Zwiernik SSO Tomasz Korzeń SSO Ewa Michalska
Wyjaśnienie AI na podstawie urzędowego tekstu ustawy. Orientacyjne, nie zastępuje porady prawnej.