Sygn. akt I ACa 976/15 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 9 czerwca 2017 r. Sąd Apelacyjny w Warszawie I Wydział Cywilny w składzie następującym: Przewodniczący:SSA Marzena Konsek-Bitkowska Sędziowie:SA Ewa Kaniok (spr.) SO del. Katarzyna Jakubowska-Pogorzelska Protokolant:sekretarz sądowy Sławomir Mzyk po rozpoznaniu w dniu 9 czerwca 2017 r. w Warszawie na rozprawie sprawy z powództwa M. D. przeciwko Szpitalowi (...) imienia księżnej A. M. z siedzibą w W. o zapłatę na skutek apelacji obu stron od wyroku Sądu Okręgowego w Warszawie z dnia 18 lutego 2015 r., sygn. akt I C 282/13 I. zmienia zaskarżony wyrok w punkcie pierwszym w ten sposób, że oddala powództwo; II. oddala apelację pozwanego w pozostałym zakresie; III. oddala apelację powódki; IV. nie obciąża powódki obowiązkiem zwrotu kosztów procesu za II instancję na rzecz pozwanego; V. nieuiszczone koszty sądowe przejmuje na rachunek Skarbu Państwa – Sądu Apelacyjnego w Warszawie. Katarzyna Jakubowska-Pogorzelska Marzena Konsek-Bitkowska Ewa Kaniok Sygn. akt I ACa 976/15 UZASADNIENIE M. D. wniosła o zasądzenie od Szpitala (...) w W. kwoty 1 000 000 złotych wraz z ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu do dnia zapłaty, oraz o zasądzenie kosztów procesu według norm przepisanych. W uzasadnieniu pozwu wskazała, iż wyrządzono jej szkodę podczas pobytu po porodzie w pozwanym szpitalu w następstwie niezdiagnozowanej przegrody z perforacją w świetle dwunastnicy. Szpital (...). A. M. w W. domagał się oddalenia powództwa oraz zasądzenia kosztów procesu. W uzasadnieniu zaprzeczył podawanym przez powódkę faktom dotyczącym zaniedbań personelu szpitalnego, skutkującym niezdiagnozowaniem u powódki przegrody z perforacją w świetle dwunastnicy. Na rozprawie w dniu 04 lutego 2015 r. powódka wskazała, iż domaga się zadośćuczynienia za doznany rozstrój zdrowia wywołany błędną diagnostyką i nieprawidłową opieką personelu medycznego średniego i wykfalifikowanego. Wyrokiem z dnia 18 lutego 2015 r. Sąd Okręgowy w Warszawie w punkcie pierwszym zasądził od Szpitala (...) (...) w W. na rzecz M. D. kwotę 5 000 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 18 lutego 2015 roku do dnia zapłaty; w punkcie drugim oddalił powództwo w pozostałym zakresie; w punkcie trzecim nie obciążył powódki M. D. kosztami procesu. Sąd Okręgowy ustalił, że matka powódki – K. D. została przyjęta do Szpitala (...) w W. w dniu 08 grudnia 2010 roku w 40 tygodniu ciąży. Ciąża K. D. była zagrożona z uwagi na chorobę W., na którą cierpi; była to jej pierwsza ciąża. Matka powódki w dniu porodu czuła odrętwienie, czuła się źle, miała krwawienie, przed porodem straciła przytomność. Powódka M. D. urodziła się (...) drogą cesarskiego cięcia; po urodzeniu skierowano ją na oddział patologii noworodków. K. D. informowała personel medyczny, że u jej córki występują zielone, chlustające wymioty, ale mówiono jej, że powódka ulewa pokarm oraz, że straciła na wadze, co jest typowe. W ciągu następnych dni stan powódki zaczął się poprawiać, zaczęła robić smółki i trochę przybierać na wadze. W dniu 18 grudnia 2010 r. zaniepokojona stanem dziecka matka powódki zawiozła ją do szpitala przy ul. (...), skąd skierowano ją do pozwanego szpitala przy ul. (...), gdzie u powódki stwierdzono cechy odwodnienia, wykonano zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, które wykazało bezpowietrzność przewodu pokarmowego. Z podejrzeniem niedrożności przewodu pokarmowego powódkę przekazano do Kliniki (...) w Szpitalu przy ul. (...), była w stanie średnio ciężkim. Na podstawie objawów klinicznych i badań diagnostycznych rozpoznano podniedrożność przewodu pokarmowego w postaci przepuszczającej niedrożności dwunastnicy. Z uwagi na brak możliwości zoperowania dziecka w szpitalu przy ulicy (...) przewiozła je karetką do szpitala przy ul. (...). M. D. miała wadę wrodzoną w postaci niedrożności przepuszczającej dwunastnicy spowodowanej nieprawidłową budowa ściany dwunastnicy i z tego powodu zwracała pokarm, wadę zoperowano w dniu 20 grudnia 2010 roku, po czym w dniu 17 stycznia 2011 roku wypisano powódkę do domu. Powódka aktualnie jest w stanie dość dobrym, prawidłowo reaguje na bodźce, jest samodzielna. Psychoruchowo rozwija się stosownie do wieku, układ oddechowy i krążenia rozwinięty jest w granicach normy. Personel medyczny pozwanego szpitala w czasie pobytu powódki po porodzie pomimo niepokojących objawów nie wykonał podstawowej diagnostyki obrazowej w postaci przeglądowych zdjęć RTG jamy brzusznej, co skutkowało odwodnieniem organizmu trwającym do chwili operacji kilkanaście dni. Biegły Z. M. wskazał, że wystąpienie u noworodka zielonych, chlustających wymiotów w pierwszych dniach po urodzeniu, jest objawem charakterystycznym dla wysokiej niedrożności przewodu pokarmowego i w takim przypadku należy przeprowadzić podstawową diagnostykę obrazową w postaci przeglądowych zdjęć RTG jamy brzusznej. Badania tego nie wykonano, co należy traktować jako błąd. Pewnym usprawiedliwieniem jest fakt, że objawy nie miały tendencji do nasilania się podczas pobytu w szpitalu, ponieważ powódka cierpiała na niedrożność przepuszczającą. Odpowiednią diagnostykę obrazową w ocenie biegłego można było i należało przeprowadzić podczas pierwszego pobytu w szpitalu, a wykonano ją dopiero podczas drugiego pobytu w szpitalu. Biegły chirurg w swej opinii wskazał, że na skutek opóźnionej diagnostyki i leczenia powódka doznała rozstroju zdrowia polegającego na odwodnieniu jej organizmu, nie doznając trwałego uszczerbku na zdrowiu. Sąd uznał opinię biegłego Z. M. za przekonującą. Biegły w sposób logiczny wytłumaczył, iż powódka urodziła się z trwałym uszczerbkiem na zdrowiu w postaci wady przewodu pokarmowego. Powódka nie była narażona bezpośrednio na utratę życia. Doznała krótkotrwałego uszczerbku na zdrowiu ponieważ nie przyjmowała wystarczającej ilości płynów i pokarmów. W czasie pobytu w oddziale noworodkowym nastąpił większy niż fizjologiczny spadek masy ciała. Zgodnie z fizjologią noworodka procent spadku masy ciała powinien wynosić około 10 %. Dziecko straciło 300 gramów więc spadek ten mieści się w tych 10 %. Biegły potwierdził, że wymioty w pierwszych dniach życia noworodka, a zwłaszcza wymioty o zielonym zabarwieniu, winny skłaniać do podejrzewania wysokiej niedrożności przewodu pokarmowego i powinno być wykonane badanie w postaci przeglądowego zdjęcia jamy brzusznej. Błędy diagnostyczne, błędy personelu medycznego nie wywołały trwałych dalszych skutków, które wynikały z wady wrodzonej. Należało przeprowadzić podstawową diagnostykę obrazową w postaci przeglądowych zdjęć RTG jamy brzusznej. Badania tego nie wykonano, co należy traktować jako błąd. Biegły lekarz specjalista chorób dziecięcych A. G. opierając się na aktach sprawy, w tym dokumentacji medycznej oraz osobistym badaniu powódki wskazał, że po porodzie w pozwanym szpitalu mimo trudności diagnostycznych doszło do zaniechania, zaniedbania polegającego na niezbyt dokładnej analizie objawów (ulewania, wymioty) i braku reakcji na interwencje matki, przez co standardy medyczne nie były całkowicie dochowane. Zdaniem tego biegłego aktualny stan zdrowia powódki będącej w chwili wydawania opinii w wieku 3,5 roku jest dość dobry. Kontakt z nią jest dobry, reaguje prawidłowo na bodźce, a układ oddechowy i krążenia nie odbiega od normy. Rozwój psychoruchowy u powódki jest stosowny do wieku. Biegły A. G. podkreślił, iż wada w postaci wrodzonej przepuszczającej niedrożności dwunastnicy jest niezwykle trudna do rozpoznania. Zaniedbanie pozwanego nastąpiło z powodu niedopatrzeń ze strony personelu średniego i pomocniczego, zabrakło wnikliwej obserwacji noworodka. Lekarz specjalista chorób dziecięcych wskazał również, że organizacja pracy i kwalifikacje personelu opiekującego się noworodkiem nie były wystarczające, gdyż wielu objawów nie zauważono i nie odnotowano w dokumentacji medycznej. Sąd podzielił wnioski płynące z opinii biegłego A. G. zwłaszcza. Sąd Okręgowy ocenił powództwo jako usprawiedliwione co do zasady, jednakże z uwagi na wygórowane roszczenie uwzględnił je jedynie w części. W ocenie Sądu zasad odpowiedzialności placówki medycznej za wywołanie rozstroju zdrowia pacjenta w związku z podjętymi przez lekarzy i personel medyczny czynnościami leczniczymi należy upatrywać w treści art. 430 k.c., zgodnie z którym kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy wykonywaniu tej czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej jej czynności. Jest to tzw. odpowiedzialność na zasadzie ryzyka, dla której nie ma znaczenia wina powierzającego, ale wina osoby, której powierzono wykonanie czynności. Dla przyjęcia tej odpowiedzialności konieczne jest jednak spełnienie następujących przesłanek: wyrządzenie szkody przez podwładnego, wina podwładnego, wyrządzenie szkody przy wykonywaniu czynności powierzonej podwładnemu, związek przyczynowy pomiędzy czynem niedozwolonym a szkodą. Ciężar wykazania wyżej wymienionych przesłanek spoczywa na powódce, jako osobie wywodzącej skutki prawne z zaniechania przeprowadzenia właściwej diagnostyki pomimo wystąpienia objawów, które nakazywałyby jej wykonanie. Powołany przepis statuuje odpowiedzialność z tytułu czynu niedozwolonego za szkody wyrządzone osobie trzeciej przez podwładnego z jego winy. Przyjęcie odpowiedzialności podmiotu leczniczego na podstawie powyższego przepisu wymaga więc uprzedniego stwierdzenia, iż jego pracownik wyrządził szkodę w sposób zawiniony i odpowiada z tego tytułu na zasadach ogólnych (art. 415 k.c.) ( wyrok SN z dnia 26 stycznia 2011 r. IV CSK 308/10, OSNC z 2011 r. Nr 10, poz. 116). Sąd I instancji, za Sądem Najwyższym stwierdził, że błędem w sztuce lekarskiej jest czynność (zaniechanie) lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodna z nauką medycyny w zakresie dla lekarza dostępnym ( wyrok Sądu Najwyższego dnia 01 kwietnia 1955 r., IV CR 39/54, OSNCK 1957/1/7). Wśród błędów lekarskich wyróżnia się błędy diagnostyczne (rozpoznania) i terapeutyczne (błąd w leczeniu). Błąd diagnostyczny jest tym, który wywiera zwykle najdonioślejsze konsekwencje. Wpływa bowiem ujemnie na cały dalszy proces leczenia chorego, a często rodzi nieodwracalne skutki. Polega bądź na mylnym stwierdzeniu nieistniejącej choroby, bądź częściej na nierozpoznaniu rzeczywistej choroby pacjenta, co prowadzi następnie do pogorszenia jego stanu zdrowia. Błąd taki wynika zwykle z wadliwych przesłanek, na których oparł się lekarz stawiający diagnozę. O zaistnieniu elementu obiektywnego winy lekarza decyduje naruszenie przez niego praw pacjenta, zaś element subiektywny wiąże się z możliwością postawienia lekarzowi w konkretnej sytuacji zarzutu podjęcia niewłaściwej decyzji, a w rezultacie nagannego zachowania się. Wśród praw pacjenta, o których mowa w art. 18 i 19 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (w brzmieniu obowiązującym w czasie hospitalizacji powódki w pozwanej placówce tekst jedn. Dz. U. z 2007 roku, nr 14, poz. 89) , w kontekście podstawy faktycznej powództwa, na pierwszy plan należy wysunąć prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej. Z prawem tym skorelowany jest obowiązek lekarza wynikający z art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (w brzmieniu obowiązującym w czasie hospitalizacji powódki w pozwanej placówce tekst jedn. Dz. U. z 2008 roku, nr 136, poz. 857) polegający na wykonywaniu zawodu zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością. Błąd lekarski staje się zawiniony, jeżeli wynika z niedbalstwa albo z braku ostrożności lekarza, ponieważ działając z wymaganą przezornością mógłby błędu tego uniknąć. Sąd I instancji doszedł do przekonania, że powódka dowiodła wystąpienia przesłanek odpowiedzialności cywilnej Szpitala (...). A. M.. W celu dokonania oceny, czy personel pozwanego szpitala dopuścił się błędu w sztuce medycznej Sąd zasięgnął opinii biegłych lekarzy specjalistów. Dowody z opinii biegłych dają podstawy do uznania, iż w trakcie pobytu M. D. w pozwanym szpitalu po urodzeniu jej przez jej matkę doszło do błędu medycznego w postaci zaniechania ze strony personelu średniego i pomocniczego przeprowadzenia (...) jamy brzusznej, które to zaniechanie należało ocenić jako sprzeczne z aktualnym poziomem wiedzy i praktyki medycznej. W konsekwencji tego zaniechania nie wykryto przepuszczalności dwunastnicy, a powódka doznała rozstroju zdrowia polegającego na kilkunastodniowym odwodnieniu organizmu. Biegły chirurg Z. M. jednoznacznie wskazał, że wystąpienie u noworodka zielonych, chlustających wymiotów w pierwszych dniach po urodzeniu, jest objawem charakterystycznym dla wysokiej niedrożności przewodu pokarmowego i w takim przypadku należy przeprowadzić podstawową diagnostykę obrazową w postaci przeglądowych zdjęć RTG jamy brzusznej. Badania tego nie wykonano, co traktować należy jako błąd. Biegły wskazał, że powódka doznała rozstroju zdrowia polegającego na odwodnieniu jej organizmu, nie doznając trwałego uszczerbku na zdrowiu. Błędy diagnostyczne personelu nie wywołały trwałych dalszych skutków, a ustalony przez biegłego A. G. trwały uszczerbek na zdrowiu wynika z wady wrodzonej, na jaką cierpiała M. D.. Biegły lekarz specjalista chorób dziecięcych A. G. potwierdził opinie biegłego lekarza chirurga Z. M. i również wskazał, że podczas hospitalizacji poporodowej doszło do zaniechania, zaniedbania polegającego na niezbyt dokładnej analizie objawów i braku reakcji na interwencje matki, co oznacza, że standardy medyczne nie zostały dochowane. Z opinii biegłych wynika, że aktualny stan zdrowia powódki będącej w chwili wydawania opinii w wieku 3,5 lat, jest dość dobry. Instytucję zadośćuczynienia normuje art. 445 k.c. W ocenie Sądu powódka wskutek bezprawnego zawinionego zaniechania personelu medycznego pozwanego szpitala doznała rozstroju zdrowia polegającego na odwodnieniu organizmu trwającego kilkanaście dni, co uzasadnia przyznanie jej zadośćuczynienia. Zadośćuczynienie pieniężne ma na celu przede wszystkim złagodzenie cierpienia osoby poszkodowanej. Sąd I instancji ustalając wysokość należnego małoletniej powódce zadośćuczynienia odwołał się do kryteriów wypracowanych przez orzecznictwo. Zgodnie z dorobkiem judykatury określając wysokość zadośćuczynienia Sąd powinien wziąć pod uwagę wszystkie okoliczności mające wpływ na rozmiar doznanej krzywdy, a zwłaszcza stopień i czas trwania cierpień psychicznych i fizycznych, trwałość skutków czynu niedozwolonego, prognozy na przyszłość, wiek poszkodowanego, a także przyczynienie się poszkodowanego do powstania szkody. W tym kontekście Sąd zważył, że powódka wskutek błędu diagnostycznego doznała bardzo niewielkiego i krótkotrwałego rozstroju zdrowia nie skutkującego trwałym uszczerbkiem. Powódka doznała jedynie kilkunastodniowego odwodnienia. Odwodnienie to zostało zlikwidowane wskutek prawidłowo przeprowadzonego leczenia operacyjnego. Przy czym cierpienie powódki było w głównej mierze wynikiem wady wrodzonej w postaci niedrożności przepuszczającej. Sąd uznał zatem, że wystąpienie krótkotrwałego rozstroju zdrowia jako skutku błędu diagnostycznego personelu medycznego pozwanego szpitala, a nie trwały uszczerbek na zdrowiu powódki, ma decydujące znaczenie dla dokonania oceny żądania zadośćuczynienia pod kątem jego wysokości. W powiązaniu z wiekiem, w którym powódka doznała krzywdy wywołanej odwodnieniem usprawiedliwia to żądanie jedynie w minimalnym zakresie. Dodatkowo dosyć szybka korekta błędu personelu pozwanego szpitala, prowadząca do wyeliminowania odwodnienia organizmu powódki również przesądza o wysokości należnego jej zadośćuczynienia w kierunku jego obniżenia. Sąd uznał zatem, że właściwym będzie zadośćuczynienie w kwocie 5 000 zł.. Dalej idące powództwo – jako bezzasadne oddalił. Sąd podkreślił, że zadośćuczynienia w kwocie miliona złotych zasądzane są w praktyce sądowej rzadko i stanowią pokrycie cierpienia i krzywdy wielkich rozmiarów przy wysokich trwałych uszczerbkach na zdrowiu. Odsetki ustawowe należne powódce od zasądzonej kwoty 5 000 zł tytułem zadośćuczynienia zostały przyznane od dnia wyrokowania, ponieważ wyjaśnienie wszelkich elementów kształtujących odpowiedzialność pozwanego nastąpiło dopiero w toku tego procesu, a ustalenie wysokości zadośćuczynienia według stanu rzeczy istniejącego w chwili zamknięcia rozprawy. O kosztach procesu Sąd Okręgowy postanowił na podstawie art. 102 k.p.c. uznając, że ze względu na sytuację życiową, w jakiej znalazła się powódka oraz charakter zgłoszonego żądania, zasadne jest nieobciążanie jej tymi kosztami. Apelacje od powyższego wyroku wniosły obie strony. Powódka zaskarżyła go w części oddalającej powództwo powyżej kwoty 5 000 zł i zarzucił obrazę art. 445 § 1 k.c. poprzez dowolne, a nie swobodne ustalenie wysokości zadośćuczynienia, co w konsekwencji doprowadziło do rażąco zaniżonego określenia wartości zadośćuczynienia, w stosunku do ustalonych okoliczności faktycznych w sprawie. W konkluzji skarżąca wniosła o zmianę wyroku poprzez zasądzenie od pozwanego na jej rzecz kwoty 995 000 zł, tytułem zadośćuczynienia oraz zasądzenie kosztów postępowania, za obie instancje. Pozwany zaskarżył go w części tj. w pkt I, III i zarzucił I. naruszenie przepisów prawa procesowego:
Wyjaśnienie AI na podstawie urzędowego tekstu ustawy. Orientacyjne, nie zastępuje porady prawnej.