Sygn. akt I ACa 902/17 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 28 lutego 2018 r. Sąd Apelacyjny w Łodzi I Wydział Cywilny w składzie: Przewodniczący SSA Alicja Myszkowska Sędziowie SA Jacek Pasikowski del. SO Jacek Świerczyński (spr.) Protokolant sekretarz sądowy Lidia Milczarek po rozpoznaniu w dniu 28 lutego 2018 r. w Łodzi na rozprawie sprawy z powództwa N. Ś. przeciwko Skarbowi Państwa - Wojewodzie (...) o zapłatę na skutek apelacji powoda od wyroku Sądu Okręgowego w Łodzi z dnia 11 kwietnia 2017 r. sygn. akt II C 1710/15 1. oddala apelację; 2. nie obciąża powoda obowiązkiem zwrotu na rzecz strony pozwanej kosztów zastępstwa procesowego w postępowaniu apelacyjnym. Sygn. akt I ACa 902/17 UZASADNIENIE Wyrokiem z dnia 11 kwietnia 2017 roku Sąd Okręgowy w Łodzi, w sprawie z powództwa N. Ś. przeciwko Skarbowi Państwa – Wojewodzie (...) o zapłatę, oddalił powództwo oraz nie obciążył powoda kosztami zastępstwa procesowego strony pozwanej. Powyższe rozstrzygnięcie Sąd I instancji oparł na ustaleniach, z których najistotniejsze przedstawiały się następująco. N. Ś. urodził się w (...) r. Kiedy miał 3 miesiące w szpitalu przy ulicy (...) w Ł. przeprowadzono u niego zabieg operacyjny związany ze zwężeniem odźwiernika. W dniu 12 czerwca 1991 r. lekarz poradni chirurgicznej Wojewódzkiego (...) w Ł. skierował N. Ś. na ambulatoryjny zabieg usunięcia brodawek skóry. Termin zabiegu został wyznaczony na 27 września 1991 r. Podczas zabiegu, który został przeprowadzony w poradni chirurgicznej, usunięto powodowi cztery znamiona: trzy laserowo i jedno przy pomocy skalpela. Stan zdrowia powoda nie wymagał hospitalizacji. W 2013 r. powód usunął u stomatologa ząb. W tym samym roku nastąpiło u niego gwałtowne, ogólne osłabienie organizmu, a przeprowadzone w tym czasie badania wykazały, że cierpi on na refluks żołądkowy i przepuklinę przełyku. W związku z tym rozpoznaniem przeprowadzono u powoda zabieg kolonoskopii. Przeprowadzone u powoda w listopadzie 2013 r. badania wykazały, że jest on zakażony wirusem HCV. Teoretycznie jest możliwe zakażenie wirusem wzw C podczas zabiegów fryzjerskich, ale jest to mało prawdopodobne. Powód korzystał z usług fryzjera, kiedy mieszkał z rodzicami, a później samodzielnie golił się maszynką. Nie ma na ciele żadnych tatuaży. Wirusa HCV wykryto na przełomie lat 1983-1985 i na świecie zaczęto go leczyć od 1985 r., natomiast w Polsce dopiero w latach 90-tych. W latach 1992-1995 wprowadzono obowiązkowe badania pod kątem występowania wirusa u krwiodawców. Źródłem zakażenia wirusem może być każde przerwanie ciągłości tkanek. Wirus najczęściej jest przenoszony przez personel medyczny w warunkach niezachowania należytej higieny. Do zakażenia dochodzi przez bezpośredni kontakt z krwią osoby zakażonej. Wirus może przetrwać na powierzchni skóry. Najwięcej zakażeń wirusem HCV odnotowano w Polsce na przełomie lat 80-tych i 90-tych ubiegłego stulecia. Pacjenci zarażeni w tamtym okresie, trafiają do szpitalnych oddziałów i poradni chorób zakaźnych po upływie kilkunastu do kilkudziesięciu lat od zakażenia. Wirus wolno, ale systematycznie niszczy wątrobę i co 5-7 lat zwiększa jej zwłóknienie o 1 stopień w czterostopniowej skali. U powoda występuje stopień zwłóknienia wątroby odpowiadający zakażeniom pochodzącym z lat 90-tych. Powód ostatnio został poddany trzeciej terapii, która miała na celu zahamowanie procesu degradacji wątroby i namnażania wirusa. Terapia ta daje 90% szans na to, że stan zdrowia powoda przestanie się pogarszać. Żylaki przełyku, których występowanie stwierdzono u powoda są następstwem marskości wątroby. Wirusowe zapalenie wątroby typu C jest najczęściej (w 60-80% przypadków) rezultatem przetoczenia zakażonej krwi lub jej przetworów. Może być również wynikiem używania sprzętu medycznego zanieczyszczonego krwią i nieskutecznie wysterylizowanego. Testy diagnostyczne służące do rozpoznania zakażenia dostępne są od 1992 r. U co najmniej 50% chorych, wirusowe zapalenie wątroby typu C przechodzi w przewlekłe zapalenie wątroby o podstępnym przebiegu, prowadzącym po wielu latach (20 – 30) do marskości wątroby i/lub pierwotnego raka tego narządu. Przed 1992 r. preparaty krwiopochodne nie mogły być badane na obecność wirusa wzw C z powodu braku stosownych testów. U krwiodawców badano poziom transaminaz i jeśli ich poziom był prawidłowy krew była kwalifikowana do przetoczeń. Po uzyskaniu możliwości badania obecności przeciwciał HCV w Polsce przeprowadzono badania wśród krwiodawców, które ujawniły istnienie wśród nich dużej grupy osób zarażonych pomimo prawidłowych wyników transaminaz. Istniała zatem możliwość, że doszło do przetoczenia zakażonej krwi biorcom oraz zakażenia pacjentów szpitalnych i ambulatoryjnych w trakcie pobierania krwi lub podawania pozajelitowego leków, szczególnie w latach 90-tych. W przypadku powoda najbardziej prawdopodobnym czasem zakażenia powoda wirusem HCV był zabieg operacyjny wykonany po jego urodzeniu w 1976 r. z powodu niedrożności odźwiernika. Zabieg operacyjny w okresie niemowlęctwa powoda był wykonywany w czasie, kiedy o istnieniu wirusa zapalenia wątroby typu C jeszcze nie wiedziano. W tym okresie bardzo dużo dzieci zostało zakażone wirusami hepatotropowymi typu (...) i C. W tym czasie używano jeszcze sprzętu wielokrotnego użytku podczas zabiegu, a używana krew i preparaty krwiopochodne nie były badane w kierunku tego zakażenia. W Polsce wyraźna poprawa w tym zakresie nastąpiła dopiero w 1986 r., kiedy rozpoznano wirus HIV, co spowodowało zmianę reżimów sanitarnych w placówkach medycznych, chociaż sam wirus HCV został rozpoznany dopiero w 1992 r. W chwili rozpoznania u powoda choroby obserwowano u niego obniżenie ilości płytek krwi jako wyraz długotrwałego uszkodzenia czynności. Wynik biopsji wątroby mógłby stanowić materiał do wnioskowania o długości trwania zakażenia ale powód nie miał wykonanego takiego badania. Badanie fibroscanem dało wynik F4, który wskazuje na duże zmiany sugerujące marskość wątroby , ale nie zaobserwowano żylaków wątroby ani gastropatii wrotnej, które są charakterystyczne dla marskości tego narządu. Taki wynik przemawia za uznaniem możliwości zakażenia powoda w 1976 r. za bardziej prawdopodobne niż zakażenie w trakcie usuwania znamion skórnych w 1991 r. Inne liczne kontakty powoda ze służbą zdrowia wydają się mniej prawdopodobne jako źródło zakażenia, chociaż także nie można ich wykluczyć. Możliwe było także zakażenie powoda w trakcie szczepień ochronnych, wykonywanych jednocześnie wielu dzieciom w przedszkolu i szkole. O trwającym bardzo długo procesie zapalnym wątroby świadczy także duże włóknienie w wątrobie sugerujące już jej marskość oraz obniżenie ilości płytek krwi. Odpowiedź na pytanie, czy zmiany w wątrobie powoda rozwinęły się u niego szybciej z powodu jego otyłości nie jest możliwa. Z tej przyczyny u powoda mogło wystąpić stłuszczenie wątroby, które jednakże obserwuje się także przy wirusowym zapaleniu wątroby typu C. Zalecenie utraty wagi przez powoda było prawidłowe, ponieważ miało to wpływ na skuteczność terapii. Obecnie powód jest poddawany obserwacji po terapii i nie zażywa już żadnych leków. Co trzy miesiące wykonuje odpłatnie badanie USG wątroby, którego koszt wynosi około 120-150 zł. Stan zdrowia powoda jest obecnie bardzo dobry. Istnieje bardzo wysokie, graniczące z pewnością prawdopodobieństwo, że został on wyleczony z zakażenia, co powoduje, że zmiany zapalne w wątrobie przestały postępować, jednak zmiany które już powstały, nie zawsze się wycofują. U powoda nie ma możliwości powrotu wątroby do stanu całkowitego wyzdrowienia. Uszczerbek zdrowia powoda w trakcie rozpoznania choroby można oszacować na około 20-30%. Ocena trwałego uszczerbku na zdrowiu będzie możliwa dopiero w okresie kwiecień – maj 2017 r. Powyższy stan faktyczny Sąd I instancji oparł na powołanych dowodach z dokumentów medycznych, zeznaniach powoda i zgłoszonych w sprawie świadków, a przede wszystkim – opinii biegłego z zakresu chorób zakaźnych, której wiarygodność nie budziła wątpliwości Sądu. W oparciu o powyższe ustalenia faktyczne Sąd Okręgowy dokonał rozważań, z których najistotniejsze przestawiały się następująco. Zdaniem powoda do zakażenia go wirusem zapalenia wątroby typu C, które zostało ujawnione dopiero w 2013 r., doszło podczas zabiegów medycznych wykonywanych w Wojewódzkim (...) w Ł. w okresie od 29 do 30 października 1991 r. Strona pozwana nie kwestionowała, że jest następcą prawnym tej jednostki opieki zdrowotnej, zatem nie było potrzeby czynienia ustaleń i dokonywania rozważań w zakresie legitymacji procesowej biernej. Spowodowanie szkody na osobie w warunkach błędu w sztuce medycznej jest specyficzną postacią deliktu prawa cywilnego, którego stwierdzenie wymaga zaistnienia przesłanek odpowiedzialności z tytułu czynu niedozwolonego, czyli szkody, winy i adekwatnego związku przyczynowego. Błąd w sztuce medycznej jest jedynie obiektywnym elementem winy personelu medycznego wykonującego czynności medyczne, stanowi bowiem czynność (zaniechanie) w zakresie diagnozy i terapii, niezgodną z nauką medycyny w dostępnym zakresie. Subiektywnym natomiast elementem koniecznym dla przypisania winy personelowi medycznemu jest jego umyślność lub niedbalstwo (M. Filar, S. Krześ, E. Marszałkowska-Krześ, P. Zaborowski, Odpowiedzialność lekarzy i zakładów opieki zdrowotnej, Warszawa 2004, s. 29 i następ.; orzeczenie SN z 1 kwietnia 1955 r., IV CR 39/54, OSNCK 1/1957, poz. 7 oraz Lex nr 118379). Stwierdzenie błędu w sztuce medycznej, w kontekście odpowiedzialności zakładu opieki zdrowotnej, w którym miał miejsce zabieg, jest natomiast całkowicie niezależne od osoby konkretnej osoby oraz od okoliczności podjęcia czynności medycznej. Istotne jest bowiem tylko to, że czynność wykonał pracownik zakładu w ramach jego działalności. Zgodnie z treścią art. 231 k.p.c., sąd może uznać za ustalone fakty mające istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy, jeżeli wniosek taki można wyprowadzić z innych ustalonych faktów. Orzeczenie sądu może być zatem oparte na tego rodzaju domniemaniu faktycznym tylko wówczas, gdy domniemanie to stanowi wniosek logicznie wynikający z prawidłowo ustalonych faktów stanowiących jego przesłanki (wyrok SN z dnia 22 stycznia 1998 r., II UKN 465/97, OSNP 1/99 poz. 24). Należy podkreślić, że przywołany przepis nie oznacza przeniesienia na stronę pozwaną w procesie, którego przedmiotem są roszczenia odszkodowawcze, ciężaru wykazania, iż szkoda doznana przez powoda wynikła z przyczyn, za które strona pozwana nie odpowiada. Celem przepisu art. 231 k.p.c. jest natomiast umożliwienie stronie postępowania uzasadnienia jej twierdzeń w sytuacji, gdy z przyczyn od tej strony niezależnych nie są jej dostępne bezpośrednie środki dowodowe, a o prawdziwości twierdzeń strony można wnioskować jedynie na podstawie innych faktów. W związku z powyższym powszechnie przyjmuje się, że w tzw. procesach lekarskich sąd może, po rozważeniu całokształtu okoliczności sprawy, w oparciu o art. 231 k.p.c. uznać za wystarczający wysoki stopień prawdopodobieństwa, nie wymagając od poszkodowanego ścisłego i pewnego udowodnienia, jaką drogą jego organizm został zainfekowany, taki bowiem dowód często nie jest możliwy do przeprowadzenia (por. m.in. wyrok SN z dnia 10 lipca 1998 r., I CKN 786/97, niepubl.). Zgodnie z utrwalonym orzecznictwem i poglądami doktryny w sprawach lekarskich (tak choćby: SN w wyroku z dnia 14 grudnia 1973 r., II CR 692/73, OSPiKA 4/75 poz. 94 z glosą Sośniaka, czy też w wyroku z dnia 28 października 1983 r., II CR 358/83, OSPiKA 9/84 poz. 187) wymaga się stwierdzenia tak wysokiego stopnia prawdopodobieństwa zarażenia pacjenta patogenem innej choroby podczas pobytu w danej placówce służby zdrowia, aby było to wystarczające dla przyjęcia jego odpowiedzialności z tytułu powstałej szkody. Zdaniem Sądu w realiach niniejszej sprawy nie można stwierdzić z przeważającym prawdopodobieństwem, że zakażenie powoda wirusem zapalenia wątroby typu C nastąpiło podczas zabiegów medycznych wykonywanych u niego ambulatoryjnie w 1991 r. w Wojewódzkim (...) w Ł.. Jest okolicznością znaną urzędowo Sądowi rozpoznającemu sprawę, że do zakażenia wirusem zapalenia wątroby zarówno B jak i C może dojść podczas każdego, nawet niewielkiego zabiegu związanego z przerwaniem ciągłości tkanek, a prawdopodobieństwo zaistnienia tego faktu rośnie wraz z ilością wykonanych zabiegów. Przeniesienie infekcji jest możliwe w wyniku nieprzestrzegania reżimów sanitarnych, jak np. posługiwania się przez personel medyczny nienależycie wysterylizowanymi narzędziami lub gdy jednorazowe rękawiczki nie są zmieniane po kontakcie z każdym pacjentem. Inne drogi zakażenia WZW C to zakażenie w drodze kontaktów seksualnych, w okresie okołoporodowym, poprzez kontakty rodzinne z osobą zakażoną lub w wyniku przerwania ciągłości tkanek podczas poddawania się zabiegom fryzjerskim i kosmetycznym itp. Z poczynionych ustaleń faktycznych wynika, że źródłem zarażenia powoda mogły być zaniedbania personelu medycznego, w przestrzeganiu zasad reżimu sanitarno – epidemiologicznego, podczas usuwania zmian skórnych u powoda w w/w placówce w 1991 r., ale zdecydowanie bardziej prawdopodobne jest, że do zakażenia doszło w związku z zabiegiem operacyjnym związanym z niedrożnością odźwiernika, któremu powód był poddany w 1976 r., tj. w okresie niemowlęcym w szpitalu przy ulicy (...) w Ł.. Za przyjęciem takiej tezy przemawia okoliczność, że u powoda występuje spore włóknienie w wątrobie mierzone fibroscanem, sugerujące już możliwość marskości tego narządu, jak również obniżona ilość płytek krwi. Powód nie miał wykonywanej biopsji wątroby, gdyż obecnie badanie to nie jest konieczne do leczenia pacjenta, wystarczające jest badanie fibrocanem. Badanie to jest jednak mniej dokładne niż biopsja, na podstawie której można dokładnie określić występujące w tym narządzie zmiany. Nie można jednoznacznie stwierdzić, że u powoda występuje już marskość wątroby gdyż wynik badania fibroscanem, aczkolwiek niepokojący, sam w sobie nie daje podstaw do postawienia takiego rozpoznania, a inne charakterystyczne dla tego schorzenia objawy jak np. żylaki przełyku, gastroskopia wrotna, wodobrzusze czy obrzęki u powoda nie występują. Wirus wolno, ale systematycznie niszczy wątrobę i średnio co 5-7 lat zwiększa jej zwłóknienie o 1 stopień w czterostopniowej skali. U powoda występuje 4 stopień zwłóknienia wątroby co wskazuje, że do zakażenia mogło dojść na początku lat 90-tych lub wcześniej. Trzeba w tym miejscu podnieść, że jak wynika z poczynionych w sprawie ustaleń, wirusa HCV wykryto na przełomie lat 1983-1985 i na świecie zaczęto go leczyć od 1985 r., natomiast w Polsce dopiero w latach 90-tych, przy czym testy diagnostyczne do wykrywania zakażenia pojawiły się dopiero w 1992 r. W latach 1992-1995 gdy wprowadzono obowiązkowe badania pod kątem występowania wirusa u krwiodawców okazało się, że wielu z nich było tym wirusem zarażonych, a pobrana od nich krew ostała w latach wcześniejszych użyta do przetoczeń, zakażenia szerzyły się zakażenia pacjentów szpitalnych w czasie pobierania krwi lub pozajelitowego podawania leków. Pacjenci zarażeni w tamtym okresie, trafili do szpitalnych oddziałów i poradni chorób zakaźnych po upływie od kilkunastu do kilkudziesięciu lat od zakażenia. Zabieg operacyjny w okresie niemowlęctwa powoda był wykonywany w 1976 r., kiedy o istnieniu wirusa zapalenia wątroby typu C jeszcze nie wiedziano. W tym okresie bardzo dużo dzieci zostało zakażone wirusami hepatotropowymi typu (...) i C, gdyż podczas zabiegów medycznych używano jeszcze sprzętu wielokrotnego użytku, a jak to już zostało wyżej wskazane, krew i preparaty krwiopochodne nie były badane na obecność przeciwciał any-HCV i anty-HBs . W Polsce wyraźna poprawa w tym zakresie nastąpiła dopiero w 1986 r., kiedy rozpoznano wirus HIV, co spowodowało poprawę reżimów sanitarnych w placówkach medycznych, chociaż sam wirus HCV został rozpoznany dopiero w 1992 r. Powód nie zgłosił żadnych wniosków dowodowych na okoliczność stosowanych w szpitalu im. M. K. w tym czasie reżimów sanitarnych, a jest okolicznością bezsporną, że zdecydowanej większości przypadków kontakty ze służbą zdrowia w tamtym czasie nie skutkowały zarażeniem pacjentów wirusami chorobowymi, zatem nie można stwierdzić, że zabiegi medyczne wykonane w w/w placówce medycznej z przeważającym prawdopodobieństwem stanowiły źródło zakażenia. Zabieg medyczny, z którym powód łączy zakażenie polegał na usunięciu znamion skórnych w warunkach ambulatoryjnych, przy czym tylko jedno z nich było usuwane poprzez wycięcie skalpelem, dwa pozostałe zostały wypalone laserem. Niewątpliwie w 1991 r . obowiązywały już inne standardy sanitarno-epidemiologiczne niż w roku 1976, inna była też wiedza medyczna o drogach szerzenia się chorób zakaźnych, w tym wzw typu B i C. Zatem obiektywnie patrząc ryzyko zakażenia pacjentów tymi chorobami było zdecydowanie większe. Nie można też nie zauważyć, że powód będący wówczas niemowlęciem, miał w 1976 r. wykonany zabieg usunięcie niedrożności odźwiernika, niewątpliwie dużo bardziej inwazyjny niż usuniecie ambulatoryjnie zmian skórnych. Pozostałe kontakty powoda ze służbą zdrowia ujawnione w niniejszym procesie niosły ze sobą znacznie mniejsze prawdopodobieństwo zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C niż możliwości wyżej wskazane, dlatego też nie ma potrzeby poświęcania im szerszych rozważań. Przebieg wirusowego zapalenia wątroby u każdego pacjenta może wyglądać inaczej, a przy bezobjawowej postaci zakażenia trudno jest ustalić, kiedy do zakażenia doszło. Stwierdzenie, że poziom włóknienia wątroby powoda ustalony w badaniu z 2013 r. wskazuje, iż do zakażenia mogło dojść na początku lat 90-tych ubiegłego wieku nie oznacza jeszcze, że możliwość ta jest zdecydowanie bardziej prawdopodobna niż zakażenie w innym czasie, tak wcześniejszym jak i późniejszym, gdyż trzeba brać pod uwagę także inne czynniki niż tylko stan zdrowia powoda w chwili rozpoznania u niego choroby, z którą wiąże się dochodzone roszczenie. Pozwanemu Skarbowi Państwa, jako następcy prawnemu placówki medycznej, w której powód miał wykonany zabieg związany z przerwaniem ciągłości tkanek w 1991 r. nie można postawić zarzutu, że zakażenie powoda wirusem HCV pozostawało w normalnym związku przyczynowym z niedołożeniem przez pracowników tej placówki służby zdrowia należytej staranności w zapewnieniu odpowiedniego stanu sanitarnego, gdyż okoliczność ta nie została uprawdopodobniona w stopniu, który można byłoby uznać za przeważający, co uzasadnia brak podstaw do przypisania mu odpowiedzialność deliktowej. Na marginesie rozważań można podnieść, że obecnie stan zdrowia powoda jest bardzo dobry i nie podlega on już leczeniu tylko obserwacji po terapii. Istnieje bardzo wysokie – graniczące z pewnością – prawdopodobieństwo, że został on wyleczony z zakażenia, co powoduje, iż zmiany zapalne w wątrobie przestały postępować, chociaż nie ma możliwości powrotu wątroby do stanu całkowitego wyzdrowienia. Uszczerbek zdrowia powoda w trakcie rozpoznania choroby można oszacować na około 20-30%, przy czym ocena jego trwałości będzie możliwa dopiero w okresie kwiecień – maj 2017 r. W trakcie jawnej choroby powód winien był stosować dietę lekkostrawną, a nie specjalistyczną wątrobową, a z dokumentacji lekarskiej załączonej do akt sprawy nie wynika aby taka dieta była mu zalecana w związku z wirusowym zapaleniem wątroby. Podkreślić też należy, że wszystkie leki przeciwwirusowe powód otrzymywał bezpłatnie z NFZ w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, a w trakcie terapii nie było zalecenia stosowania innych leków. Powód może obecnie wykonywać prace zarobkową. Mając powyższe na uwadze powództwo należało oddalić jako niezasadne. O kosztach postępowania Sąd Okręgowy orzekł na podstawie przepisu art. 102 k.p.c., uznając że składając pozew powód mógł być przekonany o słuszności swoich żądań. Po sporządzeniu opinii przez biegłego powód wprawdzie formalnie nadal popierał powództwo, Sąd uznał jednak, iż sytuacja, w jakiej się znalazł oraz fakt, że w rzeczywistości sprawę rozstrzygnęła dopiero opinia biegłego specjalisty chorób zakaźnych, dają podstawę do uznania, iż w niniejszej sprawie zachodzi szczególny wypadek uzasadniający nie obciążanie strony przegrywającej kosztami procesu. Apelację od powyższego wyroku, wniósł powód N. Ś., zaskarżając go w części, tj. w zakresie pkt. 1 oddalającego powództwo w zakresie zadośćuczynienia w kwocie 105.000 zł oraz w zakresie renty na zwiększone potrzeby w kwocie po 450 zł miesięcznie, począwszy od 1 stycznia 2014 r. i na przyszłość. Apelujący zarzucił zaskarżonemu orzeczeniu:
Wyjaśnienie AI na podstawie urzędowego tekstu ustawy. Orientacyjne, nie zastępuje porady prawnej.