Sygn. akt I C 554/16 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 16 marca 2018 r. Sąd Okręgowy w Olsztynie I Wydział Cywilny w składzie następującym: Przewodniczący SSO Olga Rybus Protokolant st. s

Zarządzeniem Prezesa NFZ Nr (...) z dnia 19.12.2013r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne powód zobowiązany jest do sprawozdania min. istotnych procedur medycznych według wskazanej przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy wersji (...)9. Dane te winny być zgodne z danymi zawartymi w indywidualnej dokumentacji medycznej oraz zawartymi w Karcie Statystycznej szpitalnej ogólnej. Spełnienie tych wymagań jest konieczne do rozliczenia świadczeń. Rękawowa resekcja żołądka nie jest całkowitą ( totalną ) resekcją żołądka. Procedury 43.995 radykalne wycięcie żołądka i 43.999 całkowite usunięcie żołądka-inne znajdują się w podrozdziale 43.9 całkowite usunięcie żołądka. Ujęcie w podrozdziale klasyfikacji zatytułowanym Całkowite usunięcie żołądka określonych procedur ( w tym radykalne wycięcie żołądka ) determinuje ich charakter, jako odnoszących się w każdym przypadku do całkowitego usunięcia żołądka –

nazwą podrozdziału. W konsekwencji procedura radykalne wycięcie żołądka nie może być właściwa dla zabiegu rękawowej resekcji żołądka – zabiegu ograniczającego się do części żołądka, tym bardziej, że klasyfikacja (...)9 zawiera także podrozdziały 43.8 częściowe wycięcie żołądka i 44.9 inne zabiegi w zakresie żołądka. Dopiero od 01.12.2016r. obowiązuje zarządzenie Prezesa NFZ , które w swym załączniku wprowadziło odrębną grupę F14 chirurgiczne leczenie otyłości wraz z procedurą o kodzie 43.82 rękawowa resekcja żołądka . Stanowi to dowód na to , iż uprzednio procedura taka, jako nie występująca dotychczas w klasyfikacji, powinna zostać rozliczona wg procedury 44.9 inne zabiegi w zakresie żołądka. Z uwagi na powyższe zobowiązanie powoda do zwrotu wypłaconej mu kwoty oraz nałożenie na niego kary umownej było zasadne. Pozwany zakwestionował nadto zasadność roszczenia powoda w wysokości 79199,57 złotych ( k. 202-208 ). Sąd ustalił, co następuje: Powód Szpital (...)w B. zawarł z pozwanym Narodowym Funduszem Zdrowia – (...) w O. umowę nr (...) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej- leczenie szpitalne, na okres od dnia 01.01.2011r. do dnia 31.12.2013r., na podstawie której zobowiązał się wykonywać umowę

zasadami i na warunkach zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne , ustalonych na dany okres rozliczeniowy w drodze zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wydanego na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 27.08.2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( tzw. „warunki zawierania umów”) , Ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiącymi załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 06.05.2008r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej ( tzw. Ogólne warunki umów” ) oraz w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29.08.2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. W umowie strony określiły kwotę zobowiązania pozwanego wobec powoda ( w okresie 01.01.2011r.-31.12.2011r.- 24 671 097,00 zł ), oraz liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach świadczeń ( załącznik nr 1 –plan rzeczowo-finansowy ) . Powód i pozwany ustalili, że w razie niewykonania lub nienależytego wykonania umowy z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy , pozwany może nałożyć na powoda karę umowną. Okres trwania powyższej umowy został przez strony przedłużony do dnia 30.06.2016r. Umowa powyższa była wielokrotnie aneksowana min. w przedmiocie kwoty zobowiązania pozwanego wobec powoda z tytułu realizacji umowy i udzielania świadczeń w zakresie- leczenie szpitalne. ( umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej –leczenie szpitalne wraz z aneksami k. 20-31). W ramach zawartej umowy powód w 2015r. udzielał świadczeń opieki zdrowotnej związanych z chirurgicznym leczeniem otyłości poprzez wykonywanie zabiegów rękawowej resekcji żołądka metodą laparoskopową. W związku z powyższym powód wykonał 86 takich zabiegów związanych z hospitalizacją pacjentów. ( dokumentacja medyczna k. 292-1303 , k. 1319-1330 ).

§13ust.

3 Zarządzenia numer (...) Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19.12.2013r. świadczeniodawca obowiązany jest do sprawozdawania w raporcie statystycznym w szczególności następujących danych: 1) rozpoznania zasadniczego i nie więcej niż trzech rozpoznań współistniejących , według (...)10 2) istotnych procedur medycznych łącznie z datą ich wykonania według wskazanej przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy wersji (...)9 Świadczeniodawca obowiązany jest do wskazania w raporcie statystycznym zakresu świadczeń , grupy z katalogu grup, stanowiącego załącznik nr 1a do zarządzenia, według zasad określonych przez charakterystykę JGP i algorytm JGP lub świadczenia z katalogów , stanowiących załączniki nr 1b-1d do zarządzenia. (zarządzenie numer (...) Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19.12.2013r. wraz z załącznikiem k. 1416-1453 ) W dokumentacji statystycznej będącej podstawą rozliczeń między stronami powód jako wykonaną procedurę medyczną wskazał: radykalne wycięcie żołądka o kodzie (...)9 43.995 lub całkowite usunięcie żołądka –inne, o kodzie 43.

1. ( bezsporne, nadto protokół kontroli k. 32-64 k. 1337-1386 ). Międzynarodowa Klasyfikacja Procedur Medycznych (...)9 zawiera kod 43.82 odpowiadający rękawowej resekcji żołądka metodą laparoskopową ( laparoscopic vertical ( sleeve ) gastrectomy ) znajdujący się w podrozdziale 43.8 częściowe wycięcie żołądka- inne. ( międzynarodowa klasyfikacja procedur medycznych (...)9 – wydruk k. 1501 ). W 2015r. obowiązywała strony polska wersja Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (...)9 w której brak było kodu 43.82 odpowiadającego rękawowej resekcji żołądka metodą laparoskopową ( laparoscopic vertical ( sleeve ) gastrectomy ). Występował natomiast rozdział 43.9 całkowite usunięcie żołądka , 43.99 inne całkowite usunięcie żołądka z kodami: 43.991 całkowite usunięcie żołądka i dwunastnicy, 43.992 zespolenie żołądkowo dwunastnicze z całkowitym usunięciem żołądka, 43.993 wycięcie żołądka i przełyku-inne, 43.994 zespolenie przełyku z jelitem cienkim z całkowitym usunięciem żołądka, 43.995 radykalne wycięcie żołądka, 43.999 całkowite usunięcie żołądka – inne. Występował również rozdział 43.8 częściowe wycięcie żołądka- inne z kodami: 43.81 częściowe wycięcie żołądka wstawka jelita czczego, 43.89.częściowe wycięcie żołądka – inne. (międzynarodowa klasyfikacja procedur medycznych (...)9 – wydruk k. 1500-1502 ) Radykalne wycięcie żołądka o kodzie (...)9 43.995 i całkowite usunięcie żołądka –inne, o kodzie 43.
2. zakwalifikowane są do JGP F11 Kompleksowe zabiegi żołądka i dwunastnicy za 236 pkt ( co odpowiada kwocie 12272 zł ) natomiast częściowe wycięcie żołądka- inne zakwalifikowane jest do JGP F12 Duże zabiegi żołądka i dwunastnicy za 108 pkt ( co odpowiada kwocie 5616,00 zł ). ( bezsporne, charakterystyka JGP – załącznik numer 9 do zarządzenia nr (...)- wydruk k. 1416 ) W związku z wykonanymi zabiegami rękawowej resekcji żołądka, które powód sprawozdał według procedur : radykalne wycięcie żołądka i całkowite usunięcie żołądka- inne , Narodowy Fundusz Zdrowia – (...) w O. wypłacił powodowi kwotę 994212,44 złotych, w tym sporną 994032,00 zł ( z należnej 1 055 392,00 złotych ). ( bezsporne ) W okresie od 17.11.2015r. do 15.01.2016r. pozwany przeprowadził u powoda kontrolę , której przedmiotem było sprawdzenie prawidłowości realizacji świadczeń opieki zdrowotnej w 2015r. rozliczonych grupą JGP F11 Kompleksowe zabiegi żołądka i dwunastnicy, związanych z chirurgicznym leczeniem otyłości. W wystąpieniu pokontrolnym z dnia 19.02.2016r. pozwany zakwestionował sposób rozliczania zabiegów rękawowej resekcji żołądka metodą laparoskopową wskazując , że nieprawidłowo zostały one przez powoda zakwalifikowane do JGP F11, przez co powód w sposób nienależny uzyskał kwotę 994212,44 złotych. Pozwany nałożył nadto na powoda karę umowną w wysokości 28117, 28 złotych. Zastrzeżenia powoda do wystąpienia pokontrolnego jak i skarga na czynność Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego (...) nie zostały uwzględnione. (protokół kontroli k. 32-64 k. 1337-1386, wystąpienie pokontrolne k. 66-78, pismo z 29.02.2016r. k. 79-80, , pismo z 04.03.2016r. k. 81-83, pismo z 22.03.2016r. k. 84-87, pismo z 14.04.2016r. k. 89-93 zeznania A. W. k. 1474, zeznania K. J. k. 1474v-1475 ) Oświadczeniem z dnia 25.04.2016r., doręczonym powodowi w dniu 26.04.2016r., pozwany dokonał potrącenia : -kwoty 994212,44 złotych tytułem zakwestionowanych w wystąpieniu pokontrolnym świadczeń opieki zdrowotnej - kwoty 28117,28 złotych tytułem nałożonej kary umownej -kwoty 7264,71 złotych tytułem odsetek za opóźnienie w zwrocie nienależnego świadczenia naliczonych od dnia 23.03.2016r. do 28.04.2016r. od kwoty 968246,24 zł i za okres od 23.03.2016r. do 29.04.2016r. od kwoty 28117,28 złotych z wierzytelnościami powoda wobec pozwanego wynikającymi z faktur: - 4/4/2016/RF/ (...) z dnia 15.04.2016r. za miesiąc kwiecień 2016r. na kwotę 965386,24 zł -5/4/2016/RF/ (...) z dnia 15.04.2016r. za miesiąc kwiecień 2016r. na kwotę 2860,00 zł - 29/3/2016/RF/ (...) z dnia 31.03.2016r. za miesiąc marzec 2016r. na kwotę 70516,00 złotych. ( oświadczenie o potrąceniu wierzytelności k. 109-110, nota obciążeniowa k. 111, faktury k. 112-115, wyciąg z rachunków refundacyjnych k. 116-118 ). Operacja rękawowej resekcji żołądka jest radykalną formą terapii pacjentów z otyłością olbrzymią. Zabieg ten obejmuje usunięcie 85% żołądka a po jego przeprowadzeniu pozostaje u pacjenta jedynie wąski rękaw pomiędzy przełykiem a dwunastnicą oraz bardzo długi odcinek szwów chirurgicznych , na jednym brzegu, wzdłuż całego wytworzonego rękawa. Rozległość zabiegu operacyjnego polega nie tylko na jego zakresie anatomicznym , obejmującym cały żołądek wzdłuż jego krzywizny większej, ale także na następczym zakresie fizjologicznym, obejmującym min. wydzielanie hormonów po operacji. Rękawowa resekcja żołądka spełnia wymagania dotyczące kompleksowego zabiegu w zakresie żołądka. Jest zabiegiem zbyt rozległym by oceniać ją jako inny zabieg w zakresie żołądka. Generuje również dużo wyższe koszty niż tego typu zabiegi. ( opinia biegłego sądowego z zakresu chirurgii M. M. k. 1531-1532,k. 1559 , zeznania S. W. k. 1503v, zeznania świadka W. P. k. 1473v-1474) W kwietniu 2016r. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji Wydział Taryfikacji wydała opracowanie na potrzeby wydania taryfy pt. „Operacje bariatryczne” z której wynika, że klasyfikacja (...)9 w wersji polskiej nie uwzględnia stosowanych w operacjach bariatrycznych metod i procedur. W efekcie zabiegom tym nie można jednoznacznie przypisać dedykowanych im i adekwatnych procedur , co powoduje problemy z ich rozliczeniem. Jedną z metod operacyjnych , dla której nie ma w słowniku (...)9 odpowiedniej procedury, jest rękawowa resekcja żołądka. Jak wskazała Agencja świadczenie to jest zazwyczaj rozliczane grupą F11 Kompleksowe zabiegi żołądka i dwunastnicy o wartości 236 pkt. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji Wydział Taryfikacji zarekomendowała utworzenie odrębnej grupy dedykowanej chirurgicznemu leczeniu otyłości i wprowadzenie procedury (...)9 oznaczonej kodem 43.82 Laparoscopic verical ( sleeve ) gastrectomy. W projekcie taryfy koszt świadczenia został określony na 11 886,00 złotych ( 228,58 pkt ) ( opracowanie na potrzeby wydania taryfy k. 97-108 ). Zarządzeniem nr (...) Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 01.12.2016r. wprowadzono do katalogu JGP grupę F14 chirurgiczne leczenie otyłości o wartości 210,46 pkt. W ramach tej grupy umieszczona została procedura 43.82 rękawowa resekcja żołądka. ( zarządzeniem nr (...) wraz z załącznikami k. 1454-1458 ) Z uwagi na nieopłacenie przez pozwanego należności wynikających z faktur nr (...) z dnia 15.04.2016r. za miesiąc kwiecień 2016r. , nr 5/4/2016/RF/ (...) z dnia 15.04.2016r. za miesiąc kwiecień 2016r., nr 29/3/2016/RF/ (...) z dnia 31.03.2016r. za miesiąc marzec 2016r. powód – celem terminowego regulowania swych zobowiązań zawarł z (...) S.A. w Ł. umowę pożyczki na kwotę 1 300 000,00 złotych , którą zobowiązał się spłacić wraz z odsetkami w wysokości 87997,52 złotych. ( umowa pożyczki k. 119-122, zeznania świadka J. T. k. 1473v, zeznania S. W. k. 1503-1504, pismo k. 1479, k. 1480, wniosek o udzielenie zamówienia publicznego k. 1481, wyciąg z rachunku bankowego k. 1482-1494 ) Pismem z dnia 06.05.2016r. powód wezwał pozwanego do zapłaty kwoty 1 029 594,43 złotych z tytułu nieuiszczonych płatności z faktur nr (...) z dnia 15.04.2016r. za miesiąc kwiecień 2016r. , nr 5/4/2016/RF/ (...) z dnia 15.04.2016r. za miesiąc kwiecień 2016r., nr 29/3/2016/RF/ (...) z dnia 31.03.2016r. za miesiąc marzec 2016r. ( wezwanie do zapłaty wraz z dowodem nadania k. 123-124 ) Powyższa kwota nie została przez pozwanego uiszczona. ( bezsporne ) Sąd zważył, co następuje: Roszczenie było zasadne prawie w całości . Stan faktyczny w niniejszej sprawie Sąd ustalił na podstawie dokumentów , których prawdziwości nie kwestionowała żadna ze stron oraz na podstawie zeznań świadków i zeznań samych stron. Wskazać trzeba, że stan faktyczny był w zasadzie bezsporny między powodem a pozwanym , natomiast strony różniły się w jego ocenie, a w szczególności w ocenie kwestii, czy powód , który w 2015r. wykonywał zabiegi rękawowej resekcji żołądka, sprawozdawał je w sposób prawidłowy i czy w związku z tym w ramach rozliczenia z NFZ otrzymał nienależne kwoty , co uprawniałoby pozwanego do potrącenia tych kwot z innymi należnościami należnymi powodowi od pozwanego. Sąd także dał wiarę opinii biegłego sądowego z zakresu chirurgii M. M.

§29załącznika do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 06.05.2008r.

w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej umowa może zawierać zastrzeżenie o karze umownej w razie stwierdzenia niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy. Wysokość kary umownej ustala się z uwzględnieniem kwoty zobowiązania określonej w umowie oraz rodzaju i wagi stwierdzonych nieprawidłowości. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu określa każdorazowo, w wezwaniu do zapłaty, wysokość kary umownej oraz termin zapłaty, który nie może być krótszy niż 14 dni od dnia wezwania. W razie bezskutecznego upływu oznaczonego terminu, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu ma prawo potrącania kar umownych wraz z ustawowymi odsetkami z przysługujących świadczeniodawcy należności. W przypadku wyczerpania procedury, o której mowa w art. 64, 160 i 161 ustawy, oddziałowi wojewódzkiemu Funduszu przysługuje prawo do dokonania potrącenia kary umownej wraz z odsetkami ustawowymi z należności przysługującej świadczeniodawcy. W myśl §5 umowy z dnia 28.12.2010r. nr 14-00- (...)-11/018/03/01/ (...) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej- leczenie szpitalne łączącej strony w przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy , z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, Dyrektor Oddziału Funduszu może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną. W przedmiotowej sprawie nie można zarzucić powodowi aby wykonał umowę w sposób nienależyty a zatem brak było podstaw do nałożenia na niego przez pozwanego kary umownej a zatem i do potrącenia z należności przysługującej powodowi od pozwanego objętej fakturami nr (...) z dnia 15.04.2016r. za miesiąc kwiecień 2016r. , nr 5/4/2016/RF/ (...) z dnia 15.04.2016r. za miesiąc kwiecień 2016r. , nr 29/3/2016/RF/ (...) z dnia 31.03.2016r. za miesiąc marzec 2016r. kary umownej w wysokości 28117,28 złotych, należności z tytułu wypłaconych a zakwestionowanych świadczeń opieki zdrowotnej ( z tytułu przeprowadzonych zabiegów rękawowej resekcji żołądka ) w wysokości 994 032,04 złotych , odsetek za opóźnienie w zwrocie należności w wysokości 7264,71 złotych . Z tych względów roszczenie o zasądzenie wymienionych wyżej kwot było zasadne.

§ 24załącznika Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 08.09.2015r.

w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej należności z tytułu realizacji umowy za okres sprawozdawczy oddział wojewódzki Funduszu wypłaca, za miesiąc poprzedni, w terminie 14 dni po dniu dostarczenia przez świadczeniodawcę dokumentów rozliczeniowych i informacji, o której mowa w § 17 ust. 2, oraz dokumentów, o których mowa w § 23 ust. 5 i 7–8, z zastrzeżeniem § 25 i 26. Płatności dokonuje się przelewem na rachunek bankowy określony w umowie. Mając na uwadze powyższe bieg terminu roszczenia odsetkowego dla kwoty 61348,19 złotych rozpoczął się 04.05.2016r. zaś dla kwoty 968065,80 złotych 30.04.2016r. ( dowody doręczenia dokumentów k. 116-118 ) W ocenie Sądu zasługuje również na uwzględnienie żądanie zasądzenia od pozwanego odszkodowania z tytułu nienależytego wykonania umowy do kwoty 69685,23 złotych.

art. dłużnik obowiązany jest do naprawienia szkody wynikłej z niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania , chyba, że niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązania jest następstwem okoliczności , za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi. W ocenie Sądu zgromadzony w sprawie materiał dowodowy wykazał, iż na skutek nieopłacenia przez pozwanego należności wynikających z faktur nr (...) z dnia 15.04.2016r. za miesiąc kwiecień 2016r. , nr 5/4/2016/RF/ (...) z dnia 15.04.2016r. za miesiąc kwiecień 2016r., nr 29/3/2016/RF/ (...) z dnia 31.03.2016r. za miesiąc marzec 2016r. powód – celem terminowego regulowania swych zobowiązań zawarł z (...) S.A. w Ł. umowę pożyczki na kwotę 1 300 000,00 złotych , którą zobowiązał się spłacić wraz z odsetkami w wysokości 87997,52 złotych. Do powyższych wniosków prowadzi porównanie daty wymagalności faktur z datą zawarcia umowy pożyczki ( 10.05.2016r. ), kwoty wymagalnych należności z kwotą pożyczki ( 1 300 000 zł ) jak również szybkie rozdysponowanie kwoty udzielonej pożyczki na spłatę zobowiązań powoda. Na wskazane okoliczności powód przedłożył umowę pożyczki, pismo z dnia 10.05.2016r. do Starosty (...) w sprawie konieczności zaciągnięcia pożyczki oraz wyciąg z rachunku bankowego ( k. 1482-1494 ). Na konieczność zaciągnięcia pożyczki oraz związek tej konieczności z nieopłaceniem przez pozwanego na rzecz powoda należności z tytułu wykonania świadczeń opieki zdrowotnej wskazują również zeznania świadka J. T. oraz zeznania Dyrektora powodowego szpitala S. W., którym Sąd w całości dał wiarę albowiem znajdują potwierdzenie w przedłożonych dokumentach. Jak wynika z harmonogramu spłat pożyczki ( k. 122 ) powód zobowiązany był do zapłaty tytułem odsetek kapitałowych od udzielonej pożyczki kwoty 87997,52 złotych i kwotę tę należy uznać za koszt zaciągniętej pożyczki. Mając na względzie proporcję, w której pozostaje kwota nieopłaconych przez powoda zobowiązań ( 1029 413,99 złotych ) do kwoty zaciągniętej pożyczki ( 1300000 zł ) czyli 79,19% Sąd uznał że pozwany winien zwrócić powodowi kwotę 69685,23 złotych ( 79,19% z 87997,52 złotych ). Za początek biegu terminu odsetkowego Sąd uznał dzień 23.12.2016r. albowiem powód dopiero w pozwie wezwał pozwanego do zapłaty tej kwoty a zatem dopiero po otrzymaniu pozwu pozwany pozostawał w opóźnieniu w uiszczeniu tej należności. Odpowiedź na pozew datowana jest na 19.12.2016r. a zatem najpóźniej w tej dacie pozwany otrzymał pozew ( epo dotyczącej przedmiotowej przesyłki nie zostało wygenerowane ) . Udzielając pozwanemu terminu 3 dni na zaspokojenie roszczenia Sąd przyjął początek biegu roszczenia odsetkowego na dzień 23.12.2016r. Mając na uwadze powyższe Sąd orzekł na podstawie powołanych przepisów jak w punkcie I i II wyroku. O kosztach postępowania orzeczono po myśli art. 98 kpc jak w punkcie III wyroku a o nieuiszczonych kosztach sądowych jak w punkcie IV wyroku. SSO Olga Rybus