V U 55/18

(1)od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w S. z dnia 29.01.2018r., znak:(...) przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddziałowi w S. o zasiłek chorobowy zmienia zaskarżoną decyzję i przyznaje ubezpieczonemu prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 20 sierpnia 2017r. do 28 stycznia 2018r. w wysokości 100 % wymiaru. Sygn. akt V U 55/18 UZASADNIENIE Decyzją z dnia 29.01.2018 r. organ rentowy – Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 20.08.2017 r. do dnia 28.01.2018r. w wysokości 100% podstawy wymiaru w związku z wypadkiem przy pracy. Ubezpieczony T. K.

(1)wniósł odwołanie od powyższej decyzji, domagając się jej zmiany. Wskazał, że wypadek miał miejsce w pracy. Organ rentowyZakład (...) Oddział w S. w odpowiedzi na odwołanie wniósł o jego oddalenie. Pełnomocnik ZUS w uzasadnieniu zarzucił, że zdarzenia nie można uznać za wypadek przy wykonywaniu zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności pozarolniczej albowiem ubezpieczony nie udokumentował w sposób nie budzący wątpliwości, że doznał urazu w związku z prowadzeniem tej działalności. Pełnomocnik ZUS wskazał, że zgodnie z informacją uzyskaną od Stowarzyszenia (...) do dnia 31.08.2017r. nie prowadzono rejestracji zleceń, a ponadto z zapisu w karcie (...) sporządzonej 20.08.2017r. wynika, że do urazu doszło 4 dni wcześniej w wyniku przeciążenia podudzia prawego w czasie marszu. Sąd ustalił następujący stan faktyczny: T. K.

(1)prowadził działalność pozarolniczą w zakresie usług taksówek osobowych. Wykonywał pracę dla Stowarzyszenia (...). Nie miał ustalonych godzin pracy, ani ustalonego grafiku. O rozpoczęciu i zakończeniu pracy decydował sam. Jedynie w momencie rozpoczęcia działalności zgłaszał ten fakt przez radio – krótkofalówkę do dyspozytora. W dniu 16.08.2017r. zgłosił się do pracy. Otrzymał zlecenie przewozu klientki spod dworca PKP. Na dworcu czekała klientka z dużą walizką. Podczas wkładania walizki do bagażnika samochodu, ześlizgnęła mu się noga z krawężnika i poczuł silny ból w podudziu, co uniemożliwiło mu dalsza jazdę i wykonanie zlecenia. T. K.

(2)zadzwonił do prezesa Stowarzyszenia (...), który przyjechał na miejsce zdarzenia, aby zabrać klientkę. T. K.

(1)powiedział T. L., że skręcił sobie nogę, ale że sobie sam z tym poradzi. Widząc, że taksówkarz nie jest w stanie wykonać zlecenia klientka odeszła. T. K.

(1)udał się do domu i tego dnia już nie kontynuował pracy. W dniu zdarzenia nie był u lekarza bowiem sądził, że ból sam minie. Zażywał tabletki przeciwbólowe, robił okłady, bandażował nogę. Dopiero kiedy ból nie ustawał, nasilał się, noga zsiniała w dniu 20.08.2017r. udał się na (...) Wojewódzkiego Szpitala (...) w S.. W szpitalu rozpoznano stan po urazie podudzia prawego. Założono unieruchomienie gipsowe na okres 6 tygodni. Jako przyczynę hospitalizacji wskazano przeciążenie podudzia lewego w czasie marszu kilka dni wcześniej. T. K.

(1)kontynuował leczenie w poradni ortopedycznej. W wyniku wypadku T. K.

(1)doznał zerwania głowy przyśrodkowej mięśnia brzuchatego łydki lewej. Jego niezdolność do pracy w okresie od 20.08.2017r. do 28.01.2018r. miała związek z wypadkiem. Dowód: zeznania świadka J. L. – k.10v-11, zeznania ubezpieczonego – k. 11-11v, dokumentacja powypadkowa i medyczna w aktach ZUS, oraz k.-12, opinia biegłego lekarza z zakresu ortopedii K. S. – k.17. Decyzją z dnia 29.01.2018 r. organ rentowy – Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 20.08.2017 r. do dnia 28.01.2018r. w wysokości 100% podstawy wymiaru w związku z wypadkiem przy pracy. W uzasadnieniu wskazał, że ubezpieczony nie udokumentował w sposób nie budzący wątpliwości kiedy doznał urazu nogi. dowód: decyzja ZUS z dnia 20.01.2018r. – w aktach organu rentowego. Sąd zważył, co następuje: Odwołanie T. K.

(1)od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w S. jest zasadne i jako takie zasługuje na uwzględnienie. Zgodnie z treścią art. 3 ust. 3 pkt 8 art. 3 ust. 3 pkt 8 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. 2002, nr 199, poz. 1673 z zm.) – zwaną w dalszej części „ustawą wypadkową”, za wypadek przy pracy uważa się również nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu podczas wykonywania zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych. Świadczeniami, jakie przysługują w związku z wypadkiem przy pracy w myśl art. 6 ust. 1 pkt 1 ustawy wypadkowej m.in. są: zasiłek chorobowy - dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową oraz świadczenie rehabilitacyjne – dla ubezpieczonego który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy. Zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje w wysokości 100% podstawy wymiaru. (art. 9 ust. 1) Spór w niniejszej sprawie sprowadzał się do tego czy uraz, którego (bezspornie) doznał ubezpieczony związany był z wykonywaniem zwykłych czynności wynikających z prowadzonej działalności gospodarczej. Zdaniem Sądu ubezpieczony doznał wypadku przy prowadzonej działalności pozarolniczej w dniu 16.08.2017r. Okoliczność tę potwierdzają zeznania świadka J. L., zeznania ubezpieczonego, a także opinia biegłego lekarza sądowego, który zaopiniował, że do urazu ubezpieczonego mogło dojść w okolicznościach przez niego wskazanych. Sąd dał wiarę zeznaniom świadka, który potwierdził okoliczności zdarzenia w sposób zgodny z zeznaniami ubezpieczonego oraz zgodny ze swoimi wcześniejszymi wyjaśnieniami złożonymi w ZUS. Świadek unikał spekulacji, w ocenie Sadu jego zeznania były spontaniczne i szczere. Ubezpieczony przedstawił zatem dowody na poparcie swoich twierdzeń. Oczywistym jest, że nie mógł przedstawić innych dowodów, których nie było ( np. rejestru zleceń). Odnosząc się do sposobu postępowania ubezpieczonego, który nie zgłosił się w dniu zdarzenia do lekarza, to sposób zachowania ubezpieczonego nie wzbudziło wątpliwości sądu. Z zasad doświadczenia życiowego i zawodowego wynika, że praktyka zgłaszania się do placówek medycznych jaką zastosował ubezpieczony jest typowa. Zazwyczaj osoby poszkodowane, a ile nie mają świadomości powagi urazu stosują leczenie we własnym zakresie licząc, że uzyskają poprawę domowym sposobem leczenia i specjalistyczna pomoc okaże się niepotrzebna. Zachowanie ubezpieczonego nie odbiega w tym zakresie od norm społecznych. Z zasad doświadczenia życiowego i zawodowego również wynika, że dokumentacja medyczna w zakresie związanym z przebiegiem zdarzeń często sporządzana jest w sposób uproszczony. Dla lekarzy, dla prowadzenia leczenia istotny jest przede wszystkim uraz i sposób postępowania z nim związany, a nie szczegółowe informacje dotyczących okoliczności zdarzenia. Zwłaszcza dotyczy to szpitalnych oddziałów ratunkowych, których tempo pracy jest niezwykle szybkie, co wynika z charakteru pracy takiego oddziału. W ocenie Sądu oparcie ustaleń na podstawie wyłącznie informacji (...), z pominięciem innych okoliczności i dowodów jest nieuprawnione. Reasumując, Sąd uznał że zdarzenie z dnia 16.08.2017r. jest wypadkiem przy prowadzeniu przez ubezpieczonego działalności pozarolniczej. Rozpoznając niniejsza sprawę Sąd oparł się na dokumentacji złożonej w aktach organu rentowego, dokumentacji medycznej ubezpieczonego, na zeznaniach świadka i ubezpieczonego oraz na opinii biegłego lekarza sądowego z dziedziny ortopedii. Jak wyżej wskazano Sąd dał wiarę zeznaniom świadka i ubezpieczonego albowiem zdaniem Sądu były one jednoznaczne, spójne, zgodne z dokumentacją powypadkową i medyczną ubezpieczonego, spontaniczne i szczere. Z kolei opinia sądowo – lekarska sporządzona została przez lekarza specjalistę w oparciu o badanie ubezpieczonego i dokumentację medyczną. W ocenie Sądu należy stwierdzić, że opinia ta spełnia wymogi fachowości, rzetelności i logiczności. Wnioski zawarte w opinii zostały uzasadnione w sposób jasny i przekonywujący. Ponadto, opinia została sporządzona przez lekarza specjalistę, a zatem zawarte w niej twierdzenia są poparte specjalistyczną wiedzą na wysokim poziomie. Opinia jest jednoznaczna i stanowcza. W tym stanie rzeczy przedmiotową opinię przyjąć należało za podstawę poczynionych w niniejszej sprawie ustaleń faktycznych co do stanu zdrowia ubezpieczonego. Nadto żadna ze stron nie wniosła uwag do opinii biegłego. Zważyć też należy, że zgodnie z art. 233 § 2 k.p.c. opinia biegłych podlega ocenie sądu, ale w zakresie mocy przekonywującej rozumowania biegłych i logicznej poprawności wyciągniętych wniosków. Sąd natomiast nie może wchodzić w zakres merytorycznej wiedzy biegłych. Sąd nie może nie podzielać merytorycznych poglądów biegłego (biegłych), czy zamiast nich wprowadzać własne stwierdzenia. Stanowisko Sądu w tym zakresie zgodnie jest z poglądem wyrażonym przez Sąd Najwyższy w orzeczeniu z dnia 19.12.1990 r., I PR 149/90,OSP 1991, nr 11-12,poz. 300. Organ rentowy nie kwestionował faktu, że stan zdrowia ubezpieczonego uzasadnia przyznanie mu prawa do zasiłku chorobowego za sporny okres. Zarzucał jedynie, że świadczenie to nie przysługuje skarżącemu w związku z wypadkiem przy pracy. Mając na względzie powyższe, Sąd na podstawie art. 477 14 § 2 k.p.c., zmienił w całości zaskarżoną decyzję i przyznał ubezpieczonemu T. K.

(1)prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 20.08.2017r. do dnia 28.01.2018r. w wysokości 100% podstawy wymiaru w związku z wypadkiem przy pracy.