Sygn. akt II C 208/13 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ 25 września 2018r. Sąd Okręgowy w Gliwicach Ośrodek (...) w R. II Wydział Cywilny w składzie następującym: Przewodnicząca: SSR del. Marzena Botwina Protokolant: stażysta Alicja Krzystała po rozpoznaniu na rozprawie 11 września 2018r. w R. sprawy z powództwa D. D. przeciwko Powiatowemu Publicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej w R. i W. z siedzibą w W. o zapłatę
(2)zapis 00:50:39 – 00:59:15 rozprawy z 3 kwietnia 2014 roku, T. D. zapis 00:59:52 – 01:09:08 rozprawy z 3 kwietnia 2014 roku, K. D. zapis 01:09:30 – 01:48:48 rozprawy z 3 kwietnia 2014 roku, S. D. zapis 01:48:58 – 02:03:19 rozprawy z 3 kwietnia 2014 roku, A. S. zapis 00:02:26 – 00:22:13 rozprawy z 29 maja 2014 roku, W. K. zapis 00:22:57 – 00:31:26 rozprawy z 29 maja 2014 roku, przesłuchanie stron zapis 00:33:33 – 01:47:06 rozprawy z 3 kwietnia 2014 roku) Diagnostyka, leczenie i monitorowanie stanu zdrowia powódki były prawidłowe, adekwatne do prezentowanych przez powódkę objawów. Personel medyczny pozwanego nie dopuścił się w powyższym zakresie żadnych nieprawidłowości ani zaniedbań. Decyzje dotyczące zlecania badan diagnostycznych procedur terapeutycznych podejmowano właściwe i we właściwym czasie. Zakażenie w wyniku którego doszło do powstania ropnia okołokątniczego i ropnia przestrzeni zaotrzewnowej było zakażeniem pozaszpitalnym, wewnętrznym. Zakażenie rany operacyjnej, zakażenie wewnętrzne jak i powstanie przetoki jelitowej były następstwem ropnia okołokątniczego i zaotrzewnowego. Zaś powstanie ropnia okołokątniczego i zaotrzewnowego były następstwem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, przebiegającego w sposób nietypowy. Podczas takich operacji, jakiej poddana została powódka zawsze dochodzi do zakażenia rany. Źródłem infekcji są bakterie, rosnące w jamie brzusznej. Otwarcie jamy ropnia , przenosi zakażenie na otaczające tkanki. U wielu chorych operowanych z powyższych wskazań dochodzi do powikłań ropnych. Stan taki nie wynika z zaniedbań personelu medycznego. Przyczyną wystąpienia wszystkich powikłań było nietypowo przebiegające zapalenie wyrostka robaczkowego z przedziurawieniem jego ściany. Choroba na jaką zapadłą powódka miała nietypowy przebieg. Dolegliwości, które zgłaszała powódka w czerwcu 2009 roku nie odpowiadały objawom ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego w sposób typowy przebiega z dolegliwościami różniącymi w sposób zasadniczy od tych, które prezentowała powódka w chwili przyjęcia do szpitala w czerwcu 2009 roku. Z tego powodu wykonanie np. diagnostyki USG było pozbawione medycznych przesłanek. Powódka zgłosiła się z bólami w nadbrzuszu, rozpoznano wówczas nieżyt nadżerkowy żołądka i próchnicę zębów. Jedynym kryterium kwalifikującym chorego do leczenia operacyjnego z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest obecność objawów otrzewnowych. Brak wystąpienia tych objawów u powódki i utrzymujący się niski poziom leukocytów świadczą jednoznacznie o nietypowym przebiegu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Zmiany, do których doszło podczas trwania choroby potwierdziły jej nietypowy przebieg. W typowym przebiegu tworzenie się ropni okołokątniczych, a zwłaszcza zaotrzewnowych nie ma miejsca. W trakcie pobytu w szpitalu w czerwcu 2009 roku wykonano badania adekwatne do zgłaszanych przez powódkę objawów. Brak jest podstaw do przyjęcia, że w czerwcu 2009 roku u powódki występował już ropień około wyrostkowy lub ropień naciekający mięsień lędźwiowo – biodrowy i w przestrzeni zaotrzewnowej. (opinia biegłego z zakresu chirurgii ogólnej dr n med. B. D. k. 891-907, opinia uzupełniająca biegłego z zakresu chirurgii ogólnej dr n med. B. D. k.984 – 994, opinia (...) J. III Katedry (...) Ogólnej w K. k. 1069 – 1077, opinia uzupełniająca (...) J. III Katedry (...) Ogólnej w K. k. 1206 – 1207, opinia (...) wydana w sprawie prowadzonej przez Prokuraturę Rejonową w Tarnowskich Górach o sygn. 3 Ds. 585/12) Postanowieniem z 30 października 2012 roku Prokurator Prokuratury Rejonowej w Tarnowskich Górach umorzył śledztwo w sprawie nieprawidłowości w leczeniu wyrostka robaczkowego pacjentki D. D. przez lekarzy Szpitala ZOZ w R. w okresie od 22 czerwca 2009 roku do 5 stycznia 2010 roku. Postanowieniem z 8 maja 2013 roku Sąd Rejonowy w Rybniku utrzymał w mocy powyższe postanowienie. (dokumenty znajdujące się w aktach Prokuratury Rejonowej w Tarnowskich Górach o sygn. 3 Ds. 585/12 i w aktach Sądu Rejonowego w Rybniku o sygn. III Kp 75/13) Powyższy stan faktyczny ustalono na podstawie powołanych wyżej dokumentów, zeznań świadków, przesłuchania stron oraz na podstawie powołanych wyżej opinii biegłego i instytutów. Przebieg diagnostyki, leczenia i monitorowania stanu zdrowia powódki przez pozwanego w okresie od 22 czerwca 2009 roku do 5 stycznia 2010 roku oraz dalsze leczenie powódki ustalono przede wszystkim na podstawie dokumentacji medycznej zgromadzonej w sprawie, której zapisy nie były kwestionowane przez żadną ze stron postępowania. Zapis dotyczący występowania u powódki próchnicy zębów, został potwierdzony zaleceniami jakie wystosowano pod adresem powódki przy wypisie ze szpitala 26 czerwca 2009 roku tj. sanacją jamy ustnej i dalszymi działaniami powódki podjętymi początkiem lipca 2009 roku w gabinecie stomatologicznym. Zeznania wszystkich świadków Sąd uznał za wiarygodne, przy czym z uwagi na wielość pacjentów, upływ czasu Sąd ustalenia czynił przede wszystkim na podstawie dokumentacji medycznej, w której szczegółowo odnotowywano podawane powódce lekarstwa, wykonane badania, ich wyniki, zgłaszane przez powódkę dolegliwości i samopoczucie, proces gojenia ran pooperacyjnych i jego powikłania. Oceniając dowód z przesłuchania stron Sąd miał na uwadze, że powódka na skutek opisanego schorzenia bardzo dużo wycierpiała, a powikłany przebieg leczenia połączony był ze strachem powódki o jej zdrowie, a nawet życie. Wszystko to spowodowało, że powódka nadmiernie eksponowała swoje cierpienie i w sposób nieuzasadniony łączyła w związek przyczynowy dolegliwości zdrowotne z leczeniem u pozwanego. Prawidłowość postępowania personelu medycznego pozwanego w trakcie diagnostyki, leczenia i monitorowania stanu zdrowia została ustalona w oparciu o dowody z opinii biegłego z zakresu chirurgii ogólnej dr n med. B. D., opinii uzupełniającej tego biegłego, opinii (...) J. III Katedry (...) Ogólnej w K., opinii uzupełniającej (...) J. III Katedry (...) Ogólnej w K., dokumentu stanowiącego opinię (...) wydaną w sprawie prowadzonej przez Prokuraturę Rejonową w Tarnowskich Górach o sygn. 3 Ds. 585/
- Opinie zostały sporządzone przez specjalistów w dziedzinie schorzeń, na które cierpiała powódka, i z którymi wiąże odpowiedzialność odszkodowawczą pozwanego. Zarówno opinia wydana przez biegłego z zakresu chirurgii ogólnej dr n med. B. D. jak i opinia (...) J. III Katedry (...) Ogólnej w K. w pełni odpowiadały tezie dowodowej zawartej w postanowieniach dopuszczających te dowody, nie pozostawiały żadnych wątpliwości co do zastosowanych przez biegłych metodyki badań, kompetencji osób sporządzających opinie, a stwierdzenia ujęte w opiniach są jednoznaczne i uwzględniają pozostały zgromadzony w sprawie materiał dowodowy. Należy przy tym podkreślić, że opinia biegłego, zgodnie z art. 278 k.p.c., służy stworzeniu sądowi możliwość prawidłowej oceny materiału procesowego w wypadkach, kiedy ocena ta wymaga wiadomości specjalnych w rozumieniu art. 278 k.p.c. (a więc wiedzy wykraczającej poza objętą zakresem wiedzy powszechnej). Zadaniem biegłego zasadniczo nie jest więc poszukiwanie dowodów i okoliczności mających uzasadniać argumentację stron procesu, lecz dokonanie oceny przedstawionego materiału z perspektywy posiadanej wiedzy naukowej, technicznej lub branżowej i przedstawienie sądowi danych (wniosków) umożliwiających poczynienie właściwych ustaleń faktycznych i właściwą ocenę prawną znaczenia zdarzeń, z których strony wywodzą swoje racje. Dowód z opinii biegłego podlega ocenie na podstawie art. 233 § 1 k.p.c., przy czym z uwagi na swoistość tego środka dowodowego, w orzecznictwie wypracowano szczególne kryteria jego oceny. Wskazuje się jednolicie, że opinia nie może podlegać ocenie Sądu w warstwie dotyczącej przedstawionych poglądów naukowych lub dotyczących wiedzy specjalistycznej (naukowej lub technicznej) nawet jeśli członkowie składu orzekającego taką wiedzę posiadają. Ocenie podlega wyłącznie zgodność z materiałem procesowym przyjętych założeń faktycznych, podstawy metodologiczne, transparentność, kompletność, spójność wywodu i wreszcie zgodność wniosków opinii z zasadami logiki, wiedzy powszechnej i doświadczenia życiowego (tak też Sąd Najwyższy w postanowieniu z 7 listopada 2000 r., I CKN 1170/98, LEX nr 46096) Kierując się powyższymi kryteriami, stwierdzić należy, iż opinia (...) J. w K. została sporządzona w sposób rzetelny, prawidłowy, wyczerpujący. Co istotne, opinia ta została wydana przez biegłych z renomowanej Uczelni, posiadających stosowną wiedzę specjalistyczną w zakresie oceny stanu zdrowia powódki i prawidłowości jej leczenia w pozwanym Szpitalu. Biegli sporządzili opinię, wykorzystując zebrany materiał dowodowy, a w szczególności dokumentację lekarską oraz przeprowadzając badania powódki. Wnioski biegłych i korespondujące z nimi wnioski biegłego z zakresu chirurgii ogólnej dr n med. B. D. Sąd uznał za trafne i zasługujące na uwzględnienie, zwłaszcza, że korespondowały z pozostałym materiałem dowodowym, w szczególności z dowodem z dokumentu stanowiącego opinię (...) wydaną w sprawie prowadzonej przez Prokuraturę Rejonową w Tarnowskich Górach o sygn. 3 Ds. 585/
- Sąd oddalił wnioski powódki o dopuszczenie dowodu z opinii kolejnego instytutu naukowo – badawczego na okoliczności objęte tezami dowodowymi na jakie przeprowadzono dowody z opinii wyżej wymienionego biegłego oraz (...), mając na uwadze wyczerpujące wyjaśnienia biegłych odnoszące się do podnoszonych przez powódkę zarzutów do opinii i to, że przesłanką dopuszczenia dowodu, z opinii kolejnego biegłego czy też opinii kolejnego instytutu nie może być to, że dotychczas wydana w sprawie opinia była niekorzystna dla strony (tak też Sąd Najwyższy w wyroku z 20 marca 2014 roku wydanym w sprawie II CSK 296/13) Sąd oddalił wnioski powódki o dopuszczenie dowodu z opinii biegłych z zakresu psychiatrii i psychologii, urologii, ginekologii, chirurgii plastycznej mając na uwadze wyniki przeprowadzonego już postępowania dowodowego, które wskazywały na to, że brak było zachowania, które mogłoby być uznane za delikt pozwanego w niniejszej sprawie, z którym związana byłaby odpowiedzialność odszkodowawcza pozwanego. Zatem wobec braku wykazania tej podstawowej przesłanki odpowiedzialności pozwanego zbędnym było ustalanie zakresu szkody i dalszych przesłanek, których zaistnienie było niezbędne dla uwzględnienia powództwa. Sąd oddalił wniosek o dopuszczenie dowodu protokołów zeznań świadków przesłuchanych w toku postępowania prowadzonego przez Prokuraturę Rejonową w Tarnowskich Górach o sygn. 3 Ds. 585/12 z uwagi na obowiązująca w postępowaniu cywilnym zasadę bezpośredniości. Sąd zważył, co następuje. Powództwo jako niezasadne podlegało oddaleniu. Na wstępie należy wskazać, że w przypadku tzw. błędu medycznego przesłankami odpowiedzialności placówki medycznej na podstawie art. 430 k.c. w zw. z art. 415 k.c. są: wyrządzenie szkody przez personel medyczny, zawinione działanie lub zaniechanie tego personelu, normalny związek przyczynowy pomiędzy tym działaniem lub zaniechaniem, a wyrządzoną szkodą oraz spowodowanie szkody przy wykonywaniu powierzonej czynności, przy czym do przypisania odpowiedzialności odszkodowawczej wystarczy choćby najmniejszy stopień winy. Powołany przepis statuuje odpowiedzialność z tytułu czynu niedozwolonego za szkody wyrządzone osobie trzeciej przez podwładnego z jego winy. Zaznaczenia wymaga, że sama placówka medyczna ponosi odpowiedzialność w przypadku winy podwładnego, rozumianej zgodnie z treścią art. 415 k.c., a nie jest wymagane wykazanie przez poszkodowanego winy po stronie placówki medycznej, gdyż odpowiada ona za zasadzie ryzyka w sposób bezwzględny, wyłączający możliwość ekskulpacji. Przyjęcie odpowiedzialności podmiotu leczniczego na podstawie powyższego przepisu wymaga więc uprzedniego stwierdzenia, iż jego pracownik wyrządził szkodę w sposób zawiniony i odpowiada z tego tytułu na zasadach ogólnych (wyrok Sądu Najwyższego z 26 stycznia 2011 r., sygn. akt IV CSK 308/10, OSNC z 2011 r. Nr 10, poz. 116). Zgodnie z treścią art. 6 k.c. na stronie powodowej ciążył obowiązek wykazania przesłanek tak określonej odpowiedzialności. Błędem w sztuce lekarskiej należy uznać każde postępowanie obiektywnie sprzeczne z powszechnie uznanymi zasadami wiedzy i praktyki medycznej. Przyjmuje się, że błąd w sztuce medycznej jest obiektywnym elementem winy lekarza wykonującego czynności medyczne, stanowi bowiem czynność lub zaniechanie lekarza, niezgodną z nauką medycyny w zakresie dla lekarza dostępnym. Pojęcie "błędu w sztuce lekarskiej" odnosi się zatem nie tylko do błędu terapeutycznego (błędu w leczeniu), ale również do błędu diagnostycznego (błąd rozpoznania). Nawet tak szerokie rozumienie błędu, a więc jako wadliwe przeprowadzenie zabiegu, niezgodnie z obowiązującymi procedurami, niedostateczną dbałość o dobro pacjenta czy też wadliwie przedstawiona diagnoza, nie pozwoliło ostatecznie przyjąć, że personel pozwanego szpitala dopuścił się w tej sprawie jakichkolwiek uchybień. W rozpoznawanej sprawie decydujące dla rozstrzygnięcia sprawy były opinie biegłego z zakresu chirurgii ogólnej dr n med. B. D. oraz (...) J. III Katedry (...) Ogólnej w K., albowiem to one determinowały ustalenia faktyczne w zakresie działań zarówno lekarzy, jak i pozostałego personelu medycznego pozwanego, procesu diagnostycznego i wdrożonych działań medycznych. W każdej z opinii biegli w sposób kategoryczny stwierdzili, że w przypadku powódki w sposób prawidłowy przeprowadzono diagnostykę, zastosowano prawidłową metodę leczenia zgodną z obowiązującymi standardami i w prawidłowy sposób monitorowano stan zdrowia powódki. Nie występowało jakiekolwiek zawinione działanie ze strony pozwanego. obserwowany obraz chorobowy u powódki i powikłania były wyłącznie wynikiem samoistnego procesu chorobowego. Przedłużony pobyt powódki w szpitalu po pierwszym leczeniu operacyjnym, a także kolejne hospitalizacje były wyłącznie wynikiem schorzenia samoistnego. Biegli podkreślali, że schorzenia ropne jamy brzusznej wymagają długotrwałego leczenia, aż do całkowitego oczyszczenia jamy brzusznej wygojenia. Co więcej biegli wskazywali, że znane są nieodosobnione przypadki, kiedy tego typu schorzenia mają przebieg wieloletni i przetok nie udaje się zamknąć. Biegli odnosząc się do diagnostyki i leczenia powódki podczas pierwszego pobytu powódki w szpitalu pozwanej tj. w czerwcu 2009 roku wskazali, że wykonano badania adekwatne do zgłaszanych przez powódkę objawów, a uzyskane wyniki badań były zgodne ze stwierdzonym stanem przedmiotowym, w tym wypadku z próchnicą zębów. Powódka już w pozwie zaprzeczała występowaniu u niej w czerwcu 2009 roku próchnicy zębów, jednak dokumentacja medyczna powódki z gabinetu stomatologicznego (powołana wyżej) z lipca 2009 roku stoi w wyraźnej sprzeczności z tymi twierdzeniami. Żadna ze zgłaszanych przez powódkę skarg w trakcie tej hospitalizacji nie upoważniała i nie naprowadzała na diagnostykę dolnego piętra jamy brzusznej. Podwyższony poziom (...) i OB, nawet uwzględniając dynamikę narastania, w wystarczający sposób był legitymizowany przez rozpoznaną próchnicę uzębienia, co jest stanem zapalnym w obrębie jamy ustnej spowodowanym przez bakterie. Podczas kolejnej hospitalizacji we wrześniu 2009 roku zebrany wówczas wywiad implikował niezwłoczną, prawidłową diagnostykę w kierunku chorób zapalnych jamy brzusznej. Po wykonaniu tomografii komputerowej jamy brzusznej z kontrastem, która uwidoczniła ropień w jamie brzusznej postąpiono prawidłowo przenosząc niezwłocznie powódkę na Oddział (...) Ogólnej, gdzie była leczona operacyjnie zgodnie z obowiązującym standardem w tego rodzaju schorzeniach. Biegli wskazali, że leczenie operacyjne ropni o lokalizacji w sąsiedztwie jelit i ścian w jamie brzusznej ma charakter skomplikowany, długotrwały, powikłany i uciążliwy dla pacjenta. W przypadku powódki nie jest możliwym ustalenia kiedy doszło do zapalenia wyrostka robaczkowego. W szczególności nie istnieje określona zależność funkcji czasu przyrostu objętości ropni lub ropnia , która pozwalałaby retrospektywnie ustalić z jaką datą był on diagnostyczny w badaniu USG. Przyczyną późnego rozpoznania stanu ropnego w jamie brzusznej było wyłącznie niekorzystne położenie wyrostka robaczkowego i ropnia, które skutkowało narastanie ropnia jamy brzusznej bez objawów zapalenia otrzewnej. Stan ropny w jamie brzusznej okolicy około wyrostkowej nawet, gdyby był mniejszy wymagałby dokładnie takiego samego sposobu postępowania chirurgicznego, które u powódki zastosowano i nie przesądzałby oszczędniejszego leczenia operacyjnego i niepowikłanego przebiegu. Powódka nie wykazała, że już w czerwcu 2009 roku występował u niej ropień okołowyrostkowy lub ropień naciekający miesień lędźwiowo- biodrowy i w przestrzeni zaotrzewnowej. Za najbardziej prawdopodobne należy uznać, że tak jak powódka podała w wywiadzie 6 września 2009 roku, że pierwsze istotne objawy miejscowego procesu ropnego miały miejsce od dwóch do czterech tygodni przed przyjęciem na Oddział Chorób Wewnętrznych pozwanego 6 września 2009 roku. Brak jest również podstaw do przyjęcia, że upadek powódki ze schodów w sierpniu 2009 roku pozostawał w związku przyczynowym ze stwierdzonym 7 września 2009 roku stanem klinicznym powódki. Jak wyżej wskazano przedłużony pobyt w szpitalu po pierwszym leczeniu operacyjnym, a także kolejne hospitalizacje były wyłącznie wynikiem schorzenia samoistnego jakim był ropień w okolicy pozaotrzewnowej po stronie prawej. W związku z powyższym z braku przesłanek z art. 430 k.c. w zw. z art. 415 k.c. powództwo podlegało oddaleniu w zakresie w jakim nie zostało umorzone na skutek cofnięcia pozwu co do części żądań. Mając na uwadze powyższe zbędne są rozważania w przedmiocie podniesionego przez pozwaną zarzutu przedawnienia roszczeń powódki Na podstawie art. 355 § 1 k.p.c. Sąd umorzył postępowanie ponad kwotę 199.943 zł z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od 17 lipca 2010 roku z uwagi na cofniecie pozwu w tym zakresie wraz z zrzeczeniem się roszczenia. O kosztach orzeczono na podstawie art. 102 k.p.c. Odstępując od zasady odpowiedzialności za wynik procesu sformułowanej w art. 98 § 1 k.p.c. Sąd miał na uwadze sytuację materialną powódki oraz to, że wynik procesu w znacznej mierze był uzależniony od wiadomości specjalnych, których w toku postępowania dostarczyli biegli, a których powódka przed wszczęciem postępowania nie była w stanie uzyskać. Dolegliwości powódki, proces leczenia mogły wywołać u powódki subiektywne przekonanie o zasadności zgłoszonego roszczenia – trudne, z przyczyn podanych wyżej, do zweryfikowania a limine. Na podstawie § 6 pkt 7 oraz § 19 i § 2 pkt 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 28 września 2002 roku w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu (Dz.U. z 2013 , poz. 461), w brzmieniu obowiązującym w dacie wniesienia pozwu, Sąd przyznał pełnomocnikowi powódki z tytułu pomocy prawnej udzielonej w postępowaniu sądowym kwotę 8856 zł (w tym kwotę 1656 zł tytułem podatku od towarów i usług).