Sygn. akt I ACa 787/12 Sygn. akt I ACa 787/12 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 7 grudnia 2012 r. Sąd Apelacyjny w Warszawie I Wydział Cywilny w składzie: Przewodniczący – Sędzia SA – Beata Kozłowska /spr./ Sędzia SA – Ewa Kaniok Sędzia SO del. – Joanna Zaporowska Protokolant – st. sekr. sąd. Katarzyna Foltak po rozpoznaniu w dniu 7 grudnia 2012 r. w Warszawie na rozprawie sprawy z powództwa A. D. przeciwko A. L. Pierwszemu (...) (...) S.A. w W. o zapłatę i ustalenie na skutek apelacji pozwanego od wyroku Sądu Okręgowego w Warszawie z dnia 16 kwietnia 2012 r. sygn. akt I C 958/06 oddala apelację. Sygn. akt I ACa 787/12 Uzasadnienie: Powódka A. D. wystąpiła przeciwko A. L. Pierwszemu(...) (...) Towarzystwu (...) na (...) S.A. w W. o ustalenie, że pozwany będzie odpowiedzialny za wszystkie negatywne następstwa doznanego przez powódkę w dniu 11 października 2003 r. wypadku. Ponadto powódka domagała się zasądzenia od pozwanego na swoją rzecz kwoty 120 000 zł z ustawowymi odsetkami od dnia wymagalności do dnia zapłaty. Pozwany A. L. Pierwsze(...) (...) Towarzystwo (...) na (...) S.A. w W. w odpowiedzi na pozew wniósł o oddalenie powództwa w całości. W uzasadnieniu swojego stanowiska pozwany wskazał, że powódka w chwili wypadku nie była objęta ochroną ubezpieczeniową, a ponadto nie udowodniła przesłanek wypłaty świadczenia, w tym trwałego inwalidztwa, albowiem nie każdy uszczerbek na zdrowiu powoduje powstanie inwalidztwa. Wyrokiem z dnia 16 kwietnia 2012 r. Sąd Okręgowy w Warszawie zasądził od A. L. Pierwsze (...) (...) Towarzystwo (...) na (...) S.A. w W. na rzecz A. D. kwotę 12 000 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 11 grudnia 2007 r. do dnia zapłaty, w pozostałym zakresie oddalił powództwo i nakazał pobrać od A. L. Pierwsze(...) (...) Towarzystwo (...) na (...) S.A. w W. na rzecz Skarbu Państwa – Kasy Sądu Okręgowego w Warszawie kwotę 156 zł tytułem kosztów opinii biegłego poniesionych tymczasowo przez Skarb Państwa oraz zniósł wzajemnie między stronami koszty procesu. Swe rozstrzygnięcie Sąd Okręgowy oparł na następujących ustaleniach faktycznych i następujących ocenach prawnych: W dniu 9 października 2003 r. powódka w swoim miejscu zamieszkania w G. zawarła z pozwanym za pośrednictwem agenta ubezpieczeniowego B. N. umowę ubezpieczenia asekuracja 2000+ wariant ochrony srebrny z sumą ubezpieczenia na wypadek trwałego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku 120 000 zł. Jednocześnie z podpisaniem umowy powódka uiściła gotówką agentowi roczną składkę w kwocie 470 zł. B. N. otrzymaną od powódki 9 października 2003 r. składkę wpłaciła na rachunek pozwanego dnia 13 października 2003 r. Zgodnie z umową dodatkową ubezpieczenia na wypadek śmierci lub trwałego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku, stanowiącej część umowy ubezpieczenia, pozwany zobowiązał się do wypłaty z tytułu tej umowy sumy ubezpieczenia m.in., jeżeli ubezpieczony odniósł fizyczne obrażenia ciała wskutek nieszczęśliwego wypadku, całkowite i trwałe inwalidztwo zostało stwierdzone w terminie 180 dni od daty wypadku i bezpośrednią i wyłączną przyczyną inwalidztwa były wymienione obrażenia fizyczne, a inwalidztwo trwało przez 12 kolejnych miesięcy, licząc od dnia nieszczęśliwego wypadku i nadal pozostaje trwałym i całkowitym inwalidztwem po zakończeniu tego okresu. Pozwany zobowiązał się także do wypłaty świadczeń w procentach części sumy ubezpieczenia wymienionej w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia, jeżeli ubezpieczony odniósł fizyczne obrażenia ciała wskutek nieszczęśliwego wypadku i choćby jedno z wymienionych w tabeli świadczeń uszkodzeń ciała uważane za częściowe i trwałe inwalidztwo stwierdzone zostało w terminie 180 dni od daty wypadku, a bezpośrednią i wyłączną przyczyną inwalidztwa były te obrażenia fizyczne. W dniu 11 października 2003 r. w godzinach popołudniowych powódka spadła ze schodów. Po wypadku od 12 do 17 października 2003 r. przebywała w szpitalu z rozpoznaniem wstrząśnienia pnia mózgu, skręcenia i podwichnięcia kręgosłupa szyjnego C5-C6. W listopadzie 2003 r. powódka zgłosiła się do neurologa, u którego leczyła się do maja 2005 r. z powodu pourazowej rwy barkowej z objawami ubytkowymi, pourazowego zespołu mózgowego z bólami i zawrotami głowy. Powódka była dwukrotnie leczona operacyjnie z powodu dyskopatii szyjnej. Do czerwca 2005 r. leczona była z powodu przewlekłej dyskopatii i radikulopatii szyjnej oraz depresji i cerebrastenii pourazowej. W okresie od 7 do 20 grudnia 2004 r. przebywała w szpitalu psychiatrycznym z rozpoznaniem: epizod depresyjny, zaburzenia konwersyjne. Podkreślono przy tym wpływ czynników reaktywnych na przebieg choroby. W dacie wypadku powódka miała 48 lat. Przed wypadkiem była trzykrotnie operowana z powodu dyskopatii lędźwiowej. Przebyła zapalenie kości, resekcję żołądka i częściowe usunięcie obu sutków z powodu dysplazji. Biegły sądowy neurolog i psychiatra M. U. w swojej opinii sporządzonej na podstawie akt sprawy i dokumentacji lekarskiej stwierdził, że istnieje dość znaczna dysproporcja pomiędzy doznanym podczas wypadku urazem głowy i kręgosłupa szyjnego, a stanem neurologicznym oraz psychicznym powódki. Zdaniem biegłego aktualny stan zdrowia pod postacią radikulopatii szyjnej, manifestującej się rwą promieniową jest z przeważającym prawdopodobieństwem następstwem przedmiotowego wypadku. Stopień trwałego inwalidztwa z tego tytułu biegły określił początkowo na 15%. Następnie stwierdził, że w wyniku wypadku powódka doznała 10% uszczerbku na zdrowiu wg tabeli A. (§ 83c). Obniżenie to było wynikiem tego, że początkowo biegły nie uwzględnił typowych dla wieku zmian. Biegły wskazał również, że nawet jeżeli powódka odczuwa dolegliwości natury psychicznej, to i tak nie pozostają one w związku przyczynowym z urazem kręgosłupa. Stwierdzony u powódki zespół subdepresyjno-lękowy nie pozostaje w związku przyczynowym z przedmiotowym wypadkiem. Biegły zakwestionował również, aby zmiany w mózgu stwierdzone podczas badania 15 listopada 2005 r. mogły mieć związek z wypadkiem. Wskazał, że encefalopatię rozpoznaje się po poważnym urazie głowy, a powódka doznała urazu kręgosłupa szyjnego. Utrata przytomności była ustalona tylko w oparciu o wywiad z powódką, która podawała, że utrata przytomności była krótkotrwała. Ponadto badanie neurologiczne, które wtedy wykonano po wypadku miało prawidłowy przebieg. Kolejny biegły sądowy neurolog R. O. po zapoznaniu się z dokumentacją zgromadzoną w aktach sprawy, dokumentacją medyczną i po przeprowadzeniu badania powódki nie znalazł żadnych podstaw do rozpoznania encefalopatii pourazowej. Zarzucił również powódce, że symuluje objawy otępienia. Przy czym stanowisko swoje szczegółowo uzasadnił, odnosząc się do opinii prywatnych oraz wyników przeprowadzonych badań. Potwierdził także, że stwierdzony u powódki zespół subdepresyjno-lękowy nie pozostaje w związku przyczynowym z wypadkiem. Zgodził się z opinią biegłych ortopedów, że dolegliwości korzeniowe powódki wynikają głównie ze zmian samoistnych powódki. Z tytułu pourazowego zespołu korzeniowego szyjnego uszczerbek określił na 9%. Biegły sądowy ortopeda W. P. w swojej opinii stwierdził, że powódka wskutek upadku z dnia 11 października 2003 r. nie doznała trwałego częściowego inwalidztwa w zakresie narządów ruchu. Nie potwierdziło się podejrzenie podwichnięcia kręgosłupa szyjnego. Natomiast rozległość zmian wskazuje na chorobę samoistną, niezwiązaną z przedmiotowym wypadkiem. Zaznaczył przy tym, że nie ma danych by uznać, że przed wypadkiem istniało inwalidztwo powódki. W wyniku operacji związanych z dyskopatią lędźwiową do wiosny 2003 r. wróciła do zdrowia. Ustalenia biegłego W. P. są zbieżne z wcześniejszymi dokonanymi przez biegłego sądowego ortopedę – traumatologa S. W.. Wskazał on, że określenie urazu zostało wyolbrzymione a leczenie operacyjne odbyło się niezależnie od odniesionego urazu. Zmiany w kręgosłupie, które posiada powódka, zdaniem tego biegłego, nie mają żadnego związku z wypadkiem. Jednocześnie nie można wykluczyć, że zmiany te pod wpływem upadku ze schodów, uczynniły się i zaostrzyły, dając dolegliwości powódce. Biorąc pod uwagę ocenę uszczerbku na zdrowiu powódki pod względem ortopedycznym biegły zaproponował pozostanie przy ocenie uszczerbku przez biegłego neurologa, ponieważ głównie są to ubytki neurologiczne. Powódka wystąpiła do pozwanego o wypłatę świadczenia 10 stycznia 2005 r. Pismem z 25 sierpnia 2005 r. pozwany poinformował powódkę, że odmawia uznania roszczenia z tego względu, że umowa ubezpieczenia nie zapewniała ochrony w dniu zdarzenia. Ochrona ta, zdaniem pozwanego, miała zacząć się po wypadku. Jednocześnie poinformowano powódkę, że od decyzji odmownej przysługuje jej prawo do złożenia odwołania, pod warunkiem przesłania dokumentu, w którym agent potwierdza odbiór składki ubezpieczeniowej przed wypadkiem. Również we wcześniejszych pismach pozwany wskazywał powódce, że powinna przedstawić dowód wpłaty składki ubezpieczeniowej na ręce agenta w dniu wystawienia polisy. W dniu 18 grudnia 2007 r. wydane zostało przez Miejski Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w G. orzeczenie o zaliczeniu na stałe powódki do umiarkowanego stopnia niepełnosprawności. Wskazano w nim, że niepełnosprawność istnieje od 2002 r. W ocenie Sądu Okręgowego, opinie biegłych zawierają właściwą i logiczną analizę dostępnego biegłym materiału dowodowego. Są wzajemnie spójne i się uzupełniają. Pozwoliły one na ustalenie, że powódka w wyniku wypadku z 11 października 2003 r. doznała 10% uszczerbku na zdrowiu, który spowodował u niej częściowe inwalidztwo. Fakt zawarcia umowy ubezpieczenia potwierdzają dołączone dokumenty – polisa oraz umowa dodatkowa ubezpieczenia. Natomiast fakt dokonania wpłaty składki ubezpieczeniowej w momencie podpisania polisy, czyli dnia 9 października 2003 r. potwierdzony został zgodnymi zeznaniami świadków oraz samej powódki. Stanowisko to powódka konsekwentnie prezentuje od początku sporu z ubezpieczycielem. Fakt ten wynika w sposób logiczny z okoliczności dotyczących podpisania polisy. Skoro umowa została podpisana w czwartek 9 października 2003 r., a przelewu na rachunek ubezpieczyciela dokonała sama agentka w poniedziałek 13 października 2003 r., natomiast wypadek miał miejsce 11 października i po nim powódka trafiła następnego dnia do szpitala i nie miała możliwości kontaktu z agentem, nie ma żadnych podstaw do przyjęcia, że składka miałaby zostać zapłacona po 9 października 2003 r., a przed jej przelaniem 13 października 2003 r.. Wymagałoby to dodatkowego spotkania powódki z agentką, co nie znajduje logicznego uzasadnienia. Po pierwsze, umowa była podpisywana w miejscu zamieszkania powódki, a zatem miała ona dostęp do środków finansowych przechowywanych w domu, po drugie, żaden z zapisów wystawionej polisy nie wskazuje na to, aby zapłata miała być dokonana w innej dacie. Potwierdzeniem tego jest również to, że nie został wystawiony jakikolwiek samodzielny dokument poświadczający zapłatę składki. Dla powódki takim dowodem była otrzymana od agentki polisa. Wobec powyższego, to pozwany powinien udowodnić, że zapłata składki nie została dokonana jednocześnie z wystawieniem polisy. Pozwany wskazywał przy tym jedynie, na kłopoty wynikające z braku kontaktu z agentką, która od lat przebywa poza granicami Polski. Sąd Okręgowy uznał, że powództwo o zapłatę zasługuje na uwzględnienie co do zasady, jednakże w innej wysokości, niż domagała się tego powódka. Sąd Okręgowy w pierwszej kolejności stwierdził, iż powódka w dniu 11 października 2003 r. była objęta ochroną ubezpieczeniową pozwanego. Zgodnie z zapisem zawartym w samej polisie umowa ubezpieczenia weszła w życie o godzinie 00.00 pierwszej doby po upływie 24 godzin od momentu jej podpisania i opłacenia składki. Pozwany przy tym powoływał się na art. 5 ust. 8 ogólnych warunków ubezpieczenia, zgodnie z którym „datą opłacenia składki jest dzień zaksięgowania całej składki przez Towarzystwo”. W ocenie Sądu Okręgowego zapis ten nie znajduje zastosowania w przypadku składek uiszczanych bezpośrednio agentowi, który w imieniu ubezpieczyciela zawiera umowę. Świadczy o tym art. 5 ust. 7 ogólnych warunków ubezpieczenia, zgodnie z którym „dokumentem potwierdzającym wpłatę składki jest: (
Wyjaśnienie AI na podstawie urzędowego tekstu ustawy. Orientacyjne, nie zastępuje porady prawnej.