IX U 104/19

UZASADNIENIE Decyzją z dnia 9 stycznia 2019r. znak (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił A. J. prawa do świadczenia rehabilitacyjnego powołując się na stanowisko komisji lekarskiej ZUS, która w dniu 2 stycznia 2019 r. orzekła, że stan zdrowia A. J. nie uzasadnia prawa do tego świadczenia z powodu stwierdzenia całkowitej niezdolności do pracy, zalecając wystąpienie z wnioskiem o przyznanie renty z tytułu niezdolności do pracy. Od powyższej decyzji odwołała się A. J. domagając się jej zmiany poprzez przyznanie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego. Wskazała, że jej stan zdrowia ulega stopniowej poprawie i wbrew twierdzeniom organu ma szanse na powrót do zdrowia w trakcie najbliższych 12 miesięcy. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. wniósł o oddalenie odwołania, wywodząc jak w uzasadnieniu decyzji. Sąd ustalił następujący stan faktyczny: U A. J., z wykształcenia ekonomistki, zatrudnionej w U. (...) w S., w dniu 3 lipca 2018 r., po kilku dniach wysokiej temperatury, rozpoznano autoimmunologiczne zapalenie mózgu, padaczkę, zaburzenia świadomości przechodzące w śpiączkę, ostrą niewydolność oddechową i zakażenie dróg moczowych. Z powodu wystąpienia niewydolności oddechowej stosowano wentylację mechaniczną, a 27 lipca 2017 r. wykonano tracheotomię. Od respiratora została odłączona 10 sierpnia 2018 r. Pozostawała przytomna w prostym kontakcie logicznym, niespokojna. W dniu 10 października 2018 r. została przeniesiona na oddział neurologiczny. Była hospitalizowana łącznie do dnia 6 grudnia 2018 r. W trakcie hospitalizacji stwierdzono niezborność kończyn górnych i tułowia, wielokierunkowy oczopląs, niewielkiego stopnia niedowład kończyn górnych i głęboki niedowład kończyn dolnych z końsko-szpotawym ustawieniem stóp, zaburzenia połykania. Była osobą leżącą, wymagającą pomocy w przejściu z pozycji leżącej do siedzącej. Zalecono dalszą rehabilitację ruchową w warunkach domowych, jak również rehabilitację psychologiczna i logopedyczną. Ponownie była hospitalizowana w okresie od 29 marca 2019 r. do 9 kwietnia 2019 r. Jej niezdolność do pracy trwała od dnia 28 czerwca 2018 r., zaś za okres od 31 lipca 2018 r. do 26 grudnia 2018 r. otrzymała zasiłek chorobowy. Dowód: zaświadczenie o stanie zdrowia k 8-9, wywiad zawodowy k. 10-11, dokumentacja medyczna k. 5-7, wniosek o świadczenie rehabilitacyjne k. 1-2v. - plik I akt organu, dokumentacja medyczna k. 5-21 plik II akt organu. Lekarz orzecznik ZUS orzeczeniem z dnia 13 grudnia 2018 r., stwierdził, wyłącznie na podstawie dokumentacji medycznej, bardzo ciężkie naruszenie sprawności układu nerwowego powodujące całkowitą niezdolność do pracy A. J. od 3 lipca 2018 r. do 31 grudnia 2019 r. oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji w tym samym okresie. Wskazał, iż nie jest prawdopodobne – z uwagi na konieczność szerokiej rehabilitacji ruchowej, psychologicznej i logopedycznej – odzyskanie pełnej zdolności do pracy w okresie 12 miesięcy. Komisja lekarska ZUS, w opinii z dnia 2 stycznia 2019 r., również wydanej w trybie zaocznym, wskazując, iż A. J. jest osobą leżącą z obustronnymi głębokimi niedowładami, uogólnioną niezbornością, w prostym kontakcie logicznym, wymagającą długiej rehabilitacji, uznała ubezpieczoną za niezdolną do pracy i niezdolną do samodzielnej egzystencji od 3 lipca 2018 r. do 31 stycznia 2020 r. Dowód: opinia lekarza orzecznika z dnia 13.12.2018r. k. 22 plik II akt organu, orzeczenie lekarza orzecznika ZUS z dnia 13.12.2018 r. k. 4 plik I akt organu, opinia lekarska z dnia 02.01.2019 r. k. 24 plik II akt organu, orzeczenie z dnia 02.01.2019r. k. 6 plik I akt organu. A. J. jest nadal, od 3 lipca 2018 r., osobą całkowicie niezdolną do pracy i całkowicie niezdolną do samodzielnej egzystencji do dnia 31 stycznia 2020 r. Z uwagi na przebyte autoimmunologiczne zapalenie mózgu z następowym niedowładem połowicznym obustronnym, padaczkę objawową lekoodporną i organiczne zaburzenia nastroju jest osobą leżącą, niemogącą samodzielnie zmienić pozycji leżącej na siedzącą. Utrzymują się u niej niedowłady czterech kończyn typu spastycznego z przykurczami w stawach skokowych oraz globalna niezborność. Zachowany jest prosty kontakt logiczny. Następstwem autoimmunologicznego zapalenia mózgu są ogniskowe objawy neurologiczne, jak niedowłady, ataksja, napady padaczkowe oraz zaburzenia świadomości. Rokowanie co do stanu jej zdrowia i całkowitego ustąpienia objawów neurologicznych jest niepewne. Wymaga dalszego leczenia i rehabilitacji, lecz aktualnie nie można określić jego czasu trwania i efektów. Dowód: opinia biegłej sądowej z zakresu neurologii T. P. k. 45-

1. Sąd zważył, co następuje: Odwołanie nie zasługiwało na uwzględnienie. Zgodnie z art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (j.t. – Dz.U. z 2019 r., poz. 645) świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie przez niego zdolności do pracy. Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy (art. 18 ust. 2 ustawy). Prawo do świadczenia rehabilitacyjnego uwarunkowane jest zatem łącznym zaistnieniem dwóch przesłanek - dalszą niezdolnością do pracy po wyczerpaniu zasiłku chorobowego oraz rokowaniem odzyskania zdolności do pracy w wyniku kontynuowania leczenia lub rehabilitacji leczniczej w okresie dwunastu miesięcy. Z uwagi na rodzaj schorzeń ubezpieczonej Sąd przeprowadził dowód z opinii biegłego z zakresu neurologii na okoliczność okresu niezdolności ubezpieczonej do pracy i dalszego rokowania co do odzyskania przez nią zdolności do pracy. Z opinii, sporządzonej przez biegłą neurolog T. P. wynika, iż w przypadku ubezpieczonej nie jest spełniona podstawowa przesłanka uprawniająca do uzyskania świadczenia rehabilitacyjnego na dalszy okres, jaką stanowi rokowanie odzyskania zdolności do pracy w wyniku kontynuowania leczenia lub rehabilitacji leczniczej w okresie dwunastu miesięcy. Biegła, po przeprowadzeniu badania ubezpieczonej w jej miejscu zamieszkania i po analizie dostępnej dokumentacji medycznej, w pełni podzieliła stanowisko zarówno lekarza orzecznika oraz komisji lekarskiej organu rentowego, iż ubezpieczona jest osobą całkowicie niezdolną do pracy i niezdolną do samodzielnej egzystencji. Z uwagi na rozmiar następstw autoimmunologicznego zapalenia mózgu (szczegółowo wymienionych w opinii) nie rokuje odzyskania zdolności do pracy do dnia 31 stycznia 2020 r. Ubezpieczona, co opisała biegła, jest osobą leżącą, z niedowładem czterech kończyn, znacznie bardziej nasilonym w kończynach dolnych, z objawami ataksji, z powtarzającymi się napadami padaczkowymi. Biegła zaakcentowała brak wskazań do świadczenia rehabilitacyjnego, albowiem ubezpieczona nie rokuje powrotu do pracy po jego wykorzystaniu, a efekty i czas rehabilitacji są trudne do przewidzenia. Wniosek biegłej o całkowitej okresowej (ponad 12 miesięcy) niezdolności do pracy wyłącza prawo do świadczenia rehabilitacyjnego które – zgodnie z przytoczonymi na wstępie przepisami - przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie przez niego zdolności do pracy w okresie najbliższych 12 lat. Stan zdrowia ubezpieczonej nie rokuje odzyskania zdolności do pracy w okresie 12 miesięcy. W takim przypadku ubezpieczona może ubiegać się o rentę z tytułu niezdolności do pracy. Opinia biegłego nie została zakwestionowana przez żadną ze stron postępowania. W konsekwencji należało uznać opinię za rzetelną i wiarygodną i tym samym podzielić zawarte w niej wnioski nie znajdując żadnych podstaw do ich zakwestionowania. Opinia biegłej wydana po badaniu przedmiotowym A. J. oraz analizie dostępnej dokumentacji medycznej dotyczącej stanu jego zdrowia jest jasna, pełna i spójna, a jej wnioski, znajdujące oparcie w opisie stanu zdrowia badanej i zapisach w dokumentacji medycznej, w sposób logiczny i przekonujący umotywowane. Mając na uwadze wszystko powyższe wobec braku podstaw do przyznania ubezpieczonej prawa do świadczenia rehabilitacyjnego, odwołanie podlegało oddaleniu w oparciu o art. 477 14 § 1 k.p.c. jako nieuzasadnione. ZARZĄDZENIE
2. (...) 2.(...)
3. (...) (...)