postanowienia umowy nieuzgodnione indywidualnie z konsumentem nie wiążą go, jeżeli kształtują jego prawa i obowiązki w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając jego interesy. Wymienione w treści art. 385 3 k.c. niedozwolone postanowienia umowne mają wyłącznie charakter przykładowy, stanowiąc swoistą regułę interpretacyjną ułatwiającą stosowanie art.
k.c. Biorąc zatem pod uwagę treść
k.c., należy rozważyć, czy postanowienia przedmiotowej umowy były indywidualnie uzgodnione między stronami, czy ukształtowały prawa i obowiązki ubezpieczonego w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami jednocześnie rażąco naruszając jego interesy, a nadto, czy tego rodzaju postanowienia (spełniające te cechy) określają główne świadczenia stron w umowie - jeżeli oczywiście są sformułowane w sposób jednoznaczny. W ocenie Sądu postanowienia przedmiotowej umowy nie były uzgodnione z W. K. indywidualnie, a stanowiły wyłącznie konsekwencję uprzedniego przystąpienia ww. osoby do ubezpieczenia grupowego, której wzorzec został przygotowany przez ubezpieczyciela i zaakceptowany przez ubezpieczającego. Ponad wszelką wątpliwość aktywność W. K. sprowadziła się jedynie do zaakceptowania oferty przygotowanej dla pracowników Przedsiębiorstwa (...) w K.. Powyższe wynika nie tylko z zasad doświadczenia życiowego, ale również z zeznań powódki. Zauważyć również należy, że w toku postępowania pozwany nie powoływał kontr-dowodów, które mimo zarzutu abuzywności postanowień umowy kierowane były przez U. K. już w pozwie. Tym samym pozwany nie wypełnił spoczywającego na nim ciężaru dowodu - stosownie do treści art.
k.c., w sytuacji, w której co do zasady musiał mieć świadomość takiego obowiązku, zwłaszcza że działał przez profesjonalnego pełnomocnika. Kolejny etap kontroli należało poprzedzić udzieleniem odpowiedzi na pytanie, czy postanowienie umowy objęte treścią § 3 pkt 22 OWU (w zakresie definicji sepsy) nie określa głównego świadczenia jednej ze stron, w przypadku bowiem uzyskania pozytywnej odpowiedzi na ww. pytanie dalsza kontrola stałaby się bezprzedmiotowa. W związku z powyższym wyjaśnić należało pojęcie „świadczenia głównego” oraz „świadczenia ubocznego”. Na potrzeby wykładni pojęcia "świadczenia głównego" właściwym jest posiłkowe sięganie do wypracowanego w doktrynie rozróżnienia na świadczenia główne i uboczne. Za główne uznawane są więc świadczenia stron objęte postanowieniami przedmiotowo istotnymi danej umowy (essentialia negotii), czyli świadczenia, które zmierzają do osiągnięcia celu umowy i pozwalają na identyfikację określonego typu stosunku prawnego (tak też np.: K.Zagrobelny (w:) E.Gniewek (red.), Kodeks cywilny. Komentarz, Warszawa 2004, s.909, M.Skory, "Klauzule abuzywne w polskim prawie ochrony konsumenta", Zakamycze 2005, s.179-180). Warto w związku z tym odwołać się także do ukształtowanego w tym zakresie orzecznictwa Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej, zgodnie z którym postanowienia umowy określające główne świadczenie stron, to te, "które określają podstawowe świadczenia w ramach danej umowy i które z tego względu charakteryzują tę umowę" (p. Wyrok TS UE z dnia 30 kwietnia 2014 r., Árpád Kásler i Hajnalka Káslerné Rábai v. OTP Jelzálogbank Zrt, C-26/13, ZOTSiS 2014/4/I-282, pkt 61. "Warunki, które wykazują charakter posiłkowy względem warunków definiujących samą istotę stosunku umownego, nie mogą być objęte pojęciem "głównego przedmiotu umowy" w rozumieniu tego przepisu" (Wyrok TS UE z dnia 23 kwietnia 2015 r. w sprawie C-96/14, Jean-Claude Van Hove v. CNP Assurances SA, pkt 33 i37). W świetle poczynionych uwag zdaniem Sądu zawarte w § 3 pkt 22 OWU postanowienie nie dotyczyło świadczenia głównego, a jedynie posiłkowo charakteryzowało świadczenie główne. Opisany warunek w postaci zaistnienia konkretnego rodzaju sepsy miał względem tego ostatniego jedynie charakter uzupełniający (posiłkowy), nie kształtował zatem istoty umowy, a wobec tego nie określał wymiaru świadczenia głównego. Wszelkie wątpliwości w tym zakresie ostatecznie rozwiewa także rozwiązanie tego problemu przyjęte w Zasadach Europejskiego Prawa Ubezpieczeń. W art. 2:304 ww. aktu przesądzono bowiem wprost, że ocenie abuzywności postanowień ogólnych warunków podlegają przede wszystkim postanowienia, "które ograniczają lub zmieniają zakres ochrony ubezpieczeniowej", a taki dokładnie charakter ma postanowienie zawarte w przywołanym już § 3 pkt 22 OWU. Przesłanki kształtowania praw i obowiązków konsumenta za pomocą ocenianego w aspekcie ewentualnej abuzywności postanowienia w sposób „sprzeczny z dobrymi obyczajami” i „rażąco naruszający jego interesy” są dwiema różnymi okolicznościami, które należy w toku kontroli wykazywać odrębnie. Uznanie postanowienia za niedozwolone wymaga łącznej realizacji obu przesłanek, jednakże wskazać należy, że postanowienie umowne, które rażąco narusza interesy konsumenta, zawsze okazuje się sprzeczne z dobrymi obyczajami, natomiast klauzula, której treść jest sprzeczna z dobrymi obyczajami, nie w każdym przypadku równocześnie rażąco narusza interesy konsumenta. Obie przesłanki są wyrażone za pomocą klauzul generalnych. Dobrym obyczajem jest kierowanie się zasadą szacunku wobec drugiego człowieka, a zatem sprzeczne z dobrymi obyczajami są zachowania polegające na niedoinformowaniu, wywołujące dezorientację czy błędne przekonanie, wykorzystywanie niewiedzy lub naiwności, działania nieuczciwe czy nierzetelne, ukształtowanie stosunku prawnego o charakterze zobowiązaniowym niezgodnie z zasadą równorzędności stron (równowagi kontraktowej). Tak też wypowiada się w swoich judykatach SN: „Z dobrymi obyczajami kłóci się zatem takie postępowanie, którego celem jest zdezorientowanie konsumenta, wykorzystanie jego niewiedzy lub naiwności, ukształtowanie stosunku prawnego z naruszeniem zasady równości stron. Chodzi więc o postępowanie, które potocznie jest rozumiane jako nieuczciwe, nierzetelne, sprzeczne z akceptowanymi standardami działania”. Podobnie różne postacie „znaczącej nierównowagi” z art. 3 ust. 1 dyrektywy 93/13/EWG wymienia TS, akcentując, że „nie jest konieczne, by koszty obciążające konsumenta na mocy postanowienia umownego miały względem niego istotny ekonomiczny wpływ w świetle kwoty danej transakcji, lecz nierównowaga ta może wynikać z samego faktu wystarczająco poważnego naruszenia sytuacji prawnej, w której konsument, jako strona danej umowy, znajduje się na mocy właściwych przepisów krajowych, czy to w postaci ograniczenia treści praw, które zgodnie z rzeczonymi przepisami przysługują mu na podstawie tej umowy, czy to przeszkody w ich wykonywaniu, czy też nałożenia na niego dodatkowego obowiązku, którego nie przewidują normy krajowe”. Trybunał wskazuje, że „sąd odsyłający powinien do celów oceny ewentualnego istnienia znaczącej nierównowagi brać pod uwagę charakter towarów lub usług, których umowa dotyczy, poprzez odniesienie do wszelkich okoliczności towarzyszących jej zawarciu oraz do wszystkich innych warunków tej umowy”. Ponadto „sprawdzić należy, czy przedsiębiorca traktujący konsumenta w sposób sprawiedliwy i słuszny mógłby racjonalnie spodziewać się, iż konsument ten przyjąłby [dane postanowienie] w drodze negocjacji indywidualnych” (na podstawie Fras Mariusz (red.), Habdas Magdalena (red.), Kodeks cywilny. Komentarz. Tom III. Zobowiązania. Część ogólna (art. 353-534), Komentarz do art. 3851 k.c.). Rażące naruszenie interesów konsumenta zachodzi natomiast w sytuacji, w których w rażący sposób została naruszona równowaga interesów stron umowy przez to, że jedna z nich wykorzystała swoją przewagę, formułując konkretne postanowienie umowy. Określenie „rażąco" należy stosować do znacznego odchylenia przyjętego uregulowania od zasady uczciwego wyważenia praw i obowiązków (m.in. wyrok SA w Warszawie z dnia 14 września 2011 r, VI ACa 291/11). Rażące naruszenie interesów konsumenta oznacza nieusprawiedliwioną dysproporcję praw i obowiązków na jego niekorzyść w określonym stosunku obligacyjnym (m.in. wyrok SA w Warszawie z dnia 14 grudnia 2010 r, VI ACa 487/10). Ocena rzetelności polega na zbadaniu, czy postanowienie wzorca jest sprzeczne z ogólnym wzorcem zachowań przedsiębiorców wobec konsumentów, oraz jak wyglądałyby prawa lub obowiązki konsumenta w sytuacji, w której postanowienie to nie zostałoby zastrzeżone. Jeżeli bez tego postanowienia znalazłby się on, na podstawie ogólnych przepisów, w lepszej sytuacji, należy uznać je za nieuczciwe (por. wyrok Sądu Najwyższego z 29 sierpnia 2013 r., I CSK 660/12). W ocenie Sądu rozstrzygającego niniejszą sprawę, postanowienia ogólnych warunków umów zawężające odpowiedzialność ubezpieczyciela za wystąpienie ciężkiej choroby w postaci sepsy meningokokowej lub pneumokokowej jest po pierwsze sprzeczne z dobrymi obyczajami, a po drugie rażąco narusza interesy konsumenta. Wskazać należy, że udzielona pracownikom informacja przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia zawierała stwierdzenie, że katalog poważnych zachorowań objętych umową ubezpieczeniową obejmował sepsę (pkt. 14). Nie było w nim zawarte zastrzeżenie, że sepsa może być wywołana przez ściśle określone bakterie. Definicja sepsy zawarta w OWU przez powoda nie jest zbieżna z przyjmowaną i stosowaną w medycynie dla określenia tej choroby, co wyraźnie zostało potwierdzone przez biegłego w realiach rozpoznawanej sprawy. W oparciu o sporządzoną opinię biegłego sądowego z zakresu chorób zakaźnych, hepatologii epidemiologii szpitalnej Sąd ustalił, że przyczyną śmierci W. K. w dniu 29 września 2015 r. była sepsa paciorkowcowa. Tym samym bezsprzecznie W. K. przebył sepsę i tak też ocenił ww. chorobę biegły sądowy. Dla prostego człowieka, nie mającego rozeznania w naukach medycznych, nie była możliwa ocena OWU w aspekcie zapisanej tam definicji sepsy. Tym samym analizowane postanowienie wzorca umownego kształtuje zdaniem Sądu prawa i obowiązki konsumenta w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, bo godzi w równowagę kontraktową stron. Nie ulega żadnej wątpliwości to, że prawa i obowiązki konsumenta kształtowałyby się korzystniej w sytuacji, w której postanowienie to nie zostałoby zastrzeżone. Bez tego postanowienia na podstawie ogólnych, powszechnie stosowanych, obiektywnie weryfikowalnych i akceptowalnych reguł w medycynie W. K. i w konsekwencji uposażona – U. K. – znalazłaby się w korzystniejszej sytuacji. W stosunku ubezpieczenia postanowienia umowy powinny być oparte na zasadzie zaufania, zwłaszcza że ubezpieczyciel funkcjonuje na rynku jako instytucja finansowa, zaś rzetelność ww. podmiotu – w perspektywie wprowadzenia w błąd w ulotce udostępnianej przed zawarciem umowy - pozostaje co najmniej wątpliwa, gdy ubezpieczyciel, posiadający przewagę kontraktową nad ubezpieczonym, przyznaje sobie w OWU, prawo podejmowania arbitralnych decyzji, nieuzależnionych w żaden sposób z definicją medyczną powszechnie przyjętą w dziedzinie medycyny. Z tych względów, wynikająca z analizowanego postanowienia umownego, nierównowaga praw i obowiązków - na niekorzyść W. K., nie tylko uzasadnia ich ukształtowanie w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami - z przyczyn już przedstawionych, ale skala owej dysproporcji jest na tyle kluczowa, że przesądza o rażącym naruszeniu interesów konsumenta (art.
Na marginesie niniejszych rozważań zauważyć należy, że ogólne warunki ubezpieczenia powinny być formułowane jednoznacznie i w sposób zrozumiały, a postanowienia zawierające sformułowania niejednoznaczne powinny być interpretowane na korzyść ubezpieczonego (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 20 grudnia 2012 roku, sygn. akt IV CSK 257/12, Legalis, wyrok Sądu Najwyższego z dnia 18 marca 2003 roku, sygn. akt IV CKN 1858/00, LEX nr 78897; wyrok Sądu Najwyższego z dnia 10 grudnia 2003 roku, sygn. akt V CK 35/03, LEX nr 196761; uzasadnienie wyroku Sądu Najwyższego z dnia 2 września 1998 roku, sygn. akt III CKN 605/97, LEX nr 1215932; wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 8 lipca 1997 roku, sygn. akt I ACa 181/97, Pr.Gosp. 1998/5/41). Zgodnie z art. 12 ust. 3 ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej, ogólne warunki ubezpieczenia oraz umowa ubezpieczenia powinny być formułowane jednoznacznie i w sposób zrozumiały, w myśl zaś ust. 4 powołanego przepisu, postanowienia sformułowane niejednoznacznie interpretuje się na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposażonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia. Jak powszechnie przyjmuje się w judykaturze Sądu Najwyższego, w tym uchwale składu 7 sędziów z dnia 31 marca 1993 roku (III CZP 1/93, OSNCP 1993/10/170), mającej walor zasady prawnej, oraz uchwale z dnia 8 lipca 1992 roku (III CZP 80/92, OSNCP 1993/1-2/14) w razie niejasności, niedomówień, braku jednoznaczności sformułowań ogólnych warunków umów, wynikające z tego wątpliwości należy tłumaczyć na korzyść ubezpieczonego. Wskazana linia orzecznictwa jest kontynuowana w późniejszych orzeczeniach Sądu Najwyższego, w których podkreśla się, że przy wykładni postanowień ubezpieczenia, w tym ogólnych warunków ubezpieczenia, należy uwzględniać cel umowy i interesy ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego. Wykładnia ta nie może pomijać celu, w jakim umowa została zawarta, a także natury i funkcji zobowiązania. Celem umowy ubezpieczeniowej jest zaś niewątpliwie udzielenie ubezpieczonemu ochrony na wypadek określonego w umowie ryzyka, w zamian za zapłatę składki. Umowa ubezpieczenia pełni funkcję ochronną i z tej przyczyny miarodajny do wykładni jej postanowień jest punkt widzenia tego, kto jest chroniony. W konsekwencji, postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia sformułowane niejednoznacznie interpretuje się na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego uposażonego, lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia (tak między innymi Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 5 września 2008 roku, I CSK 64/08, L.; w wyroku z dnia 13 maja 2004 roku, V CK 481/03, L.; w wyroku z dnia 10 grudnia 2003 roku, L.). Wskazać ponadto należy, że przy formułowaniu ogólnych warunków umowy ubezpieczenia zachowana powinna być bardzo staranna i precyzyjna redakcja zawartych w nich postanowień, zwłaszcza, co do zakresu ochrony ubezpieczeniowej. Dotyczy to zarówno formy tych postanowień, jak również systematyki i terminologii. Ujemne skutki wadliwie opracowanych ogólnych warunków ubezpieczeń, polegające na możliwości dowolnej ich interpretacji, powinny obciążać ubezpieczyciela, jako profesjonalistę i autora tych warunków. W takim wypadku odpowiedzialność ubezpieczyciela - mimo określonych zapisów zawartych w warunkach ubezpieczenia - może być w praktyce znacznie szersza niż to ubezpieczyciel zakładał. Ponadto należy pamiętać, że umowa ubezpieczenia pełni funkcję ochronną i przy wykładni jej postanowień nie można tracić z pola widzenia tego jej zasadniczego celu (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 9 października 2002 r., IV CKN 1421/00, niepubl.). Jak podniósł Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 26 stycznia 2006 roku (V CSK 90/05, LEX nr 195430), poszukiwanie przez zakład ubezpieczeń per fas et nefas możliwości uchylenia się od świadczenia na rzecz ubezpieczonego jest nie tylko niezgodne z celem ubezpieczenia, lecz także stanowi akt nielojalności i złej wiary, który nie zasługuje na ochronę prawną. W takim stanie rzeczy odmowę wypłaty powódce świadczenia należy uznać za działanie sprzeczne z poczuciem sprawiedliwości, godzące w zasady uczciwości obowiązującej w stosunkach cywilnoprawnych oraz reguły rzetelnego postępowania w stosunkach społecznych, a wydany wyrok oddalający żądanie powódki należałoby postrzegać jako niesłuszny, skutkujący wzbogaceniem się pozwanego bez racjonalnych i obiektywnie weryfikowalnych przesłanek. W tym stanie rzeczy postanowienie § 3 pkt 22 we wskazanym zakresie nie wiązało konsumenta, natomiast zarówno W. K., jak i ubezpieczyciel byli związani treścią umowy w pozostałej części (art.
Ostatecznie w ocenie Sądu należało uznać, iż pozwany jest zobowiązany do zapłaty powódce świadczenia, albowiem w okresie odpowiedzialności ubezpieczeniowej doszło do wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci zdiagnozowania u W. K. ciężkiej choroby - sepsy. Stosownie do § 6 OWU pozwany zobowiązał się do wypłacenia świadczenia w przypadku wystąpienia ciężkiej choroby w wysokości 100 % sumy ubezpieczenia aktualnej w dniu jej wystąpienia. Wysokość należnego świadczenia w kwocie 5.000,00 zł wynika z załącznika do umowy, nadto nie była przez pozwanego kwestionowana w toku postępowania. Mając na uwadze powyższe uwagi, Sąd w punkcie pierwszym wyroku zasądził od pozwanego na rzecz powódki kwotę w wysokości 5.000,00 złotych. Analizując natomiast żądanie pozwu w zakresie odsetek należy zaznaczyć, iż kwestię tę reguluje art. 817 § 1 k.c. w zw. z art. 481 § 1 k.c. Zgodnie z tymi przepisami, jeżeli nie umówiono się inaczej, zakład ubezpieczeń obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie dni trzydziestu, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku, przy czym w razie gdy dłużnik opóźnia się ze spełnieniem świadczenia pieniężnego, wierzyciel może żądać odsetek za czas opóźnienia, chociażby nie poniósł żadnej szkody i chociażby opóźnienie było następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi. Sąd zasądził odsetki od kwoty 5.000 złotych od dnia 05 listopada 2015 roku. Pozwany nie kwestionował okoliczności wymagalności odsetek, a zważywszy że szkoda została zgłoszona 05 października 2015 r. roszczenie było wymagalne 05 listopada 2015 roku, (a nie 04 listopada 2015 r. jak żądała powódka), gdyż dnia 04 listopada upłynął termin 30 dni na spełnienie świadczenia, a nie zaszły przy tym po stronie pozwanego okoliczności uzasadniające przedłużenie postępowania w przedmiocie przyznania i wypłacenia świadczenia. W przedmiocie odsetek orzeczono po myśli art. 481 k.c. w ten sposób, iż od dnia 05 listopada 2015 r. do dnia 31 grudnia 2015 r. Sąd zasądził odsetki ustawowe, natomiast od 01 stycznia 2016 r. do dnia zapłaty zasądzono odsetki ustawowe za opóźnienie w brzmieniu obecnie obowiązującym (tj. w brzmieniu obowiązującym od 01 stycznia 2016 r. ustalonym ustawą z dnia 09 października 2015 r. o zmianie ustawy o terminach zapłaty w transakcjach handlowych, ustawy - Kodeks cywilny oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z dnia 09 listopada 2015 r.). Mając na uwadze, iż roszczenie stało się wymagalne w dniu 05 listopada 2015 r. żądanie przez powódkę odsetek za opóźnienie od dnia 04 listopada 2015 r. nie zasługiwało na uwzględnienie, wskutek czego w tym zakresie roszczenie odsetkowe podlegało oddaleniu, o czym Sąd orzekł jak w pkt 2 rozstrzygnięcia. O kosztach orzeczono na podstawie art. 100 zd. 2 k.p.c., zgodnie z którym Sąd może włożyć na jedną ze stron obowiązek zwrotu wszystkich kosztów, jeżeli jej przeciwnik uległ tylko co do nieznacznej części swego żądania. Niniejszą sprawę przegrał niemal w całości pozwany; wygrał jedynie w zakresie jednego dnia roszczenia odsetkowego powództwa, w konsekwencji, jest on zobowiązany do zwrotu powódce całości poniesionych kosztów procesu, na które składają się: kwota 100,00 zł uiszczona tytułem należnej opłaty sądowej od pozwu oraz kwota 1.000,00 zł tytułem uiszczonej zaliczki na poczet wynagrodzenia biegłego, co łącznie daje kwotę 1.100,00 zł, którą to Sąd zasądził od pozwanego na rzecz powódki w pkt 3 sentencji wyroku. W toku procesu powstały nieuiszczone koszty sądowe w łącznej wysokości 1.478,39 zł, obejmujące brakującą część wynagrodzenia biegłego. Obowiązkiem ich poniesienia, stosownie do dyspozycji art. 113 ust. 1 i 2 pkt 1 u.k.s.c. należało obciążyć strony, proporcjonalnie do tego w jakiej części każda z nich wygrała i odpowiednio – przegrała proces. W świetle powołanych przepisów kosztami sądowymi, których strona nie miała obowiązku uiścić lub których nie miał obowiązku uiścić kurator albo prokurator, sąd w orzeczeniu kończącym sprawę w instancji obciąży przeciwnika, jeżeli istnieją do tego podstawy, przy odpowiednim zastosowaniu zasad obowiązujących przy zwrocie kosztów procesu. Koszty nieobciążające przeciwnika sąd w orzeczeniu kończącym sprawę w instancji nakazuje ściągnąć z roszczenia zasądzonego na rzecz strony, której czynność spowodowała ich powstanie. Pozwany przegrał sprawę niemal w całości, a zatem stosownie do wyniku sprawy jest obowiązany uiścić na rzecz Skarbu Państwa-Sądu Rejonowego w Koninie kwotę 1.478,39 zł, o czym orzeczono w pkt 4 rozstrzygnięcia. Asesor sądowy Karolina Królikowska-Ziółkowska
Wyjaśnienie AI na podstawie urzędowego tekstu ustawy. Orientacyjne, nie zastępuje porady prawnej.