VIII U 5132/19

UZASADNIENIE Decyzją z dnia 21 października 2020 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych - I Oddział w Ł. odmówił W. W. prawa do świadczenia uzupełniającego, w uzasadnieniu wskazując, że orzeczeniem wydanym w dniu 2 grudnia 2019 roku komisja lekarska ustaliła, że ubezpieczony nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji. (decyzja – k 10 akt ZUS) W dniu 11 grudnia 2019 roku W. W. złożył odwołanie od powyższej decyzji. (odwołanie – k 3) Odpowiadając na odwołanie pismem z dnia 30 grudnia 2019 roku organ rentowy wniósł o jego oddalenie podtrzymując argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. (odpowiedź na odwołanie – k 7) Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny: W. W. urodził się (...). (okoliczność bezsporna) Orzeczeniem z dnia 4 czerwca 2018 roku Miejski Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Ł. zaliczył odwołującego do umiarkowanego stopnia niepełnosprawności. Orzeczenie wydano na stałe, okresu istnienia niepełnosprawności nie dało się ustalić, zaś ustalony stopień niepełnosprawności datuje się od dnia 3 października 2014 roku. (orzeczenie – k. 6 akt ZUS) U wnioskodawcy występują zaburzenia sprawności procesów poznawczych i czynności wykonawczych świadczące o zmianach organicznych w mózgu, powstałe głównie na skutek doznanych urazów głowy z uszkodzeniami mózgu oraz nadużywania alkoholu, aktualnie w znacznym stopniu zakłócające codzienne funkcjonowanie oraz zaburzenia zachowania z objawami znacznie obniżonego krytycyzmu spowodowane powyższymi zmianami. (pisemna opinia biegłego neuropsychologa L. S. k 96 odw ., pisemne opinia uzupełniająca biegłego sądowego lekarza psychiatry H. K. k 97-98) Cierpi on na otępienie mieszane na podłożu alkoholowym i urazowym oraz na zespół zależności alkoholowej. Z powodu zaburzeń psychicznych jest niezdolny do samodzielnej egzystencji i wymaga stałej lub długotrwałej pomocy, wsparcia i okresowo opieki oraz wymaga stałej pomocy przy załatwianiu m.in. spraw urzędowych. Jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji w rozumieniu ustawy o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji. Niezdolność ta powstała 30 lipca 2013 roku, będzie trwać do końca życia. (pisemne opinie biegłych sądowych lekarzy psychiatrów: R.Ż. k 35, H. K. k 79-80, pisemne opinie uzupełniające biegłych sądowych lekarzy psychiatrów: R.Ż. k 58-62, H. K. k 97-98) Znacznie zaburzony krytycyzm powoduje, że mimo umiejętności zaspokajania potrzeb wnioskodawca nie potrafi ich samodzielnie realizować, wymagając motywacji, pokierowania, sprawdzania czy wziął leki, czy odpowiednio się ubrał oraz pomocy przy myciu. (pisemna opinia uzupełniająca biegłego sądowego lekarza psychiatry H. K. k 97-98) Nie ma on co prawda upośledzonej sprawności ruchowej, jednak upośledzenia doznały funkcje poznawcze i emocjonalne, ma upośledzoną pamięć głównie swieżą, ale i trwałą, ma problemy z koncentracją uwagi na wykonywanych czynnościach, ma problem z rozumieniem, analizowaniem, planowaniem i wdrażaniem bardziej skomplikowanych sytuacji społecznych (nie dotyczących prostego odżywiania, ubierania, mycia), jest zdezorientowany przestrzennie, nie reaguje adekwatnie na bodźce zewnętrzne, nie jest zorientowany w czasie i swojej sytuacji, nieadekwatnie reaguje na sytuacje emocjonalne. Powyższe powoduje, że W. W. nie jest w stanie zabezpieczyć swoich podstawowych potrzeb życiowych, nie jest zdolny do robienia zakupów, dysponowania pieniędzmi, nie jest w stanie zapamiętać o płatnościach, może nie odróżniać żywności przeterminowanej, nie jest w stanie załatwić żadnej sprawy urzędowej, zaplanować zakupów, przygotować posiłku czy pieniędzy ani płacić rachunków. pisemna opinia biegłego sądowego lekarza psychiatry R.Ż. k 34-35, pisemna opinia uzupełniająca tego biegłego k 58-62) W dniu 21 października 2019 roku wnioskodawca złożył do ZUS wniosek o świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji. (wniosek – k. 1-4 akt ZUS) Orzeczeniem Lekarza Orzecznika ZUS z dnia 19 listopada 2019 roku ustalono, że skarżący nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji. (orzeczenie – k. 8 akt ZUS,, opinii lekarska – k. 73 załączonej do sprawy dokumentacji orzeczniczo - lekarskiej) Wnioskodawca złożył sprzeciw od powyższego orzeczenia. (sprzeciw – k. 24-25 załączonej do sprawy dokumentacji orzeczniczo - lekarskiej) Orzeczeniem Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 2 grudnia 2019 roku ustalono, że skarżący nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji. Badaniem lekarskim rozpoznano: zespół otępienny wieloprzyczynowy, padaczkę z rzadkimi napadami, (...), przebytą gruźlicę płuc i encefalopatię pourazową. (orzeczenie – k. 9 akt ZUS, opinia lekarska – k. 30 załączonej do sprawy dokumentacji orzeczniczo - lekarskiej) Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie powołanych dokumentów znajdujących się w aktach sprawy i załączonych do niej aktach rentowych oraz dokumentacji orzeczniczo - lekarskiej, na podstawie spójnych i logicznie uzupełniających się opinii biegłych właściwych z punktu widzenia schorzeń wnioskodawcy tj. z zakresu neuropsychologii i psychiatrii. Sąd, oceniając zgromadzony materiał dowodowy, w pełni uznał wartość dowodową opinii powołanych w sprawie biegłych. W ocenie Sądu złożone do sprawy opinie nie zawierają żadnych braków i wyjaśniają wszystkie okoliczności istotne dla rozstrzygnięcia sprawy. Biegli wydali opinie po przeprowadzeniu badań (w tym neuropsychologicznego) i analizie dostępnej dokumentacji lekarskiej wnioskodawczyni. Określili schorzenia występujące u ubezpieczonego oraz ocenili ich znaczenie przez pryzmat jego niezdolności do samodzielnej egzystencji. Wobec zakwestionowania przez organ rentowy opinii obu zgodnych ze sobą biegłych sądowych lekarzy psychiatrów, zgodnie z wnioskiem tego organu, Sąd zlecił badanie neuropsychologiczne wnioskodawcy i dopuścił dowód z uzupełniającej opinii biegłego sądowego lekarza psychiatry celem ustalenia czy W. W. jest czy też nie jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji. Zdaniem Sądu, opinie wszystkich biegłych – oprócz tego, że korespondują ze sobą, są rzetelne, sporządzone zgodnie z wymaganiami fachowości i niezbędną wiedzą w zakresie stanowiącym ich przedmiot, a wynikające z nich wnioski są logiczne i prawidłowo uzasadnione. W uznaniu Sądu pełnomocnik organu rentowego nie przedstawił żadnych zasadnych argumentów w celu skutecznego podważenia wydanych w sprawie opinii. Dlatego też Sąd nie odmówił tym opiniom wiarygodności i mocy dowodowej. W ocenie Sądu, wbrew zapatrywaniom pełnomocnika ZUS, brak jest podstaw by kwestionować opinie biegłych. Warto ponownie podkreślić, że powołani w sprawie biegli odpowiedzieli na wszelkie zastrzeżenia, opisując stan zdrowia odwołującego w kontekście oceny jego zdolności do samodzielnej egzystencji, konieczności stałej lub długotrwałej opieki oraz pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych, jednocześnie odnosząc się do wszystkich zarzutów organu rentowego uzasadnili ich bezzasadność. Sąd Okręgowy zważył, co następuje: Odwołanie jest zasadne. Zgodnie z art.1 ust.3 ustawy o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji z dnia 31 lipca 2019 r. (t.j.Dz.U.z 2020 roku, poz.1936) świadczenie uzupełniające przysługuje osobom zamieszkującym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli są: 1) obywatelami Rzeczypospolitej Polskiej lub 2) posiadającymi prawo pobytu lub prawo stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywatelami państw członkowskich Unii Europejskiej, państw członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, lub 3) cudzoziemcami legalnie przebywającymi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. W myśl art.2 ust.1 i 2 ustawy świadczenie uzupełniające przysługuje osobom, które ukończyły 18 lat i których niezdolność do samodzielnej egzystencji została stwierdzona orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji albo orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym i niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do służby i niezdolności do samodzielnej egzystencji, zwanym dalej „osobami uprawnionymi”. Świadczenie uzupełniające przysługuje osobom uprawnionym, które nie posiadają prawa do świadczeń pieniężnych finansowanych ze środków publicznych albo suma tych świadczeń o charakterze innym niż jednorazowe, wraz z kwotą wypłacaną przez zagraniczne instytucje właściwe do spraw emerytalno-rentowych, z wyłączeniem renty rodzinnej przyznanej w okolicznościach, o których mowa w art. 68 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych ( t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 291), zasiłku pielęgnacyjnego oraz innych dodatków i świadczeń wypłacanych wraz z tymi świadczeniami na podstawie odrębnych przepisów przed dokonaniem odliczeń, potrąceń i zmniejszeń, nie przekracza kwoty 1750 zł miesięcznie. W myśl art.4 ust.1 -3 ustawy, świadczenie uzupełniające przysługuje osobie uprawnionej w wysokości nie wyższej niż 500 zł miesięcznie, przy czym łączna kwota świadczenia uzupełniającego i świadczeń, o których mowa w art. 2 ust. 2, nie może przekroczyć 1750zł miesięcznie, z zastrzeżeniem wyłączeń, o których mowa w art. 2 ust. 2.

1. W razie przyznania, ustania lub ponownego obliczenia wysokości świadczeń, o których mowa w art. 2 ust. 2, świadczenie uzupełniające podlega ponownemu obliczeniu z urzędu, w taki sposób, aby łączna kwota świadczeń, o których mowa w art. 2 ust. 2, wraz ze świadczeniem uzupełniającym, nie przekroczyła kwoty 1750 zł miesięcznie, z zastrzeżeniem wyłączeń, o których mowa w art. 2 ust.
2. Świadczenie uzupełniające nie przysługuje osobie uprawnionej, która jest tymczasowo aresztowana lub odbywa karę pozbawienia wolności, z wyjątkiem osoby uprawnionej, która odbywa karę pozbawienia wolności w systemie dozoru elektronicznego. Przedmiotem sporu w niniejszej sprawie była okoliczność, czy istniejące u wnioskodawcy naruszenie sprawności organizmu powoduje konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. (art.2 ust.3) W przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych orzeka się niezdolność do samodzielnej egzystencji - art. 13 ust. 5 cytowanej ustawy z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, stosowany na podstawie art. 7 ustawy o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji. Niezdolność do pracy jak i niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się na okres nie dłuższy niż 5 lat, natomiast jeżeli według wiedzy medycznej nie ma rokowań odzyskania zdolności do pracy lub niezdolności do samodzielnej egzystencji przed upływem 5 lat, niezdolność do pracy lub niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się na okres dłuższy niż lat 5 (art. 13 ust. 2 i 3, cytowanej powyżej ustawy). Pojęcie niezdolności do samodzielnej egzystencji ma przy tym szeroki zakres i obejmuje opiekę i pomoc w załatwieniu elementarnych spraw życia codziennego. Jednak sam fakt, że osoba doznaje pewnych utrudnień w realizacji potrzeb życia codziennego czy też, że potrzebuje pomocy innych osób nie może przesądzać o uznaniu jej za niezdolną do samodzielnej egzystencji (por. wyrok SA w Lublinie z dnia 30.08.2017, III AUa 62/17). Do czynności zabezpieczających samodzielną egzystencję nie należą wyłącznie czynności tzw. samoobsługi jak mycie się, ubieranie, samodzielne jedzenie. Niezdolna do samodzielnej egzystencji jest zarówno osoba, która ze względu na naruszenie sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej opieki innej osoby, jak i osoba, która ze względu na naruszenie sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej pomocy innej osoby. W ramach zakresu pojęcia ”niezdolności do samodzielnej egzystencji” należy odróżnić opiekę, oznaczającą pielęgnację (czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp.) od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza; wszystkie powyższe czynniki łącznie wyczerpują treść terminu ”niezdolność do samodzielnej egzystencji”. ( por. wyrok SA w Katowicach z dnia 7.11.2012, III AUa 322/12, wyrok SA w Szczecinie z dnia 31.01.2019, III AUa 269/17, wyrok SA w Szczecinie z dnia 19.10.2017, III AUa 872/16). W myśl ogólnych zasad postępowania cywilnego na wnioskodawcy spoczywa ciężar udowodnienia faktów uzasadniających jego roszczenie, a na stronie pozwanej obowiązek udowodnienia okoliczności uzasadniających jej wniosek o oddalenie odwołania. Pewne odstępstwa od wskazanych reguł ciężaru dowodu zawierają przepisy kodeksu postępowania cywilnego, które określają fakty (okoliczności faktyczne) nie wymagające udowodnienia w przepisach art. 227 -231 k.p.c. i 234 k.p.c. Także z treści art. 232 k.p.c. wynika, że strony są obowiązane wskazywać dowody dla stwierdzenia faktów, z których wywodzą skutki prawne. Powyższego nie zmienia możliwość prowadzenia przez Sąd postępowania dowodowego z urzędu. Przekładając powyższe rozważania na grunt przedmiotowej sprawy Sąd uznał, iż ustalenia dokonane w toku postępowania sądowego uzasadniają zmianę zaskarżonej decyzji. Przeprowadzone w sprawie postępowanie wykazało bowiem, że wnioskodawca jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji. Wynika to w sposób jednoznaczny z powołanych opinii biegłych o specjalizacjach odpowiadających charakterowi schorzeń występujących u skarżącego, potwierdzając tym samym niezasadność orzeczenia Komisji Lekarskiej ZUS i w konsekwencji nieprawidłowość zaskarżonej decyzji. Zarówno biegły z zakresu neuropsychologii, jak i biegli psychiatrzy (2 lekarzy) jednoznacznie określili stan niezdolności do samodzielnej egzystencji W. W., podkreślając, że skarżący wymaga pomocy drugiej osoby w niektórych czynnościach dnia codziennego takich jak na przykład: robienie zakupów, dysponowanie pieniędzmi, pamiętanie o płatnościach, odróżnianie żywności przeterminowanej, załatwianie wszelkich spraw urzędowych, planowanie zakupów, przygotowanie posiłku czy pieniędzy oraz płacenie rachunków. Wymaga motywacji, pokierowania, sprawdzania czy wziął leki, czy odpowiednio się ubrał oraz pomocy przy myciu. Stosownie do treści opinii biegłych uznać należy, że stopień naruszenia sprawności organizmu spowodowany stwierdzonymi u wnioskodawcy schorzeniami powoduje konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu jej podstawowych potrzeb życiowych. Podkreślić należy, że przy ocenie opinii biegłych lekarzy Sąd nie może zająć stanowiska odmiennego, niż wyrażone w tej opinii, na podstawie własnej oceny stanu faktycznego. (por wyroku Sądu Najwyższego z dnia 13 października 1987 roku, II URN 228/87, (...) Wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 4 lipca 2018 r. III AUa 1328/17, Legalis numer 1824314). Sposób motywowania oraz stopień stanowczości wniosków wyrażonych w opinii biegłych jest jednym z podstawowych kryteriów oceny dokonywanej przez Sąd, niezależnie od kryteriów zgodności z zasadami wiedzy powszechnej, poziomu wiedzy biegłego oraz podstaw teoretycznych opinii (tak postanowienie SN z 27 listopada 2000 r., I CKN 1170/98, OSNC 2001 nr 4, poz. 84). Tylko brak w opinii fachowego uzasadnienia wniosków końcowych, uniemożliwia prawidłową ocenę jej mocy dowodowej (wyrok SN z 30.06.2000 r. II UKN 617/9,9 OSNAPiUS 2002/1/26). Sąd nie jest obowiązany dążyć do sytuacji, aby opinia biegłego (biegłych) przekonała strony sporu. Wystarczy, że opinia jest przekonująca dla sądu, który wiążąco ocenia, czy biegły wyjaśnił wątpliwości zgłoszone przez stronę. Granicę obowiązku prowadzenia przez sąd postępowania dowodowego wyznacza podlegająca kontroli instancyjnej ocena, czy dostatecznie wyjaśniono sporne okoliczności sprawy (por. wyr. SN z 25.9.1997 r., II UKN 271/97, OSNP 1998, Nr 14, poz. 430). Dostateczne wyjaśnienie okoliczności spornych w sprawie nie jest równoznaczne z uzyskaniem dowodu korzystnego dla strony niezadowolonej z faktów wynikających z dowodów dotychczas przeprowadzonych (wyrok SN z 28 lutego 2001 roku, II UKN 233/00 L.). W tym stanie rzeczy Sąd na podstawie art. 477 14 § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję, orzekając jak w sentencji wyroku.