ogólnymi warunkami dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem przedmiotem ubezpieczenia było zdrowie i życie ubezpieczonego.
2 pkt. 76 OWU przez wypadek należało rozumieć gwałtowne i przypadkowe zdarzenie, które jednocześnie spełnia wszystkie poniższe kryteria:
2 pkt. 43 OWU przez przyczynę zewnętrzną należało rozumieć zdarzenie pochodzące spoza organizmu Ubezpieczonego lub odpowiednio Współubezpieczonego, które było wyłącznym czynnikiem doprowadzającym do wystąpienia obrażeń ciała u Ubezpieczonego lub odpowiednio u Współubezpieczonego, polegające na oddziaływaniu na ciało Ubezpieczonego lub odpowiednio Współubezpieczonego:
2 pkt. 63 OWU przez trwały uszczerbek na zdrowiu rozumie się trwałe fizyczne uszkodzenie ciała lub utrata zdrowia, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy, będące następstwem wypadku.
23 pkt. 1 OWU określenie wartości procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie wypadku jest dokonywane przez lekarza uprawnionego na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej z przebiegu leczenia i rehabilitacji
„Tabelą oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku” obowiązującą w (...) w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia doręczoną Ubezpieczającemu wraz z dokumentami ubezpieczenia, na zasadach opisanych w niniejszych O.W.U.
23 pkt. 7 OWU przy orzekaniu trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie wypadku nie bierze się pod uwagę rodzaju pracy lub czynności wykonywanych przez Ubezpieczonego lub odpowiednio Współubezpieczonego. Bezsporne , a nadto dowód: - (...) Grupowego (...) dla (...) oraz dla współmałżonka/ partnera dorosłego dziecka – k. 12 – 13 v.; - tabela oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku – k. 70 – 92; - ogólne warunki ubezpieczenia w aktach szkody na płycie CD - k
art. 824 § 1 k.c. jeżeli nie umówiono się inaczej, suma ubezpieczenia ustalona w umowie stanowi górną granicę odpowiedzialności ubezpieczyciela. Stosownie zaś do art. 829 §1 i 2 k.c. Ubezpieczenie osobowe może w szczególności dotyczyć: 1) przy ubezpieczeniu na życie - śmierci osoby ubezpieczonej lub dożycia przez nią oznaczonego wieku; 2) przy ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków - uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku. (§1). W umowie ubezpieczenia na życie zawartej na cudzy rachunek, odpowiedzialność ubezpieczyciela rozpoczyna się nie wcześniej niż następnego dnia po tym, gdy ubezpieczony oświadczył stronie wskazanej w umowie, że chce skorzystać z zastrzeżenia na jego rzecz ochrony ubezpieczeniowej. Oświadczenie powinno obejmować także wysokość sumy ubezpieczenia. Zmiana umowy na niekorzyść ubezpieczonego lub osoby uprawnionej do otrzymania sumy ubezpieczenia w razie śmierci ubezpieczonego wymaga zgody tego ubezpieczonego. ( §2 ). Na gruncie omawianej sprawy bezspornym jest, że w dacie omawianego zdarzenia, powód był objęty umową dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, potwierdzoną polisą nr (...) oraz samo zdarzenie, którego przebieg nie był kwestionowany przez pozwanego. Kwestią sporną było natomiast , czy omawiane zdarzenie miało charakter nieszczęśliwego wypadku , o którym mowa w treści §1 ust. 2 pkt. 76 OWU. Osią sporu było zatem to, czy ubezpieczony powód w wyniku zdarzenia z dnia 22 lipca 2018 roku doznał urazu w rozumieniu §1 ust. 2 pkt. 76 OWU.
treścią tego zapisu, przez wypadek należało rozumieć gwałtowne i przypadkowe zdarzenie, które jednocześnie spełnia wszystkie poniższe kryteria:
aś z treścią §1 ust. 2 pkt. 43 OWU przez przyczynę zewnętrzną należało rozumieć zdarzenie pochodzące spoza organizmu Ubezpieczonego lub odpowiednio Współubezpieczonego, które było wyłącznym czynnikiem doprowadzającym do wystąpienia obrażeń ciała u Ubezpieczonego lub odpowiednio u Współubezpieczonego, polegające na oddziaływaniu na ciało Ubezpieczonego lub odpowiednio Współubezpieczonego:
treścią postanowienia Sądu i w sposób rzetelny. Rozumowanie biegłych lekarzy oraz sposób wyciągnięcia wniosków końcowych zostały prawidłowo uzasadnione. Biegli przedstawili i uargumentowali postawione przez siebie tezy oraz przyjęty tok wnioskowania w sposób zrozumiały. Sąd uznał sporządzone opinie (główną i uzupełniającą) za wiarygodne w całości i w pełni podzielił wnioski biegłych lekarzy sądowych. Opinie te zostały sporządzone w sposób rzetelny, są logiczne i spójne , nie zawierają sprzeczności. Biegli udzielili odpowiedzi na pytania sformułowane w tezie dowodowej. Trzeba jednocześnie zaznaczyć, iż biegli są osobami odznaczającymi się niekwestionowanymi kwalifikacjami, kompetentnymi i posiadają duże doświadczenie w sporządzaniu tego typu opinii. Sąd nie znalazł powodów, dla których możnaby choćby częściowo podważyć wydane w sprawie opinie. W świetle powyższego Sąd przyjął opinie biegłych sądowych za podstawę do czynienia rzeczowych ustaleń faktycznych w sprawie. W ślad za biegłymi przyjąć należy , że zgłoszone przez powoda zdarzenie nie miało przyczyny zewnętrznej i było związane z leczeniem stanu chorobowego. Świadczą o tym sformułowania takie jak : u osoby ze zmianami dyskopatycznymi kręgosłupa. (…) Zmiany dyskopatyczne na poziomie L5/S1 nie są następstwem urazu, (…) U osób ze zmianami dyskopatycznymi na skutek ruchu rotacyjnego może dojść do przerwania pierścienia włóknistego i powstania wypukliny jądra miażdżystego uciskającej korzeń nerwu. Należy również wskazać, że biegli sądowi swoje wnioski oparli na wynikach zarówno badania fizykalnego powoda, jak i dokumentacji medycznej. Tym samym stwierdzić należy, że zdarzenie, któremu uległ powód nie spełnia wymogów definicji wypadku określonych w treści §1 ust. 2 pkt. 76 OWU, ze względu na brak przyczyny zewnętrznej urazu. Ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego wynika bowiem, że uraz powoda powstał wcześniej, na skutek choroby samoistnej (dyskopatii odcinka L5/S1 kręgosłupa), a nie w wyniku podejmowanych przez niego czynności w ramach wykonywanej pracy w dniu 22 lipca 2018 roku. Zdarzenie z dnia 22 lipca 2018 roku jedynie nasiliło dolegliwości bólowe odczuwane przez powoda, a nie było przyczyną powstania zmian w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. W orzecznictwie Sądu Najwyższego utrwalił się pogląd polegający na szerokim rozumieniu przyczyny zewnętrznej ,
którym zewnętrzną przyczyną sprawczą wypadku przy pracy może być każdy czynnik pochodzący spoza organizmu poszkodowanego, zdolny - w istniejących warunkach - wywołać szkodliwe skutki (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 18 sierpnia 1999 r., II UKN 87/99 - OSNP 2000/20/760). Pogląd ten został zaakceptowany także w późniejszych orzeczeniach Sądu Najwyższego, który dodaje, że w tym znaczeniu przyczyną może być nie tylko narzędzie pracy, maszyna, zwierzę, siły przyrody, lecz także czyn innego osobnika, a nawet praca i czynność samego poszkodowanego (zob. np wyrok Sądu Najwyższego z 28 kwietnia 2005 r., I UK 257/04, System Informacji prawnej LEX nr 390131 ale przede wszystkim wyroki Sądu Najwyższego: z dnia 12 lipca 2007 r., I UK 20/07, OSNP 2008/17-18/265 oraz z dnia 27 kwietnia 2009 r. I UK 336/08, M.P.Pr. 2009/8/439, w których w sposób jasny i obrazowy Sąd wyjaśnił pojęcie wypadku przy pracy w kontekście zaistnienia przyczyny zewnętrznej). W świetle ustalonych okoliczności faktycznych godzi się zauważyć, że elementu definicji wypadku ujętego, jako "przyczyna zewnętrzna" nie należy rozumieć dosłownie, lecz jako konieczność, by w zespole przyczyn rozstrzygających o szkodliwym skutku była również przyczyna zewnętrzna, bez której zdarzenie nie nastąpiłoby. Inaczej mówiąc, by skutek nie był wyłącznie rezultatem zadziałania przyczyn wewnętrznych, rozumianych zawsze, jako znajdujące się wewnątrz organizmu pracownika (tak Sąd Najwyższy w uchwale z dnia 11 lutego 1963 r., III PO 15/62, OSNCP 1963, Nr 10, poz. 215). Niniejsze postępowanie wykazało że ubezpieczony powód cierpiał na przewlekłą chorobę kręgosłupa, o czym świadczy rozpoznanie występującego u niego schorzenia pod postacią zespołu bólowo – korzeniowego kręgosłupa lędźwiowo – krzyżowego u osoby ze zmianami dyskopatycznymi kręgosłupa. W związku z tym, na podstawie zgromadzonego materiału dowodowego przyjąć należało, że dnia 22 lipca 2018 r. powód doznał skręcenia kręgosłupa w odcinku lędźwiowo – krzyżowym , co skutkowało wystąpieniem przewlekłego zespołu bólowo – korzeniowego. Zmiany dyskopatyczne na poziomie L5/S1 nie były następstwem doznanego w dniu 22 lipca 2018 roku urazu , a jedynie nasilały dolegliwości bólowe odczuwane przez powoda. W świetle powyższego stwierdzić zatem należy, że wypadek, któremu ubezpieczony uległ w dniu 22 lipca 2018 roku, w ocenie Sądu nie został wywołany przyczyną zewnętrzną , a istniejącym już wcześniej stanem chorobowym . W konsekwencji, zdarzenie z dnia 22 lipca 2018 roku nie spełnia definicji wypadku wskazanej w OWU łączącej strony umowy ubezpieczenia . Wskazać również należy, że w rozpatrywanej sprawie strony zawarły umowę ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem.
ogólnymi warunkami ubezpieczenia trwałym uszczerbkiem na zdrowiu objętym ubezpieczeniem było trwałe fizyczne uszkodzenie ciała lub utrata zdrowia, które powodują upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy, będące następstwem wypadku. (§1 ust. 2 pkt. 63 OWU). Zakres ubezpieczenia obejmował wystąpienie u ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem zaistniałym w okresie odpowiedzialności strony pozwanej. Natomiast za długotrwały uszczerbek na zdrowiu rozumie się naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie. Biegli sądowi w sporządzonych opiniach ( zarówno podstawowej , jak i uzupełniającej) kilkukrotnie podnosili, że powód w wyniku zdarzenia z dnia 22 lipca doznał długotrwałego, nie zaś trwałego uszczerbku na zdrowiu . ( Podczas wypadku G. B. doznał długotrwałego uszczerbku na zdrowiu) ( Po urazie dolegliwości bólowe kręgosłupa lędźwiowo - krzyżowego miały charakter długotrwały, był przez okres około pięciu miesięcy na zwolnieniu lekarskim, wielokrotnie korzystał z porad lekarskich) , ( Następstwa urazu miały charakter długotrwały). Należy również wskazać, że biegli sądowi przeprowadzili badanie przedmiotowe neurologiczne i ortopedyczne i nie stwierdzili bolesności kręgosłupa u powoda : Kręgosłup z wygładzoną lordozą lędźwiową, bolesności nie stwierdza się, ruchomość dobra, objaw L.’a obustronnie ujemny , chód niezaburzony, próba R. ujemna. (badanie przedmiotowe neurologiczne ); Kręgosłup: bolesności nie stwierdza się, napięcie mięśni przykręgosłupowych prawidłowe, ruchomość w pełnym zakresie . (badanie ortopedyczne ). Wobec powyższego stwierdzić należało, że u powoda w chwili obecnej nie występuje żaden deficyt związany z dolegliwościami ze strony odcinka lędźwiowo – krzyżowego kręgosłupa. Brak jest podstaw do stwierdzenia trwałego uszczerbku na zdrowiu, a tylko taki uszczerbek
umową ubezpieczenia warunkował wypłatę świadczenia z umowy ubezpieczenia . Końcowo i marginalnie należy jeszcze wskazać, że w ubezpieczeniach osobowych świadczenie ubezpieczyciela polega nie na wypłacie odszkodowania/ zadośćuczynienia, lecz na świadczeniu w wysokości określonej sumy ubezpieczenia. Ubezpieczenia osobowe nie mają charakteru odszkodowawczego , natomiast osobie ubezpieczonej przysługuje świadczenie pieniężne w razie wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego. Tym samym stosunek prawny łączący strony tj. umowa grupowa ubezpieczenia na życie , nie uzasadniał żądania zwrotu kosztów leczenia , czy też zasądzenia zadośćuczynienia . Z uwagi na omówione powyżej okoliczności , roszczenie powoda jako nieuzasadnione podlegało oddaleniu w całości, o czym Sąd orzekł w punkcie 1 sentencji wyroku. Stan faktyczny w sprawie Sąd ustalił w oparciu o dokumenty przedstawione przez strony w toku postępowania, których autentyczność oraz treść nie były przez nie kwestionowane, ani też nie wzbudziły wątpliwości Sądu. Dodatkowo Sąd dokonał ustaleń w oparciu o przeprowadzony dowód z pisemnych opinii biegłych sądowych , lekarzy z zakresu neurologii oraz ortopedii. Pomocne okazały się również zeznania samego powoda. O kosztach procesu Sąd rozstrzygnął na podstawie art. 98 § 1, 1 1 i 3 k.p.c.,
którym strona przegrywająca sprawę obowiązana jest zwrócić przeciwnikowi na jego żądanie koszty niezbędne do celowego dochodzenia praw i celowej obrony (koszty procesu). Od kwoty zasądzonej tytułem zwrotu kosztów procesu należą się odsetki, w wysokości odsetek ustawowych za opóźnienie w spełnieniu świadczenia pieniężnego, za czas od dnia uprawomocnienia się orzeczenia, którym je zasądzono, do dnia zapłaty. Do niezbędnych kosztów procesu strony reprezentowanej przez radcę prawnego zalicza się wynagrodzenie, jednak nie wyższe niż stawki opłat określone w odrębnych przepisach i wydatki jednego adwokata , koszty sądowe oraz koszty nakazanego przez sąd osobistego stawiennictwa strony. Pozwany wygrał sprawę w całości, a więc powód winien zwrócić mu całość poniesionych przez niego kosztów. Na te składały się zaś : wynagrodzenie zawodowego pełnomocnika w osobie radcy prawnego, ustalone w stawce minimalnej na podstawie § 2 pkt. 3 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz. U. z 2015 r., poz. 1804) w kwocie 900 zł, opłata skarbowa od pełnomocnictwa w wysokości 17 zł oraz wykorzystana zaliczka na biegłego w kwocie 500 zł, a więc łącznie kwota 1 417 zł. Mając powyższe na uwadze, Sąd orzekł jak w punkcie 2 sentencji wyroku. O nieuiszczonych kosztach sądowych Sąd orzekł w punkcie 3 wyroku na podstawie art. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 roku o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz. U. z dnia 1 września 2005 r. z późn. zm.). Na powyższe koszty składała się kwota 647,99 zł tytułem wynagrodzenia dla biegłych za sporządzoną opinię, którą to kwotę Sąd tymczasowo wydatkował z sum budżetowych . Skoro zatem powód przegrał niniejszą sprawę w całości, to powyższymi kosztami należało go obciążyć również w całości. Koszty opinii w niniejszej sprawie wyniosły łącznie kwotę 1. 647,99 zł, zaś zaliczki uiszczone przez strony wyniosły łącznie 1 000 zł (2 x 500 zł). Kwota tymczasowa wydatkowana z sum budżetowych SP wyniosła zatem 647,99 zł. Powyższą kwotą należało obciążyć powoda , który przegrał proces . Sędzia Agnieszka Kuryłas
Wyjaśnienie AI na podstawie urzędowego tekstu ustawy. Orientacyjne, nie zastępuje porady prawnej.