1 OWU usługi w (...) i Koszty (...) obejmowały m.in. leczenie szpitalnie i ambulatoryjne, konsultacje i wizyty lekarskie, a także koszty lekarstw, środków ortopedycznych oraz środków opatrunkowych przepisanych przez lekarza.
1 pkt 2 w (...) i Koszy (...) oraz Podróż A. E. (...) pokryje udokumentowane koszty leczenia i natychmiastowej pomocy w szpitalu, w postaci leczenia, zabiegów i operacji, których przeprowadzenia nie można było odłożyć do czasu powrotu do Polski lub kraju zamieszkania ze względu na stan zdrowia (...) dokonuje wyboru szpitala, odpowiedniego dla stanu zdrowia Ubezpieczonego, organizuje dowóz Ubezpieczonego do szpitala odpowiednim środkiem transportu, informuje szpital o warunkach płatności oraz pozostaje w ciągłym kontakcie ze szpitalem. W myśl § 7 ust. 2 OWU o celowości, terminie, sposobie i możliwości transportu Ubezpieczonego decyduje (...) uwzględniając stan zdrowia Ubezpieczonego po konsultacji z lekarzem prowadzącym leczenie za granicą. Jeżeli Ubezpieczony nie wyraża zgody na transport w celu kontunuowania leczenia na terytorium Polski lub kraju zamieszkania, pomimo uznania go za możliwy przez (...) oraz lekarza prowadzącego, E. (...) zwraca koszty usługi i świadczeń.
1 OWU E. (...) wypłaca odszkodowanie na podstawie uznania roszczenia uprawnionego z umowy ubezpieczenia w wyniku ustaleń dokonanych w postępowaniu dotyczącym ustalenia stanu faktycznego, zasadności roszczeń i wysokości odszkodowania lub świadczenia, zawartej z nim ugody albo prawomocnego orzeczenia sądu w terminie 30 dni od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. ( dowód: Ogólne Warunki Ubezpieczeń E. (...)-01/18 k. 31 – 45) W dniu 13 lutego 2019 r. powódka J. R. około godziny 15:00 uległa we W. wypadkowi. W czasie uprawiania narciarstwa alpejskiego została ona najechana przez osobę jadącą snowboardem i doznała urazu prawego kolana. Powódkę przetransportowano ze stoku do D. S., gdzie zdiagnozowano zerwanie więzadła krzyżowego przedniego, naderwanie (...), uszkodzenie grzbietowo-bocznego kompleksu torebkowego i łąkotki przyśrodkowej kolana prawego. Powódka została poinformowana przez lekarza prowadzącego, że ze względów medycznych najlepszym rozwiązaniem jest wykonanie zabiegu operacyjnego w ciągu 24-36 godzin od chwili zdarzenia, bowiem po tym czasie nastąpi obumarcie zerwanego więzadła. W innym wypadku konieczne będzie wyleczenie kolana z opuchlizny i wykonanie zabiegu rekonstrukcji więzadła po kilku tygodniach. Mąż powódki tego samego dnia zawiadomił ubezpieczyciela o zdarzeniu, przekazując informacje o placówce do jakiej powódka została przetransportowana. Ubezpieczyciel poinformował zgłaszającego, że posiada umowę z tym szpitalem. Jednocześnie pozwany odmówił sfinansowania kosztów leczenia operacyjnego, proponując transport medyczny do Polski. Powódka nie zgodziła się na powyższe, z uwagi na możliwość organizacji transportu we własnym zakresie. ( dowody : zeznania świadka Ł. R., k. 115 – 116, zeznania powódki J. R., k. 116 – 117, dokumentacja medyczna wraz z tłumaczeniem k. 46 – 59, k. 85 – 87, akta szkody, k. 106; opinia medyczna Instytutu (...) sp. z o.o. z zakresu specjalizacji ortopedii i traumatologii, k. 145 – 150) W dniu 14 lutego 2019 r. J. R. poddała się zabiegowi operacyjnemu, uiszczając powyższym tytułem kwotę 10.664,08 euro w trzech transakcjach: 1.000 euro w dniu 15 lutego 2019 r., 4.502 euro w dniu 12 kwietnia 2019 r. oraz 5.319,66 euro w dniu 12 kwietnia 2019 r. Nadto powódka uiściła koszt 2,42 euro tytułem prowizji za przelewy międzynarodowe. ( dowody: potwierdzenia przelewów, k.60-64, wycena kosztów operacji, k. 85) Zabieg przeprowadzony u powódki był zabiegiem polegającym na reinsercji/podszyciu uszkodzonego więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego do miejsca przyczepu, czyli końca dalszego kości udowej i wzmocnieniu go sztuczną taśma oraz zszyciu łąkotki przyśrodkowej i wyrównaniu chrząstki. Zabieg ten stanowi nowoczesną metodę operacyjną, której zaletami są: zachowanie własnego więzadła krzyżowego przedniego, brak potrzeby pobierania przeszczepu własnego lub obcego, jak też zastępowania uszkodzonego więzadła sztucznym implantem. Metoda ta pozwala również na uzyskanie lepszych wyników funkcjonalnych. Zabieg operacyjny reinsercji i wzmocnienia uszkodzonego więzadła krzyżowego przedniego powinno wykonać się w jak najszybszym okresie od zdarzenia. Nie istnieje dokładny przedział czasowy jednak powszechnie zaleca się maksymalny okres do 6 tygodni od zdarzenia. Im szybciej zabieg zostanie wykonany, tym szybciej pacjent powróci do zdrowia, zazna mniej dolegliwości bólowych i osiągnie lepszy wynik leczenia. ( dowód: opinia medyczna Instytutu (...) sp. z o.o. z zakresu specjalizacji ortopedii i traumatologii, k. 145 – 150) Transport do Polski i odłożenie wykonania zabiegu mógłby wiązać się z ewentualnymi konsekwencjami i następstwami zdrowotnymi dla powódki. W zależności od rodzaju transportu, pozycji i czasu odłożenia zabiegu mogłoby dojść do zwiększenia cierpienia związanego z bólem lub też zwiększenia ryzyka wystąpienia powikłań (obrzęk przetrwały, zakrzepica). Czas powrotu do zdrowia i odczuwanie bólu zostałyby wydłużone przez czas transportu oraz umówienia zabiegu operacyjnego. W realiach przedmiotowej sprawy korzystniejsze z punktu widzenia zdrowia pacjenta było przeprowadzenie zabiegu we W.. ( dowód: uzupełniająca opinia medyczna Instytutu (...) sp. z o.o. z zakresu specjalizacji ortopedii i traumatologii k. 181 – 185) Decyzją z dnia 1 kwietnia 2019 r. pozwany przyznał powódce kwotę 83,57 euro tytułem kosztów zakupu lekarstw przepisanych w czasie wizyty w dniu 14 lutego 2019 r., odmawiając zwrotu kosztów leczenia operacyjnego z dnia 14 lutego 2019 r. Powódka pismem z dnia 23 kwietnia 2019 r. złożyła reklamację od powyższej decyzji, wzywając ubezpieczyciela do dokonania zwrotu poniesionych kosztów przedmiotowego zabiegu. W piśmie z dnia 24 maja 2019 r. pozwany podtrzymał dotychczasowe stanowisko. ( dowody : decyzja, k. 67 – 68, reklamacja, k. 69 – 70, pismo pozwanego k. 71 – 71v.) 3. Ocena dowodów Okoliczności faktyczne Sąd ustalił w oparciu o przedstawione przez strony dokumenty, zeznania świadka Ł. R., zeznania powódki J. R. oraz opinię medyczną z zakresu specjalizacji ortopedii i traumatologii wraz z opinią uzupełniającą. Dokumenty prywatne zaoferowane przez strony nie były kwestionowane co do swojej wiarygodności, jak też nie budziły wątpliwości Sądu. Sąd w pełni dał wiarę zeznaniom świadka Ł. R. na okoliczność przebiegu zdarzenia oraz leczenia powódki, a także kontaktów z przedstawicielami ubezpieczyciela. Zeznania świadka znalazły odzwierciedlenie w pozostałym materiale dowodowym. W szczególności korespondowały one zarówno z zeznaniami powódki, jak i z dowodami z dokumentów, tworząc spójny obraz wydarzeń. Z tożsamych względów za w pełni wiarygodne uznać należało zeznania powódki. Czyniąc ustalenia faktyczne w zakresie wymagającym wiadomości specjalnych Sąd podzielił w pełni wnioski opinii głównej oraz opinii uzupełniającej biegłych lekarzy z Instytutu (...) sp. z o.o. Opinie te zostały wydane przez osoby posiadające odpowiednie kwalifikacje, w oparciu o całokształt materiału dowodowego i zawierały logiczne wnioski, które zostały odpowiednio uzasadnione. Zdaniem Sądu obie opinie zostały sporządzone w sposób rzetelny i rzeczowy. Na rozprawie w dniu 20 grudnia 2021 r. Sąd pominął wniosek pełnomocnika powódki o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego z zakresu rehabilitacji medycznej i fizjoterapii na okoliczność potencjalnego wpływu opóźnienia wykonania zabiegu na zdrowie powódki. W ocenie Sądu nie było konieczności dopuszczania dowodu z innego biegłego na tę okoliczność, bowiem została ona już w sposób wystarczający wykazana
twierdzeniami powódki opiniami z zakresu ortopedii. W sporządzonych opiniach biegli wprost wskazali, że odłożenie zabiegu w czasie mogło prowadzić do zwiększenia cierpienia pacjenta oraz ryzyka wystąpienia powikłań w postaci obrzęku przetrwałego lub zakrzepicy. 4. Ocena prawna Stan faktyczny w niniejszej sprawie w większości pozostawał bezsporny pomiędzy stronami. Bezsporny charakter miał przede wszystkim przebieg wypadku oraz jego następstwa, a także fakt objęcia powódki ochroną ubezpieczeniową przez pozwaną. Istota sporu sprowadzała się do odpowiedzi na pytanie, czy umowa ubezpieczenia zawarta między stronami obejmowała swoim zakresem koszty zabiegu, jakiemu poddała się powódka w dniu 14 lutego 2019 r.
treścią przepisu art. 805 § 1 k.c. przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. W przedmiotowej sprawie zakres ubezpieczenia w części związanej z kosztami leczenia szpitalnego określony został w § 5 i w § 7 OWU.
OWU ubezpieczenie obejmowało organizację i pokrycie niezbędnych kosztów udzielenia natychmiastowej pomocy za pośrednictwem (...) w przypadku nagłego zachorowania lub nieszczęśliwego wypadku w czasie podróży (ust. 1), jak też obejmowało usługi niezbędne do przywrócenia ubezpieczonemu stanu zdrowia umożliwiającego powrót lub transport do Polski lub kraju zamieszkania bądź kontynuowanie zaplanowanej podróży (ust. 2). Powyższe regulacje w zakresie kosztów leczenia doprecyzowane zostały w § 7 ust. 1 pkt 2, gdzie wskazano, że ubezpieczyciel pokrywa koszty leczenia i natychmiastowej pomocy w szpitalu w postaci leczenia, zabiegów i operacji, których przeprowadzenia nie można było odłożyć do czasu powrotu do Polsku lub kraju zamieszkania ze względu na stan zdrowia ubezpieczonego. Jednocześnie § 7 ust. 2 in fine wskazano, że w razie braku zgody ubezpieczonego na transport na terytorium Polski celem kontynuowania leczenia E. (...)zwraca koszty usług i świadczeń. Na wstępie rozważań wskazać należy, że Sąd nie przychylił się do interpretacji OWU wskazywanej przez powódkę,
którą ubezpieczyciel byłby zobowiązany do pokrycia kosztów wszystkich zabiegów (niezależnie od możliwości ich odłożenia do czasu powrotu do kraju) z uwagi na brzmienie § 7 ust. 2 in fine OWU. W ocenie Sądu powołane postanowienie umowne powinno być interpretowane w powiązaniu z innymi postanowieniami określającymi zakres ubezpieczenia (w niniejszej sprawie dotyczy to w szczególności § 5 ust. 1-2 oraz § 7 ust. 1 pkt 2 OWU). Oznacza to, że zwrot kosztów usług i świadczeń w razie braku zgody na transport do kraju obejmować powinien wyłącznie świadczenia wchodzące w zakres ubezpieczenia. Odmienna interpretacja prowadziłaby do wniosku, że ubezpieczenie z wyłącznej woli ubezpieczonego miałoby nieograniczony charakter. Zdaniem Sądu koszty zabiegu poniesione przez powódkę mieściły się w zakresie ubezpieczenia, tym samym powództwo zasługiwało na uwzględnienie w całości. Niewątpliwie użyte w OWU sformułowanie,
którym ubezpieczenie obejmuje wyłącznie przypadki, w których „zabieg nie mógł zostać odłożony do czasu powrotu do Polski ze względu na stan zdrowia ubezpieczonego” ma charakter bardzo ogólny, nieprecyzyjny i pozostawiający pole do interpretacji. Przy obecnym poziomie rozwoju technologicznego i wiedzy medycznej w istocie niemal każdy zabieg można uznać za możliwy do odłożenia do czasu powrotu do miejsca zamieszkania. W tych okolicznościach, mając na względzie cel umowy ubezpieczenia, poprzestanie wyłącznie na literalnej wykładni postanowień OWU mogłoby prowadzić do wniosków sprzecznych z celem samej umowy. W ocenie Sądu możliwość odłożenia zabiegu do czasu powrotu do kraju wyłączająca refundację poniesionych kosztów powinna dotyczyć tylko sytuacji, gdy odłożenie zabiegu nie wiąże się z ryzykiem negatywnych skutków zdrowotnych po stronie ubezpieczonego. W omawianym przypadku wykonanie zabiegu było ściśle ograniczone czasowo (do 6 tygodni), zaś jego odłożenie w czasie wiązało się z wystąpieniem zagrożeń dla zdrowia ubezpieczonej w postaci m.in., zakrzepicy lub przetrwałego obrzęku. W tych okolicznościach decyzja o wykonaniu zabiegu dzień po zdarzeniu była w pełni racjonalna i motywowana wyłącznie względami zdrowotnymi i medycznymi, nie zaś chęcią objęcia zabiegu zakresem ubezpieczenia. Powyższa interpretacja OWU znajduje dodatkowe oparcie w treści art. 385 § 2 k.c.,
którym wzorzec umowy powinien być sformułowany jednoznacznie i w sposób zrozumiały, zaś postanowienia niejednoznaczne tłumaczone winny być na korzyść konsumenta. W orzecznictwie Sądu Najwyższego podkreśla się, że umowa ubezpieczenia należy do umów szczególnego zaufania, a jej postanowienia oraz postanowienia OWU ubezpieczyciela powinny być jasne, zrozumiałe i jednoznaczne, aby ubezpieczający przed jej zawarciem miał świadomość ryzyk, które nie są objęte ubezpieczeniem oraz przesłanek, które ograniczają lub wyłączają odpowiedzialność ubezpieczyciela. Należy więc wykluczyć taką wykładnię postanowień OWU, by usprawiedliwiała ona odmowę wypłaty odszkodowania w sytuacji gdy ubezpieczający dopiero po zajściu zdarzenia dowiaduje się, że nie było ono objęte ubezpieczeniem (wyrok SN z 14.03.2018 r., II CSK 445/17, LEX nr 2486131). W tym kontekście zauważyć należy, że
doręczoną powódce broszurą informacyjną ubezpieczenie Pomoc Medyczna i (...) obejmować miało „niezbędną i natychmiastową pomoc w przypadku nagłego zachorowania lub nieszczęśliwego wypadku, np. leczenie szpitalne […]”. Jednocześnie w sprawie nie zachodzi żaden z przypadków wyłączających odpowiedzialność ubezpieczyciela, które enumeratywnie wymienione zostały w § 8 OWU. Powyższe również uzasadnia twierdzenie, że koszt zabiegu, któremu poddała się powódka, objęty był ochroną ubezpieczeniową. Mając powyższe na względzie, Sąd zasądził od pozwanej na rzecz powódki kwotę 10.664,08 euro wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 16 marca 2019 r. do dnia zapłaty. Roszczenie zostało wykazane co do wysokości potwierdzeniami przelewów oraz zestawieniem kosztów operacji. O odsetkach orzeczono na podstawie art. 481 § 1 k.c., uwzględniając, że
1 OWU pozwany był zobowiązany do uiszczenia należności w terminie 30 dni od dnia zgłoszenia zdarzenia.
Wyjaśnienie AI na podstawie urzędowego tekstu ustawy. Orientacyjne, nie zastępuje porady prawnej.