treścią OWU na Życie C. M. przedmiotem ubezpieczenia było życie i zdrowie ubezpieczonego (art. III ust. 1).
art. II pkt 12 nieszczęśliwy wypadek to przypadkowe zdarzenie, wywołane gwałtownie i nagle działającą przyczyną zewnętrzną, niezależnie od woli i stanu zdrowia osoby, której życie lub zdrowie jest przedmiotem ubezpieczenia. Za nieszczęśliwy wypadek nie uważa się zawału serca lub udaru mózgu i innych chorób, nawet występujących nagle.
art. XI ust. 2 pkt 4 towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, o ile zdarzenie ubezpieczeniowe powstało wskutek samookaleczenia. W przypadku wystąpienia trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku (...) wypłaci świadczenie w wysokości 1 % sumy ubezpieczenia aktualnej dla umowy dodatkowej w dniu nieszczęśliwego wypadku za każdy 1 % trwałego uszczerbku na zdrowiu. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w art. XI ust. 2 pkt 1-
treścią OWU na Życie ProFamilia przedmiotem ubezpieczenia było życie ubezpieczonego (§ 3 ust. 1).
pkt 11 nieszczęśliwy wypadek to zdarzenie przypadkowe, nagłe i gwałtowne, wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależnie od woli i stanu zdrowia ubezpieczonego, które miało miejsce w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej, przy czym za nieszczęśliwy wypadek nie uważa się wylewu krwi do mózgu, zawału serca i innych chorób, nawet występujących nagle.
OWU dodatkowego na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku zakres ochrony obejmował trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku.
pkt 4 Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki nieszczęśliwego wypadku, jeżeli nieszczęśliwy wypadek, w wyniku którego nastąpił trwały uszczerbek na zdrowiu była konsekwencją świadomego samookaleczenia ubezpieczonego lub okaleczenia ubezpieczonego na jego prośbę, niezależnie od stanu poczytalności.
w przypadku trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo wypłaci określony procent sumy ubezpieczenia dla umowy dodatkowej, aktualnej w dniu wystąpienia nieszczęśliwego wypadku. W przypadku trwałego uszczerbku na zdrowiu powyżej 5 % do 20 % włącznie przysługuje świadczenie w wysokości 2 % sumy ubezpieczenia za każdy 1 % trwałego uszczerbku.
OWU dodatkowego ubezpieczenia na wypadek pobytu w szpitalu przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie ubezpieczonego. W myśl § 2 pkt 2 pobyt w szpitalu to pobyt ubezpieczonego na zlecenie lekarza, trwający nieprzerwanie co najmniej 2 dni, służący zachowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia. Okres pobytu liczony jest od daty przyjęcia do szpitala do daty wypisania ze szpitala.
w przypadku pobytu w szpitalu Towarzystwo wypłaci ubezpieczonemu za każdy dzień pobytu w szpitalu określony procent sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodatkowej, aktualnej w dniu wystąpienia zdarzenia. W przypadku pobytu w szpitalu przez okres 5-14 dni przysługuje świadczenie w wysokości 1 % sumy ubezpieczenia za każdy dzień pobytu. Zgodnie § 11 ust. 4 Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności z tytułu pobytu w szpitalu, jeżeli jego konieczność była konsekwencją świadomego samookaleczenia ubezpieczonego lub okaleczenia ubezpieczonego na jego prośbę, niezależnie od stanu poczytalności. (dowód: OWU na Życie ProFamilia k. 35-151) W dniu 13 maja 2018r. powód zgłosił pozwanemu roszczenie z tytułu polisy nr (...). Decyzją z dnia 20 listopada 2016r. pozwany odmówił zapłaty, wskazując, że do zdarzenia doszło w wyniku świadomego samookaleczenia się powoda. (dowód: zgłoszenie roszczenia k. 22-23, decyzja pozwanego z dnia 20 listopada 2016r. k. 24-25) Wreszcie, w dniu 28 kwietnia 2016r. powód przystąpił do umowy grupowego (...) z myślą o życiu” zawartej z pozwanym (...) S.A. z siedzibą w W. stwierdzonej polisą nr (...). Na podstawie umowy ubezpieczonemu przysługiwało m.in. świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku (suma ubezpieczenia 60.000 zł), pobytu ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku (suma ubezpieczenia 40.000 zł). Umowa została zawarta na okres od dnia 28 kwietnia 2016r. Rocznica polisy następowała co 12 miesięcy (w dniu 28 kwietnia). (dowód: polisa ubezpieczeniowa nr (...) k. 26)
treścią OWU na Życie „ (...) z myślą o życiu” przedmiotem ubezpieczenia było życie ubezpieczonego (§ 3).
pkt 4 nieszczęśliwy wypadek to zdarzenie przypadkowe, nagłe i gwałtowne, wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależnie od woli i stanu zdrowia ubezpieczonego, przy czym za nieszczęśliwy wypadek nie uważa się wylewu krwi do mózgu, zawału serca i innych chorób, nawet występujących nagle.
OWU dodatkowego na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku zakres ochrony obejmował trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku.
Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki nieszczęśliwego wypadku, jeżeli nieszczęśliwy wypadek, w wyniku którego nastąpił trwały uszczerbek na zdrowiu była konsekwencją świadomego samookaleczenia ubezpieczonego lub okaleczenia ubezpieczonego na jego prośbę, niezależnie od stanu poczytalności.
w przypadku trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo wypłaci określony procent sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodatkowej, aktualnej w dniu wystąpienia nieszczęśliwego wypadku. W przypadku trwałego uszczerbku na zdrowiu powyżej 5 % do 20 % włącznie przysługuje świadczenie w wysokości 2 % sumy ubezpieczenia za każdy 1 % trwałego uszczerbku.
OWU dodatkowego na wypadek pobytu w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie ubezpieczonego. W myśl § 2 pkt 2 pobyt w szpitalu to pobyt ubezpieczonego na zlecenie lekarza, trwający nieprzerwanie co najmniej 2 dni, służący zachowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem. Okres pobytu liczony jest od daty przyjęcia do szpitala do daty wypisania ze szpitala.
w przypadku pobytu w szpitalu (...) wypłaci ubezpieczonemu za każdy dzień pobytu w szpitalu 0,5 % sumy ubezpieczenia.
pkt 4 Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności z tytułu pobytu w szpitalu, jeżeli jego konieczność była konsekwencją świadomego samookaleczenia ubezpieczonego lub okaleczenia ubezpieczonego na jego prośbę, niezależnie od stanu poczytalności. (dowód: OWU „ (...) z myślą o życiu” k. 152-251) W dniu 13 maja 2018r. powód zgłosił pozwanemu roszczenie także z tytułu polisy nr (...). Decyzją z dnia 18 maja 2016r. pozwany odmówił zapłaty. (dowód: zgłoszenie roszczenia k. 27-28, decyzja pozwanego z dnia 18 maja 2016r. k. 29) Powód Z. S. był stroną szeregu innych umów ubezpieczenia, w tym ubezpieczenia na życie i z tytułu zawartych umów zgłaszał ubezpieczycielom roszczenia z tytułu następujących zdarzeń: - w dniu 17 września 2016 r. przebywając nad jeziorem w miejscowości W. chcąc ułamać patyk z pobliskich krzaków, będąc w klapkach skrzywiła mu się noga i upadł kroczem na ostre końcówki krzaków przebijając lewe jądro (uraz moszny i lewego jądra), po przewiezieniu do szpitala udało się lekarzom uratować jądro, jednak później w wyniku powikłań zostało ono operacyjnie usunięte (szkoda zgłoszona (...) S.A. V. (...)); - w dniu 11 stycznia 2017 r. będąc w O. przy budynku (...) ul. (...) idąc do samochodu stanął prawą nogą na lekkie wzniesienie, które było śliskie, poślizgnął się i przed upadkiem na prawe kolano, kolano skręciło się do środka (szkoda zgłoszona (...) S.A. V. (...)); - w dniu 8 sierpnia 2016 r. podczas wędkowania spinningiem na brzegu jeziora w chwili zarzutu spinningiem potknął się o gałęzie i haki od „blachy” zaczepionej do żyłki wbiły mu się w lewe ucho. W momencie gdy upadał żyłka naciągnęła się o gałęzie i doprowadziła do tego, że „blacha” z hakami rozszarpała część ucha lewego (szkoda zgłoszona (...) S.A. V. (...)); - w dniu 16 września 2016 r. w miejscowości W. stanął krzywo lewą nogą na krawężnik w wyniku czego skrzywiło mu się kolano lewe, doszło do bocznego przyparcia rzepki lewej, chondromalacji kłykcia przyśrodkowego kości udowej lewej III. st., chondromalacji stawu rzepkowo-udowego kolana lewego; - w dniu 2 marca 2016r. podczas robienia porządków w piwnicy spadła na powoda półka z narzędziami i obciążnikiem do łódki, wskutek czego doznał on złamania otwartego kości śródstopia lewego i oderwania drobnego fragmentu z paliczka dalszego kciuka lewego (szkoda zgłoszona (...) S.A. V. (...)); - w dniu 19 grudnia 2013r. jadąc ulicą podporządkowaną nie ustąpił pierwszeństwa samochodowi marki K. (szkoda zgłoszona (...) S.A. V. (...)). Ponadto, powód zgłaszał roszczenia wynikające z wypadku z dnia 8 maja 2016r. (...) S.A. V. (...) oraz (...) S.A. V. (...). (dowód: akta szkody k. 362-582, akta szkody nr 3244783/001, akta szkody nr 3315508/001, akta szkody nr 3379742/001, akta szkody nr 3428816/001, akta szkody nr (...)) Nadto, wcześniej powód miał amputowany piąty palec prawej stopy, który również został odjęty przy rąbaniu drewna. (dowód: przesłuchanie powoda k. 838-838v) Powód w przeszłości był pracownikiem (...) S.A. (dowód: przesłuchanie powoda k. 838-838v) Do amputacji mogło dojść w wyniku kontaktu palucha lewego na wysokości paliczka podstawowego oraz palca II na wysokości stawu PIP z ostrym narzędziem. Zakres leczenia na Oddziale (...) Urazowo – Ortopedycznej SPZOZ Szpitala Miejskiego w E. był adekwatny do doznanego urazu (chirurgiczne opracowanie ran po amputacji urazowej palucha i palca II stopy lewej oraz przeszczep autogenny skóry pełnej grubości z przedramienia lewego). Przebieg leczenia nie był powikłany. Rekonstrukcja stopy w amputowanym zakresie była niemożliwa. Powrót do stanu sprzed amputacji (nawet po zastosowaniu silikonowych protez czy specjalnych wkładek) nie jest możliwy. W wyniku urazu powód doznał uszczerbku w wysokości 7 % w rozumieniu OWU. (dowód: pisemna opinia biegłego sądowego z zakresu chirurgii A. G. k. 194-201 wraz z pisemną opinią uzupełniającą k. 243-244 akt Sądu Rejonowego w Gdyni o sygnaturze I C 300/17) Po ponownym rozpoznaniu sprawy Sąd zważył, co następuje: Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił po wszechstronnym rozważeniu całego zebranego w niniejszej sprawie materiału dowodowego w postaci dowodów z dokumentów, dowodu z zeznań świadków W. M.
art. 829 § 1 kc ubezpieczenie osobowe może w szczególności dotyczyć przy ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków - uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku. Przechodząc do szczegółowych rozważań należy wskazać, że definicje nieszczęśliwego wypadku na potrzeby stosunków prawnych ubezpieczenia zostały określone każdorazowo w OWU. Uogólniając w przypadku każdej z umów nieszczęśliwy wypadek został zdefiniowany jako zdarzenie przypadkowe, nagłe i gwałtowne, wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależnie od woli i stanu zdrowia ubezpieczonego. Z powyższego wynika w sposób jednoznaczny, że za zdarzenie objęte zakresem odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń może być uznane wyłącznie zdarzenie losowe, niezależne od woli poszkodowanego. Tym samym zdarzenia będące następstwem celowego i świadomego działania poszkodowanego nie rodzą odpowiedzialności po stronie ubezpieczyciela. W OWU w odniesieniu do każdej z trzech umów, będących podstawą roszczeń powoda, wskazano, że ochroną ubezpieczeniową nie są objęte m.in. zdarzenia ubezpieczeniowe zaistniałe w wyniku świadomego samookaleczenia się lub okaleczenia na własną prośbę. Wskutek przeprowadzonego postępowania dowodowego Sąd doszedł do przekonania, że uraz odniesiony przez powoda w dniu 8 maja 2016r., którego skutkiem była utrata palucha i palca II. stopy lewej nie był wynikiem zdarzenia losowego, niezależnego od woli powoda, lecz skutkiem celowego działania poszkodowanego. Wprawdzie w toku przedmiotowego postępowania nie przedstawiono bezpośredniego dowodu, który wskazywałby w sposób jednoznaczny i niebudzący wątpliwości na świadome i celowe działanie powoda, niemniej za takim wnioskowaniem przemawia szereg dowodów pośrednich. Przede wszystkim należy wskazać na częstotliwość z jaką powód odnosił rozmaite urazy i obrażenia ciała w okresie poprzedzającym i następującym po zdarzeniu, z którego wywodzi swoje roszczenie w niniejszej sprawie. Z przedstawionych przez stronę pozwaną dowodów wynika, że w okresie od 2016r. do 2017r. powód miał doznać m.in. urazów w postaci: złamania otwartego V. kości śródstopia lewego i oderwania drobnego fragmentu z paliczka dalszego kciuka lewego (w dniu 2 marca 2016r. w wyniku spadnięcia na powoda półki z narzędziami i obciążnikiem do łódki), urazu moszny i lewego jądra (w dniu 17 września 2016r. w wyniku upadku kroczem na ostre końcówki krzaków), urazu (rozszarpnięcia) części ucha lewego (w dniu 8 sierpnia 2016r. wskutek wypadku podczas wędkowania), bocznego przyparcia rzepki lewej, chondromalacji kłykcia przyśrodkowego kości udowej lewej III. stopnia, chondromalacji stawu rzepkowo-udowego kolana lewego (w dniu 16 września 2016r. wskutek nieprawidłowego stanięcia lewą nogą na krawężnik), a także skręcenia prawego kolana (11 stycznia 2017r.). Z zeznań samego powoda wynika, że około dwóch lat wcześniej doznał podobnego urazu podczas rąbania drewna, skutkiem którego była urazowa amputacja palca piątego stopy prawej. W ocenie Sądu prawdopodobieństwo wystąpienia w stosunkowo krótkim czasie na przestrzeni kilku miesięcy tylu wypadków losowych, skutkujących urazami czy obrażeniami ciała, jest statystycznie niewielkie. Bez wątpienia zatem częstotliwość z jaką powód odnosił obrażenia ciała jest rażąco wyższa aniżeli u przeciętnego człowieka. Dalej, należało mieć na względzie, że do kolejnych „wypadków” dochodziło przy braku naocznych świadków. Wedle opisów zawartych w formularzach zgłoszenia szkody do „wypadków” dochodziło najczęściej w miejscach ustronnych (np. piwnica, klatka schodowa), na terenach prywatnych (np. domek letniskowy), nad jeziorem. Zwrócić należy uwagę, że również przedmiotowy „wypadek” miał wydarzyć się przy braku świadków. Powód miał bowiem skaleczyć się, gdy przebywał sam w domku letniskowym (partnerka miała w tym czasie opalać się na pomoście). Jednocześnie, należy wskazać, że wszystkie wymienione powyżej zdarzenia miały miejsce w okresie, gdy powód korzystał z ochrony ubezpieczenia na podstawie zawartych przez niego umów ubezpieczenia osobowego. Co znamienne, w tym samym okresie powód był ubezpieczony na te same ryzyka w kilku towarzystwach ubezpieczeń. Zwrócić należy uwagę, że wszystkie trzy umowy ubezpieczenia, z których obecnie powód wywodzi swoje roszczenia, zostały zawarte w krótkim czasie poprzedzającym wypadek (14-28 kwietnia 2016r.), w tym jedna na okres 1 miesiąca (z możliwością przedłużenia ochrony ubezpieczeniowej). Za każdym razem powód zgłaszał ubezpieczycielom roszczenia o wypłatę świadczeń odszkodowawczych, przy czym tożsame zdarzenie było zgłaszane kilku ubezpieczycielom. Częstotliwość z jaką powód odnosił kolejne obrażenia w powiązaniu z faktem korzystania z ochrony ubezpieczeniowej w wielu towarzystwach ubezpieczeń prowadzą do wniosku, że Z. S. celowo dokonywał samookaleczenia się celem uzyskania świadczeń z tytułu ubezpieczenia (...). Zwrócić także należy uwagę, że powód wcześniej był zatrudniony w (...) S.A., a zatem znał procedury obowiązujące w przypadku likwidacji szkód, w tym również dotyczące sposobu wyłapywania przypadków wyłudzania odszkodowań. Kolejną okolicznością poddającą w wątpliwość losowy charakter zdarzenia są niespójne zeznania powoda co do przebiegu zdarzenia. Zdaniem Sądu wątpliwość może budzić już to, czy powód rąbał drewno z tegoż względu, że istniała rzeczywista potrzeba pozyskania drzazg na opał, czy jedynie był to pretekst do samookaleczenia się. Świadek S. M. zeznał, że przed przyjazdem powoda do domku letniskowego przygotował odpowiednią ilość drewna, które było złożone przy kominku. Powód w swoich zeznaniach potwierdził, że faktycznie drewno znajdowało się wewnątrz izby, lecz zostało prze niego zużyte. Świadek W. M.
treścią OWU celowe i świadome działanie poszkodowanego polegające na samookaleczeniu wyklucza odpowiedzialność pozwanego zakładu ubezpieczeń. Mając na względzie wszystkie przedstawione powyżej okoliczności, na mocy art. 805 § 1 i 2 kc i art. 829 kc a contrario Sąd powództwo oddalił. O kosztach Sąd orzekł na mocy art. 98 kpc, obciążając nimi w całości powoda, który przegrał niniejszy spór. Na mocy art. 108 § 1 kpc szczegółowe wyliczenie kosztów Sąd pozostawił referendarzowi sądowemu po uprawomocnieniu się wyroku.
Wyjaśnienie AI na podstawie urzędowego tekstu ustawy. Orientacyjne, nie zastępuje porady prawnej.