Sygn. akt I ACa 131/20 I ACz 65/20 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 24 listopada 2021 r. Sąd Apelacyjny w Katowicach I Wydział Cywilny w składzie: Przewodniczący : SSO Jacek Włodarczyk po rozpoznaniu w dniu 24 listopada 2021 r. w Katowicach na posiedzeniu niejawnym w sprawie z powództwa E. O. (O.), J. O. (O.) przeciwko Zespołowi Zakładów Opieki Zdrowotnej w Ż., (...) S.A. w W. o zapłatę na skutek apelacji powodów od wyroku Sądu Okręgowego w Bielsku-Białej z dnia 19 listopada 2019 r., sygn. akt I C 149/15 oraz zażalenia pozwanego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Ż. na postanowienie zawarte w punkcie 2. wyroku 1) oddala apelację; 2) nie obciąża powodów kosztami postępowania apelacyjnego; 3) oddala zażalenie; 4) nie obciąża pozwanego kosztami postępowania zażaleniowego. SSO Jacek Włodarczyk Sygnatura I ACa 131/20 I ACz 65/20 UZASADNIENIE Sąd Okręgowy w Bielsku-Białej, wyrokiem z 19 listopada 2019 r., sygnatura I C 149/15, oddalił powództwo E. O. i J. O. przeciwko Zespołowi Zakładów Opieki Zdrowotnej w Ż. i (...) Spółce Akcyjnej w W. (punkt 1.) i odstąpił od obciążania powodów kosztami postępowania (punkt 2.). Powodowie domagali się zasądzenia solidarnie od pozwanych na rzecz każdego z nich po 100 000 zł z ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu, z tytułu zadośćuczynienia za krzywdę, której doznali na skutek śmierci syna podczas hospitalizacji u pozwanego ad. 1, któremu udzielał ochrony ubezpieczeniowej pozwany ad. 2. Syn powodów M. O. nie otrzymał należytej opieki w czasie pobytu w szpitalu. Do zgonu doszło z powodu oczywistych błędów w sztuce medycznej, w szczególności braku wsparcia oddychania wskutek niezaintubowania i to w sytuacji podawania leku zwiotczającego tiopental. Sąd pierwszej instancji ustalił, że M. O. od wielu lat chorował na padaczkę. K. z powodu stanów padaczkowych był hospitalizowany w Szpitalu (...) w B.. Często leczenie wiązało się z koniecznością zastosowania respiratoterapii i intubacji. M. O. 11 stycznia 2009 r. w godzinach porannych dostał ataku padaczkowego. Wezwana została karetka pogotowia z (...) Pogotowia (...). Po zaopatrzeniu pozostawiono go w domu. Kilka godzin później doszło do kolejnego ataku, połączonego z drgawkami. Po raz kolejny została wezwana karetka pogotowia. Lekarz rozpoznał stan padaczkowy. Po zabezpieczeniu zdecydowano o transporcie M. O. do Szpitala (...) w B.. W szpitalu został skonsultowany neurologicznie i anestezjologicznie. M. O. miał zdiagnozowaną padaczkę z okresowo występującymi napadami padaczkowymi dużymi. Przy przyjęciu do szpitala chory był bez kontaktu. Konsultujący anestezjolog widział potrzebę jego obserwacji, ale nie stwierdził wskazań do intubowania przed transportem medycznym. Zdecydowano o transporcie do Szpitala (...) w Ż. z uwagi na brak miejsc na Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Szpitalu (...) w B.. Transport odbył się specjalistyczną karetką w obecności lekarza anestezjologa. W trakcie transportu lekarz stwierdził, że stan syna powodów nie wymagał intubacji. W dniu 11 stycznia 2009 r. około godzin południowych M. O. został przekazany do pozwanego szpitala. Jego stan neurologiczny nie różnił się od tego, w jakim był wcześniej w szpitalu w B. i podczas transportu specjalistyczną karetką. Przy przyjęciu rozpoznano u niego stan padaczkowy, ostrą niewydolność oddechową i uogólniony zespół odpowiedzi zapalnej. Towarzyszącymi stanami była patologiczna otyłość i upośledzenie umysłowe. W momencie przyjęcia jego stan był ciężki. W trakcie pobytu włączono leczenie farmakologiczne: leki przeciwpadaczkowe (podawane przez sondę żołądkową), lek sedatywno-przeciwpadaczkowy, leki przeciw obrzękowi mózgu, lek przeciwzakrzepowy, płyny infuzyjne. Dodatkowo założono mu rurkę ustno-gardłową, sondę do żołądka i cewnik do pęcherza. Monitorowano jego parametry życiowe: saturację krwi tętniczej tlenem, tętno, ciśnienie tętnicze krwi, temperaturę ciała, ośrodkowe ciśnienie żylne. Wykonano dodatkowe badania. M. O. nie został zaintubowany. Według zespołu odbywającego wówczas dyżur nie było wskazań do intubacji. Syn powodów był monitorowany w sposób bezpośredni i ciągły przez aparaturę i personel. Miał zabezpieczone drogi oddechowe, sondę w żołądku. W każdej chwili istniała możliwość intubacji, ponieważ oddział posiadał do tego odpowiedni sprzęt i wyszkolony personel. Wcześniejsze zaintubowanie nie byłoby korzystne dla pacjenta. Konieczne byłoby wówczas mocniejsze uspokojenie pacjenta, co wiązałoby się z potrzebą podania większej ilości leków. W nocy z 11 na 12 stycznia 2009 r. oceniono stan M. O. jako ciężki. Wprowadzano dalsze leczenie, dokonano wlewów ciągłych. Nie stwierdzono epizodów drgawkowych. W dniu 12 stycznia 2009 r. stan ogólny M. O. nadal oceniano jako ciężki, układ oddechowy był wydolny, a stan padaczkowy się utrzymywał. Włączono leki przeciwdrgawkowe i przeciwobrzękowe. Z chorym nie było kontaktu. K. wystąpiły napady padaczkowe. Kiedy doszło do gwałtownego pogorszenia stanu zdrowia M. O., co wiązało się ze spadkiem ciśnienia, aktywnością drgawkową i zaburzeniami oddechu, został zaintubowany. Około godziny 19:40 doszło do zwolnienia akcji serca, po czym doszło do nagłego zatrzymania krążenia. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa była nieskuteczna i o godzinie 20:00 stwierdzono zgon. Po stwierdzeniu zgonu rozpoznanie zostało uzupełnione także o padaczkę, ostrą niewydolność oddechowo-krążeniową, zapalenie płuc, obrzęk płuc, nadciśnienie tętnicze, rabdomiolizę i nagłe zatrzymanie krążenia. Przyczyną zgonu była ostra niewydolność oddechowo-krążeniowa w przebiegu przedłużającego się napadu padaczkowego. Bezpośrednią przyczyną śmierci było zatrzymanie krążenia. Postępowanie zespołu (...), następnie postępowanie w Izbie Przyjęć Szpitala (...) w B. i w czasie transportu do Szpitala (...) w Ż. były prawidłowe, a podstawowe czynności życiowe pacjenta były prawidłowo monitorowane i skutecznie zabezpieczone. Na Oddziale Intensywnej Terapii Szpitala (...) w Ż. prowadzenie leczenia stanu padaczkowego nie było prawidłowe. Syn powodów powinien być wprowadzony w pełną śpiączkę (anestezję), która jest wymagana dla leczenia drgawkowego stanu padaczkowego, nie ustępującego po leczeniu farmakologicznym, która wtedy wymagałaby intubacji i sztucznej wentylacji. Nie można jednak uznać tej ewentualnej nieprawidłowości za przyczynę nagłego zatrzymania krążenia i śmierci pacjenta. Tym bardziej, że z wyników przeprowadzonych badań nie można było rozpoznać całkowitej niewydolności oddechowej, w związku z czym nie istniały bezwzględne wskazania do intubacji. Samo zastosowanie tiopentalu, leku nasennego podawanego w leczeniu stanów padaczkowych, nie jest wskazaniem do intubacji i mechanicznej wentylacji, wymaga kontroli krążeniowo-oddechowej, jednak kontrola ta nie jest równoznaczna z intubacją i respiratoroterapią. Kontrola polega na ścisłym dozorze i monitorowaniu w warunkach (...), co M. O. zapewniono. Nie można również wykluczyć, że lek, którego podawanie pacjent dobrze zniósł podczas leczenia poprzednich siedmiu stanów padaczkowych, obecnie przysłużył się do wystąpienia zaburzeń rytmu serca i zatrzymania krążenia. Nagłe zatrzymanie krążenia mogło również wystąpić w wyniku nałożenia podawania leku na istniejącą wadę serca. Brak intubacji tchawicy i niepodłączenie syna powodów do respiratora przez lekarzy anestezjologów Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Ż., nie były w rozpoznawanym przypadku błędem medycznym, który skutkował zgonem pacjenta. W chwili przyjęcia chorego na oddział intensywnej terapii nie istniały bezwzględne wskazania do zastosowania intubacji, podłączenia do respiratora oraz wentylacji mechanicznej. Takie wskazania nie pojawiły się również w drugim dniu pobytu na oddziale. Personel medyczny wykazał się należytą starannością w zakresie sprawowania opieki nad M. O., świadczą o tym przede wszystkim wykonane u niego procedury, które są zgodne z wytycznymi (...) Towarzystwa (...) i Intensywnej Terapii i z przepisami wykonawczymi dotyczącymi standardów wyposażenia i postępowania w oddziałach intensywnej terapii, wydanymi przez Ministra Zdrowia. Intubacja tchawicy i podłączenie do respiratora nie miały fundamentalnego znaczenia dla ostatecznego wyniku leczenia. U pacjenta z padaczką lekooporną, u którego występują dodatkowo liczne obciążenia (otyłość, niewydolność układu krążenia, zaburzenia metaboliczne), niezwykle trudno jest podjąć właściwą decyzję terapeutyczną, szczególnie w momencie kiedy dojdzie do stanu zagrożenia życia, jakim bez wątpienia jest stan padaczkowy. Decyzja o braku intubacji była umotywowana koniecznością uniknięcia potencjalnych powikłań tego zabiegu, które u syna powodów mogły skutkować istotnym pogorszeniem jego rokowań. W trakcie podaży leku nasennego (tiopentalu) chory znajdował się na w pełni wyposażonym oddziale intensywnej terapii, z adekwatną obsadą lekarsko-pielęgniarską, a także były u niego na bieżąco monitorowane parametry życiowe, oraz wykonywano kontrolne badania gazometrii krwi tętniczej. W związku z powyższym dochowano wszelkich starań, aby odstąpienie od intubacji tchawicy i podłączenia do respiratora, co miało na celu uniknięcie groźnych powikłań, odbyło się w warunkach możliwe bezpiecznych. Zastosowanie określonego sposobu wspomagania wentylacji musi się opierać na bieżącym stanie pacjenta, oraz na bilansie korzyści i zagrożeń związanym z każdą opcją terapeutyczną. Zastosowanie u M. O. dożylnego wlewu tiopentalu było wskazane. Każdy stan padaczkowy jest zagrożeniem życia. Powtarzające się u chorego epizody stanu padaczkowego, cechy uszkodzenia mięśnia sercowego, wątroby, nerek, otyłość patologiczna, a także niezdiagnozowana przyczyna jego stanu, którą najprawdopodobniej była wada genetyczna, przyczyniły się do końcowego niepomyślnego wyniku leczenia. Sąd Okręgowy dalej ustalił, że wobec lekarzy prowadzących leczenie, prowadzone było postępowania dyscyplinarne. Zarzucono im, że nie zaintubowali i nie podłączyli M. O. do respiratora, czym narazili go na wystąpienie ciężkiego niedotlenienia i w następstwie zatrzymanie krążenia, a tym samym nie wykazali należytej staranności w postępowaniu leczniczym. Postępowanie w ich sprawie zostało umorzone z uwagi na przedawnienie karalności. Prowadzono również postępowanie dyscyplinarne w stosunku do pielęgniarek, które sprawowały opiekę nad M. O.. Zarzucono im niedopełnienie obowiązku prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej, a czterem innym, że podały M. O. lek na ustne zlecenie lekarza dyżurnego, nie zlecone pisemnie w indywidualnej karcie zleceń i nie dopełniły obowiązku prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej. Pielęgniarki zostały uznane za winne popełnienia zarzucanych im czynów. Wobec lekarzy prowadzących leczenie toczyło się postępowanie karne. Zostali oskarżeni o to, że w dniach między 11 a 12 stycznia 2009 r., w (...) w Ż. mimo faktu, iż spoczywał na nich obowiązek opieki nad chorym M. O., zignorowali jego stan zdrowia tj. nie wdrożyli adekwatnych do zaistniałej wtedy sytuacji środków medycznych, czym w sposób bezpośredni narazili go na niebezpieczeństwo utraty życia skutkujące zgonem. Wyrokiem z 9 kwietnia 2015 r. Sąd Rejonowy w Żywcu w sprawie II K 409/11 uniewinnił oskarżonych. Sąd Okręgowy w Bielsku-Białej wyrokiem z 29 grudnia 2015 r. w sprawie VII Ka 702/15, utrzymał zaskarżony wyrok w mocy. W dacie śmierci M. O. pozwany szpital korzystał u pozwanego (...) Spółki Akcyjnej w W., z ochrony ubezpieczeniowej z tytułu obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej. W zakresie oceny dowodów sąd pierwszej instancji wyjaśnił, że oddalił wnioski o dopuszczenie dowodu z artykułów naukowych, z podręcznika do neurologii, z repetytoriów dołączonych przez powodów do akt sprawy, ponieważ w wypadkach wymagających wiadomości specjalnych sąd zasięga opinii biegłych z danego zakresu, Sąd na podstawie artykuł naukowych nie może samodzielnie ocenić prawidłowości leczenia. Opinie prywatne przedłożone przez powodów jedynie w niewielkim zakresie stanowiły podstawę dokonywania ustaleń faktycznych. Opinia prywatna stanowi dowód tego, że osoba, która ją podpisała, złożyła oświadczenie zawarte w takim dokumencie. Opinia taka nie korzysta z domniemania zgodności z prawdą zawartych w niej twierdzeń. Na podstawie tych opinii nie sposób ustalić z jakimi dokumentami zapoznał się opiniujący, czy znana była mu całość materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie, trudno jest ocenić na ile dogłębnie opiniujący zapoznał się ze sprawą. Wnioski prywatnych opinii częściowo były sprzeczne z wnioskami opinii sporządzonych na potrzeby postępowania cywilnego, jak również postępowania karnego. Opinie sporządzone w toku postępowania dyscyplinarnego, prowadzonego przeciwko lekarzom, nie rozważały istnienia związku przyczynowego pomiędzy nieprawidłowościami prowadzonego leczenia, a zgonem M. O., istnienie takiego związku jest konieczną przesłanką odpowiedzialności pozwanych w niniejszej sprawie. Inne są przesłanki odpowiedzialności dyscyplinarnej lekarza, a inne odpowiedzialności cywilnej. Pod kątem istnienia przesłanek odpowiedzialności cywilnej pozwanych zostały sporządzone w niniejszej sprawie opinie na zlecenie sądu. Dodatkowo część opinii prywatnych podkreślała, że nie można jednoznacznie stwierdzić, że brak intubacji i respiratoterapii spowodował zgon M. O.. Wskazano w nich jedynie, że był to jeden z możliwych schematów zdarzeń, bądź, że zaniechanie tych działań zwiększało czynniki mogące doprowadzić do zatrzymania krążenia. Sąd Okręgowy ustalając prawidłowość leczenia M. O. i skutki ewentualnych nieprawidłowości, oparł się na opiniach sporządzonych przez (...) Medyczny w L. i Instytut (...). Ocenił, że wnioski obu opinii są zbieżne, są również w najistotniejszych kwestiach zbieżne z wnioskami opinii sporządzonych na potrzeby postępowania karnego przez Interdyscyplinarne Centrum Medyczne (...) w K.. W konsekwencji poczynionych ustaleń faktycznych Sąd Okręgowy wskazał, że powodowie roszczenie wywodzą z art. 446 k.c. i art. 430 k.c. Przedstawił wykładnię tych przepisów. Wyjaśnił pojęcie błędu medycznego, którego zaistnienie warunkuje odpowiedzialność szpitala. Stwierdził, że powstanie błędu medycznego uzależnione jest od wystąpienia następujących elementów: postępowania niezgodnego z powszechnie uznanym stanem wiedzy medycznej, winy nieumyślnej (tzw. lekkomyślność lub niedbalstwo), wystąpienia szkody, związku przyczynowego między popełnionym błędem, a ujemnym skutkiem postępowania leczniczego w postaci śmierci pacjenta, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia. Błędem w sztuce lekarskiej jest czynność (zaniechanie) lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodna z nauką medycyny w zakresie dla lekarza dostępnym. Najogólniej rzecz biorąc można stwierdzić, że błąd medyczny to nieumyślne działanie, zaniedbanie lub zaniechanie lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki, położnej lub osoby wykonującej inny zawód medyczny, które powodują powstanie szkody u pacjenta. Analizując treść przepisów ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta można dokonać próby odnalezienia legalnej definicji pojęcia błędu medycznego. Jak wskazuje się w art. 67a ww. ustawy, za zdarzenie medyczne uważa się zakażenie pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia pacjenta albo śmierć pacjenta będące następstwem niezgodnych z aktualną wiedzą medyczną: diagnozy, jeżeli spowodowała niewłaściwe leczenie albo opóźniła właściwe leczenie, przyczyniając się do rozwoju choroby; leczenia, w tym wykonania zabiegu operacyjnego; zastosowania produktu leczniczego lub wyrobu medycznego. Dalej sąd pierwszej instancji wyjaśnił, że winę można przypisać w wypadku wystąpienia elementu obiektywnej i subiektywnej niewłaściwości postępowania. Element obiektywny występuje w wypadku naruszenia zasad wiedzy medycznej, doświadczenia i deontologii, zaś element subiektywny wiąże się z niezachowaniem przez lekarza staranności, ocenianej przy przyjęciu kryterium wysokiego poziomu przeciętnej staranności zawodowej. Pomiędzy czynem (błędem), a powstałym skutkiem musi istnieć związek przyczynowy. Przenosząc poczynione ustalenia faktyczne na wskazane przesłanki odpowiedzialności cywilnej pozwanych, sąd pierwszej instancji stwierdził, że na Oddziale Intensywnej Terapii Szpitala (...) w Ż. prowadzenie leczenia stanu padaczkowego M. O. nie było w pełni prawidłowe. Syn powodów powinien był zostać wprowadzony w pełną śpiączkę (anestezję), która jest wymagana dla leczenia drgawkowego stanu padaczkowego, nie ustępującego po leczeniu farmakologicznym, która wtedy wymagałaby intubacji i sztucznej wentylacji. Równocześnie jednak nie można przyjąć, że nieprawidłowość w leczeniu M. O. skutkowała jego śmiercią. Nie można jej uznać za przyczynę nagłego zatrzymania krążenia i śmierci pacjenta, tym bardziej, że z wyników przeprowadzonych badań nie można było rozpoznać całkowitej niewydolności oddechowej, w związku z czym nie istniały bezwzględne wskazania do intubacji. Samo zastosowanie tiopentalu, leku nasennego podawanego w leczeniu stanów padaczkowych, nie jest wskazaniem do intubacji i mechanicznej wentylacji, wymaga kontroli krążeniowo-oddechowej, jednak kontrola ta nie jest równoznaczna z intubacją i respiratoroterapią. Brak intubacji tchawicy i niepodłączenia syna powodów do respiratora przez lekarzy anestezjologów Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Ż., nie było w rozpoznawanym przypadku błędem medycznym, który skutkował zgonem pacjenta. W chwili przyjęcia M. O. na oddział intensywnej terapii nie istniały bezwzględne wskazania do zastosowania intubacji, podłączenia do respiratora oraz wentylacji mechanicznej. Takie wskazania nie pojawiły się również w drugim dniu pobytu na oddziale. Personel medyczny wykazał się należytą starannością w zakresie sprawowania opieki nad chorym. Świadczą o tym przede wszystkim wykonane u niego procedury, które są zgodne z wytycznymi (...) Towarzystwa (...) i Intensywnej Terapii i z przepisami wykonawczymi dotyczącymi standardów wyposażenia i postępowania w oddziałach intensywnej terapii, wydanymi przez Ministra Zdrowia. Intubacja tchawicy i podłączenie do respiratora nie miało fundamentalnego znaczenia dla ostatecznego wyniku leczenia. U pacjenta występowało wiele czynników, które mogły wpłynąć na wydolność układu oddechowego tj. otyłość, stosowanie leków przeciwpadaczkowych, zaburzenia świadomości, niewydolność krążenia, czy też niezdiagnozowana choroba o podłożu genetycznym. Podsumowując, Sąd Okręgowy podkreślił, że decyzje podjęte przez lekarzy w toku procesu leczenia M. O. nie pozostają w adekwatnym związku przyczynowym z jego zgonem. Okoliczność, że wcześniej, po wystąpieniu stanów padaczkowych, w innym szpitalu, M. O. był leczony w inny sposób, nie może skutkować automatycznym przyjęciem, że skoro zaniechano takiego sposobu leczenia i zastosowano inny, to decyzja ta doprowadziła do śmierci pacjenta. Również zarzuty odnośnie nieprawidłowości prowadzenia dokumentacji medycznej nie mogą skutkować przyjęciem odpowiedzialności pozwanych. Takie nieprawidłowości zostały stwierdzone w toku postępowania dyscyplinarnego prowadzonego przeciwko pielęgniarkom, jednak nie ma racjonalnych podstaw do przyjęcia, że w jakikolwiek sposób skutkowały śmiercią M. O.. Sąd oddalił więc powództwo, oraz odstąpił od obciążania powodów kosztami postępowania uznając, że zachodzą szczególne okoliczności uzasadniające takie rozstrzygnięcie. Powodów spotkała ogromna tragedia, mają prawo czuć się rozżaleni. Brak wystarczającej wiedzy medycznej po ich stronie mógł skutkować szukaniem w postępowaniu szpitala odpowiedzialności za śmierć syna, zwłaszcza w sytuacji, kiedy jego leczenie miało inny przebieg niż zwykle. Powodowie wnieśli apelację od tego wyroku zaskarżając go w całości. Skarżący zarzucili:
Wyjaśnienie AI na podstawie urzędowego tekstu ustawy. Orientacyjne, nie zastępuje porady prawnej.