Sygn. akt III AUa 521/23 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 28 maja 2024 r. Sąd Apelacyjny w Szczecinie III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia Gabriela Horodnicka-Stelmaszczuk (spr.) po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 28 maja 2024 r. w S. sprawy J. B. przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. o prawo do dodatku pielęgnacyjnego na skutek apelacji ubezpieczonego od wyroku Sądu Okręgowego w Szczecinie z dnia 25 października 2023 r., sygn. akt VI U 463/22 oddala apelację. Sygn. akt III AUa 521/23 Gabriela Horodnicka-Stelmaszczuk UZASADNIENIE Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S., decyzją z dnia 7 grudnia 2021 r., znak: (...), odmówił J. B. prawa do dodatku pielęgnacyjnego, wskazując, że komisja lekarska ZUS orzeczeniem z 2 grudnia 2021 r. uznała, iż ubezpieczony nie jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji. J. B. odwołał się od powyższej decyzji, podnosząc, że stan jego zdrowia i wynikające z niego schorzenia (zaburzenia pamięci, sztywność stawów, problemy ze schylaniem się, chodzeniem) powodują, że wymaga on stałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych, a zatem spełniły się przesłanki do przyznania mu prawa do dodatku pielęgnacyjnego. W związku z tym wniósł o zmianę zaskarżonej decyzji poprzez przyznanie mu się prawa do dodatku pielęgnacyjnego od daty złożenia wniosku w tej sprawie. W uzasadnieniu ubezpieczony wskazał, iż za trafną należy uznać decyzję ZUS z 11 czerwca 2018 r. o przyznaniu mu dodatku pielęgnacyjnego; jednocześnie podniósł, iż od tego czasu jego schorzenia jeszcze się pogłębiły. Wskazał, iż cierpi na zespół psychoorganiczny, czego skutkiem są zaburzenia pamięci - nie pamięta co gdzie położył, zdarza mu się gubić dokumenty, nie pamięta o wyłączeniu gazu na kuchence, traci orientację w terenie. Powoduje to konieczność stałej pomocy przy załatwianiu spraw poza domem oraz w czynnościach domowych, takich jak przygotowywanie posiłków. Zaznaczył, że z uwagi na zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa i stawów nie może dźwigać ciężkich przedmiotów ani się schylać, zaś ze względu na sztywność stawów i drętwienie rąk nie może wykonywać wielu domowych czynności, takich jak mycie naczyń czy obieranie ziemniaków. Dodatkowo ubezpieczony wskazał, iż cierpi na POCHP oraz astmę oskrzelową w formie przewlekłej niewydolności oddechowej, zaburzenia spirometryczne występują u niego w stopniu ciężkim. W odpowiedzi na odwołanie Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. wniósł o oddalenie odwołania w całości, podtrzymując argumentację powołaną w zaskarżonej decyzji. Sąd Okręgowy w Szczecinie, wyrokiem z dnia 25 października 2023 r., oddalił odwołanie J. B. od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w S. z 7 grudnia 2021 r., znak: (...). Sąd Okręgowy oparł powyższe rozstrzygnięcie na następujących ustaleniach faktycznych i rozważaniach prawnych: J. B. urodził się (...) Od 21 lutego 2006 r. miał przyznane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. prawo do renty z tytułu częściowej niezdolności do pracy; z kolei od 14 listopada 2014 r., tj. od osiągnięcia wieku emerytalnego, ma przyznane prawo do emerytury. W okresie od 1 marca 2017 r. do 30 kwietnia 2019 r., na mocy decyzji ZUS O/S. z 11 czerwca 2018 r., ubezpieczony miał przyznane prawo do dodatku pielęgnacyjnego. Podstawę przyznania J. B. prawa do tego dodatku stanowiło orzeczenie lekarza orzecznika ZUS z 17 kwietnia 2018 r., który ustalił, że ubezpieczony jest niezdolny do samodzielnej egzystencji z uwagi na rozpoznanie innej przewlekłej zaporowej choroby płuc, zespołu nakładania astmy oskrzelowej/POChP w okresie niewydolności oddechowej. Po upływie okresu, na który zostało mu przyznane prawo do dodatku pielęgnacyjnego, J. B. złożył wniosek o jego przyznanie na dalszy okres. Wniosek ten został rozpoznany odmownie, decyzją ZUS O/S. z 19 września 2019 r. Podstawę decyzji stanowiło orzeczenie komisji lekarskiej ZUS z 16 września 2019 r., której członkowie, rozpoznając u ubezpieczonego przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, astmę oskrzelową, organiczne zaburzenia osobowości charakteropatyczno-otępienne, organiczne zaburzenia depresyjne, nadciśnienie tętnicze, zespół bólowy kręgosłupa C i L-S na tle zmian dyskopatyczno-zwyrodnieniowych, zmiany zwyrodnieniowe stawów kolanowych, przepuklinę rozworu przełykowego przepony, ustalili, iż istniejące schorzenia w obecnym stadium ich zaawansowania nie naruszają sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej, bądź długotrwałej pomocy osoby drugiej w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Ubezpieczony nie odwołał się od powyższej decyzji. We wrześniu 2020 r. J. B. złożył w ZUS O/S. kolejny wniosek o przyznanie mu prawa do dodatku pielęgnacyjnego. Także i on został rozpoznany odmownie, decyzją z 6 listopada 2020 r. Ubezpieczony nie odwołał się od powyższej decyzji. W dniu 8 października 2021 r. ubezpieczony złożył w organie rentowym obecnie rozpoznawany, kolejny, wniosek o przyznanie mu dodatku pielęgnacyjnego z tytułu niezdolności do samodzielnej egzystencji. Orzeczeniem z 15 listopada 2021 r. lekarz orzecznik ZUS, rozpoznając u J. B.: POCHP/astmę oskrzelową w fazie przewlekłej niewydolności oddechowej, organiczne zaburzenia osobowości i zaburzenia depresyjne, nadciśnienie tętnicze, zespół bólowy kręgosłupa C i L/S oraz stawów kolanowych i stawu barkowego lewego na tle zmian zwyrodnieniowych, przepuklinę rozworu przełykowego przepony, stan po powierzchownym urazie klatki piersiowej (lipiec 2021 r.), nie stwierdził niezdolności do samodzielnej egzystencji. Wskazał, że w dokumentacji medycznej zawartej w aktach ZUS brak dowodów na istotne pogorszenie stanu zdrowia ubezpieczonego od ostatniego badania przedmiotowego przez komisję lekarską ZUS (brak świeżych badań spirometrycznych). Uznał, że choć J. B. wymaga okresowej pomocy w niektórych czynnościach dnia codziennego, to nie wymaga jednak długotrwałej pomocy i opieki osób drugich w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Po złożeniu przez ubezpieczonego sprzeciwu od powyższego orzeczenia został on skierowany na badanie przez komisję lekarską ZUS. Jej członkowie jednak, orzeczeniem z 2 grudnia 2021 r., także nie uznali J. B. za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji. J. B. leczy się psychiatrycznie od marca 2001 r., nie był nigdy hospitalizowany z powodów psychiatrycznych. Od początku aż do roku 2019 pozostawał w psychiatrycznej opiece ambulatoryjnej lekarza specjalisty psychiatry W. J.. Od połowy lat dwutysięcznych rozpoznawał on u J. B. proces psychoorganiczny charakteropatyczno-otępienny, z zespołem depresyjnym na podłożu organicznym, z zanikami korowymi. Przez te lata J. B. był leczony benzodiazepinami oraz lekami opioidowymi. J. B. ponadto od 20 lat leczy się z powodu astmy oskrzelowej oraz przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Jego stan w tym zakresie, w porównaniu ze stanem istniejącym w roku 2019, kiedy to organ rentowy odmówił mu przyznania prawa do dodatku pielęgnacyjnego na dalszy okres, nie uległ istotnej zmianie. Częstotliwość jego wizyt u lekarza pulmonologa w ostatnich latach jest niewielka, nie wiążą się one z modyfikacją leczenia, nie jest wykonywane badanie spirometryczne. W latach 2019-2021 korzystał z porad ambulatoryjnych lekarza pulmonologa wyłącznie w dniach 4 lutego 2019 r., 15 stycznia 2020 r., 21 października 2020 r. i 18 października 2021 r. Dwie ostatnie wizyty były przy tym związane z potrzebą uzyskania zaświadczenia o stanie zdrowia w związku z ubieganiem się w ZUS o dodatek pielęgnacyjny. Od 25 lat ubezpieczony odczuwa bóle kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, z tego powodu leczony jest zachowawczo. Z uwagi na bóle lewego stawu kolanowego w 2000 r. był leczony artroskopowo. W roku 2023 u J. B. występowały zmiany otępienne na podłożu organicznym o lekkim poziomie zaawansowania. Sprawność intelektualna ubezpieczonego mieści się w przedziale niższym niż przeciętna, co wskazuje na jej obniżenie w stosunku do poziomu wyjściowego, biorąc pod uwagę wykształcenie i wykonywane obowiązki zawodowe w okresie przedchorobowym. U ubezpieczonego występują zmiany organiczne w CUN. W spornym okresie u J. B. istniały podstawy do rozpoznania zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego i szyjnego z okresowym zespołem bólowym w wywiadzie, zmian zwyrodnieniowych wielostawowych, cysty dołu podkolanowego lewego, stóp płaskich, paluchów koślawych, młoteczkowatego II palca stopy lewej, zespołu psychoorganicznego, głównie pod postacią organicznych zaburzeń osobowości oraz uzależnień mieszanych od benzodiazepin i narkotycznych leków przeciwbólowych. Sąd Okręgowy uznał, że powyższe schorzenia nie były i nie są nasilone w takim stopniu, by czyniły J. B. osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji. Nie występują u niego objawy zespołu bólowego, ani neurologiczne objawy ubytkowe, brak jest istotnego upośledzenia funkcji narządu ruchu, skutkującego koniecznością sprawowania stałej i długotrwałej opieki lub korzystania z pomocy osób trzecich w zaspokojeniu podstawowych potrzeb życiowych. Także stan psychiczny, w ocenie Sądu pierwszej instancji, J. B. nie czyni go osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji. Sąd Okręgowy uznał odwołanie za nieuzasadnione podnosząc, iż w myśl art. 75 ust. 1 ustawy z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 1251, dalej jako: ustawa emerytalna), dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba taka została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia. Sąd pierwszej instancji wskazał, że termin „niezdolność do samodzielnej egzystencji” został zdefiniowany w art. 13 ust. 5 ustawy emerytalnej jako spowodowana naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Sąd meriti zauważył, że pojęcie to ma szeroki zakres przedmiotowy. Należy bowiem odróżnić opiekę, oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp. od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza. Sąd pierwszej instancji powołał się na wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z 21 lutego 2002 r. i wskazał, że wszystkie powyższe czynniki łącznie wyczerpują treść terminu „niezdolność do samodzielnej egzystencji”. Ustalenia co do tego czy J. B. jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji Sąd Okręgowy poczynił w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy, w tym w szczególności o dokumentację medyczną z przebiegu leczenia ubezpieczonego oraz dowody z opinii biegłych sądowych z zakresu neurologii – T. P., psychiatrii – M. Ś., ortopedii – H. M., tj. lekarzy o specjalnościach właściwych dla oceny schorzeń występujących u ubezpieczonego, a nadto biegłego z zakresu psychologii – K. B.. Sąd pierwszej instancji podkreślił, iż specyfika oceny dowodu z opinii biegłych przejawia się w tym, iż sfera merytoryczna opinii kontrolowana jest przez sąd, który nie posiada wiadomości specjalnych, tylko w zakresie zgodności z zasadami logicznego myślenia, doświadczenia życiowego i wiedzy powszechnej. Kryteria oceny tego dowodu stanowią również poziom wiedzy biegłego, podstawy teoretyczne opinii, sposób motywowania sformułowanych w niej stanowisk oraz stopień stanowczości wyrażonych ocen. Oceniając wydane w niniejszej sprawie opinie, Sąd meriti miał na uwadze to, że zostały one sporządzone przez biegłych mających specjalistyczną wiedzę i wieloletnią praktykę zawodową w zakresie posiadanych kwalifikacji. Biegli oparli się bowiem na dokumentacji medycznej, a także na wywiadzie uzyskanym od ubezpieczonego oraz na przeprowadzonym bezpośrednio przez siebie badaniu J. B.. W ocenie Sądu pierwszej instancji treść opinii jest sformułowana jasno, konkretnie i spójnie, a ich wnioski są logiczne i przekonywująco uzasadnione. Sąd Okręgowy dostrzegł również, iż pełnomocnik ubezpieczonego wniosła do opinii zarzuty, domagając się jej uzupełnienia; uznał jednak, że brak jest ku temu podstaw. Sąd meriti podkreślił, że zapoznał się szczegółowo z dokumentacją medyczną dotyczącą przebiegu leczenia J. B. i nie doszukał się istnienia zapisów, które potwierdzałyby prawdziwość zgłaszanych przez ubezpieczonego skarg (stanowiących podstawę omawianych zarzutów do opinii). Ubezpieczony wcześniej dwukrotnie ubiegał się w ZUS o przyznanie mu prawa do dodatku pielęgnacyjnego i dwukrotnie odmówiono mu jego przyznania. Sąd pierwszej instancji zauważył, że istnieją dwie prawomocne decyzje administracyjne organu rentowego (jedna z 2019, druga z 2020 roku), z których wynika, że J. B. jest osobą zdolną do samodzielnej egzystencji. Nie budziło przy tym wątpliwości Sądu Okręgowego to, że w okresie od 1 marca 2017 r. do 30 kwietnia 2019 r. ubezpieczony był osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji. W świetle późniejszych decyzji ZUS wątpliwości nie mogło budzić jednak również to, że po 30 kwietnia 2019 r. stan zdrowia J. B. poprawił się na tyle, że utracił on prawo do dodatku pielęgnacyjnego. Sąd pierwszej instancji podkreślił, że obowiązkiem procesowym ubezpieczonego podczas składania ponownego wniosku o dodatek pielęgnacyjny, było wykazanie, że jego stan zdrowia, w porównaniu z okresem, którego dotyczyła wcześniejsza decyzja ZUS, uległ zmianie – pogorszeniu (art. 114 ust. 1 ustawy emerytalnej). Zarazem, skoro nie budziło wątpliwości to, że ubezpieczony jest osobą chorą (pobierał on przez wiele lat rentę z tytułu częściowej niezdolności do pracy), niewystarczające było wykazywanie przezeń w toku procesu tylko faktu pozostawania w stałej opiece lekarskiej z powodu występowania szeregu schorzeń; konieczne było także wykazanie, że schorzenia te są mocno zaawansowane, dają szereg istotnych dla codziennego funkcjonowania objawów oraz – na co wskazano już wcześniej – że doszło do ich rozwoju i nasilenia objawów w porównaniu z okresem wcześniejszym. W ocenie Sądu pierwszej instancji, ubezpieczony nie sprostał tak określonym obowiązkom dowodowym. Sąd meriti zwrócił szczególną uwagę na opis badania MR głowy z 16 maja 2022 r., do którego odwoływał się ubezpieczony. (k. 55 akt sprawy), a w którym znalazło się stwierdzenie „istotnych różnic w porównaniu do obrazów MR z dnia 29.01.2020 r. nie stwierdza się”. W związku z tym Sąd Okręgowy uznał, że zapisy na załączonej płycie CD dotyczące historii choroby z porani neurologicznej potwierdzają stabilny stan zdrowia ubezpieczonego, bez istotnego pogorszenia w ostatnim okresie. Zapis lekarza neurologa z 13 stycznia 2021 r. brzmiał: „Bez progresji. Skargi jak dotychczas”. Sąd pierwszej instancji uznał, że w przypadku dokumentacji z leczenia psychiatrycznego ubezpieczonego brak było podstaw, by uznać, aby stan zdrowia psychicznego ubezpieczonego pogorszył się w porównaniu z okresem wcześniejszym. Diagnoza w jego przypadku pozostawała ta sama i niezmienna od kilkunastu lat, a mimo zmiany lekarza leczącego nie została ona zmodyfikowana. W świetle takiej treści dokumentacji medycznej Sąd meriti nie widział żadnych podstaw, by zanegować wnioski opinii biegłych lub uznać je za niepełne. Opinie te były, w jego ocenie, w pełni zbieżne z treścią obiektywnej dokumentacji medycznej, z której wynika, że J. B. wprawdzie pozostaje w stałym leczeniu i występuje u niego szereg schorzeń, to jednak stopień ich nasilenia nie jest i nie był w roku 2021 aż tak duży, by skutkowały one jego niezdolnością do samodzielnej egzystencji. Co za tym idzie, mimo sformułowania przez pełnomocniczkę ubezpieczonego szeregu szczegółowych pytań do biegłych, Sąd pierwszej instancji nie widział podstaw, by je biegłym zadać. Pytania te odnoszą się bowiem wyłącznie do subiektywnych skarg J. B., które jednak nie znalazły potwierdzenia w zapisach w dokumentacji medycznej. Sąd Okręgowy pominął wnioskowany przez ubezpieczonego dowód z opinii biegłego z zakresu pulmonologii, gdyż z dokumentacji medycznej wynika jasno, że od roku 2019 wizyty u pulmonologa były rzadkie, J. B. nie zgłaszał skarg na pogorszenie stanu zdrowia, nie były wykonywane u niego badania spirometryczne, nie wdrażano nowego leczenia. Sąd pierwszej instancji zważył, że J. B. nie wykazał w tym zakresie, aby stan jego zdrowia pogorszył się w porównaniu z okresem wcześniejszym, kiedy to organ rentowy uznawał go – również z przyczyn pulmonologicznych – za osobę zdolną do samodzielnej egzystencji. Reasumując, Sąd Okręgowy uznał opinie za w pełni wiarygodne i na ich podstawie dokonał ustaleń faktycznych w sprawie. Co za tym idzie, przyjął, że brak jest podstaw do stwierdzenia u ubezpieczonego niezdolności do samodzielnej egzystencji, w związku z czym, działając na podstawie art. 477 14 § 1 k.p.c., oddalił odwołanie jako bezzasadne. Z powyższym orzeczeniem nie zgodził się ubezpieczony, zarzucając mu: 1. naruszenie przepisów prawa procesowego, to jest:
Wyjaśnienie AI na podstawie urzędowego tekstu ustawy. Orientacyjne, nie zastępuje porady prawnej.