Sygn. akt I ACa 184/25 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 30 marca 2026 r. Sąd Apelacyjny w Warszawie I Wydział Cywilny w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia Roman Dziczek Protok

§ 6ust.

3 OWU umowa zawierana jest na podstawie poprawnie złożonego przez ubezpieczającego i ubezpieczonego wniosku. Integralną częścią wniosku są pytania dotyczące stanu zdrowia ubezpieczonego. Jednocześnie ubezpieczający zobowiązany jest podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo zapytało we wniosku lub w innych pismach przed zawarciem umowy (ust. 4). Z kolei

par. 19 ust. 1 OWU Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okoliczności, o których mowa w § 6 ust. 3 i 4, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Niezależnie od powyższego pozwany podniósł, że pobyt powoda w szpitalu w dniach od 21 do 28 października 2019 r. oraz poddanie się operacjom były następstwem schorzeń lub stanów rozpoznawanych lub leczonych u powoda w okresie 10 lat poprzedzających rozpoczęcie ochrony ubezpieczeniowej. Pozwany jednocześnie kwestionował, aby operacje, którym został poddany powód w dniach od 21 października do 28 października 2019 r. miały charakter poważnych operacji w rozumieniu OWU. W piśmie z dnia 7 listopada 2022 r. powód wskazał, że w niniejszej sprawie zasadne jest zastosowanie art. 358 1 § 3 k.c., choć oświadczył, że nie stanowi to zmiany powództwa. Do czasu zamknięcia rozprawy strony podtrzymały swoje stanowiska procesowe. Wyrokiem z dnia 24 października 2024 roku Sąd Okręgowy w Warszawie oddalił powództwo; nie obciążył powoda kosztami procesu na rzecz pozwanego; przejął na rachunek Skarbu Państwa nieuiszczone koszty sądowe; przyznał radcy prawnemu M. M. opłatę z tytułu świadczenia powodowi pomocy prawnej z urzędu w kwocie 5.400,00 złotych, którą wypłaci Kasa Sądu Okręgowego w Warszawie z sum Skarbu Państwa wraz z należną kwotą podatku od towarów i usług. Sąd Okręgowy ustalił następujące fakty: Dnia 28 maja 2019 r. E. O. złożył wniosek do (...) Towarzystwa (...) Spółki Akcyjnej w G. o zawarcie umowy ubezpieczenia „F., z myślą o życiu (...)” – umowy ubezpieczenia (podstawową) obejmującą śmierć ubezpieczonego (suma ubezpieczenia – 100 zł; składka – 0,24 zł) oraz umowy dodatkowe obejmujące: operacje chirurgiczne ubezpieczonego (suma ubezpieczenia – 50.000,00 zł, składka – 843,48 zł), specjalistyczne zabiegi medyczne (suma ubezpieczenia – 10.000,00 zł) oraz pobyt ubezpieczonego w szpitalu (suma ubezpieczenia – 30.000,00 zł, składka – 421,80 zł). Wnioskowaną datę rozpoczęcia ochrony był 29 maja 2019 r. We wniosku zawarto oświadczenie o stanie zdrowia ubezpieczonego, w którym na pytanie, czy w ciągu ostatniego roku wykonywał/a Pan/ i badania, których wyniki odbiegały od normy? E. O. wskazał odpowiedź „nie”. Do wniosku nie została załączona dokumentacja medyczna. W potwierdzeniu złożenia wniosku zawarto także dodatkowe oświadczenie ubezpieczonego, że jest on świadomy, że w przypadku zatajenia lub podania nieprawdziwych informacji ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności na warunkach przewidzianych przez obowiązujące przepisy prawa.

polisą ubezpieczeniową E. O. został objęty ochroną ubezpieczeniową od dnia 31 maja 2019 r. W myśl § 6 ust. 3 i 4 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia na Życie F., z myślą o życiu (...)” (dalej także jako „owu”) obowiązujących od dnia 13 maja 2019 r. umowa zawierana jest na podstawie poprawnie złożonego przez ubezpieczającego i ubezpieczonego wniosku. Integralną częścią wniosku są pytania dotyczące stanu zdrowia ubezpieczonego. Ubezpieczający, a w przypadku zawarcia umowy na cudzy rachunek (tj. rachunek ubezpieczonego) również ubezpieczony, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo zapytało we wniosku lub w innych pismach przed zawarciem umowy.

§ 19ust.

1 owu „Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okoliczności, o których mowa w par. 6 ust. 3 i 4, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Jeżeli do naruszenia obowiązków określonych w par. 6 ust. 3 i 4 doszło z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe i jego następstwa są skutkiem okoliczności, o którym mowa w zdaniu poprzedzającym (§ 19 ust. 1). Z kolei

§ 4

„Ogólnych warunków ubezpieczenia dodatkowego na wypadek pobytu ubezpieczonego w szpitalu” obowiązujących od dnia 13 maja 2019 r. (dalej także jako „owuds”) zakres ubezpieczenia obejmuje pobyt ubezpieczonego w szpitalu, który rozpoczął się w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej i był konsekwencją choroby lub nieszczęśliwego wypadku, które wystąpiły w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej.

§ 12ust.

2 pkt 8 i 9 owuds Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności z tytułu pobytu w szpitalu, jeżeli pobyt ten został zlecony ubezpieczonemu lub o którym postanowiono przed dniem objęcia ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej oraz gdy pobyt ten był następstwem schorzeń lub stanów zdiagnozowanych lub leczonych w okresie 10 lat poprzedzających rozpoczęcie ochrony. W przypadku pobytu ubezpieczonego w szpitalu Towarzystwo wypłacało świadczenie za każdy dzień pobytu w szpitalu, określony w tabeli nr 1, procent sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodatkowej, aktualnej w dniu wystąpienia zdarzenia – 0,5 % sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodatkowej za pobyt w szpitalu spowodowany chorobą. W myśl § 2 ust. 2 „Ogólnych warunków ubezpieczenia dodatkowego na wypadek poważnej operacji ubezpieczonego” obowiązujących od dnia 13 maja 2019 r. (dalej także jako „owudo”) poważna operacja to inwazyjny zabieg chirurgiczny wykonywany w szpitalu w znieczuleniu ogólnym, przewodowym lub miejscowym przez uprawnionego lekarza o specjalności zabiegowej, niezbędny z medycznego punktu widzenia dla przywrócenia prawidłowej czynności chorego narządu lub układu albo mający na celu usunięcie ogniska chorobowego. Definicja obejmuje wyłącznie przypadki wymienione w katalogu Poważnych operacji stanowiącym załącznik do (...). Operacjami, w rozumieniu niniejszych (...), nie są zabiegi przeprowadzane w celach diagnostycznych, takie jak biopsja, pobranie wycinków, operacja zwiadowcza. W myśl § 12 ust. 2 pkt 7 i 8 owudo Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności z tytułu Poważnej operacji, jeżeli była następstwem schorzeń lub stanów rozpoznanych lub leczonych u Ubezpieczonego w okresie 10 lat poprzedzających rozpoczęcie ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy dodatkowej oraz gdy Poważna operacja jest skutkiem okoliczności, o których mowa w § 19 OWU.

§ 14ust.

1 owudo w przypadku przeprowadzenia poważnej operacji Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu określony w katalogu poważnych operacji, stanowiącym załącznik nr 1 do (...), procent Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy dodatkowej, aktualnej w dniu wykonania Poważnej operacji, z zastrzeżeniem ust. 2 i 3. Suma wypłaconych świadczeń z tytułu Poważnej operacji Ubezpieczonego w danym roku polisy nie może przekroczyć kwoty odpowiadającej 100 % sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodatkowej. W przypadku, gdy kwota świadczeń z tytułu poważnej operacji ubezpieczonego w danym roku polisy przekracza 100 % sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodatkowej, ostatnie ze świadczeń ulega zmniejszeniu tak, aby suma wypłaconych świadczeń stanowiła 100 % sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodatkowej (§ 14 ust. 2 i 3) ( owudo – k. 81-82v.)

„Załącznikiem nr 1 do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Dodatkowego: na wypadek poważnej operacji, na wypadek poważnej operacji dziecka, katalogiem poważnych operacji” obowiązującym od dnia 13 maja 2019 r., suma ubezpieczenia dla korekcji zniekształcenia kręgosłupa przy użyciu urządzeń mechanicznych wynosiła 80 %. E. O. od 10 roku życia cierpi na chorobę W.. W styczniu 2019 r. E. O. odbył konsultację u lekarza specjalisty z zakresu ortopedii L. E.. W dniu 28 marca 2019 r. zostało wykonane u E. O. badanie RTG kręgosłupa, z którego opisu wynika min. kąt skrzywienia na poziomie Th7-Th12 – 13 stopni i kyfozę piersiową o wartości 71 stopni. Tego samego dnia E. O. w tej samej placowe medycznej tj/ Centrum (...) sp. o.o. w G. odbył u lekarza L. E. wizytę w oparciu o powyższe badanie. W jej opisie stwierdzono chorobę W., ok 73 stopnie zgięcie kyfotycznego, przewlekły zespół bólowy, przedstawiono wskazanie do leczenia operacyjnego i jego możliwe powikłania. Z opisu wizyty wynika wola pacjenta co do poddania się zabiegowi. E. O. zasięgał opinii także innych lekarzy. E. O. otrzymał skierowanie do szpitala na oddział chirurgii urazowo ortopedycznej. Wykonane przez E. O. w maju 2019 r. badanie RTG kręgosłupa wskazywało na występowanie schorzeń kręgosłupa, które będą wymagały leczenia operacyjnego. Przedmiotowe badanie wykazało rozległą, 73º kifotyzację, w odcinku kręgosłupa piersiowego od Th 4 do Th 12, która kwalifikowała się do operacji. W dniu 21 października 2021 r. E. O. został przyjęty do (...) Szpitala (...) w S. na Oddział (...)Ortopedycznej im. Dr. Ż. J. z rozpoznaniem wstępnym – nieokreślone lordozy M40.5, choroba W.. W dniu 22 października 2019 r. E. O. przebył zabieg operacyjny – korekcję i stabilizację tylną kręgosłupa Th2-Th

1. W toku operacji dokonano cięcia prostego nad wyrostkami kolczystymi. Odpreparowano tkanki miękkie. Implantowano śruby transpedikularne pod kontrolą RTG. Zakres śrub – Th2-Th12, osteotomia Th6-Th
2. Uwolniono z resekcją stawy m-w na pozostałych poziomach. Założono pręty i zastosowano kompresję na śrubach. Operacja ta została wykonana w znieczuleniu ogólnym. Zabieg ten można zakwalifikować jako poważną operację w rozumieniu owudo. E. O. został wypisany ze szpitala w dniu 28 października 2019 r. Pismami z dnia 12 listopada 2019 r. (...) Towarzystwo (...)Spółka Akcyjna w G. poinformowało E. O., że otrzymało zgłoszenia zdarzeń z tytułu umowy polisy nr (...). Pismem z dnia 5 lutego 2020 r. (...) Towarzystwu (...) Spółka Akcyjna w G. wskazało, że po zapoznaniu się z dokumentacją zgromadzoną w toku przeprowadzonego postępowania, mającego na celu ustalenie odpowiedzialności za zaistniałe zdarzenie, podjęło decyzję o odmowie zaspokojenia zgłaszanych roszczeń. Towarzystwo stwierdziło, że nie mogło przyznać E. O. świadczeń z tytułu pobytu w szpitalu oraz z tytułu operacji chirurgicznej, ponieważ informacje o stanie zdrowia podane do jego wiadomości przed zawarciem umowy w oświadczeniu o stanie zdrowia nie były zgodne ze stanem faktycznym. Pismem z dnia 7 lutego 2020 r. E. O. wezwał (...) Towarzystwo (...) Spółkę Akcyjnej w G. do zapłaty kwot: 1.200,00 zł z tytułu ubezpieczenia dodatkowego na wypadek pobytu ubezpieczonego w szpitalu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 9 grudnia 2019 r. do dnia zapłaty oraz kwoty 80.000,00 zł z tytułu ubezpieczenia dodatkowego na wypadek poważnej operacji ubezpieczonego wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 9 grudnia 2019 r. do dnia zapłaty. Pismem z dnia 14 lutego 2020 r., doręczonym (...) Towarzystwu (...) Spółce Akcyjnej w G. w dniu 18 lutego 2020 r. E. O. złożył odwołanie od decyzji z dnia 5 lutego 2020 r., wydanej odnośnie roszczeń z tytułu ubezpieczenia dodatkowego na wypadek pobytu ubezpieczonego w szpitalu oraz z tytułu ubezpieczenia dodatkowego na wypadek poważnej operacji ubezpieczonego. E. O. zawarł umowy ubezpieczenia obejmujące ryzyka pobytu w szpitalu i operacji także z czterema innymi ubezpieczycielami ((...), (...), E. i M.). Otrzymał świadczenie od (...) S.A., (...) S.A odmówił wypłaty, zaś z pozostałymi ubezpieczycielami E. O. prowadzi spory sądowe. Sąd pierwszej instancji podkreślił, że spór w niniejszej sprawie nie dotyczył w zasadzie okoliczności faktycznych, lecz wykładni postanowień zawartej przez strony umowy ubezpieczenia, w tym zwłaszcza ogólnych postanowień umowy. W tym stanie faktycznym Sąd Okręgowy uznał, że powództwo podlegało oddaleniu w całości. Sąd przypomniał, że

art. 805 § 1 k.c. przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Podstawą odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń jest więc stwierdzenie zajścia określonego w umowie wypadku ubezpieczeniowego. Pojęcie wypadku ubezpieczeniowego nie zostało ustawowo zdefiniowane. Z tego względu stwierdzenie, czy konkretne zdarzenie stanowi taki wypadek, z reguły wymaga dokonania wykładni umowy ubezpieczenia oraz – stanowiących jej integralną część – ogólnych warunków ubezpieczenia, przy uwzględnieniu reguł określonych w art. 65 § 2 k.c. Wykładnia ta nie może pomijać celu umowy ubezpieczenia, którym jest ochrona ubezpieczonego, realizowana przez uwzględnienie – jako zasady – odpowiedzialności ubezpieczyciela, przy jednoczesnym ograniczonym rozumieniu przesłanek wyłączających tę odpowiedzialność; nie może zatem prowadzić do zaostrzenia wymagań stawianych ubezpieczającemu i ograniczenia obowiązków ubezpieczyciela; powinna przy tym respektować założenia racjonalności niezbędne do uzyskania rozsądnego rezultatu (wyrok Sądu Najwyższego z 17 stycznia 2019 r., IV CSK 516/17). Wskazał, że według art. 12 ust. 4 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (dalej także jako: „u.d.u.”) postanowienia umowy ubezpieczenia, ogólnych warunków ubezpieczenia sformułowane niejednoznacznie interpretuje się na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposażonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia. Zatem w sytuacji, w której tekst umowy ubezpieczenia lub ogólnych warunków umów ze względu na zastosowane w nim słownictwo, składnię lub układ treści może być rozumiany w różny sposób, art. 12 ust. 4 u.d.u. nakazuje przyjąć ten wariant rozumienia, który jest korzystny dla ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia i odrzucić te warianty, które byłyby dla tych podmiotów niekorzystne. Nakaz, o którym mowa w tym przepisie, nie wyklucza podjęcia zabiegów interpretacyjnych zmierzających do usunięcia niejednoznaczności przy pomocy odwołania się do kontekstu językowego i innych typowych metod interpretacji wypowiedzi językowych (wyroki Sądu Najwyższego: z 12 kwietnia 2019 r., I CSK 321/18, OSNC 2020, nr 2, poz. 21; z 30 marca 2021 r., II CSKP 19/21). Strony w toku procesu nie kwestionowały samego faktu zajścia zdarzeń – pobytu powoda w szpitalu oraz przebycia operacji. Oś sporu ogniskowała się wokół ustalenia, czy przedmiotowa operacja była „poważną operacją” w rozumieniu postanowień owudo, ale przede wszystkim wokół ustalenia, czy w niniejszej sprawie, wobec istniejącego u powoda schorzenia, przejścia badania RTG i zatajenia tych faktów przez pozwanym ziściły się przesłanki skutkujące odmową wypłaty świadczeń. W ocenie Sądu pierwszej instancji zabieg przebyty przez powoda w dniu 22 października 2019 r. była „poważną operacją” w rozumieniu § 2 pkt 2 owudo. Operacja ta miała charakter zabiegu chirurgicznego, była przeprowadzona w znieczuleniu miejscowym przez uprawnionego lekarza o specjalności zabiegowej. Zabieg ten bez wątpienia był niezbędny dla przywrócenia prawidłowej czynności narządu ruchu. Opinia biegłego wraz z dokumentacją medyczną zgromadzoną w niniejszej sprawie nie pozostawiały wątpliwości co do wyżej wymienionych okoliczności. Wobec powyższego Sąd dokonywał oceny postanowień umowy, w tym zwłaszcza owu, owudo i owuds pod kątem możliwego wyłączenia odpowiedzialności pozwanego. Powód zwracał uwagę, że w art. 12 pkt 7 owu wskazano, że Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności z tytułu poważnej operacji, jeżeli była ona następstwem schorzeń lub stanów rozpoznanych lub leczonych u ubezpieczonego w okresie 10 lat poprzedzających rozpoczęcie ochrony ubezpieczeniowej z tytułu umowy dodatkowej. W niniejszej sprawie jak podawał sam powód, w maju 2019 r. przeszedł on badanie RTG, które, jak wskazywał biegły wykazało „kifotyzację kwalifikującą się do leczenia operacyjnego”. Zgromadzony materiał dowodowy nie dawał jednak podstaw, aby przyjąć poza wszelką wątpliwością, że schorzenie to bądź stan było przez powoda leczone. Nie sposób też, zdaniem Sądu Okręgowego uznać, że schorzenie to zostało rozpoznane w okresie wyżej wymienionych 10 lat. Można przyjąć, że schorzenie to, istniejące u powoda od dzieciństwa, pogłębiło się. W tym przypadku przyjmując dyrektywę wykładni na korzyść ubezpieczonego należałoby przyjąć, że przedmiotowe postanowienie nie wyłącza odpowiedzialności ubezpieczyciela. Brak przy tym argumentów, aby przyjąć, że „rozpoznanie” należy rozumieć jako dalszą diagnozę już istniejącego schorzenia. Według słownika języka polskiego PWN rozpoznanie to m.in. «stwierdzenie rodzaju choroby». Ocena przedmiotowego postanowienia byłaby zgoła inna gdyby zamiast słowa „rozpoznana” użyć np. „istniejąca” lub „znana ubezpieczonemu”. W tym stanie rzeczy przedmiotowe postanowienie owu nie mogło stanowić podstawy uwolnienia się pozwanego od odpowiedzialności. Druga przewidziana w owu podstawa odmowy przyjęcia odpowiedzialności została zawarta w § 19 ust. 1 OWU, który stanowił, że jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okoliczności, o których mowa w § 6 ust. 3 i 4, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Jeżeli do naruszenia obowiązków określonych w § 6 ust. 3 i 4 doszło z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe i jego następstwa są skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.

§ 6ust.

3 OWU umowa zawierana jest na podstawie poprawnie złożonego przez ubezpieczającego i ubezpieczonego wniosku. Integralną częścią wniosku są pytania dotyczące stanu zdrowia ubezpieczonego. Jednocześnie ubezpieczający zobowiązany jest podać do wiadomości Towarzystwo wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo zapytało we wniosku lub w innych pismach przed zawarciem umowy (ust. 4). W niniejszej sprawie, przed zawarciem umowy powód udzielił odpowiedzi na pytania zawarte w ankiecie przedłożonej przez pozwanego („Oświadczenie o stanie zdrowia – k. 78). Na pytanie „Czy w ciągu ostatniego roku wykonywał/a Pan/i badania, których wyniki odbiegały od normy? Powód odpowiedział negatywnie. Oświadczenie to, wobec wyniku badania RTG przebytego przez powoda w marcu 2019 r. było niezgodne z prawdą. Skoro, jak stwierdził biegły, stan powoda kwalifikował go do leczenia operacyjnego to tym samym nie stan ten musiał znacznie odbiegać od normy. Choć powód słusznie zwrócił uwagę, że nie wyjaśniono o jaką normę chodzi, to w przedmiotowym stanie faktycznym to niedopowiedzenie - zdaniem Sądu Okręgowego - nie mogło być wykładane na korzyść ubezpieczonego. Odwołując się do wspomnianego stanowiska Sądu Najwyższego, kontekst językowy i zakres ubezpieczenia nie pozostawiają wątpliwości, że chodzi tu o „normę”, której przekroczenie kwalifikuje ubezpieczonego do pobytu w szpitalu i operacji (skoro właśnie to jest objęte ubezpieczeniem). Dla każdego przeciętnego odbiorcy musiało być oczywiste, że pytanie to zmierza do wykrycia przez ubezpieczyciela jakichkolwiek ryzyk związanych z umową ubezpieczenia, a zwłaszcza ryzyka pobytu ubezpieczonego w szpitalu lub operacji w bliskiej przyszłości (co oczywiście rzutowałoby na warunku umowy, a nawet samą decyzję pozwanego o jej zawarciu. Sąd pierwszej instancji przywołał istotny w sprawie wyrok TSUE. Mianowicie, Trybunał Sprawiedliwości Unii Europejskiej w wyroku z 20 września 2018 r. C -51/17 Trybunał (pkt 78) wyjaśnił, że art. 4 ust. 2 dyrektywy 93/13 należy interpretować w ten sposób, że wymóg,

którym warunki umowy powinny być wyrażone prostym i zrozumiałym językiem, zobowiązuje instytucje finansowe do dostarczenia konsumentom informacji wystarczających do podjęcia przez nich świadomych i rozważnych decyzji. W tym względzie wymóg ów oznacza, że istnienia wyników badań diagnostycznych odbiegających od normy musi zostać zrozumiany przez konsumenta zarówno w aspekcie formalnym i gramatycznym, jak i w odniesieniu do jego konkretnego zakresu, tak aby powód jako właściwie poinformowany oraz dostatecznie uważny i rozsądny przeciętny konsument mógł rozpoznać znaczenie swojego oświadczenia składanego w związku z zawieraniem umowy ubezpieczenia. Zdaniem Sądu Okręgowego jednak, owo pytanie w ujęciu językowym nie stanowiło rozbudowanego, wielokrotnie złożonego zdania. Zapoznanie się z nim nie stwarzało zatem nadmiernego obciążenia, nie zawierało specjalistycznych czy obcych językowo wyrażeń. W konsekwencji tego interpretacja tego fragmentu umowy nie była nadmiernie utrudniona, nawet jeśli nie zawierała definicji pojęcia „norma”. Dlatego umowa ubezpieczenia nie narusza w tym zakresie normy wynikającej z art. 385 1 § 1 k.c. E. O. w chwili składania wniosku z 28 maja 2019 r. o zawarcie umowy ubezpieczenia miał wiedzę o swojej sytuacji zdrowotnej, w tym wyniku badania obrazowego wskazującego na konieczność podania się leczeniu, co wprost jest wykładnikiem przekroczenia granicy pomiędzy prawidłowością i patologią stanu organizmu. Stan ten zatem winien być zakomunikowany pozwanemu. Konsekwencją zatajonej przez powoda okoliczności, czyli stanu zdrowia stwierdzonego badaniem RTG, był pobyt szpitalu i operacja, która służyła leczeniu/usunięciu stwierdzonego badaniem schorzenia/stanu. W tym stanie rzeczy, dla przyjęcia braku odpowiedzialności pozwanego zbędne było roztrząsanie kwestii umyślności powoda. Z tych wzgledów Sąd Okręgowy uznał, że pozwany miał prawo odmówić wypłaty powodowi świadczeń na podstawie § 19 ust. 1 owu. Informacja, że powód nie wykonywał w ostatnim roku badania, którego wyniki odbiegały od normy była niezgodna z prawdą i wprowadzała pozwanego w błąd co do ryzyka związanego z udzieloną powodowi ochroną ubezpieczeniową. Dlatego Sąd oddalił powództwo w całości. O kosztach procesu i kosztach sądowych orzeczono na podstawie art. 102 k.p.c. oraz art. 113 ust 4 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych,

którymi w wypadkach szczególnie uzasadnionych sąd może zasądzić od strony przegrywającej tylko część kosztów albo nie obciążać jej w ogóle kosztami. Od tego wyroku apelację wniósł powód. Zaskarżył wyrok Sądu Okregowego w całości zarzucając temu Sądowi:

1. naruszenie przepisów postępowania mające wpływ na wynik sprawy, tj. art. 233 § 1 k.p.c. w zw. z art. 227 k.p.c. oraz art. 232 k.p.c. a także naruszenie art. 65 § 2 k.c. poprzez brak ustalenia, że postanowienia § 19 ust. 1 OWU w zw. z § 6 ust. 3 i 4 (...) w związku treścią pytania z ankiety o treści „Czy w ciągu ostatniego roku wykonywał/a Pan/i badania, których wyniki odbiegały od normy?” - są niejednoznaczne i pozostawiają wątpliwości interpretacyjne co do znaczenia słowa „norma", co z kolei winno prowadzić do zastosowania adekwatnych przepisów prawa materialnego, w tym art. 12 ust. 4 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej;
2. rażącą obrazę przepisów prawa materialnego, art. 12 ust. 4 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej, poprzez brak zastosowania, a tym samym brak zastosowania interpretacji na korzyść Powoda oczywiście niejednoznacznych postanowień (...) w powiązaniu z pytaniem z ankiety o treści „Czy w ciągu ostatniego roku wykonywał/a Pan/i badania, których wyniki odbiegały od normy?", a co winno skutkować brakiem możliwości skutecznego powołania się Pozwanego na przesłankę zwalniającą z odpowiedzialności z § 19 ust. 1 (...) w zw. z § 6 ust. 3 i 4 (...);
3. z ostrożności podniósł zarzut naruszenie art. 385 § 2 k.c. oraz art. 385