pkt 1 umowy nr (...) za ograniczenie dostępności do świadczeń; - kwota 3.600 zł stanowiąca 0,5% maksymalnej kwoty zobowiązania wobec świadczeniodawcy zgodnie § 40 pkt 6b umowy nr (...) za prowadzenie dokumentacji medycznej w sposób nieprawidłowy; - kwota 500 zł zgodnie z § 40 pkt 9 umowy nr (...) za pobieranie opłat od pacjentów za świadczenia bezpłatne; - kwota 2.700 zł stanowiąca 0,5% maksymalnego zobowiązania wobec świadczeniodawcy zgodnie § 40 pkt 1 umowy nr (...) za ograniczenie dostępności do świadczeń; - kwota 2.700 zł stanowiąca 0,5% maksymalnej kwoty zobowiązania
pkt 6b umowy nr (...) za prowadzenie dokumentacji medycznej w sposób nieprawidłowy, - kwota 500 zł zgodnie z § 40 pkt 9 umowy nr (...) za pobieranie opłat od pacjenta za świadczenia bezpłatne. W roku 2004 pozwany pobierał od pacjentów opłaty za świadczenia, które powinny być bezpłatne, prowadził dokumentację medyczną nieprawidłowo. Nadto niektóre świadczenia w (...) były udzielane niezgodnie z harmonogramem przyjęć zawartym w umowie z 2004 r., w raportach były wykazywane świadczenia, które według oświadczenia lekarzy nie były wykonywane. Wobec powyższego zakwestionowano świadczenia wykazane w dniach, w których lekarz nie wykonał świadczeń na kwotę 7337,60 zł. Po przeprowadzeniu analizy raportów medyczno-statystycznych oraz ich weryfikacji z kartami historii chorób zakwestionowano: leczenie aparatem ortodontycznym dwuszczękowym, wykazane podwójnie w ciągu kilku dni, zaś w dokumentacji pacjentów wpisane pojedynczo na kwotę 720 zł, kontrole przebiegu leczenia z aparatem u pacjentów, którzy go nie posiadają na kwotę 5.562 zł, świadczenia z zakresu rentgenodiagnostyki w przypadkach, w których wykazano po dwa zdjęcia pantomograficzne u jednego pacjenta na kwotę 4.446 zł, w raportach i historii chorób wykazano świadczenia, które nie zostały wykonane, a za które NFZ wypłacił świadczeniodawcy kwotę 319,50 zł. W związku z powyższym powód wystąpił o korektę raportów statystyczno-medycznych i rachunków na kwotę 18.385,10 zł. Na podstawie ustaleń opisanych w protokole (...) z zakresu chirurgii stomatologicznej stwierdzono, że pozwany nie posiadał wpisu w rejestrze wojewody dotyczącym zarejestrowania poradni chirurgii stomatologicznej jako jednostki organizacyjnej (...). Lekarz J. Z. wykazany przez pozwanego jako wykonujący świadczenia z zakresu chirurgii stomatologicznej nigdy faktycznie nie wykonał żadnego świadczenia pacjentom ubezpieczonym w NFZ. Wobec powyższego, w związku z nienależytym wykonaniem zobowiązania (...) Oddział wojewódzki NFZ wystąpił o korektę o korektę raportów statystyczno-medycznych na kwotę 103.194,3 zł. W zakresie leczenia dzieci w ramach leczenia profilaktycznego, profilaktyki ministerialnej oraz kontraktu dziecięcego w latach 2002 i 2003 stwierdzono nieprawidłowości związane z prowadzeniem dokumentacji medycznej z 2002 r. oraz 2003 r., udzielanie świadczeń odbywało się niezgodnie z harmonogramami pracy, do kontroli nie przedstawiono dokumentacji medycznej pacjentów, które powinny zawierać zapis świadczeń, za które NFZ wypłacił pozwanemu kwotę 1.348 zł. Nadto wykazano w raportach do zapłaty jako wykonane świadczenia u nieżyjących pacjentów na kwotę 196 zł, wykazano w raportach medyczno-statystycznych jako podstawę do rozliczeń usługi, które nie zostały wykonani na kwoty: 2.030 zł ( (...)/s), 1.350 zł (PESEL (...)), 10222 zł (B. W.), 26624 zł (D. B.), 756 zł (A. S.- G.). Po przeprowadzeniu analizy raportów medyczno-statystycznych oraz ich weryfikacji z kartami pacjenta zakwestionowano lakierowanie zębów stałych u dzieci z uzębieniem mlecznym na kwotę 6.801 zł, badania stomatologiczne wykazane u pacjentów częściej niż raz w okresie 12 miesięcy w obrębie tych samych umów na kwotę 3.115 zł, instruktaż higieny jamy ustnej wykazany u jednego pacjenta częściej niż raz w roku na kwotę 1.456, usunięcie złogów nazębnych wykazane łącznie na jednej wizycie z lakierowaniem zębów na kwotę 61.901 zł, porady lekarskie wykazywane na jednej wizycie z innymi świadczeniami na kwotę 130,20 zł oraz zabiegi kiretażu wykazywane u dzieci bez diagnozy w dokumentacji, która byłaby wskazaniem do jej wykonania, bez znieczulenia oraz wykonania opatrunku chirurgicznego, najczęściej wykazywane na jednej wizycie łącznie z usunięciem złogów nazębnych na kwotę 5.025 zł. Przedstawiając powyższe odnośnie zakresu leczenia dzieci w latach 2002 i 2003 (...) Odział Wojewódzki (...) wniósł o dokonanie korekt raportów statystyczno-medycznych i rachunków za 2002 r. oraz 2003 r. na łączna kwotę 120.954,30 zł. Nadto na pozwanego nałożono obowiązek zapłaty kar umownych: - w kwocie 120.954,30 zł tj. podwójnej wartości nienależnie wykazanych świadczeń na podstawie § 40 pkt 5 umowy (...)/ (...) i (...)/ (...), z § 31 pkt 5 umów (...)/ (...) i (...)/ (...) oraz § 32 pkt 1 umowy nr (...) (przy czym o karach umownych w istocie stanowił § 26 pkt 6) z aneksami, przy czym w kwocie tej należności mieściła się kwota z tytułu korekty rachunków oraz kwota z tytułu kary umownej: - kwota 1.512 zł tj. 0,5% kwoty maksymalnego zobowiązania
pkt 1 umowy (...)/ (...) za ograniczenie dostępności do świadczeń; - kwota 3.024 zł tj. 1% kwoty zobowiązania
pkt 6b umowy (...)/ (...) za prowadzenie dokumentacji medycznej w sposób nieprawidłowy; - kwota 4.536 zł tj. 1,5% maksymalnej kwoty zobowiązania
pkt 6a umowy (...)/ (...) za nieprowadzenie wymaganej dokumentacji medycznej; - kwota 358,40 zł tj. 0,5% maksymalnej kwoty zobowiązania
pkt 6b umowy (...)/ (...) za prowadzenie dokumentacji medycznej w sposób nieprawidłowy (przy czym o karze umownej z tego tytułu w istocie stanowił § 31ust 6b); - kwota 500 zł za nie prowadzenie dokumentacji wskazanej w z § 32 pkt 8 umowy (...)/ (...) (przy czym zapisy umowy nie przewidywały kary umownej w takiej wysokości z tego tytułu); - kwota 1.260 zł tj. 0,5% kwoty maksymalnego zobowiązania
pkt 1 umowy (...)/ (...) za ograniczenie dostępności do świadczeń; - kwota 2.520 zł tj.0,5% maksymalnej kwoty zobowiązania
pkt 6b umowy (...)/ (...) za prowadzenie dokumentacji medycznej w sposób nieprawidłowy; - kwota 3.780 zł tj. 1,5% maksymalnej kwoty zobowiązania
pkt 6a umowy (...)/ (...) za nieprowadzenie wymaganej dokumentacji medycznej; - kwota 307,93 zł 0,5% maksymalnej kwoty zobowiązania
pkt 6b umowy (...)/ (...) za prowadzenie dokumentacji medycznej w sposób niezgodny z zasadami wynikającymi z załącznika do umowy (przy czym karę umowna tego rodzaju przewidziana była w § 31ust. 6a umowy). W zakresie kontraktu podstawowego bez części protetycznej za lata 2002 i 2003 stwierdzono, że w dokumentacja medyczna z omawianego zakresu w niewystarczającym stopniu zawierała wymagane dane, wykazano do rozliczeń usługi, które nie zostały faktycznie wykonane w kwocie 13.267,1 zł ( (...)), (...),1 zł ( (...)/s), 3.612,40 zł (PESEL (...)), 11.258 zł ( (...)), 19664,40 zł.(B. W.), 512,4 zł (E. M.), 5.380,55 zł (S.- G.), 25.994,6 zł (D. B.) 5518,80 zł (E. B.) oraz 5.738,35 zł (wykazano do rozliczenia świadczenie w powołanej kwocie, bez przedłożenia dokumentacji medycznej potwierdzającej wykonanie usługi). Nadto wykazano do rozliczeń usługi jako wykonane u nieżyjących pacjentów na kwotę 782,30 zł, wykazano do rozliczeń poradę wraz z inną usługą wykonaną w tym samym dniu u tego samego pacjenta w ramach tej samej umowy na kwotę 1.053,60 zł, wykazano do rozliczeń instruktaże jamy ustnej u jednego pacjenta w ramach tej samej umowy częściej niż raz w roku na kwotę 2.360 zł, wykazano do rozliczeń wykonanie kiretaży na kwotę 5.738,35 zł u pacjentów, u których wykazano jednocześnie zdjęcie kamienia, a z dokumentacji medycznej nie wynika by u pacjenta istniały wskazania do wykonania tego zabiegu, wykazano do rozliczeń procedurę lakierowania zębów stałych u dzieci z uzębieniem mlecznym na kwotę 360 zł, wykazano do rozliczeń procedurę 23. (...) u jednego pacjenta w ramach tego samego zakresu umowy częściej niż raz na 12 miesięcy na kwotę 3.207 zł, wykazano do rozliczeń procedurę zdjęcia kamienia jako poprzedzającą lakierowanie zębów co jest błędne - zawyżona kwota wykazana do rozliczeń w roku 2002 i 2003 wyniosła 54.341 zł. Nadto stwierdzono, że pozwany ograniczał dostępność do świadczeń poprzez wykazywanie do rozliczeń niewykonanych usług co skutkowało zmniejszeniem puli punktów faktycznie przeznaczonych na udzielanie świadczeń dla ubezpieczonych. Przedstawiając powyższe (...) Oddział Wojewódzki (...) wniósł o dokonanie korekt raportów statystyczno-medycznych i rachunków za 2002 r. oraz 2003 r. na łączną kwotę 176.838,04 zł. Nadto wymierzono powodowi kary umowne: - w kwocie 353.676,08 zł tj. podwójnej wartości nienależnie wykazanych świadczeń tj. zgodnie z § 40 pkt 5 umowy (...)/ (...) i (...)/ (...) wraz z aneksami, przy czym w kwocie należności zawarta została kwota z tytułu korekty rachunków oraz kwota z tytułu zapłaty kary umownej, - w kwocie 4.124,30 zł. tj. 0,5% kwoty maksymalnego zobowiązania
(wymierzając karę wskazano omyłkowy nr (...), zamiast (...), nadto maksymalna wartość kontraktu – stosownie do aneksu z dnia 30.08.2002 r.- wynosiła w 2002 r. 824.804 zł, a zatem 0,5% tej kwoty wynosi 4.124,02 zł), - w kwocie 8.248,60 zł tj.1% maksymalnej kwoty zobowiązania
pkt 6b umowy (...) (...) za prowadzenie dokumentacji medycznej w sposób nieprawidłowy (wymierzając karę wskazano omyłkowy nr (...), zamiast (...); nadto maksymalna wartość kontraktu wynosiła w 2002 r. 824.804 zł, a zatem 1% tej kwoty wynosi 8.248,04 zł), - w kwocie 2.591,60zł. tj. 0,5% kwoty maksymalnego zobowiązania wobec świadczeniodawcy zgodnie § 40 pkt 1 umowy (...)/ (...) za ograniczenie dostępności do świadczeń w 2003r. (wymierzając karę wskazano omyłkowy nr (...), zamiast (...), nadto maksymalna wartość kontraktu wynosiła w 2003 r. 517.800 zł – stosownie do aneksu z dnia 31.03.2003 r., a zatem 0,5% tej kwoty wynosi 2.589 zł), - w kwocie 5.183,30 zł tj. tj.1% maksymalnej kwoty zobowiązania
pkt 6b umowy (...)/ (...) za prowadzenie dokumentacji medycznej w sposób niezgodny z zasadami wskazanymi w załączniku do umowy (wymierzając karę wskazano omyłkowy nr (...), zamiast (...), nadto maksymalna wartość kontraktu wynosiła w 2003 r. 517.800 zł, a zatem 1% tej kwoty wynosi 5.178zł). Dokumentacja medyczna z roku 2004 nie zawierała danych i informacji wymaganych przepisami prawa. Nadto w roku 2004 ograniczono dostępność do świadczeń przez wykazanie w harmonogramach fikcyjnych lekarzy, którzy nigdy nie udzielali świadczeń, wykazano do rozliczeń w NFZ usługi, które faktycznie nie zostały wykonane na kwoty 835,1 zł, (...),2 zł, 835,1 zł. Wykazano do rozliczeń z NFZ wykonanie kiretaży na kwotę 1.918 zł u pacjentów, u których wykazano jednocześnie zdjęcie kamienia, zaś z dokumentacji nie wynika by u pacjentów istniały wskazania do przeprowadzenia tego zabiegu, wykazano do rozliczeń procedurę lakierowania zębów stałych u dzieci z uzębieniem mlecznym na kwotę 259 zł, wykazano do rozliczeń z NFZ procedurę badanie lekarskie stomatologiczne z instruktarzem higieny jamy ustnej- jeden raz w okresie 12 miesięcy z wprowadzeniem zapisu w dokumentacji (obejmuje instruktarz higieny jamy ustnej) u jednego pacjenta w ramach tego samego zakresu umowy częściej niż raz na 12 miesięcy na kwotę 2.751 zł, wykazano do rozliczeń z NFZ procedurę zdjęcia kamienia jako poprzedzająca lakierowanie zębów co jest błędne – zawyżona kwota rozliczeń z tego tytułu objęła kwotę 33.222 zł. Mając na względzie powyższe (...) Oddział Wojewódzki (...) wniósł o zapłacenie kary umownej za realizację świadczeń zdrowotnych niezgodnie z umową nr (...) w wysokości 12.590,30 zł stanowiącej 1% kwoty wypłaconej świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w 2004 r. Nadto dokonanie o korekt raportów statystycznych i rachunków za rok 2004 w wysokości 167.695,8 zł. Podsumowując wszystkie zakresy umów w latach 2002 r. oraz 2003 zalecono opłacenie kar umownych na łączną kwotę 786 367,74 zł, zaś w zakresie usług w roku 2004 zapłatę kary umownej w wysokości 12.590,30 zł. Pozwany został zobowiązany do uregulowania tej należności w terminie 14 dni Termin do zapłaty upłynął w dniu 08.08.2005 r. Ustalenia kontroli stały się podstawą do wszczęcia przeciwko A. B. postępowania karnego ostatecznie zakończonego prawomocnym wyrokiem Sądu Rejonowego w Kaliszu z dnia 02.11.2010 r. Wyrokiem tym pozwany zastał uznany za winnego tego, że: I) w K. w okresie co najmniej od stycznia 2002 r. do listopada 2004 r., działając w warunkach przestępstwa ciągłego i w celu osiągnięcia korzyści majątkowej doprowadził NFZ do niekorzystnego rozporządzenia środkami publicznymi jakimi Fundusz dysponuje poprzez poświadczanie nieprawdy w dokumentacji medycznej – raportach statystyczno medycznych będących podstawą refundacji za wykonane usługi medyczne w ten sposób, że jako właściciel i prowadzący (...) w K. w ramach zawartych kontraktów z NFZ przedkładał do rozliczenia będące podstawą do wypłaty refundacji za leczenie osób uprawnionych w ramach przysługujących im świadczeń zdrowotnych raporty statystyczno medyczne, w których poświadczał nieprawdę co do wykonanych usług na rzecz osób uprawnionych przez lekarzy stomatologów, którzy świadczeń nie wykonali. Łączna wartość wyłudzonych w ten sposób przez pozwanego środków publicznych wyniosła 422.691,95 zł oraz tego że II) w K., jako właściciel i prowadzący (...) w K., w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadził do niekorzystnego rozporządzenia swoim mieniem pacjentów uprawnionych do korzystania ze świadczeń w ramach przysługujących im bezpłatnych świadczeń zdrowotnych refundowanych z środków NFZ pobierając od nich nienależne opłaty z tytułu wykonania protez zębowych, aparatów ortodontycznych i innych bezpłatnych świadczeń. Łączna kwota wyłudzonego w ten sposób mienia wyniosła kwotę 2.900 zł. Sąd karny na podstawie art. 46 § 1 k.k. orzekł od oskarżonego A. B. na rzecz Narodowego Funduszu Zdrowia obowiązek naprawienia szkody poprzez zapłatę 422.691,95 zł. Sąd orzekający w sprawie niniejszej na mocy art.11 k.p.c. był związany ustaleniami prawomocnego wyroku karnego skazującego pozwanego za popełnione przestępstwa. Wobec tego bezprzedmiotowe były twierdzenia i będące ich konsekwencją wnioski dowodowe strony pozwanej zmierzające do obalenia tychże ustaleń, a odnoszące się do faktu niewykonania przez pozwanego świadczeń, za które pobrał refundację i nienależnego pobierania dopłat za aparaty ortodontyczne W szczególności wnioski dowodowe o przesłuchanie świadków zawarte w piśmie z dnia 23.01.2013 r. (abstrahując od okoliczności, że były spóźnione i miały na celu jedynie przewleczenie postępowania), miały w swym zamierzeniu doprowadzić do ustalenia, że pozwany, wbrew twierdzeniom powoda wykonywał świadczenia, o których ten ostatni twierdzi, że nie zostały wykonane. Tymczasem, jak słusznie podnosi powód, pozwany został prawomocnie skazany za to, że działając w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, w warunkach przestępstwa ciągłego, w okresie od 2002 r. do 2004 r., fałszował raporty statystyczno – medyczne, wykazując świadczenia wykonywane przez lekarzy, którzy w rzeczywistości ich nie wykonywali, wykazywał świadczenia wykonane osobom nieżyjącym i pobierał od pacjentów nienależne opłaty, wyłudzając w ten sposób środki zarówno od NFZ jak i pacjentów. Tym samym przedmiotowe wnioski dowodowe o przesłuchanie świadków musiały zostać oddalone. Jednocześnie Sąd oddalił wnioski strony powodowej zawarte w piśmie z dnia 22.10.2012 r. w zakresie w jakim zmierzały do wykazania, że pozwany pobierał od pacjentów nienależne świadczenia, wykazywał do rozliczeń usługi przez lekarzy, które nie zostały wykonane. Te okoliczności bowiem zostały dowiedzione treścią wyroku karnego. W ocenie Sądu Okręgowego w świetle dokonanych ustaleń faktycznych żądanie powoda w części zasługiwało na uwzględnienie. W sprawie wraz z doręczeniem odpisu pozwu pozwany został zobowiązany do złożenia odpowiedzi na pozew pod rygorem uznania, że przyznaje okoliczności faktyczne wskazane w uzasadnieniu pozwu. Zobowiązanie to pozwany otrzymał w dniu 25.01.2008 r. W zakreślonym terminie pozwany złożył jedynie wniosek o zawieszenie postępowania z uwagi na toczące się przeciw niemu postępowanie karne, zastrzegając sobie prawo do złożenia wszelkich zarzutów i twierdzeń po rozpoznaniu tego wniosku, a w przypadku zawieszenia postępowania – po jego podjęciu, po zakończeniu postępowania karnego. W samej zaś odpowiedzi na pozew ( nota bene złożonej z przekroczeniem wyznaczonego terminu) ograniczył się tylko do sformułowania wniosku o oddalenie powództwa i obciążenie powoda kosztami procesu. Pomimo powyższego, niektóre zarzuty zgłoszone przez stronę pozwaną musiały podlegać rozpoznaniu przez Sąd, choć zostały zgłoszone po upływie zakreślonego terminu. Pozwany z powołaniem się na treść art. 751 k.c. w zw. z art. 117 k.c. twierdząc, że strony łączyła umowa zlecenia, podniósł zarzut przedawnienia roszczenia. Z takim stanowiskiem nie sposób się zgodzić, gdyż nie można zakwalifikować umów łączących strony jako umów zlecenia. Stosownie do treści art. 734 k.c. przez umowę zlecenia przyjmujący zlecenie zobowiązuje się do dokonania określonej czynności prawnej dla dającego zlecenie, czyniąc to z reguły odpłatnie (art. 735 k.c.). Przepisy o zleceniu stosuje się przy tym do umów o świadczenie usług, ale tylko wtedy, gdy nie są one uregulowane innymi przepisami. Umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych zawarta pomiędzy świadczeniodawcą (obecnie NFZ, a uprzednio Kasa Chorych) a płatnikiem jest umową cywilnoprawną, typową i uregulowaną w ustawie. Poza tym nawet przy przyjęciu koncepcji strony pozwanej, że w sprawie mamy do czynienia z umową zlecenia, roszczenia zgłoszone przez powoda przedawniają się z upływem lat dziecięciu od daty wymagalności albowiem nie są to ani roszczenia o świadczenia powtarzające się, ani roszczenia związane z prowadzeniem działalności gospodarczej. Przepisy k.c. o karze umownej nie określają szczególnego terminu przedawnienia roszczeń tego rodzaju, co oznacza, że roszczenie o zapłatę kary umownej przedawnia się w takim samym terminie, jak roszczenie odszkodowawcze wynikające z danego stosunku. Uzasadnia się to akcesoryjnym charakterem kary umownej. W konkluzji stwierdzić trzeba, iż zarzut przedawnienia okazał się bezzasadny. Kolejnymi zarzutami, które Sąd musiał wziąć pod uwagę były zarzuty o nieważności zapisów umów regulujących kary umowne. W jednej umowie można przewidzieć odrębną karę za niewykonanie, a odrębną karę za nienależyte niewykonanie zobowiązania. Mogą też być kumulowane kary umowne zastrzeżone za różne postacie nienależytego wykonania zobowiązania. O zakresie zastosowania kary umownej rozstrzyga treść dokonanego przez strony zastrzeżenia. Zastrzeżenie to może być przedmiotem wykładni oświadczeń woli stron. Określenie rodzaju naruszenia zobowiązania może nastąpić przez wskazanie na „niewykonanie” lub „nienależyte wykonanie zobowiązania” albo precyzyjny opis konkretnych przykładów niespełnienia świadczenia lub jego spełnienia nienależytego. Przy czym stopień dokładności oznaczenia naruszeń może też być różny – od wskazania zwłoki dłużnika, aż po enumeratywne wyliczenie konkretnych uchybień w zakresie wykonania zobowiązania. Dopuszczalne jest również zastrzeżenie kary umownej, która będzie należeć się wierzycielowi w razie „poważnego” lub „rażącego” naruszenia zobowiązania. Z art. 483 § 1 k.c. wynika, że wysokość kary umownej musi być określona w treści umowy. Dodatkowo kara ta powinna być w chwili zastrzegania wyrażona kwotowo. Nie rodzi to jednak konieczności podania konkretnej kwoty pieniężnej stanowiącej karę umowną. Strony mogą więc określać wysokość kary pośrednio, poprzez wskazanie podstaw (kryteriów) jej określenia; karę można więc oznaczyć poprzez podanie konkretnej kwoty, ale także w jakimś ułamku lub procencie w odniesieniu do wartości świadczenia. Powód domagał się zapłaty na swoją rzecz tytułem kar umownych łącznie kwoty 798.957,96 zł. Największą część roszczenia, stanowiły kary umowne naliczone w oparciu o zapisy umów przewidujące karę umowną wynoszącą podwójną wartość szkody w razie stwierdzenia, że świadczeniodawca przedłożył Kasie Chorych niezgodne ze stanem faktycznym dane i informacje będące podstawą ustalenia należności z tytułu umowy. Powód ustalił w wyniku kontroli wartość szkody, a następnie tak uzyskaną wielkość przemnożył przez 2 uznając, że jest to należna mu kara umowna. Formułując żądanie pozwu w pierwotnym jego brzmieniu domagał się obok kar umownych także naprawienia szkody na zasadach ogólnych, jako wynikającej z deliktu. W konsekwencji stał na stanowisku, że na wysokość dochodzonego z tytułu kar umownych roszczenia nie ma żadnego wpływu okoliczność, że pozwany został zobowiązany do naprawienia szkody wyrokiem karnym. Skutkiem tego cofnięcie pozwu obejmowało tylko tę część roszczenia, która została w niniejszym postępowaniu zgłoszona jako odszkodowanie na zasadach ogólnych i jednocześnie została uwzględniona w postępowaniu karnym. W konsekwencji przyjąć należało, że zdaniem strony powodowej należą mu się z różnych tytułów świadczenia, których łączna wysokość jest równowarta potrójnej wartości szkody. W odniesieniu do umów oznaczonych numerami (...)/ (...) i (...)/ (...) formuła omawianych postanowień umownych została w pewnym zakresie zmodyfikowana (ze skutkiem od 01.01.2003 r.) poprzez określenie, że świadczeniodawca miał obowiązek przedłożenia rachunku korygującego i zwrotu nienależnej zapłaty oraz zapłaty kary umownej stanowiącej równowartość nienależnej zapłaty, a jeśli zapłata nie nastąpiła z uwagi na wcześniejsze stwierdzenie przez Kasę Chorych przedłożenia danych niezgodnych ze stanem faktycznym, w wysokości nienależnej kwoty, której na podstawie przedłożonych dokumentów żądał świadczeniodawca. Tym samym w wypadku choćby tych dwóch umów domaganie się obok naprawienia szkody dodatkowo podwójnej jej wartości było bezzasadne (same umowy przewidywały bowiem naprawienie szkody oraz karę umowną stanowiąca równowartość nienależnie pobranych kwot). Zatem powództwo w omawianej części nie zasługiwało na uwzględnienie bowiem zapisy o karze umownej w tym zakresie były nieważne jako sprzeczne z art. 483 § 1 k.c. Nie określały one kwoty kary umownej nawet pośrednio poprzez wskazanie, już w momencie zawarcia umowy, kryteriów jej ustalenia. Dla ustalenia wysokości kary umownej konieczne byłoby bowiem określenie wartości szkody (która zostanie przecież wyrządzona w przyszłości), a to sprzeciwia się idei kary umownej. Zapisów tych w opinii Sądu nie można traktować jak zapisów o karze umownej (choć strony takiej nomenklatury używały). Jednocześnie Sąd stanął na stanowisku, że przyjęcie konstrukcji prawnej zakładającej skuteczność zapisów o konieczności zapłaty przez świadczeniodawcę podwójnej wartości szkody jako wynikających z innej czynności prawnej, dopuszczalnej na zasadzie swobody umów, jest wykluczone, gyż prowadziłoby do niczym nieuzasadnionego bezpodstawnego wzbogacenia poszkodowanego. W ocenie Sądu powód mógłby jedynie dochodzić naprawienia szkody (zwrotu nienależnie zapłaconych pozwanemu świadczeń) na zasadach ogólnych w oparciu o art. 471 k.c. albo art. 415 k.c. w zw. z art. 361 k.c. W konkluzji powód mógłby się domagać naprawienia szkody w takim zakresie, w jakim zapłacił pozwanemu za świadczenia, których ten nie wykonał. Mając powyższe na uwadze, w oparciu o powołane wyżej przepisy Sąd oddalił powództwo w zakresie kwot 117.646,48 zł, 19.121 zł, 353.676,08 zł i 241.908,10 zł. Kolejną grupę kar umownych stanowiły te, których podstawę powód określił jako ograniczenie przez pozwanego dostępności do świadczeń w zakresie: leczenia ortodontycznego; leczenia dzieci w ramach leczenia profilaktycznego, profilaktyki ministerialnej oraz kontraktu dziecięcego; w zakresie kontraktu podstawowego - łącznie z powyższych tytułów powód domagał się od pozwanego kwoty 15.787,80 zł. Jeśli chodzi o omawiane kary umowne to pozwany zarzucił, że nie ograniczał dostępności do świadczeń, a dyspozycja przepisów, na które powołuje się powód dotyczy zupełnie innej sytuacji. Ze stanowiskiem pozwanego Sąd się nie zgodził. Powołane zapisy umów upoważniały Kasę Chorych do obciążenia świadczeniodawcy karą umowną w wysokości 0,5% kwoty maksymalnego zobowiązania w przypadku, gdy świadczeniodawca dopuścił się przerwy w udzielaniu świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem sytuacji przewidzianych umową. Umowy bowiem każdorazowo przewidywały okoliczności uzasadniające przerwę w udzielaniu świadczeń, zasady i tryb postępowania w sytuacji usprawiedliwionej nieobecności lekarza, w tym zastępstw. Nakładały jednocześnie na świadczeniodawcę obowiązek zagwarantowania ubezpieczonym ciągłości udzielania i dostępności świadczeń, udzielanych przez personel posiadający odpowiednie uprawnienia i kwalifikacje i to przez cały czas obowiązywania umowy. Zawierając umowy pozwany zobligowany był przedstawić harmonogram pracy lekarzy legitymujących się wymaganymi kwalifikacjami, co było przedmiotem weryfikacji przez Kasę Chorych. Zmiana personelu w toku wykonywania umów nie mogła być efektem suwerennej decyzji pozwanego, a podlegała reżimowy kontroli przez płatnika. Kasa Chorych (potem NFZ) miała prawo weryfikacji personelu pod kątem uprawnień i kwalifikacji w celu zapewnienia odpowiedniego poziomu udzielanych świadczeń. W tym stanie rzeczy twierdzenia powoda, że w miejsce lekarzy figurujących w harmonogramie świadczenia wykonywali jacyś inni medycy nie mogło mieć znaczenia dla oceny zasadności naliczenia kar umownych skoro, ci rzekomo zastępujący wskazany przy zawarciu umowy personel, inni lekarze nie zostali zgłoszeni do Kasy Chorych. Z zestawienia harmonogramów pracy lekarzy oraz sentencji wyroku karnego wynikało, że lekarze mieli przyjmować pacjentów w związku z realizacją przedmiotowych kontraktów, a nie czynili tego przynajmniej w zakresie stwierdzonym wyrokiem karnym. Oznacza to, że przesłanka wymierzenia kary umownej została spełniona albowiem nastąpiła przerwa w udzielaniu świadczeń przez wykwalifikowany personel wskazany w harmonogramie przyjęć. Tym samym pozwany ograniczał pacjentom dostęp do świadczeń. Uznając co do zasady roszczenie powoda w powyższym zakresie Sąd skorygował je jedynie o kwotę 2,78 zł i zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwoty 3.600 zł, 2.700 zł, 1.512 zł, 1.260 zł, 4.124,02 zł, 2.589 zł, łącznie 15.785,02 zł. Korekta wynikała z omyłki przy matematycznym wyliczeniu kar z kontraktu podstawowego za rok 2002 i
Wyjaśnienie AI na podstawie urzędowego tekstu ustawy. Orientacyjne, nie zastępuje porady prawnej.