Sygn. akt I ACa 978/12 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 26 października 2012 r. Sąd Apelacyjny w Krakowie – Wydział I Cywilny w składzie: Przewodniczący: SSA Jan Kremer Sędziowie: SSA Jó
§ 1pkt.
1 k.p.c.) - art. 65 § 2 Kodeksu cywilnego, poprzez dokonanie błędnej wykładni postanowień umowy nr (...) o udzielanie świadczeń zdrowotnych w rodzaju opieka długoterminowa, w brzmieniu nadanym jej aneksem nr (...) z dnia 19 listopada 2007 roku, tj. § 1 ust. 2 i 3 umowy ustalającego warunki udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez powoda w roku 2008, a także niezastosowania § 24 i błędnej wykładni § 25 Zarządzenia Prezesa NFZ, wbrew treści tych dokumentów i sprzecznie z ich literalnym brzmieniem, z pominięciem kontekstu sytuacyjnego, w jakim aneks do umowy został zawarty, celu, w jakim został zawarty, co skutkowało błędnym i sprzecznym treścią umowy przyjęciem, że Zarządzenie Prezesa NFZ ustalające warunki i zasady udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w roku 2008, wydane na mocy delegacji ustawowej art. 146 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j. Dz. U. 2008, Nr 164, poz. 1027), zwanej dalej „ustawą o świadczeniach”, które na mocy zgodnej woli stron, poprzez zawarcie wskazanego wyżej aneksu, zostało inkorporowane do treści umowy, miało zastosowanie tylko do - jak to Sąd określa - „nowych” pacjentów; podczas gdy, postanowienia cyt. Zarządzenia Prezesa NFZ ustalające tak dla powoda, jak i wszystkich innych świadczeniodawców w Polsce posiadających analogiczne umowy (tak, już w 2007 obowiązujące, wieloletnie, o których stanowi § 24 Zarządzenia, jak i tych, które zostały zawarte wskutek kontraktowania świadczeń na rok 2008 i lata następne - vide: § 25 Zarządzenia), zasady i warunki udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w roku 2008, wyraźnie stanowiło, że podopieczni świadczeniodawcy, którzy nie uzyskują wymaganej ilości punktów wg zmodyfikowanej skali B., a tym samym nie wymagają świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w umowie, nie są finansowani przez pozwanego; błędne dokonanie wykładni oświadczeń woli stron skutkowało błędnym przyjęciem, że pozwany zobowiązany był do współfinansowania podopiecznych powoda (pobyt oraz koszty hotelowe współfinansowane są z innych źródeł – ze świadczenia opieki społecznej),poprzez zapłatę za świadczenia opieki zdrowotnej, pomimo że sporni pacjenci wg umowy finansowanych świadczeń nie wymagali, stąd też nie mogli być wykazani do rozliczenia do Narodowego Funduszu Zdrowia. Powyższe jest sprzeczne tak z brzmieniem umowy, jak i jej celem, a spowodowało nałożenie na pozwanego niewynikającego ani z umowy, ani z ustawy o świadczeniach, zobowiązania, a tym samym i zobowiązanie pozwanego do wypłaty środków finansowych w sytuacji braku przesłanek do takiego działania; § 5 ust. 1 ogólnych warunków udzielania świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 października 2005 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. 2005, Nr 197, poz. 1643) oraz § 5 ust. 1 ogólnych warunków udzielania świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. 2008, Nr 81, poz. 484), zwanych dalej OWU, wydanych na podstawie delegacji ustawowej art. 137 ust. 9 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach, poprzez jego niezastosowanie, co skutkowało błędnym przyjęciem, że świadczeniodawca może udzielać świadczeń opieki zdrowotnej w sposób dowolny, sprzecznie z warunkami wymaganymi od świadczeniodawców, określonymi przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 3 ustawy o świadczeniach, podczas gdy świadczeniodawca zobowiązany jest bezwzględnie przestrzegać zasad tamże określonych; art. 3 Kodeksu cywilnego - poprzez niewłaściwe zastosowanie, skutkujące przyjęciem, że skoro strony nie uregulowały sposobu płatności na rzecz pacjentów już będących w powodowym ZOL, to nie można domniemywać retroakcja aktów prawnych, podczas gdy strony w umowie określiły, że ocena samoobsługi wszystkich pacjentów przebywających w zakładzie opiekuńczo-leczniczym na czas nieokreślony miała być dokonywana co 30 dni, a Fundusz finansował jedynie świadczenia dla pacjentów, którzy - według dokonywanej oceny pacjenta - uzyskali maksimum 40 pkt w skali B.; art. 354 §1 k.c. poprzez błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie przepisu, co spowodowało nałożenie na stronę pozwaną dodatkowego zobowiązania, podczas gdy pozwany wykonał swoje zobowiązanie w całości, zgodnie z jego treścią oraz w sposób odpowiadający jego celowi społeczno-gospodarczemu i zasadom współżycia społecznego, a dalsze obowiązki strony pozwanej nie znajdują umocowania w łączącej stronie umowie oraz w przepisach prawa; art.354 § 2 k. c. poprzez błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie przepisu, co spowodowało nałożenie na stronę pozwaną dodatkowego zobowiązania, a także uznanie, że powód wykonał swoje zobowiązanie zgodnie z jego treścią, podczas gdy tak nie było, albowiem wykazał on do rozliczenia świadczenia, których zgodnie z umową wykazać nie mógł; art. 93 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej określającego konstytucyjną regulację miejsca aktów mających charakter wewnętrzny w systemie prawa - poprzez jego niewłaściwe zastosowanie, co skutkowało błędnym przyjęciem, że zarządzenia Prezesa NFZ są aktami wewnętrznymi, wydawanymi w stosunkach, gdzie decydujące znaczenie ma "hierarchiczne podporządkowanie" - określane w doktrynie jako jednostronna zależność; osobowa i służbowa organu niższego stopnia od organu stopnia wyższego lub podmiotu podległego od podmiotu zwierzchniego, podczas gdy stosunek „Fundusz - świadczeniodawca” nie jest w żadnym razie stosunkiem opartym na hierarchicznym, wewnętrznym podporządkowaniu, zależności osobowej, czy służbowej; jest to stosunek cywilnoprawny, gdzie strony w umowie, określają wzajemne prawa i obowiązki; § 28 OWU - poprzez niezastosowanie tego przepisu i uznanie, że świadczenie pozwanego nie było świadczeniem nienależnym, a co za tym idzie pozwanemu nie przysługiwała wierzytelność w stosunku do powoda, podczas gdy bezsporne między stronami było, że 22 pensjonariuszki ZOL uzyskały ocenę według skali B. powyżej 40 punktów, a zatem, zgodnie z Zarządzeniem Prezesa NFZ, inkorporowanym przez strony do treści umowy, finansowaniu przez Fundusz nie podlegały; art. 410 w zw. z art. 405 Kodeksu cywilnego - poprzez błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie przepisów, co skutkowało uznaniem ich za podstawę rozstrzygnięcia, podczas gdy strony wiązała umowa cywilnoprawna i strona winna dochodzić swych roszczeń w oparciu o reżim kontraktowy; art. 4, art. 35 ust.1-3 oraz art. 44 ust. 1-2 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 roku o finansach publicznych (Dz. U. 2005, Nr 249, poz. 2104) obligujących pozwanego, jako jednostkę sektora finansów publicznych, do ścisłego przestrzegania prawa w zakresie wydatków publicznych, pod rygorem odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych oraz art. 11 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 17 grudnia 2004 roku o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych (Dz. U. 2004, Nr 14, poz. 114) - poprzez ich nie zastosowanie, co skutkowało zobowiązaniem pozwanego do wypłaty środków finansowych w sytuacji braku przesłanek do takiego działania; naruszeniu przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy (art.
§ pkt. 2 k.p.c.), a to: art. 328 § 2 oraz 378 § 1 w zw. z art. 391 § 1 k.p.c. - poprzez brak merytorycznego stanowiska odnośnie zgłoszonego w apelacji zarzutu naruszenia przepisów postępowania, co utrudnia, czy wręcz uniemożliwia kontrolę kasacyjną; art. 233 § 1 w zw. z art. 391 § 1 k.p.c. - pomimo braku uzasadnienia i jedynie lakonicznego stwierdzenia o bezzasadności naruszenia tego przepisu przez Sąd I instancji, co utrudnia pozwanemu polemikę - poprzez poczynienie ustaleń sprzecznych z zebranym w sprawie materiałem dowodowym, tj. błędne ustalenie treści umowy łączącej powoda z pozwanym o udzielenie oświadczenie opieki zdrowotnej, wysnucie z materiału dowodowego wniosków kontrfaktycznych, poprzez uznanie, że Zarządzenie Prezesa NFZ, ustalające warunki udzielania świadczeń w roku 2008, inkorporowane do treści umowy, ma zastosowanie jedynie do „nowych” pacjentów, podczas gdy, postanowienia cyt. Zarządzenia Prezesa NFZ ustalające tak dla powoda, jak i wszystkich innych świadczeniodawców w Polsce posiadających analogiczne umowy (tak, już w 2007 obowiązujące, wieloletnie, o których stanowi § 24 Zarządzenia, jak i tych, które izostały zawarte wskutek kontraktowania świadczeń na rok 2008 i lata następne - vide: § 25 Zarządzenia), zasady i warunki udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w roku 2008, wyraźnie stanowiło, że podopieczni świadczeniodawcy, którzy nie uzyskują wymaganej ilości punktów wg zmodyfikowanej skali B., a tym samym nie wymagają świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w umowie, nie są finansowani przez pozwanego; błędne ustalenie treści umowy skutkowało błędnym przyjęciem, że pozwany zobowiązany był do współfinansowania podopiecznych powoda (pobyt oraz koszty hotelowe współfinansowane są z innych źródeł - ze świadczenia opieki społecznej) poprzez zapłatę za świadczenia opieki zdrowotnej, pomimo że sporni pacjenci wg umowy finansowanych świadczeń nie wymagali, stąd też nie mogli być wykazani do rozliczenia do Narodowego Funduszu Zdrowia. Wszystko to spowodowało wypaczenie treści konkretnego zobowiązania wiążącego powoda z pozwanym, przy czym uchybienia te miały istotny wpływ na wynik sprawy, czyli na wydanie treść zaskarżonego wyroku. Strona pozwana wniosła o uchylenie zaskarżonego wyroku w zaskarżonej części i jego zmianę poprzez orzeczenie co do istoty sprawy (art. 398 16 zd. 1 k.p.c.), to jest oddalenie powództwa, w takim przypadku nadto wnoszę o orzeczenie o zwrocie świadczenia spełnionego na mocy zaskarżonego wyroku (art. 415 zd. 1 w zw. z art. 398 16 zd. 2 k.p.c.), albo w razie uznania podstawy naruszenia przepisów prawa materialnego za nieuzasadnioną uchylenie zaskarżonego wyroku w zaskarżonej części i przekazanie sprawy Sądowi Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania (art. 398 15 § 1 zd. 1 k. p.). Wyrokiem z dnia 30 marca 2012 r. Sąd Najwyższy uwzględnił skargę kasacyjną i uchylił zaskarżony wyrok w części oddalającej apelację. Sąd Najwyższy wskazał, że w ramach podstawy skargi kasacyjnej z art. 398 § 1 pkt 2 k.p.c. naruszenie art. 328 § 2 k.p.c., wobec treści § 3 tego przepisu, nie stanowi podstawy skargi kasacyjnej, jednak zgodnie z utrwalonym orzecznictwem Sądu Najwyższego uchybienie przez sąd drugiej instancji treści art. 328 § 2 w związku z art. 391 § 1 k.p.c. przez sporządzenie uzasadnienia nie odpowiadającego wymaganiom, jakie stawia wymieniony przepis, może wyjątkowo wypełniać podstawę kasacyjną przewidzianą w art.
§ 1pkt 2 k.p.c.
Ma to miejsce wówczas, gdy wskutek uchybienia wymaganiom określającym zasady motywowania orzeczeń nie poddaje się ono kontroli kasacyjnej, w szczególności gdy uzasadnienie nie ma wszystkich koniecznych elementów, bądź zawiera takie braki, które ją uniemożliwiają. Wadami takimi w niniejszej sprawie są
(1)sprzeczność wewnętrzna stanowiska Sądu polegająca na wskazaniu, że apelujący zarzucił naruszenie przepisów postępowania poprzez poczynienie ustaleń sprzecznych z materiałem dowodowym, w szczególności przez błędne ustalenie treści umowy o udzielenie świadczeń, co miało spowodować wypaczenie treści zobowiązania łączącego strony i bezpośrednio po tym stwierdzenie, że stan faktyczny był bezsporny, a apelujący go nie kwestionował,
(2)niespójność i sprzeczność wewnętrzna argumentacji, używanie nieadekwatnych pojęć języka prawnego (przykładowo zdanie „Skoro strony nie uregulowały sposobu płatności na rzecz pacjentów już będących w powodowym szpitalu to nie można domniemywać retroakcji aktów prawnych", „cel istniejącego między stronami stosunku prawnego w postaci finansowania usług opiekuńczo-zdrowotnych sprzeciwia się odmiennemu rozumieniu spornych przepisów umowy"), naruszenie zasad logicznego wnioskowania,
(3)w zakresie podstawy prawnej m.in. jej niepełność, brak koniecznych rozróżnień między źródłami stosunku zobowiązaniowego jakimi są akty normatywne i umowa, między kształtującymi treść stosunku prawnego przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 października 2005 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 197, poz. 1643 z późn. zm.), a zarządzeniami Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, oraz pominięcie następstw tych różnic dla praw i obowiązków stron, a w dalszej kolejności dla wynikających z nich praw podmiotowych jako źródeł roszczeń. Przy szeregu zastrzeżeniach Sąd Najwyższy odniósł się również do podstawy kasacyjnej z art.
§ 1pkt 1 k.p.c.
uznając to za celowe i niezbędne. Sądy obu instancji rozstrzygając spór pominęły bowiem jego istotę, wynikającą ze statusu prawnego stron i specyfiki łączącego je stosunku zobowiązaniowego. Zdaniem Sądu Najwyższego podstawą rozważań powinno być stwierdzenie, że zastosowanie mają przepisy prawne obowiązujące w dacie relewantnych zdarzeń faktycznych i prawnych (zawarcia umowy i jej obowiązywania w okresie od stycznia do 30 czerwca 2008 r.), tj. ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.), rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 października 2005 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 197, poz. 1643). Tylko powyższym aktom prawnym można przypisać walor źródeł prawa w rozumieniu art. 87 ust. 1 Konstytucji RP. Za kwalifikacją rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (wprawdzie wydanego w dniu 13 maja 2008 r., ale na podstawie tej samej delegacji ustawowej, tj. art. 137 uśoz, obejmującego ten sam przedmiot regulacji) jako aktu wykonawczego należącego do systemu źródeł prawa, nie podlegającego zasadom kontroli wzorców umownych, opowiedział się Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 17 grudnia 2010 r., III CSK 93/10, nie publ. Przepisy zawarte we wskazanych aktach normatywnych, mające charakter bezwzględnie obowiązujący (ius cogens), ukształtowały ex lege treść stosunku prawnego łączącego strony (art. 353 1 k.c.). Odmiennie ocenić należy charakter prawny zarządzenia nr (...) Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 września 2007 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju opieka długoterminowa, i zmieniającego je zarządzenia nr (...) Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 18 października 2007 r. Mimo użycia w tytule zwrotu „warunków zawierania i realizacji umów" i posługiwania się paragrafami jako jednostkami redakcyjnymi tekstu zarówno podstawa ich wydania (art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 pkt 1 i 3 uśoz), jak i treść (w tym § 1) wskazuje, że materią zarządzeń jest uregulowanie postępowania w sprawie zawarcia i realizacji umów oraz warunków wymaganych od świadczeniodawców, stworzenie jednolitego wzoru umowy o udzielanie świadczeń, odstępstwa od którego wymagały pisemnej zgody Prezesa Funduszu (§ 4 ust. 5), ponadto sprecyzowanie zakresu świadczeń ciążących na stronach w wypadku zawarcia umowy. Nie ulega zatem wątpliwości że, o ile cytowane rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 października 2005 r. jest aktem prawnym, w nauce prawa czasami określanym - z uwagi na przedmiot regulacji - jako wzorzec normatywny wydany na podstawie delegacji ustawowej, o tyle zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wydawane jedynie w oparciu o przepis kompetencyjny, zawierają postanowienia, które muszą być wprowadzone przez strony wprost lub pośrednio (przez odwołanie do nich) do umowy. Postanowienia takie, mieszcząc się w zasadzie swobody umów, stanowią sposób ukształtowania ich treści. Jeżeli nie zostały przeniesione wprost i w całości, tylko przez wskazanie, należy je traktować jako wzorzec kwalifikowany wyznaczający treść stosunku prawnego, oddziaływujący na treść, ale zewnętrzny wobec umowy (lex contractus). Konsekwentnie zmiana wzorca dokonywana zarządzeniem Prezesa NFZ, dla związania stron kontraktu, wymagała przyjęcia go przez adherenta. Z tej przyczyny naruszenia wskazanych postanowień umowy lub wzorca kwalifikowanego, mającego takie znaczenie jak umowa, nie mogą być powołane jako samodzielna podstawa kasacyjna naruszenia przepisów prawa materialnego (por. orzeczenia Sądu Najwyższego z dnia 24 lipca 1998 r., I CKN 774/97, z dnia 9 lutego 1999 r. CKN 891/98, z dnia 9 lipca 1999 r., II CKN 299/98, z dnia 31 maja 2001 r., V CKN 247/00). Nie uchylają się jednak spod kontroli kasacyjnej, która jest dokonywana na takich samych zasadach jak oświadczenie woli stron. Odpowiednio zatem
(1)ustalenie treści zawsze należy do podstawy faktycznej, regulowanej przepisami prawa procesowego i zarzutami z podstawy art.
§ 1pkt 2 k.p.c.,
(2)wykładnia oświadczeń woli i wzorca kwalifikowanego, rozumiana jako ustalenie ich sensu, w celu stwierdzenia prawnie wiążącego znaczenia regulacji zawartej w oświadczeniu woli, dokonywana jest zgodnie z regułami określonymi w art. 65 k.c., stanowiąc zagadnienie prawa materialnego,
(3)subsumcja nie wynika z woli stron, tylko z normy prawnej, która stanowiąc źródło stosunku prawnego determinuje jej kwalifikację jako zagadnienie prawa materialnego. W umowie stron, wskazano, że świadczeniodawca zobowiązany jest wykonywać umowę zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w zarządzeniu nr (...) Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 września 2007 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju opieka długoterminowa, zmienionym zarządzeniem nr (...)/D.)Z Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 18 października 2007 r., zwanych dalej „warunkami zawierania umów". Oznacza to że postanowienia wskazanego zarządzenia zostały przyjęte przez strony, obok umowy jako wzorzec kwalifikowany, i wiążą jako lex contractus. Konsekwentnie chybione jest stanowisko Sądu Apelacyjnego w zakresie stosowania prawa poprzez przyjęcie nieistniejących norm prawnych, nadto określenia ich jako wewnątrzzakładowe, obowiązujące wyłącznie jednostki organizacyjne podległe Prezesowi NFZ. Bezpodstawny jest także dychotomiczny podział postanowień zarządzenia i wywodzony stąd wniosek o możliwości jego zastosowania tylko w części dotyczącej zawierania umów. Zasady techniki legislacyjnej, często wykorzystywane przy konstruowaniu kontraktów, zezwalają na skrótowe określanie dłuższych zwrotów poprzez użycie formuły „zwanych dalej". Takie sformułowanie § 1 ust. 2 zmodyfikowanej umowy, obowiązującej w 2008 r., było zatem dopuszczalne i nie powinno budzić wątpliwości do treści. Trafna jest podstawa kasacyjna naruszenia prawa materialnego w zakresie wadliwej wykładni umowy łączącej strony oraz nieprawidłowej subsumcji (art. 65 § 2 k.c., art. 93 Konstytucji RP). Dokonując jej Sąd Apelacyjny powinien mieć na względzie również specyfikę stosunku prawnego, obejmującą kwestie podmiotowe i przedmiotowe. I tak powód nie miał statusu prawnego zakładu opieki zdrowotnej - szpitala, jak bezpodstawnie przyjął Sąd, a samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej - zakładu opiekuńczo- leczniczego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91 poz. 408 z późn. zm.), udzielającego na podstawie umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w systemie stacjonarnym. W zakresie objętym sporem udzielane one były w rodzaju opieka długoterminowa, grupie - świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze. Umowa i cytowane zarządzenia nr (...), nr (...) Prezesa NFZ określały katalog zakresów tych świadczeń, tj. wykaz świadczeń kontraktowanych i wykonywanych przez świadczeniodawcę w opiece długoterminowej, w którym mieściły się procedury medyczne (pakiet świadczeń), ponadto sposób i kwoty ich finansowania. Zarządzenia określały, ze świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w warunkach stacjonarnych przeznaczone były dla osób obłożnie i przewlekle chorych, nie wymagających hospitalizacji, u których występowały istotne deficyty w samoopiece i które wymagały całodobowej, profesjonalnej, intensywnej opieki i pielęgnacji oraz kontynuacji leczenia. Do zakładów takiej opieki o profilu ogólnym nie mogły być przyjmowane osoby kwalifikujące się do domów pomocy społecznej, lub u których podstawowym wskazaniem do objęcia opieką były trudna sytuacja socjalna, zaawansowana choroba nowotworowa, choroba psychiczna lub uzależnienie. Sposób i tryb kierowania do zakładów oraz zasady ustalania odpłatności za pobyt w nich określało rozporządzenie Ministra Zdrowia (...) z dnia 30 grudnia 1998 r. w sprawie sposobu i trybu kierowania osób do zakładów opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno- opiekuńczych (Dz. U. Nr 166, poz. 1265). Przewidywało ono jednocześnie że zasadą jest odpłatność pobytu w zakładzie, obejmująca koszty wyżywienia i zakwaterowania, przy czym obowiązek pokrycia opłat spoczywał na osobie skierowanej lub opiece społecznej. Istotną nowością wprowadzoną w zarządzeniu nr (...) Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia było stwierdzenie, że do zakładu pielęgnacyjno- opiekuńczego lub opiekuńczo- leczniczego o profilu ogólnym nie może zostać przyjęty pacjent, wymagający całodobowych świadczeń pielęgnacyjnych, z rozpoznaniem choroby przewlekłej, który w ocenie dokonanej wg zmodyfikowanej skali B. uzyskał od 0 do 40 punktów, w przypadku skierowania takiego pacjenta do zakładu opiekuńczo-leczniczego na czas nieokreślony, ocena jego stanu samoobsługi odbywa się co 30 dni według załącznika nr 10 zarządzenia. Zawarto w nim ponadto zastrzeżenie, że w przypadku gdy pacjent uzyskał więcej niż 40 punktów wg tej skali Narodowy Fundusz Zdrowia nie finansuje dalszego pobytu (§ 12). Trafnie podniósł pozwany w skardze, że chybione było odwołanie się przez Sąd do zakazu retroakcji (art. 3 k.c.). Powyższa norma stanowi, że ustawa nie ma mocy wstecznej, chyba że wynika to z jej brzmienia lub celu. Z oczywistych względów, skoro podstawą modyfikacji umowy nie była zmiana przepisów rangi ustawowej, nie mógł on mieć zastosowania w sprawie. Niemniej równoległe odwoływanie się przez Sąd do zasady niezmienności świadczeń i ochrony praw nabytych pacjentów przebywających w zakładzie na podstawie decyzji administracyjnej, kierujących na pobyt stały, wymaga odniesienia się i do tych kwestii. Punktem wyjścia musi być stwierdzenie że, zgodnie z art. 15 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. oświadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w brzmieniu mającym zastosowanie w sprawie, świadczeniobiorcy na zasadach określonych w ustawie mieli prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Prawo to było zapewnione i finansowane ze środków publicznych, na zasadach i w zakresie określonym w ustawie, także w odniesieniu do świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych. Z ustawowych obowiązków Narodowego Funduszu Zdrowia polegających na zapewnieniu ubezpieczonym świadczeń zdrowotnych na zasadzie bezpłatności lub częściowej odpłatności, organizowaniu świadczeń i redystrybucji środków finansowych nie można wywieść obowiązku zapłaty za każde świadczenie udzielone ubezpieczonemu. Jego źródłem zawsze musi bowiem być stosunek zobowiązaniowy wynikający z umowy, jednostronnej czynności prawnej, ustawy, aktu administracyjnego lub innych zdarzeń prawnych, ponadto istotą systemu jest limitowane zaspokajanie zmiennych, ale rzeczywiście istniejących, potrzeb świadczeniobiorców. Tych reguł nie zmienia specyfika stacjonarnych publicznych zakładów opieki długoterminowej, kwalifikowany tryb kierowania do nich i fakt, że podstawą przyjęcia jest decyzja administracyjna o skierowaniu na pobyt stały. Nie rodzi ona po stronie skierowanego prawa podmiotowego do nieodpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej, ani obowiązku zapewnienia takowych przez zakład. Podstawą świadczeń, wyznaczającą ich maksymalny zakres przedmiotowy, jest bowiem - co do zasady - umowa zawierana pomiędzy NFZ a zakładem jako świadczeniodawcą. Koszty świadczeń, wykraczających poza obowiązki NFZ wynikające z umowy, powinny być pokrywane z własnych środków pacjentów, a w ich braku finansowane w ramach systemu opieki społecznej. Chybione jest odwoływanie się do ochrony praw nabytych. Jakkolwiek, wyprowadzany przez Trybunał Konstytucyjny z przepisów Konstytucji RP, zakaz pozbawiania obywateli praw podmiotowych i ekspektatyw ukształtowanych przez ustawy, powstałych w wyniku realizacji praw podstawowych oraz zakaz ich ograniczania w stopniu naruszającym istotę danego prawa - bez pełnego ekwiwalentu praw (uprawnień) utraconych - obejmuje także prawa nabyte na podstawie decyzji administracyjnych przyznających świadczenia, to Konstytucja RP nie gwarantuje ani ich nienaruszalności, ani nie uniemożliwia dokonywania uzasadnionych zmian. W szczególności art. 68 Konstytucji RP, mający charakter gwarancyjny, stwierdzając że każdy ma prawo do ochrony zdrowia, a Państwo zapewnia równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, wskazuje, że zakres i warunki udzielania świadczeń określa ustawa. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. nie tylko dopuszcza, ale wręcz oparta jest na zasadzie kontraktów, rozliczanych następczo po weryfikacji niezbędności udzielonych świadczeń. Zmiany potrzeb pacjentów, przebywających w zakładach opieki długoterminowej, uzasadniają modyfikację zakresu usług pielęgnacyjnych i opiekuńczych oraz odpowiednio sposobu i źródeł ich finansowania. Twierdzenie Sądu Apelacyjnego, że odmowa udzielenia takich świadczeń pacjentom tego wymagającym skutkowałaby zagrożeniem życia lub zdrowia, m.in. w odniesieniu do dwudziestu dwóch pacjentek, których finansowanie leczenia objęte jest sporem, należy uznać za całkowicie dowolne. Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze, w braku cech nagłości i konieczności wykonania zabiegów ratujących życie i zdrowienie nie są objęte bezwzględnym prawnym obowiązkiem świadczenia (art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej), a ewentualne wyjątki uzasadniające odmienną ich kwalifikację nie zostały wskazane. W dalszym toku postępowania strona pozwana odwołując się do orzeczenia Sądu Najwyższego podkreśliła przyjęcie przez powoda zmian w umowie, oraz jedynie dofinansowujące znaczenie świadczeń NFZ, podtrzymując wcześniejsze zarzuty. Sąd Apelacyjny zważył, co następuje: Apelacja strony pozwanej nie jest zasadna, przy innym uzasadnieniu rozstrzygnięcia niż przyjęte przed orzeczeniem Sądu Najwyższego.
- W pierwszej kolejności odnieść należy się do zarzutów naruszenia prawa procesowego, przypominając, że sprowadzał się on do poczynienia ustaleń sprzecznych z zebranym materiałem dowodowym, w szczególności błędnie ustalono treść umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, co spowodowało wypaczenie treści konkretnego zobowiązania wiążącego powoda z pozwanym. W uzasadnieniu skarżący odnosi się do wniosków Sądu I instancji, a nie do ustaleń / nomen omen k. 233 akt /, np. „ dokonał wadliwej interpretacji postanowień łączącej strony umowy”, „ spór … sprowadzał się do oceny prawnej stosunku zobowiązaniowego”. Apelacja nie wskazuje na jakiekolwiek ustalenie faktyczne Sądu I instancji / k. 221 – 223 /, który podkreślił, że stan faktyczny był niesporny i dotyczył zagadnień prawnych. W tym stanie rzeczy wobec nie wykazania, ani nawet nie wskazania okoliczności nieprawidłowo ustalonej przez Sąd I instancji zarzuty apelacji muszą zostać uznane za niezasadne. Na marginesie jedynie nie sposób nie zauważyć, że Sąd Apelacyjny w uzasadnieniu wyroku z dnia 16 lutego 2011 r. stwierdził, że podziela ustalenia faktyczne Sądu I instancji. Utrwalone orzecznictwo Sądu Najwyższego wskazuje, że przepis art. 227 k.p.c. nie może być naruszony przez sąd, nie stanowi źródła obowiązków ani uprawnień jurysdykcyjnych sądu,/por. wyroki SN z dni : 13 maja 2011 r. V CSK 361/10, LEX nr 1001340, 7 października 2004 r. IV CK 75/04 LEX nr 142533, 28 września 2011 r. I UK 36/11, LEX nr 1102992 /. W sprawie nie zaistniał problem pominięcia dowodu, stąd dalsze rozważania dotyczące art. 227 k.p.c. były zbędne. Zarzutu naruszenia art. 217 k.p.c. nie było. Przepis art.233 k.p.c. w szczególności paragraf pierwszy zakreśla granice swobodnej oceny dowodów, którymi są przepisy prawa procesowego, oraz reguły logicznego myślenia, doświadczenie życiowe, a sąd przy ich wykorzystaniu w bezstronny, racjonalny sposób wszechstronnie rozważa materiał dowodowy. / por. wyrok z dnia 10 czerwca 1999 r. II UKN 685/98 OSNP 2000, nr 17, poz. 655, a także z dnia 6 lipca 2005 r. III CK 3/05, LEX nr 180925, odpowiednio do apelacji, postanowienie z dnia 23 stycznia 2001 r., IV CKN 970/00; także rozważania uchwały 7 sędziów z dnia 23 marca 1999 r., III CZP 59/98, OSNC 1999 r., Nr 7 – 8, poz. 124 /. Przypomnienie to o tyle jest istotne, że podnosząc zarzut naruszenia tego przepisu strona apelująca, zobowiązane jest do określenia, które konkretnie ustalenie sądu narusza ten przepis i w jaki sposób, nie wystarcza podniesienie ogólnie zarzutu. Powyżej wskazano że apelujący w żadnym zakresie nie wskazał, które z ustaleń kwestionuje, zarzuty dotyczą, co pokazano cytatami interpretacji i wniosków sądu wyprowadzonych z ustaleń faktycznych, co powoduje niezasadność zarzutów naruszenia prawa procesowego, a w konsekwencji ustabilizowanie stanu faktycznego. Podsumowując, zarzuty naruszenia prawa procesowego nie były zasadne. Sąd Apelacyjny podziela ustalenia faktyczne Sądu I instancji i przyjmuje je za własne. W związku z wywodami Sądu Najwyższego Sąd Apelacyjny jedynie uzupełniająco i ilustracyjnie wskazuje dodatkowo na następujące okoliczności wynikające z przedłożonych i nie kwestionowanych dokumentów. W zastrzeżeniach strony powodowej do wyników kontroli / k. 43 /, wskazano, że na oddziale ogólnym przebywa między innymi czworo pacjentów o wzroście 122 i 127 cm, wadze 22 i 20 kg i wieku 26 i 29 lat, a także 130 i 140 cm, wadze 28 i 30 kg, w wieku 45 i 53 lata, a strona pozwana zastrzeżenia co do wielkości ich łóżek uwzględniła. Osoby których świadczenia zakwestionowano w dacie kontroli liczyły od 30 do 64 lat, z tym, że tylko jedna osoba liczyła lat trzydzieści, a kolejne już 40 i więcej lat / k. 40 i 41/. Wysokość świadczenia NFZ na osobę w oddziale – zakładzie opiekuńczo leczniczym dla dorosłych wynosiła dziennie 60 zł / k. 129 i k. 180 /, przed wydzieleniem nowego oddziału/ zakładu – opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień i po jego powstaniu / k. 176/, zaś w opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień – zakład opiekuńczo – leczniczy psychiatryczny – 68 zł osoba, / k. 175 i 194 /. Powyższe ustalono na podstawie dokumentów powyżej powołanych pochodzących od obu stron. Dla porządku podkreślenia wymaga, że dochodzona kwota żądania głównego wynika ze spełnionego przez NFZ i następnie zwróconego przez powoda, z zastrzeżeniem możliwości żądania zwrotu, świadczenia. Wynika z tego, że środki te zużyto na potrzeby 22 osób pozostających w opiece powoda.
- Żądanie pozwu zakotwiczone jest w prawach obywatela wynikających z Konstytucji z dwóch odrębnych źródeł, prawa do opieki zdrowotnej i obowiązku organów państwa do respektowania i wykonywania obowiązków wynikających z orzeczeń organów państwowych, w tym wypadku decyzji administracyjnych o umieszczeniu konkretnych osób w zakładzie opiekuńczym. Art. 68 Konstytucji stanowi o prawie do ochrony zdrowia, przy czym przy zachowaniu równości w dostępie do świadczeń wskazuje na odrębność pozycji osób niepełnosprawnych, rozumianą autonomicznie. Niewątpliwie organy państwa wydając decyzje w okresie kilkudziesięciu lat o umieszczaniu osób z zakładzie opiekuńczo leczniczym musiały kierować się brakiem sprawności i niemożnością samodzielnego funkcjonowania osób objętych takimi decyzjami. Podsumowując, organy państwa zobowiązane są do przestrzegania prawa, a więc respektowania i wykonywania decyzji administracyjnych / por. wyrok NSA z dnia 16 stycznia 2007 r. I FSK 477/06 ONSAiWSA 2008, nr 2, poz. 32; wyrok SN z dnia 24 listopada 2006 r. III CSK 181/06 Lex nr 607569 , dotyczy jednak innego zagadnienia, sfinansowania wzrostu wynagrodzeń, a nadto w sprawie są też decyzje indywidualne administracyjne/. W rezultacie te dwie nakładające się przesłanki i podstawy zobowiązywały organ wprowadzający zmiany w sytuacji tych osób do jej uregulowania, czego akty prawne prezesa NFZ nie zapewniały, pomijając zupełnie sytuację osób takich jak występujące w sprawie. NFZ jest państwową jednostka organizacyjną posiadającą osobowość prawną, jednak wykonującą władztwo państwowe w zakresie finansowania ochrony zdrowia, a więc w istocie wypełnia władzę państwową w tym ustawowo określonym zakresie – art. 96, 108 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych t. j. Dz. U. z 2008 r., Nr
- Poz. 1027 ze zm. /. Zawierając umowy i finansując świadczenia zobowiązany jest do uwzględniania stosunków trwałych wynikających z innych regulacji. W zderzeniu polityki zawierania umów i finansowania zadań z indywidualnymi stosunkami trwałymi obywateli umowy ze świadczeniodawcami muszą respektować sytuację takich osób. Przechodząc dalej w okolicznościach sprawy nie było sporne, że osoby w stosunku do których zakwestionowano udzielenie świadczeń w okresie od 1 stycznia 2008 r. do 31 lipca 2008 r., po formalnym utworzeniu oddziału opieki psychiatrycznej uzyskały finansowane przez NFZ świadczenie, w istocie w takim samym zakresie jak poprzednio, a więc nie kwestionowano tego, że są osobami wymagającymi opieki w zakładzie opiekuńczym w zakresie opieki psychiatrycznej, a jak wyżej wskazano środki finansowe z tym związane nie były niższe niż w oddziale opiekuńczo leczniczym. Dodatkowo z art. 10 oraz art. 38 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego / Dz. U. t. j. z 2011 r., Nr 231, poz. 1375 ze zm. / wynika, że od osób którym udzielane są świadczenia nie pobiera się opłat, nawet gdy nie są ubezpieczone, a przepis w merytorycznej treści nie ulegał zmianie, zaś dom pomocy społecznej to tym bardziej także oddział opieki psychiatrycznej. Uwzględniając okoliczności sprawy nie sposób obciążyć powoda, przy założeniach, że NFZ jedynie kontraktuje świadczenia i nic ponadto, odpowiedzialnością za osoby przebywające, jak w sprawie, w (...) w G.. Zarazem Zakład ten nie mógł po prostu pozbyć się osób powierzonych mu decyzjami, gdy nie są to osoby samodzielnie funkcjonujące, przebywające w zakładzie od kilkunastu do kilkudziesięciu lat, niezależnie od zmodyfikowanej skali B., nie o tak określoną samodzielność tu chodzi, nie ma też środków do zmuszenia ośrodka pomocy do przeniesienia kogokolwiek. Pytanie zresztą dokąd miałoby to nastąpić, przy uwzględnieniu dobra osoby objętej świadczeniami. Jeśli przyjąć, że świadczenia nie były objęte, jak to wskazuje Sąd Najwyższy umową, powód wykonał obowiązki obciążające organy państwa na mocy indywidualnych decyzji administracyjnych, za te organy, w związku z czym uprawniony jest do otrzymania za to zwykłego wynagrodzenia. Jego wysokość wobec wskazanych powyżej okoliczności nie wywołuje wątpliwości Sadu Apelacyjnego i odpowiada świadczeniom wcześniej ustalonym w umowie dla innych potrzeb. Wykonanie świadczenia potwierdził dokument pozwanego, protokół kontroli, a dodatkowa należenie się świadczeń konkretnym osobom przyjęcie i rozliczenie za dalszy okres w oddziale o innej nazwie. Także ta okoliczność jest istotna, niemoralna, naruszająca zasady współżycia społecznego, jest sytuacja gdy w zależności od formalnej nazwy oddziału przysługuje możliwość otrzymania świadczenia zdrowotnego, jak i rozliczenia świadczącego. Wreszcie brak świadczeń mógł otwierać roszczenia odszkodowawcze po stronie uprawnionych posiadających wykonalne decyzje, przed czym zabezpieczył organy państwa powód. Przekształcenia i zmiany zasad świadczeń nie zwalniały z wykonania decyzji, nie można pominąć też stanu psychicznego uprawnionych. Powyższe prowadzi do konkluzji, że skoro stron nie łączył w zakresie tych świadczeń, wedle Sądu Najwyższego stosunek umowny, to brak było stosunku zobowiązaniowego. Powód w pozwie / k. 7 / powołał jako podstawę żądania art. 410 k.c. odwołując się do bezpodstawnego wzbogacenia strony pozwanej, z tytułu zwrotu wypłaconych za świadczenie środków. Sytuacja o tyle jest inna, że nie zwrot środków, ale odmowa pokrycia kosztów świadczeń spełnionych w interesie i za organy państwa powoduje ich bezpodstawne wzbogacenie i uzasadnia żądanie zapłaty, przez podmiot działający w przekonaniu, że istnieje podstawa świadczenia, choć obiektywnie odpadła – art. 410 k.c. w zw. z art. 405 i n. k. c. / por. wyroki z dni : 9 lutego 2012 r., I PK 84/11 Lex nr 116 7734 , 24 listopada 2011 r. I CSK 66/11 Lex nr 1133784, 20 lipca 2007 r. I CSK 105/07 Lex nr 287769 /. Z tej przyczyny apelacja nie była zasadna. W związku z powyższym Sąd Apelacyjny nie odnosi się do innych zagadnień, jak choćby swoboda kontraktowania z NFZ, czy zastąpienie w kolejnych latach zarządzeń Prezesa NFZ rozporządzeniami. W związku z powyższym orzeczono jak w sentencji.