Ogólnych warunków umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej poprzez ich błędną wykładnię i przyjęcie, że rozliczenie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stosownie do w/w § 27 ust.
wyłącza możliwość dochodzenia przez świadczeniodawcę należnej mu zapłaty za wykonane świadczenia opieki zdrowotnej objęte rozliczeniem; 2. naruszenie prawa materialnego, tj. przepisu art. 158 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w związku z przepisem art. 56 k.c. poprzez ich niezastosowanie w sytuacji, gdzie obowiązki wynikające z przepisów art. 7 ustawy z dnia 31 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej i art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie i lekarza dentysty mają charakter bezwzględny i wyprzedzają ograniczenia wynikające z umów o świadczenia zdrowotne, co powoduje, że koszty świadczeń udzielonych ubezpieczonym w warunkach przymusu ustawowego zgodnie z art. 56 k.c. należy włączyć do skutków, jakie wywołuje umowa zawarta między Narodowym Funduszem Zdrowia a świadczeniobiorcą i obciążyć nimi Narodowy Fundusz Zdrowia zarządzający środkami publicznymi, z których powinny one być pokryte według cen określonych w umowie stosownie do dyspozycji przepisu art. 158 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w związku z § 15 Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W odpowiedzi na apelację pozwany wniósł o oddalenie apelacji i zasądzenie od powoda na jego rzecz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego za instancję odwoławczą według norm przepisanych. Sąd Apelacyjny zważył, co następuje: Apelacja nie jest zasadna. Sąd Apelacyjny - po samodzielnym zapoznaniu się i rozważeniu całości zebranego w sprawie materiału dowodowego stosownie do treści art. 382 k.p.c doszedł do wniosku, że ustalenia faktyczne dokonane przez Sąd I instancji akceptuje i przyjmuje je za własne przy dokonywaniu oceny zasadności apelacji. W niniejszej sprawie oś sporu koncentrowała się wokół interpretacji przepisów prawa materialnego, które w ocenie skarżącego, zostały naruszone przez Sąd Okręgowy. Przechodząc do repliki zarzutów podniesionych w apelacji na wstępie wskazać należy, że bezspornym jest, iż strony łączyła umowa z dnia 28 stycznia 2009 r. nr (...) o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, która jest umową cywilnoprawną, typową, uregulowaną przepisami ustawy z dnia 27 czerwca 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 -zwanej dalej "ustawą o świadczeniach zdrowotnych"), której essentialia negotii określa art. 136 wskazanej ustawy. Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej jest kompleksowa opieka zdrowotna świadczeniodawcy nad świadczeniobiorcą. W świetle obowiązujących przepisów stosunek prawny między Narodowym Funduszem Zdrowia a świadczeniodawcą ma charakter cywilnoprawny, a jego podstawę stanowi właśnie umowa zawarta między tymi podmiotami. Źródłem powstania po stronie NFZ-u obowiązku na rzecz świadczeniodawcy za wykonane świadczenia jest więc zawarcie odpowiedniej umowy dotyczącej tych świadczeń, jaką w niniejszym postępowaniu podpisały strony, następnie ją „aneksując", celem rozliczenia kosztów udzielonych przez powoda świadczeń medycznych w zakresie leczenia szpitalnego za 2009 r., w tym udzielonych w ramach tzw. przymusu ustawowego, co wynika z klarownej i niebudzącej wątpliwości interpretacyjnych treści aneksów nr (...). Wykładnia podpisanych przez strony aneksów rozliczeniowych wskazuje bowiem, że doprowadziły one do zmiany istniejącego stosunku zobowiązaniowego i jego modyfikacji zarówno w zakresie objęcia umową świadczeń wcześniej nią nieobjętych, jak i zasad wynagrodzenia, ostatecznie prowadząc do rozliczenia świadczeń wykonanych przez powoda w 2009 r. Rację ma przy tym pozwany, że jak wskazuje zebrany w sprawie materiał dowodowy, każda ze stron miała świadomość zysków i strat wynikających z zawarcia takiej umowy. Po stronie powoda niewątpliwie zyskiem było uzyskanie dodatkowej należności, zaś po stronie pozwanego uchylenie niepewności co do zapłaty za świadczenia wykonane według powoda w trybie przymusu ustawowego i ponad limit ustalony w umowie oraz w granicach wyznaczonych planem finansowym. Literalna wykładnia treści powołanych przez powoda dowodów w postaci wskazanych wyżej aneksów wespół z powyższym prowadzi do wniosku, że nie były one aneksami do umowy, lecz stanowiły ugody, bowiem zawierały końcowe rozliczenie świadczeń wykonanych na podstawie w/w umowy w 2009 r., przy czym rozliczenie to obejmowało również świadczenia wykonane w warunkach tzw. przymusu ustawowego. Powyższe potwierdzają użyte przez strony zwroty "ostateczne rozliczenie umowy", czy też "ostateczna kwota zobowiązania", "całkowite wynagrodzenie". A mianowicie okres od 1 stycznia 2009 r. do 30 czerwca 2009 r. został rozliczony aneksami nr (...), przy czym w § 1 ust. 2 aneksu nr (...) wskazano, że środki zawarte w planie rzeczowo - finansowym stanowiącym załącznik do aneksu stanowią ostateczne rozliczenie umowy w w/w okresie rozliczeniowym. Poza tym w aneksie nr (...) strony ustaliły kwotę zobowiązania pozwanego wobec powoda, która obejmowała również świadczenia wykonane w ramach tzw. przymusu ustawowego. Natomiast okres od 1 lipca 2009 r. do 31 grudnia 2009 r. został rozliczony aneksem nr (...), w którym wskazano, że wszystkie kwoty zawarte w planie rzeczowo - finansowym obejmują wszystkie świadczenia zrealizowane i ostatecznie sprawozdane za w/w okres i stanowią ostateczne rozliczenie wszystkich świadczeń wykonanych przez powoda w tym okresie, w tym nieobjętych dotychczas planem rzeczowo - finansowym, a wykonanych w warunkach tzw. przymusu ustawowego. Dodatkowo powód w aneksie tym oświadczył, że nie będzie dochodził w przyszłości jakichkolwiek dalszych roszczeń związanych z realizacją świadczeń opieki zdrowotnej w okresie od 1 lipca 2009 r. do 31 grudnia 2009 r., w tym wykonanych w ramach tzw. przymusu ustawowego. Niezależnie od tego strony jako podstawę zawartego porozumienia wymieniły po pierwsze art. 917 k.c, co bezpośrednio wskazuje na ich intencję nadania temu porozumieniu charakteru ugody, po wtóre jako podstawę prawną zawarcia tego porozumienia wskazane zostały w nim przepisy § 27 ust.
w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. nr 81, poz. 484), a nie przepis § 21 tego rozporządzenia, który jako dotyczący zawierania aneksów jednakże jedynie na skutek wniosków świadczeniodawcy odnoszących się do tzw. przesunięć międzyokresowych mógłby podawać w wątpliwość kwalifikację tego porozumienia jako ugody. W rezultacie to treść stosunku zobowiązaniowego, ukształtowanego przez strony w drodze aneksów zmieniła tak wzajemne prawa i obowiązki stron, że uczyniły one rozliczenie umowy rozliczeniem kompleksowym i ostatecznym wszystkich świadczeń wykonanych przez powoda w 2009 r. zarówno na podstawie umowy stron, jak i w ramach tzw. przymusu ustawowego. Dodatkowo wskazać trzeba, że postanowienia § 27 ust.
w/w rozporządzenia stanowią jedynie o konieczności rozliczenia umowy po upływie okresu rozliczeniowego oraz możliwości dokonania zmian umowy na wniosek którejkolwiek ze stron. Żaden z tych zapisów nie precyzuje jednak ani zasad, ani warunków takiego rozliczenia czy też zmian umowy, pozostawiając to swobodnym ustaleniom stron. Z pola widzenia Sądu nie może zniknąć to, że powód negocjował zapisy aneksów, rozważał zyski i straty wynikające z ich brzmienia, by w końcu wyrazić wolę ich podpisania. W konsekwencji trudno uznać zarzut naruszenia § 27 ust.
Reasumując, mimo posłużenia się przez strony nazwą "aneks", a nie "ugoda", porozumienia dotyczące wzajemnych rozliczeń stron de facto stanowiły ugodę w rozumieniu art. 917 k.c, nie tworząc między stronami nowego stosunku prawnego, lecz prowadząc do częściowego zmodyfikowania istniejącego stosunku cywilnoprawnego i kształtując go na nowo, jednakże jako pochodną wzajemnych ustępstw poczynionych sobie nawzajem przez strony. W realiach niniejszej sprawy ustępstwa te jakkolwiek niewyeksplikowane w ugodzie, sprowadzały się do tego, że powód zyskiwał niezwłoczną zapłatę pozostałej części zobowiązania pozwanego, akceptując jednak niższą stawkę za punkt rozliczeniowy niż 51 zł. Dla oceny wyżej wymienionych aneksów dokonanej pod kątem sprzeczności ich treści z art. 158 ustawy o świadczeniach zdrowotnych, istotne są wymienione w tym przepisie ekscepcje od sformułowanego także w nim zakazu dokonywania zmian tejże umowy. A mianowicie zgodnie z ust. 1 w/w przepisu nieważna jest zmiana zawartej umowy, jeżeli dotyczy ona warunków, które podlegały ocenie przy wyborze oferty, chyba że konieczność wprowadzenia takich zmian wynika z okoliczności, których nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy. Taki też charakter miały dokonane przez strony zmiany umowy w zakresie świadczeń, które nie były wcześniej jej przedmiotem i których powstania w konkretnych ilościach żadna ze stron nie mogła przewidzieć. Konieczność udzielenia świadczenia w trybie przymusu ustawowego w warunkach, o których mowa w art. 19 ustawy o świadczeniach zdrowotnych jest zdarzeniem nagłym i niezależnym od woli stron. Zgodzić należy się z pozwanym, że to właśnie z uwagi na pewnego rodzaju nieprzewidywalność udzielenia określonego rodzaju świadczeń zdrowotnych ustawodawca w art. 158 wskazał na wyjątki od zasady zmiany warunków umowy. Przenosząc powyższe na grunt niniejszej sprawy należy wskazać, że wskazanie przez powoda na dużą liczbę świadczeń ponadlimitowych oszacowanych na kwotę około 8 000 000 zł było okolicznością, której nie można było przewidzieć, bowiem jak wskazał pozwany, ich dynamika, rodzaj i miejsce nie są przewidywalne. Na dynamikę zmian ma bowiem wpływ nie tylko wybór pacjenta co do miejsca, w którym chce być leczony, ale również poprawa jakości usług u danego świadczeniodawcy. O ile skala ponadlimitów jest możliwa do przewidzenia, to już gdzie one wystąpią i w jakiej konfiguracji - nie. Poza tym w realiach sprawy dopiero w 2009 r. pojawiła się konieczność dokonania wyboru pomiędzy świadczeniami ponadlimitowymi, za które pozwany musiał zapłacić w pierwszej kolejności. W tym stanie rzeczy nie sposób stwierdzić, by Sąd naruszył treść przepisu art. 158 ustawy o świadczeniach zdrowotnych oraz art. 56 k.c. W rezultacie nie może zatem znaleźć zastosowania orzecznictwo Sądu Najwyższego dotyczące obowiązku zapłaty przez NFZ za świadczenia ponadlimitowe udzielone w ramach bezpośredniego zagrożenia życia w oparciu o art. 56 k.c, dlatego, że pozwany zapłacił za wszelkie sprawozdane przez powoda świadczenia, ale na nowych warunkach finansowych, na które powód świadomie wyraził zgodę, czemu dał wyraz podpisując aneksy rozliczeniowe i nigdy nie uchylił się od skutków prawnych swoich oświadczeń woli. Mając powyższe na uwadze Sąd Apelacyjny na podstawie art. 385 k.p.c. oddalił apelację. Sąd Apelacyjny na podstawie art. 102 k.p.c. nie obciążał powoda kosztami postępowania odwoławczego, biorą pod uwagę jego trudną sytuację finansową oraz charakter zgłoszonego roszczenia, które dotyczy zapłaty za świadczenia faktycznie wykonane przez powoda, którego działalność w istocie jest finansowana ze środków publicznych przekazywanych na ten cel przez pozwanego, wobec czego środki przeznaczone na zwrot kosztów procesu pochodziłyby de facto właśnie od pozwanego. Sąd Apelacyjny na podstawie art. 350 § 1 i 3 k.p.c. dokonał sprostowania oczywistej omyłki pisarskiej w zaskarżonym wyroku w sposób wskazany w sentencji.
Wyjaśnienie AI na podstawie urzędowego tekstu ustawy. Orientacyjne, nie zastępuje porady prawnej.