Sygn. akt: I ACa 1074/12 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 14 lutego 2013 r. Sąd Apelacyjny w Łodzi I Wydział Cywilny w składzie: Przewodniczący: SSA Tomasz Szabelski Sędziowie: SSA Anna Cesarz (spr.) SSA Hanna Rojewska Protokolant: st. sekr. sądowy Julita Postolska po rozpoznaniu w dniu 14 lutego 2013 r. w Łodzi na rozprawie sprawy z powództwa K. K. przeciwko (...)Zakładowi Opieki Zdrowotnej Wojewódzkiemu Szpitalowi (...) w Ł. i (...)Zakładowi Opieki Zdrowotnej (...)Szpitalowi Klinicznemu (...)w Ł. z udziałem interwenientów ubocznych po stronie pozwanej: (...) Spółki Akcyjnej w W. (...)w Ł. i Towarzystwa Ubezpieczeń (...)Spółki Akcyjnej (...)Oddział w Ł. o zapłatę odszkodowania, zadośćuczynienia, renty oraz ustalenie na skutek apelacji pozwanego (...)Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) Szpitala Klinicznego (...)w Ł. od wyroku Sądu Okręgowego w Łodzi z dnia 2 sierpnia 2012 r. sygn. akt I C 641/05 1. oddala apelację; 2. zasądza od pozwanego (...)Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) Szpitala Klinicznego (...)w Ł. na rzecz powoda K. K. kwotę 5.400 (pięć tysięcy czterysta) złotych tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego w postępowaniu apelacyjnym. Sygn. akt I ACa 1074/12 UZASADNIENIE Zaskarżonym wyrokiem z dnia 2 sierpnia 2012 r. Sąd Okręgowy w Łodzi zasądził solidarnie od pozwanych (...)Zakładu Opieki Zdrowotnej (...)Szpitala (...)w Ł. i(...) Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) Szpitala Klinicznego (...)w Ł. na rzecz powoda K. K. kwotę 300.000 zł zadośćuczynienia, 10.000 zł odszkodowania, rentę na zwiększone potrzeby płatną miesięcznie począwszy od 1 maja 2005 r. – początkowo po 720 zł, następnie po 500 zł, a od 1 stycznia 2012 r. i na przyszłość po 1.400 zł – wszystkie te kwoty z ustawowymi odsetkami za poszczególne okresy, nadto kwotę 23.893,91 zł tytułem zwrotu kosztów procesu, ustalił odpowiedzialność pozwanych za przyszłe szkody oraz oddalił powództwo w pozostałym zakresie. Wyrok ten zapadł na podstawie ustaleń faktycznych Sądu Okręgowego, których istotne elementy przedstawiają się następująco: Małoletni powód urodził się w dniu (...) w poprzedniku prawnym pierwszego z pozwanych, (...) Szpitalu (...)w Ł. drogą cesarskiego cięcia w 35 tygodniu ciąży. Po porodzie obserwowano u powoda miernie nasilone zaburzenia oddychania, które ustąpiły po dobie tlenoterapii biernej. W okresie poporodowym stwierdzono wystąpienie u powoda hiperbilirubinemii, która była leczona zachowawczo oraz anemizację - w przebiegu konfliktu serologicznego w grupach głównych. W opisie pielęgnacji powoda w dniu 28 grudnia 2001 r. stwierdzono, iż powód jest tkliwy na dotyk. Powód został wypisany do domu w 13 - tej dobie życia w dobrym stanie klinicznym. W trzeciej dobie po wypisaniu powoda ze Szpitala rodzice zauważyli, iż ma ono podkurczoną prawą nogę. Położne nie potrafiły powiedzieć dlaczego tak się dzieje. Ojciec powoda nie uzyskał wyjaśnienia tego stanu rzeczy także od lekarza dyżurującego w pozwanym Szpitalu. W okresie od dnia 1 grudnia 2001 r. do 31 stycznia 2002 r. w Oddziale (...) (...) (...)w Ł. hospitalizowano dwóch pacjentów, u których rozpoznano niewydolność wielonarządową pod postacią posocznicy. W protokole kontroli sanitarnej z dnia 1 lutego 2002 r. na oddziale Noworodkowym (...) i gabinecie zabiegowym wskazano brak środków odkażających do rąk dla personelu. W dniu 16 października 2001 r. pobrano wymazy bakteriologiczne - stwierdzono staphylococcus epidermidis oxacylinooprny na nożyczkach w gabinecie zabiegowym I Kliniki. W piśmie z dnia 3 lutego 2002 r. Powód został przyjęty do SP ZOZ Szpitala Klinicznego (...)w Ł. Kliniki (...) w dniu 15 stycznia 2002 r., gdzie przebywał do 26 lutego. Przy przyjęciu, w wywiadzie rodzice powoda podali, iż dziecko od 8 stycznia miało problemy z prostowaniem nogi prawej, było niespokojne przy przebieraniu, a od dnia 14 stycznia wystąpiły zaburzenia ruchomości w obrębie ramienia prawego, występował niewielki obrzęk kończyny. W czasie pobytu wykonano u powoda szereg badań bakteriologicznych. Z materiału pobranego w dniu 15 stycznia wyhodowano niepatogenne E coli oraz pojedyncze kol. K.. Przy przyjęciu powoda do Szpitala wykonano badanie USG stawów biodrowych i barkowego prawego. W opisie stwierdzono: oba stawy barkowe bez uchwytnych zmian patologicznych. W prawym stawie biodrowym widoczny był pierścieniowaty naciek wokół głowy kości udowej ze znacznym poszerzeniem bł. maziowej oraz obecnością szczelinowatego zbiornika płynowego 3 mm. W dniu 15 stycznia wykonano posiew krwi powoda, wyhodowano gronkowca złocistego typu (...). W wykonanym 15 stycznia badaniu RTG stwierdzono: znacznego stopnia rozdęcie obwodowych części płuc, w częściach przyśrodkowych zagęszczenia zależne od zmian zapalnych, głownie śródmiąższowych, poszerzenie cienia tkanek miękkich okolicy stawu barkowego prawego, przymusowe ustawienie kości udowej prawej w stawie biodrowym, przebudowę struktury kostnej w przynasadzie bliższej kości udowej prawej z ogniskiem rozrzedzenia struktury kostnej, co zależy od zmian zapalnych. W dniu 18 stycznia wykonano badanie USG, w którym stwierdzono: staw barkowy prawy z wyraźnym pogrubieniem błony maziowej bez wyraźnego płynu, w stawie biodrowym prawym również widoczny obrzęk błony maziowej bez wyraźnej obecności płynu. W badaniu obrazowym USG z dnia 29 stycznia stwierdzono w prawym stawie biodrowym widoczny obrzęk i poszerzenie tkanek miękkich do około 7 mm, bez wyraźnej obecności płynu. W badaniu RTG z dnia 31 stycznia stwierdzono całkowite zwichnięcie kości udowej prawej w stawie biodrowym. Nierówność zarysu przynasady bliższej kości udowej oraz przebudowa kostna z ogniskami rozrzedzeń i ubytkami, co zależy od czynnych trwających zmian zapalnych. W porównaniu z badaniem poprzednim znacznie pogorszył się obraz kości ramiennej prawej. W przynasadzie bliższej tej kości widoczny jest duży ubytek kości oraz liczne ogniska rozrzedzenia struktury z nierównością zarysu przynasady bliższej tej kości. Przebudowa struktury kostnej w obrębie łopatki prawej w wyrostku barkowym i w okolicy wydrążenia stawowego. Wieloogniskowe zapalenie kości - kość udowa prawa, ramienna prawa i łopatka prawa. W dniu 12 lutego miała miejsce konsultacja ortopedyczna dr N.. Na podstawie badania USG, badania klinicznego oraz wyników badań laboratoryjnych zlecono leczenie zachowawcze na wyciągu plus antybiotykoterapię oraz wykonanie badania kontrolnego USG za tydzień. W dniu 19 lutego miała miejsce kolejna konsultacja ortopedyczna, ortopeda dr N. zaproponował utrzymanie wyciągu pośredniego jeszcze przez tydzień, następnie przejście na rozpórkę (...) W badaniu radiologicznym z dnia 25 lutego stwierdzono przebudowę struktury kostnej w przy nasadzie bliższej kości ramiennej prawej i w bliższej części kości udowej prawej - liczne, drobne ogniska rozrzedzeń struktury kostnej i delikatne ogniska zagęszczeń struktury, co zależy od czynnych zmian zapalnych kości. Na prośbę rodziców powoda odbyła się konsultacja ortopedyczna dr F.. Zastosowano leczenie zachowawcze. Powód został wypisany ze Szpitala w stanie ogólnym dobrym ze stabilizacją ustawienia kończyn dolnych za pomocą rozporki K.. W 2005 roku powód był leczony w (...) Szpitalu (...) (...)w P. z powodu następstw przebytego w okresie noworodkowym zapalenia kości i następowego zwichnięcia patologicznego w prawym stawie biodrowym. Pierwszy pobyt miał miejsce od 3 do 12 października 2005 r. W dniu 7 października wykonano u powoda otwartą repozycję zwichniętego stawu biodrowego prawego z osteotomią podkrętarzową i transilikalną miednicy. W trakcie kolejnego pobytu w tej Klinice w okresie od 8 do 10 listopada 2005 r., usunięto drut K stabilizujący głowę prawej kości udowej w panewce. Trzeci pobyt powoda w Klinice w P. miał miejsce od dnia 22 do 24 listopada 2005 r., wówczas zdjęto powodowi gips, zakazano chodzenia, zalecono korytko gipsowe na noc przez okres dwóch tygodni. W 2007 roku usunięto powodowi metal z kości udowej. Zakażenia szpitalne bakteryjne są nieodłącznym czynnikiem ryzyka związanym z rozwojem nauk medycznych. Zapalenie szpiku i kości rozwija się na skutek rozsiewu hematogennego (krwiopochodnego). W 90% przyczyną zakażenia jest gronkowiec złocisty. Stan zapalny zwany jest posocznicą. Początek zapalenia jest zazwyczaj podstępny, gorączka oraz trudny do zlokalizowania ból. Niemowlęta i dzieci trudno przekazują swój ból, najczęściej przestają używać chorej kończyny, co może wyglądać jak pseudoparaliż. W miarę postępu choroby pojawia się obrzęk tkanek miękkich. Dziecko trafiło do Szpitala z poważną infekcją kośćca jeszcze w pierwszym miesiącu życia. Kliniczne objawy choroby w dniu 15 stycznia 2002 r. pozwalały na postawienie wstępnego rozpoznania. Trzeba przyjąć, że do zakażenia kości doszło stosunkowo szybko po urodzeniu dziecka. Badania wykonane przy przyjęciu powoda do Szpitala im. (...) w Ł. wykazały zmiany zapalne płuc o charakterze śródmiąższowym. Należy przyjąć, że infekcja trwała już wówczas kilka dni. Obecnie wydaje się, że najbardziej prawdopodobnym miejscem zakażenia dziecka był pobyt w pozwanym Szpitalu im. (...) w Ł. i przeniesienie zakażenia podczas zabiegów związanych z obsługą miejsca wkłucia dożylnego. Wcześniak z anemią z konfliktu serologicznego stanowił wyjątkowo podatny organizm na zakażenie. W dniu 15 stycznia 2002 r. występowały już u powoda zmiany zapalne w obrębie bliższego końca kości udowej. Zmiany takie pojawiają się już w obrazie RTG po co najmniej dwóch tygodniach od początku zakażenia. W pozwanym Szpitalu im (...) w Ł., prawdopodobnie zbagatelizowano wczesne objawy rozwijającej się infekcji układu kostno-stawowego, którymi były ból, tkliwość, niepokój dziecka przy zabiegach pielęgnacyjnych. Wczesne rozpoznanie jest warunkiem skutecznego leczenia. Leczenie w Klinice (...) w Ł. poczynając od dnia 15 stycznia 2002 r. było niewystarczające. Ograniczyło się do ogólnego podawania antybiotyków. Poza tym wykonywano badania obrazowe (RTG, USG, scyntygrafia), laboratoryjne oraz posiewy krwi. Wg wiedzy medycznej natomiast niezbędne jest wykonanie nakłucia ogniska zapalnego w kości lub w stawie, a z reguły także drenażu stawu biodrowego. Nakłucie biodra pozwala usunąć treść ropną zidentyfikować bakterie i podać miejscowo antybiotyki. Nakłucie należy wykonać pilnie, zaraz po zlokalizowaniu ogniska zapalnego. W razie potrzeby powinno się je powtarzać nawet codziennie, a przy braku poprawy zdecydować się na chirurgiczne nacięcie i drenaż. Takie postępowanie pozwala zapobiec destrukcji kości i zwichnięciu stawu biodrowego. Staw powinien być obarczony, pozbawiony nadmiernej ilości płynów, bez względu na to jakiej treści jest to płyn, czy jest to treść ropna, czy tylko nadmierna ilość płynu stawowego, który powstał na skutek nadmiernego przeciążenia, bo to powoduje, że jakość mazi stawowej jest nieprawidłowa i w zależności od tego co w składzie tej mazi się znajduje, może doprowadzić, do ciężkiej destrukcji stawów, od razu lub po jakimś czasie. W dniu przyjęcia powoda wykonane badanie radiologiczne i ultrasonografia wykazały jednoznacznie obecność obrzęku i wysięku w prawym stawie biodrowym. Nie doszło natomiast jeszcze do zwichnięcia stawu. W dniu 31 stycznia 2002 r. opisano już „całkowite zwichnięcie”. W opisie badania USG wykonanego 29 stycznia 2002 r. znajduje się zapis, że w prawym stawie biodrowym widoczny obrzęk i poszerzenie tkanek miękkich do około 7 mm bez wyraźnej obecności płynów. Jeśli chodzi o interpretacje badań z 15 i 29 stycznia 2002 r., to doszło do poszerzenia w obrębie tkanek miękkich o 4 mm w ciągu dwóch tygodni. Jest to bardzo dużo biorąc pod uwagę wielkość dziecka. Jest to dużo nawet u dorosłego człowieka. Jeśli chodzi o wyniki badań radiologicznych z 15 stycznia 2002 r., gdzie stwierdzono poszerzenie cienia tkanek miękkich okolicy stawu barkowego prawego i przymusowe ustawienie kości udowej prawej w stawie biodrowym. Stwierdzono także przebudowę struktury kostnej przy nasadzie bliższej kości udowej prawej z ogniskiem rozrzedzenia struktury kostnej co zależy od zmian zapalnych. Ten opis mówi jednoznacznie, że w prawych stawach, barkowym i biodrowym toczy się proces zapalny. Na podstawie kolejnych badań można określić dynamikę stanu zapalnego, a co za tym idzie konieczność interwencji chirurgicznej. Należy przyjąć, że było ono co najmniej częściowo skutkiem nieadekwatnego leczenia. W historii choroby nie ma wzmianki o przynajmniej rozważaniu leczenia chirurgicznego. Leczenie operacyjne powoda powinno być rozważane już pierwszych dobach po przyjęciu powoda do Szpitala. Nakłucie powinno być wykonane zawsze, gdy istnieje podejrzenie zapalenia stawu. Narastający obrzęk w obrębie stawu, powoduje uszkadzanie stawu, oraz uciska na wszystkie naczynia, zarówno tętnicze jak i żylne. Wobec tego podany antybiotyk na trudniejszą drogę, wręcz nie może dotrzeć do stawu, aby go wyleczyć. Lek nie dociera, dlatego należy usunąć nadmiar płynu aby udrożnić naczynia i umożliwić dotarcie leku do stawu. Zwichnięcie było skutkiem źle leczonego stanu zapalnego. Zastosowane jedynie leczenie zachowawcze daje w końcowym efekcie wyleczenie zapalenia, ale niestety nie chroni przed jego skutkami w postaci zniszczeń kości i stawów. W badaniu radiologicznym nie widać ropy, ale badania USG wykazały obecność obrzęku i wysięku, wszystko wskazywało na to, że jest to wysięg ropny. Gdyby wykonano nakłucie byłaby szansa na wyleczenia powoda w około 80%, względnie uszczerbek na zdrowiu byłby o połowę mniejszy. Ogólnie wynik leczenia zapalenia ze zwichnięciem stawu biodrowego należy uznać za raczej zły. Skutki przebytego zapalenia prawego stawu biodrowego i w mniejszym stopniu prawego barku rzutują na całe życie dziecka. Nie można określić wszystkich odległych następstw. Powód po rozpoczęciu chodzenia przez 3 lata znacznie utykał na prawą nogą. Następnie przebył operację, która polegała na nastawieniu zwichnięcia stawu biodrowego z niezbędnym skróceniem kości udowej. Operacja powiodła się, dzięki czemu powód porusza się obecnie niemal normalnie. Przebyte leczenie wiązało się oczywiście z dolegliwościami związanymi z pobytami w szpitalu, operacją unieruchomieniem w opatrunku gipsowym obejm ujmującym część tułowia i całą prawą kończynę dolną przez 6 tygodni, z opatrunkami, usuwaniem drutu z biodra i ponowną operacją usunięcia metalowej płytki po upływie roku. Cierpienia te zapewne były już uświadamiane przez dziecko. Rokowanie na przyszłość można określić tylko w przybliżeniu. Można liczyć, że powód w wieku dziecięcym i młodzieńczym będzie mógł prowadzić normalne życie codzienne. Z powodu skrócenia i osłabienia prawej kończyny dolnej będzie mniej sprawny od swoich rówieśników, nie będzie mógł uprawiać sportów. Również prawe ramię nie będzie w pełni sprawne. Powód będzie miał utrudnione takie wysiłki, jak rzuty i dźwiganie ciężarów, zwłaszcza ponad głową. Nie powinno to jednak wpływać istotnie na codzienną naukę i zabawę. Inwalidztwo powoda będzie miało wpływ na wybór zawodu, który nie powinien się wiązać z wysiłkami fizycznymi, długotrwałym chodzeniem lub staniem. Rokowanie w wieku dorosłym jest już bardziej niepewne. Wiadomo, ze dolegliwości ze strony stawu biodrowego rozpoczynają się zwykle dopiero po ukończeniu wzrostu, kiedy kończą się możliwości regeneracji a rozpoczynają zmiany zwyrodnieniowe stawów. Obecnie nie można przewidzieć jak objawiać się będzie choroba w wieku dojrzałym. Być może pierwsze objawy zwyrodnieniowe pojawią się dopiero w wieku starszym, np. 50-60 lat, istnieje też jednak niebezpieczeństwo, ze rozpoczną się już około 20-tego roku życia. Powód może wymagać ponownych operacji, np. implantacji sztucznego stawu biodrowego. W wyniku procesu zapalnego u powoda doszło do uszkodzenia dwóch kości i dwóch stawów - uda i ramienia oraz biodra i barku. Przeprowadzone leczenie ortopedyczne oraz rehabilitacja doprowadziły do częściowego zniwelowania uszkodzeń biodra i uda prawego. Obecna funkcja prawej kończyny dolnej z pewnością ulegnie pogorszeniu wraz ze wzrostem dziecka - jest to typowe zjawisko widoczne w okresie dorastania - dojdzie do zahamowania wzrostu kończyny i pogorszenia ruchomości w stawie biodrowym. Niestety trudno dziś przewidzieć stopień tych zmian. Także pogorszeniu ulegać będzie funkcja prawej kończyny górnej - skrócenie będzie narastać - nawet do 10 cm, co znacznie pogorszy estetykę i wydolność w stawie ramiennym. Obecny dobry stan zdrowia jest wynikiem zastosowanego leczenia korekcyjnego - niestety jego efekt jest przejściowy. Trudno ocenić doznane cierpienia okresu noworodkowego, niemowlęcego i wczesnego dzieciństwa, jednak pewne jest ze choroba przebiegała ze znacznymi dolegliwościami bólowymi od samego jej początku, czyli od pierwszych dni życia dziecka. Po ustąpieniu ostrej fazy choroby powstały dysfunkcje utrudniające normalny rozwój, jednak bezpośrednio nie wiążące się z dolegliwościami. Kolejny okres to czas leczenia operacyjnego, niewątpliwie bolesnego, trudnego dla dziecka i rodziny, okres 6 tygodni gipsu, rehabilitacji i ponownego zabiegu usunięcia metalu. Konieczna była także czasochłonna, bolesna rehabilitacja. Jeśli chodzi o rokowania na przyszłość, to kończyna górna prawa - wraz z rozwojem dziecka będzie narastało skrócenie prawego ramienia nawet do 10 cm. Zabieg wydłużania wykonuje się ok. 14-15 roku życia najczęściej metodą I.. Uzyskanie takiego wydłużenia wymaga ok. 6 miesięcy leczenia. Po leczeniu tą metodą dochodzi zwykle do pogorszenia ruchomości w barku i łokciu co wymaga długotrwałej rehabilitacji a często pozostawia trwały deficyt. Kończyna dolna - wraz ze wzrostem ujawni się skrócenie prawej kończyny dolnej. Jego wielkość zależy od stopnia uszkodzenia chrząstki wzrostowej - może wynosić od 2 do 6 cm. W zależności od wielkości możliwy jest albo prosty zabieg zablokowania chrząstki wzrostowej lewej kończyny dolnej tub wydłużanie sposobem I.. Zabieg wydłużania uda także przeprowadza się ok. 14-15 roku życia. Umożliwia on korekcję, długości ale także pogarsza funkcję - stawu kolanowego i biodrowego - szczególnie wcześniej uszkodzonego przez stan zapalny. Możliwe jest ujawnienie się innych deformacji pozapalnych - na skutek asymetrycznego tub przedwczesnego zamknięcia chrząstek stawowych. Możliwe są skrzywienia kręgosłupa w odcinku lędźwiowym, wynikające z nierówności kończyn, co będzie pociągało za sobą konieczność intensywnej rehabilitacji oraz zaopatrzenia ortopedycznego. Ujawniane u powoda problemy z kontrolą emocji mogą być skutkiem stresu wynikającego z wielu ograniczeń, jakie niosła ze sobą zarówno choroba jak i formy jej leczenia. Kolejnym negatywnym aspektem choroby jest zaburzenie naturalnego procesu relacji wychowawczych rodzic – dziecko, nadmierną koncentrację rodziców na jego potrzebach. Najistotniejszym problemem, wynikającym z przebytej choroby jest jednak fakt, iż obecnie powód nie zdaje sobie sprawy z istoty swoich ograniczeń. Funkcjonuje dobrze, ale w miarę dorastania problem ograniczeń w aktywności ruchowej zacznie być dla powoda dostrzegany i może wpłynąć na jego samoocenę i funkcjonowanie społeczne. Wskazane byłoby objęcie chłopca opieką psychologiczną. Rokowanie na przyszłość dotyczące powrotu do pełnej sprawności kończyny dolnej jest niepomyślne. Pewien stopień niepełnosprawności prawego stawu biodrowego będzie trwałym następstwem przebytej choroby. Z dużym prawdopodobieństwem można przewidywać, że w stawie tym pojawią się wcześnie zmiany degeneracyjne, zwyrodnieniowe, a także wtórne zmiany dotyczące struktur sąsiednich (np. skrzywienie kręgosłupa). Powód wymaga okresowej kontroli ortopedycznej. Nie można wykluczyć, że w przyszłości będzie wymagał leczenia operacyjnego. W trakcie badania ortopedycznego przeprowadzonego w dniu 27 grudnia 2011 r. stwierdzono następujące odchylenia od stanu prawidłowego: prawostronna rotacja miednicy około 10 stopni, prawostronne śladowe skrzywienie kręgosłupa odcinka lędźwiowego i lewostronne piersiowo - szyjnego, asymetria długości i obwodów prawych kończyn, bardziej widoczne kończyny górnej, blizna pooperacyjna z dojścia przednio - bocznego do stawu biodrowego na prawej kończynie dolnej długości około 22 cm, przerośnięta, (...)= próba palce-podłoga = 20 cm., obustronny przykurcz mięsni kulszowo - goleniowych i piersiowych, prawostronnie dodatni objaw T., różnice w długości i obwodzie kończyn. W rtg prawego stwierdzono biodra: rozpłaszczenie głowy kości udowej, skrócenie szyjki kości udowej, symetryczny kąt szyjkowo - trzonowy, ślad po osteotomii korekcyjnej w obrębie panewki i kości udowej. Na podstawie badania klinicznego, wyników badań dodatkowych, zgromadzonej w aktach sprawy u powoda obecnie można rozpoznać: pozapalne skrócenie i zmniejszenie obwodów prawych kończyn. pozapalne zniszczenie prawego stawu biodrowego. W następstwie okołoporodowego zapalenia kości i prawego stawu biodrowego doszło do ciężkiego uszkodzenia narządu ruchu skutkującego: niedorozwojem prawych kończyn, ciężkim uszkodzeniem prawego stawu biodrowego leczonego operacyjnie, skrzywieniem kręgosłupa. Powyższe dysfunkcje narządu ruchu wymagają stałej ambulatoryjnej opieki rehabilitacyjnej, konieczności operacyjnego wydłużenia prawej kości ramiennej. Zapalenie prawego stawu biodrowego spowodowało uszkodzenie chrząstki stawowej oraz unaczynienia głowy i szyjki kości udowej, co manifestuje się w obrazie radiologicznym rozpłaszczeniem głowy i skróceniem szyjki kości udowej, a więc ciężkie zaburzenie biomechaniki stawu biodrowego i w konsekwencji chorobę zwyrodnieniową stawu biodrowego. Choroba zwyrodnieniowa prawego biodra będzie w przyszłości wymagała leczenia operacyjnego- protezoplastyki stawu biodrowego. Skrócenie kończyny wymagało leczenia operacyjnego skrócenia, a obecnie wymaga chodzenia w obuwiu wyrównującym skrócenie. Ograniczenie zakresu ruchów biodra oraz skrócenie prawych kończyn powoduje skrzywienie kręgosłupa oraz zespół przeciążeniowy kręgosłupa a przyszłości chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa z jego zespołem bólowym. Powód będzie wymagał leczenia operacyjnego prawej kończyny górnej i wymiany prawego stawu biodrowego oraz wymaga stałej ambulatoryjnej opieki rehabilitacyjnej zarówno aktualnie, co ma związek z opisanymi dysfunkcjami w obrębie prawych kończyn oraz kręgosłupa, jak i w przyszłości po leczeniu operacyjnym. Leczenie operacyjne powoda zarówno w przeszłości jak i w przyszłości ma związek z dużym cierpieniem psychicznym związanym ze stosowanym leczeniem zachowawczym i operacyjnymi, z leczeniem szpitalnym i zagrożeniem cierpieniem fizycznym oraz zagrożeniem życia, bólem który jest nieodłączny po wykonanych dużych zabiegach ortopedycznych. Ponadto cierpienie psychiczne ma z związek z widocznym u powoda kalectwem. Zarówno cierpienie fizyczne, jak i psychiczne były, są i będą duże. Leczenie powoda może odbywać się w rejonowej poradni rehabilitacji prowadzącej leczenie w oparciu o umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia, jednakże biorąc pod uwagę dostępność oraz czas oczekiwania na kolejne etapy leczenia, będzie to musiało się odbywać także w oparciu o prywatne gabinety rehabilitacji. Miesięczny przybliżony koszt leczenia usprawniającego wyniesie średnio: 1.424 -1.574 zł. Trwały uszczerbek na zdrowiu powoda wynosi: 30% z tytułu zapalenia prawego stawu biodrowego, 30% z tytułu zmian pozapalnych tego stawu i skrócenie prawej kończyny udowej, 25% z tytułu bocznego statycznego skrzywienia kręgosłupa, 30% z tytułu zapalenia prawego barku powikłanego skróceniem prawej kości ramienia w skutek zaburzenia jej wzrostu Rodzice powoda do dnia 1 maja 2005 r. ponieśli koszty jego leczenia, badań, konsultacji i rehabilitacji w łącznej kwocie około 10.000 zł. W tym stanie rzeczy Sąd Okręgowy uznał powództwo za usprawiedliwione co do zasady. Podstawa prawna odpowiedzialności obu pozwanych szpitali lokowała się w treści przepisu art. 420 k.c. w brzmieniu obowiązującym przed dniem 1 września 2004 r. Odwołując się do orzecznictwa sądowego wskazał Sąd Okręgowy, iż reguły odpowiedzialności za szkody medyczne w publicznym zakładzie opieki zdrowotnej ukształtowane w dotychczasowym orzecznictwie na tle art. 417 k.c. nie uległy zmianie. W szczególności zasadą tej odpowiedzialności jest wina personelu, w tym także w postaci winy anonimowej i organizacyjnej. Przepis art. 420 k.c. odsyłał w zakresie odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez funkcjonariusza państwowej osoby prawnej do przepisów art. 417- 419 k.c. Przesłankami odpowiedzialności pozwanych Szpitali na podstawie powołanego wyżej przepisu są: wyrządzenie szkody przez funkcjonariusza państwowej osoby prawnej; normalny związek przyczynowy między działaniem lub zaniechaniem funkcjonariusza a wyrządzoną szkodą; wyrządzenie szkody przy wykonywaniu powierzonej funkcjonariuszowi czynności; zawinione działanie lub zaniechanie tego funkcjonariusza. Na podstawie okoliczności szczegółowo opisanych w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku Sąd I instancji uznał, iż (...) (...) w Ł., którego następcą prawnym jest pozwany (...) (...)w Ł. ponosi odpowiedzialność wobec powoda za skutki zakażenia go bakterią gronkowca złocistego metycylinowrażliwego. Jeśli chodzi o odpowiedzialność pozwanego SP ZOZ (...) Szpitala (...) w Ł. to Sąd Okręgowy zważył, iż lekarz ponosi winę za powstanie szkody, jeżeli nie zastosował właściwych środków w należyty sposób. Przez „zastosowanie właściwych środków” rozumie się takie fachowe postępowanie (np. zastosowanie właściwej kuracji, przeprowadzenie określonego zabiegu), które w danej sytuacji było wskazane z medycznego punktu widzenia. Postępowanie odmienne określane zazwyczaj jest jako błąd w sztuce lekarskiej. Natomiast przez pojęcie „w należyty sposób” należy rozumieć dołożenie takiej staranności, jaka w określonej sytuacji była należna, wymagana i potrzebna (art. 355 k.c.). W piśmiennictwie prawniczym istnieje rozróżnienie błędu diagnostycznego (rozpoznania), błędu prognozy (rokowania) oraz błędu w leczeniu (terapeutycznego). W przekonaniu Sądu I instancji, zgromadzony w sprawie materiał dowodowy pozwala na jednoznaczne stwierdzenie, iż lekarze Szpitala im. (...) w Ł. nie dołożyli należytej staranności w procesie leczenia powoda w rozumieniu art. 355 k.c. Leczenie to było niewystarczające, gdyż ograniczało się jedynie do podawania antybiotyków. Poza tym wykonywano badania obrazowe (RTG, USG, scyntygrafia), laboratoryjne oraz posiewy krwi. Wg wiedzy medycznej natomiast niezbędne było wykonanie nakłucia ogniska zapalnego w kości lub w stawie, a z reguły także drenażu stawu biodrowego. Nakłucie biodra pozwala usunąć treść ropną zidentyfikować bakterie i podać miejscowo antybiotyki. Nakłucie należy wykonać pilnie zaraz po zlokalizowaniu ogniska zapalnego. W razie potrzeby powinno się je powtarzać nawet codziennie, a przy braku poprawy zdecydować się na chirurgiczne nacięcie i drenaż. Takie postępowanie pozwala zapobiec destrukcji kości i zwichnięciu stawu biodrowego. W dniu przyjęcia badanie radiologiczne i ultrasonografia wykazały jednoznacznie obecność obrzęku i wysięku w prawym stawie biodrowym. Nie doszło natomiast jeszcze do zwichnięcia stawu, które nastąpiło później - 31 stycznia 2002 r. Należy przyjąć, że było ono co najmniej częściowo skutkiem nieadekwatnego leczenia. Samo podawanie antybiotyków szczęśliwie doprowadziło w końcu do wyleczenia procesu zapalnego. Destrukcja kości nie była zbyt poważna, dzięki czemu możliwa była operacja rekonstrukcyjna po 4 latach. Jednak ogólnie wynik leczenia zapalenia ze zwichnięciem stawu biodrowego należy uznać za raczej zły. Takie jednoznaczne stanowisko zajęli lekarze ortopedzi T. B., K. B. oraz G. M., jak również prawidłowość wskazanego stanowiska potwierdził biegły A. C. specjalista z zakresu chirurgii dziecięcej. Istotne jest także to, iż gdyby u powoda zastosowano odbarczenie, gdyby staw był nacięty chirurgicznie, można byłoby zobaczyć strukturę stawu, zrobić badanie rezonansem, wtedy znany byłby stan chrząstek, struktur okołostawowych, chrząstki wzrostu i przenasad. Nie doszłoby wówczas do podwichnięcia stawu biodrowego i dalszej destrukcji. Być może uszczerbek na zdrowiu powoda byłby o połowę mniejszy. Biorąc pod uwagę powyższe rozważania Sąd I instancji uznał, iż odpowiedzialność pozwanych jest solidarna na podstawie przepisu art. 441 § 1 k.c. Określając wysokość zadośćuczynienia na kwotę 300.000 zł (art. 445 § 1 k.c.) Sąd Okręgowy wziął pod uwagę skutki zakażenia powoda bakterią gronkowca złocistego oraz skutki nieprawidłowego leczenia zakażenia. Powód doznał szkody na osobie będąc niemowlęciem, skutki działania pozwanych będą zatem przez niego odczuwane przez całe życie. Powód nie rokuje odzyskania zdrowia i pełnej sprawności fizycznej wynikającej z trwałego uszkodzenia narządu ruchu. Wobec tego nie będzie mógł wykonywać zawodów wymagających takiej sprawności. Powód będzie wymagał w przyszłości leczenia operacyjnego prawej kończyny górnej i wymiany prawego stawu biodrowego oraz wymaga stałej ambulatoryjnej opieki rehabilitacyjnej zarówno aktualnie, co ma związek z opisanymi dysfunkcjami w obrębie prawych kończyn oraz kręgosłupa, jak i w przyszłości po leczeniu operacyjnym. Leczenie operacyjne powoda zarówno w przeszłości jak i w przyszłości ma związek z dużym cierpieniem psychicznym związanym ze stosowanym leczeniem zachowawczym (unieruchomienie gipsowe, rozwórka) i operacyjnymi, z leczeniem szpitalnym i zagrożeniem cierpieniem fizycznym oraz zagrożeniem życia, bólem który jest nieodłączny po wykonanych dużych zabiegach ortopedycznych. Ponadto cierpienie psychiczne ma z związek z widocznym u powoda kalectwem. Zarówno cierpienie fizyczne, jak i psychiczne, są indywidualnie odczuwane przez chorego i nie są do obiektywnej oceny, ale były, są i będą duże. Obecnie trwały uszczerbek na zdrowiu powoda wynosi łącznie 115%. Mimo iż powód jest jeszcze dzieckiem, to jednak skutki zakażenia oraz trwałych zmian kości i stawów nie są obojętne także dla jego psychiki. Powód aktualnie nie ma poczucia choroby i wynikających z niej ograniczeń aktywności życiowej. Problemy z kontrolą emocji u powoda mogą być skutkiem stresu wynikającego z wielu ograniczeń, jakie niosła ze sobą zarówno choroba jak i formy jej leczenia. Kolejnym negatywnym aspektem choroby powoda jest zaburzenie naturalnego procesu relacji wychowawczych rodzic - dziecko. Na podstawie art. 444 § 1 k.c. Sąd I instancji zasądził na rzecz powoda 10.000 zł odszkodowania z tytułu zwrotu udowodnionych kosztów leczenia, badań, konsultacji i rehabilitacji. Przepis art. 444 § 2 k.c. był zaś podstawą przyznania renty na zwiększone potrzeby. Aktualnie od 1 stycznia 2012 r. uzasadnione zwiększone wydatki ponoszone przez rodziców powoda wynoszą około 1.500 zł miesięcznie i obejmują koszty leczenia usprawniającego, które biegły ortopeda wyliczył na kwotę 840- 980 zł miesięcznie, koszty basenu około 250 zł miesięcznie, oraz koszty dojazdów na zajęcia w kwocie około 334,30 zł miesięcznie. Nadto powód raz w roku jest konsultowany przez specjalistę z zakresu ortopedii prof. M. N. z P., pod opieką którego opieką pozostaje od 2005 roku. Rodzice powoda ponoszą także koszty dojazdu powoda do P.. Z uwagi na skrócenie kończyny górnej niezbędne jest także ponoszenie kosztów skracania rękawów w kupowanej garderobie. Powód wymaga stałej rehabilitacji, która w uzasadnionym dla niego rozmiarze nie podlega refundacji NFZ. W tym stanie rzeczy Sąd Okręgowy zasądził na rzecz powoda 1.400 zł miesięcznie renty, począwszy od 1 stycznia 2012 r. i na przyszłość. Za okres wcześniejszy wydatki ponoszone przez rodziców powoda w związku z jego leczeniem były niewątpliwie mniejsze. W tym czasie powód nie korzystał ze specjalistycznego obuwia, nie korzystał z rehabilitacji. Do 2008 roku niezbędne były w tym czasie wizyty kontrolne powoda w Klinice (...) w P. - raz na kwartał. Koszt jednej wizyty wynosił około 500 zł wraz z dojazdem. U powoda stosowane było także obuwie z podkładkami przez okres dwóch lat po operacji. Koszt podbicia jednych butów wynosił 40 zł. Od 2008 roku powód korzysta z zajęć na basenie z udziałem rehabilitanta. Miesięczny koszt zabiegów na basenie wraz z dojazdami wynosi około 500 zł miesięcznie. Biorąc pod uwagę wydatki ponoszone przez rodziców powoda w związku z jego leczeniem, Sąd I instancji uznał za uzasadnione żądanie renty w okresie od 1 marca 2007 r. do 31 grudnia 2011 r. w kwocie po 500 zł miesięcznie. Za zasadne uznał także żądanie renty po 720 zł miesięcznie w okresie od 1 maja 2005 r. do 28 lutego 2007 r. W okresie tym powód był leczony w Szpitalu w P.. W okresie tym powód początkowo raz w miesiącu musiał podlegać kontroli ortopedycznej leczącego go lekarza prof. M. N.. Koszt jednej wizyty wynosił około 500 zł wraz z dojazdem. Rodzice powoda ponieśli także koszty operacji w kwocie 6.000 zł, tj. ok. 173 zł miesięcznie, powód korzystał w tym czasie z obuwia wyposażonego w podkładkę, koszt której wynosił ok. 40 zł. W omawianym zakresie Sąd I instancji posiłkował się też art. 322 k.p.c. Na podstawie art. 189 k.p.c. Sąd Okręgowy uwzględnił żądanie w zakresie ustalenia odpowiedzialności pozwanych za przyszłe szkody. O odsetkach ustawowych Sąd I instancji orzekł w oparciu o przepis art. 481 § l w zw. z art. 455 k.c. W pozostałym zakresie oddalił powództwo jako nieuzasadnione. Z przyczyn opisanych w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku Sąd Okręgowy nie uwzględnił zgłoszonego przez pozwany SP ZOZ (...) (...)w Ł. zarzutu przedawnienia roszczenia wobec tego pozwanego. Apelację od powyższego wyroku wniósł pozwany (...)Zakład Opieki Zdrowotnej (...) Szpital (...) (...)w Ł., zaskarżając powyższy wyrok w części uwzględniającej powództwo w stosunku do tego pozwanego i zarzucając: 1) naruszenie prawa materialnego przez błędną jego wykładnię i niewłaściwe zastosowanie a w szczególności:
Wyjaśnienie AI na podstawie urzędowego tekstu ustawy. Orientacyjne, nie zastępuje porady prawnej.