i nast. k.p.c. Uznanie abuzywności klauzuli umownej jest możliwe zarówno na podstawie klauzuli generalnej zawartej w art.
, jak i na podstawie katalogu klauzul zamieszczonego w art. 385 3 k.c. Klauzula generalna zawarta w art.
znajduje zastosowanie do wszystkich umów konsumenckich. Aby określone postanowienie umowy mogło zostać uznane za „niedozwolone postanowienie umowne” muszą zostać spełnione cztery warunki: umowa musi być zawarta z konsumentem, postanowienie umowy „nie zostało uzgodnione indywidualnie”, postanowienie kształtuje prawa i obowiązki konsumenta w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając jego interesy, postanowienie sformułowane w sposób jednoznaczny nie dotyczy „głównych świadczeń stron”. Niewątpliwie umowa ubezpieczenia, będąca przedmiotem niniejszej sprawy, została zawarta z powodem jako konsumentem. W piśmiennictwie przyjmuje się, że nie są postanowieniami indywidualnie negocjowanymi („uzgodnionymi”) klauzule sporządzone z wyprzedzeniem, w sytuacji gdy kontrahent nie miał wpływu na ich treść, nawet jeżeli są one zawarte we wzorcu wykorzystanym tylko jednorazowo. Istotny jest fakt braku negocjacji między stronami, a nie zastosowanie wzorca również wobec innych podmiotów. Nie będą także postanowieniami „uzgodnionymi” postanowienia wybrane przez konsumenta z kilku przedstawionych mu przez przedsiębiorcę postanowień alternatywnych. Również wiedza kontrahenta o istnieniu klauzul nienegocjowanych czy też możliwość zapoznania się z nimi przed zawarciem umowy i nawet zrozumienie ich treści nie stanowią okoliczności wyłączającej uznanie tych klauzul za narzucone – kryterium istotnym jest tu bowiem możliwość wpływania, oddziaływania na kształtowanie ich treści (por. A. Rzetecka – Gil: Kodeks cywilny. Komentarz. Zobowiązania - część ogólna, LEX 2011). W konsekwencji postanowieniami indywidualnie uzgodnionymi będą takie, które były w sposób rzeczywisty negocjowane lub włączone do umowy wskutek propozycji zgłoszonej przez samego konsumenta. Nadto, ustawodawca wprowadza ułatwienie dla konsumenta – jest nim domniemanie, że nie są indywidualnie uzgodnione te postanowienia, które zostały przejęte z wzorca zaproponowanego przez kontrahenta ( art.
). Bezspornym jest, że zawarta umowa była umową grupowego ubezpieczenia pracowniczego i zakres tej umowy był jednakowy dla wszystkich osób zatrudnionych, co przekonuje o braku możliwości realnego wpływu konsumenta na treść kwestionowanych postanowień. Sam fakt, że ubezpieczony nie współtworzył postanowień umowy, które są niezgodne z interesem powoda i rażąco sprzeczne z dobrymi obyczajami, skutkuje możliwością uznania ich za niedozwolone postanowienia umowne. Wymieniony zapis ogólnych warunków ubezpieczenia, w stopniu daleko idącym ogranicza odpowiedzialność ubezpieczyciela w zakresie oferowanego ubezpieczenia i przez to kształtuje prawa konsumenta w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami. Oczywiście możliwe jest ograniczenie świadczeń z umowy, jednak w takim wypadku, dla odpowiedniej ochrony konsumenta, obowiązki informacyjne ubezpieczyciela muszą być dalej posunięte i polegać nie tylko na skutecznym powiadomieniu o wyłączeniach konsumenta przed przystąpieniem do ubezpieczenia, ale przede wszystkim na odpowiednim ułożeniu pertraktowania umowy, by konsument przystępując do niej, miał pełną świadomość wynegocjowanych świadczeń i proponowanych przez ubezpieczyciela wyłączeń. Nie można poprzestać na ogólnym stwierdzeniu w polisie, że ubezpieczenie dotyczy ciężkich chorób, a w osobnym dokumencie nazwanym ogólnymi warunkami ubezpieczenia, nieprzedstawianym bezpośrednio ubezpieczonemu (w przypadku ubezpieczenia grupowego), umieścić niejasny zapis wyłączający odpowiedzialność powoda. Taka polityka informacyjna narusza interes konsumenta i wprowadza go w błąd, pozwalając mu na sądzenie podczas przystępowania do ubezpieczenia, że świadczenie będzie wypłacone w razie wystąpienia jednej z chorób zawodowych. Wynikiem uznania postanowienia umownego za niedozwolone jest częściowa bezskuteczność umowy, polegająca na tym, że postanowienie takie nie wiąże stron ( art.
), natomiast w pozostałym zakresie umowa jest wiążąca. Innymi słowy, „brak związania” postanowieniem umownym na skutek uznania go za niedozwolone nie oznacza nieważności czy bezskuteczności umowy w całości, a jedynie w określonym zakresie ( art.
). Słuszne jest stanowisko Sądu Rejonowego, że w takim przypadku przy interpretacji umowy zastosowanie znajduje art. 385 § 2 k.c. , zgodnie z którym wzorzec umowy, ogólne warunki ubezpieczenia, powinny być sformułowane jednoznacznie i w sposób zrozumiały, a postanowienia zawierające sformułowania niejednoznaczne interpretuje się na korzyść ubezpieczonego. Treść stosunku prawnego ubezpieczenia ustalana jest na podstawie przesłanek określonych w art. 65 k.c. także wówczas, gdy strona zawierając umowę posługuje się wzorcem umowy w postaci ogólnych warunków ubezpieczenia. Postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia podlegają wykładni z uwzględnieniem dyrektyw interpretacji oświadczeń woli określonych w art. 65 § 2 k.c. i to z uwzględnieniem wynikającej z art. 385 § 2 k.c. zasady interpretacji niejasnych postanowień wzorca w sposób korzystny dla ubezpieczonego. Wskazane powyżej dyrektywy wykładni znajdują zastosowanie między innymi do przewidzianego umową wypadku ubezpieczeniowego, w razie zajścia którego ubezpieczyciel zobowiązuje się spełnić określone w umowie ubezpieczenia świadczenie. Ustalenie zakresu tego zdarzenia prawnego nie może odbyć się wyłącznie na podstawie samego brzmienia postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia, z pominięciem zgodnej woli stron umowy określonej przy zastosowaniu przesłanek wynikających z art. 65 § 2 k.c. Ponadto należy pamiętać, że umowa ubezpieczenia pełni funkcję ochronną i przy wykładni jej postanowień nie można tracić z pola widzenia tego jej zasadniczego celu (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 9 października 2002 r., IV CKN 1421/00, niepubl.). Z tego punktu widzenia konieczność dokonania wykładni woli stron umowy i oceny rozumienia przez nie zarówno postanowień umowy, jak i postanowień OWU, wymaga zawsze uwzględnienia również okoliczności, w których doszło do złożenia oświadczeń woli i zawarcia umowy ubezpieczenia oraz celu, dla którego ubezpieczenie jest zawierane. Konsument ma prawo wiedzieć, jakie warunki powinien spełnić, aby skutecznie domagać się wypłaty ubezpieczenia. Skoro zakład ubezpieczeń ich nie precyzuje w sposób jednoznaczny, to ponosi ryzyko tego, że zostaną one zinterpretowane na korzyść ubezpieczonego. Zdaniem Sądu Odwoławczego, w ogólnych warunkach grupowego ubezpieczenia pozwanego na wypadek ciężkiej choroby brak postanowień, określających precyzyjnie, moment rozpoczęcia postępowania diagnostyczno-leczniczego choroby, który wyłącza odpowiedzialność ubezpieczyciela. Jak wiadomo, każda jednostka chorobowa może wywoływać wiele objawów powodujących, iż ubezpieczony będzie leczony oraz diagnozowany „wielotorowo”. Co nie będzie świadczyło jednakże o wiedzy ubezpieczonego co do swojego stanu zdrowia oraz choroby na którą jest leczony. Brak jasno określonych ram rozpoczęcia postępowania diagnostyczno-leczniczego przez ubezpieczyciela prowadzi do sytuacji, w której to ubezpieczony na etapie diagnozowania jest zobowiązany informować ubezpieczyciela o każdej zmianie jednostki chorobowej, w zależności od aktualnego badania lekarskiego. Natomiast to ubezpieczyciel winien jest wyjaśnić w zapisach ogólnych warunków grupowego na wypadek ciężkiej choroby znaczenie zapisu „rozpoczęto postępowanie diagnostyczno-lecznicze”. Wobec braku takiego wyjaśnienia, postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia błędne jest przekonanie ubezpieczyciela, że sam pozytywny wynik w kierunku bakterii Boreelia, jest okolicznością wystarczającą do uznania, że w sprawie względem powoda rozpoczęto postępowanie diagnostyczno-lecznicze wyłączające odpowiedzialność. W szczególności, że zgodnie z wiedzą powszechnie dostępną, testy wykonywane w kierunku boreliozy i ich wyniki należy, traktować jako pomocnicze, a nie decydujące. Sam dodatni wynik badania serologicznego bez objawów klinicznych typowych dla boreliozy nie ma znaczenia diagnostycznego. Fakt potwierdzenia przez powoda, iż względem niego podjęta była diagnostyka, nie świadczy, iż w tym momencie wiedział na co choruje oraz zostało podjęte względem niego leczenie w celu wyleczenia. Jeżeli jednak pozwana, każde podjęte leczenie, traktuje w sposób wyłączający swoją odpowiedzialność w ramach § 19 ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby, to powyższy zapis powinna na tyle precyzyjnie sformułować, aby ubezpieczony wiedział przed zawarciem umowy, że nie otrzyma w takiej sytuacji świadczenia, co mogłoby go skłonić do niezawierania takiej umowy. W szczególności, że powód od 2007 r. ubezpiecza się od chorób zawodowych w związku z wykonywaną pracą. Możliwe jest też takie sformułowanie treści kwestionariusza wypełnianego przed zawarciem umowy, który w oparciu o udzielone odpowiedzi przez ubezpieczającego, będzie z drugiej strony podstawą przyjęcia odpowiedzialności przez zakład czy też zwiększenia wysokości składki za okres ubezpieczenia, w przypadku uznania, że ryzyko wypłaty umówionego odszkodowania jest większe. Możliwe jest zatem takie rozłożenie ryzyka i obciążenie finansowe stron, by umowa – w razie zajścia konkretnego zdarzenia – została wykonana, a jej warunki dochowane. W ocenie Sądu Odwoławczego momentem, w którym rozpoczyna się postępowanie diagnostyczne - lecznicze boreliozy nie jest moment, w którym uzyskano pozytywny wynik oraz podjęto doraźnie działania zmierzających do ustabilizowania funkcjonowania organizmu, lecz działania diagnostyczne skierowane bezpośrednio w celu rozpoznania i lecznicze skonkretyzowanej jednostki chorobowej. Tym samym, w niniejszym przypadku za chwilę rozpoczęcia diagnostyki i leczenia boreliozy (które każdorazowo należy czytać łącznie – według treści omawianego paragrafu) uznać należało moment wydania orzeczenia lekarskiego o rozpoznaniu choroby zawodowej dnia 8 września 2014 r., w którym to rozpoznano zakażenie Borrelią burgdorferi i rozwój choroby borelioza. Ponadto jak wskazano, u powoda występował czynnik narażenia zawodowego w postaci stałego kontaktu z biotopem występowania kleszcza łąkowego, wektora bakterii Borrrelia burgdofferi, a okres narażenia trwał od 1 września 2004 r. Tym bardziej ubezpieczyciel formułując ogólne warunki ubezpieczenia grupowego ubezpieczenia powinien je precyzyjnie określić, nie pozostawiając ubezpieczonemu żadnych wątpliwości co zakresu związania zawartej z ubezpieczycielem umowy. Dodatkowo zaznaczyć należy, że z przedstawionej przez pozwanego dokumentacji nie wynika, iż na podstawie uzyskanego wyniku względem powoda podjęto postępowanie diagnostyczno-lecznicze. Ponadto, u powoda chorobę zawodową rozpoznano orzeczeniem lekarskim (...) z dnia 8 września 2009 r., następnie potwierdzoną decyzją nr (...) z dnia 3 października 2014 r. Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w P. Dlatego też Sąd Rejonowy zasadnie uwzględnił powództwo do kwoty 6.000 zł z tytułu świadczenia za wystąpienie ciężkiej choroby słusznie stwierdzając, że doszło do zdarzenia objętego zakresem ubezpieczenia. Kierując się powyższymi rozważaniami, Sąd Okręgowy, na podstawie art. 385 k.p.c. , oddalił apelację pozwanego, uznając zarzuty w niej zawarte za nieuzasadnione. O kosztach postępowania apelacyjnego Sąd Okręgowy orzekł na podstawie art. 98 § 1 i §3 k.p.c. w zw. z §2 pkt 4 i §10 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz.U. 2015.1800), mając na uwadze wynik postępowania odwoławczego.
Wyjaśnienie AI na podstawie urzędowego tekstu ustawy. Orientacyjne, nie zastępuje porady prawnej.