Sad powszechny, X C 2426/15

Sygn. akt: X C 2426/15 upr. WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 7 lipca 2016 r. Sąd Rejonowy w Toruniu X Wydział Cywilny w składzie następującym: Przewodnicząca: SSR Katarzyna Malinowska Protokolant: sekr. sądowy Katarzyna Domańska po rozpoznaniu w dniu 28 czerwca 2016 r. w Toruniu sprawy z powództwa U. C. przeciwko (...) Spółka Akcyjna w W. o zapłatę I. oddala powództwo; II. zasądza od powódki na rzecz pozwanego kwotę 1217 zł (tysiąc dwieście siedemnaście złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania. SSR Katarzyna Malinowska I C 2426/15 UZASADNIENIE Powódka U. C. wniosła pozew przeciwko (...) SA w W. o zapłatę kwoty 7639,62 zł z odsetkami i kosztami. W uzasadnieniu pozwu wskazano, iż strony łączyła umowa ubezpieczenia, której przedmiotem było ubezpieczenie m.in. kosztów leczenia za granicą. W dniach od 10 grudnia 2014 r. do 8 kwietnia 2015 r. powódka przebywała na terenie Niemiec. W dniu 15 marca 2015 r. podczas samokontroli piersi wyczuła zgrubienie w jednej z nich. W dniu 17 marca udała się do dr. med. C. E. w D. . Lekarka po badaniu i wykonaniu USG stwierdziła występowanie zmian w obu piersiach, jednak nie była w stanie wykonać pełnej diagnozy, celem jej kontynuowania poleciła powódce, aby zgłosiła się do Centrum Medycznego dr. med. M. R. . Tam wykonano mammografię, rezonans oraz biopsję. Za pierwszą wizytę powódka zapłaciła 71,04 Euro a za kolejne badania kwoty: 348,24 Euro za mamografię, 377,80 Euro za biopsję i 1071,94 Euro za rezonans. Powódka zgłosiła szkodę zakładowi ubezpieczeń, który po przeprowadzeniu postepowania likwidacyjnego uznał roszczenie w zakresie kwoty 293,25 zł za pierwsze badanie. Mimo odwołania zakład ubezpieczeń nie zmienił swojej decyzji. W odpowiedzi na pozew pozwany wniósł o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie kosztów procesu ze wskazaniem, iż poniesione przez powódkę koszty badań diagnostycznych po 17 marca 2015 r. nie mieściły się w umówionym zakresie ubezpieczenia. Sąd ustalił i zważył, co następuje: Stan faktyczny w sprawie był pomiędzy stronami bezsporny i udokumentowany. W dniach od 10 grudnia 2014 r. do 8 kwietnia 2015 r. powódka przebywała na terenie Niemiec. W dniu 15 marca 2015 r. podczas samokontroli piersi wyczuła zgrubienie w jednej z nich. W dniu 17 marca udała się do dr. med. C. E. w D. . Lekarka po badaniu i wykonaniu USG stwierdziła występowanie zmian w obu piersiach, jednak nie była w stanie wykonać pełnej diagnozy, celem jej kontynuowania poleciła powódce, aby zgłosiła się do Centrum Medycznego dr. med. M. R. . Tam wykonano mammografię, rezonans oraz biopsję. Za pierwszą wizytę powódka zapłaciła 71,04 Euro a za kolejne badania kwoty: 348,24 Euro za mamografię, 377,80 Euro za biopsję i 1071,94 Euro za rezonans. Zmiana okazała się nie być złośliwa. Powódka zdecydowała się na powrót do Polski, gdzie podczas skomplikowanego zabiegu chirurgicznego usunięto jej zmiany w piersiach. Powódka zgłosiła szkodę zakładowi ubezpieczeń, który po przeprowadzeniu postepowania likwidacyjnego uznał roszczenie w zakresie kwoty 293,25 zł za pierwsze badanie. Bezsporne, nadto dokumentacja medyczna oraz akta szkody k. 19-81, 97-114 akt Sporne było pomiędzy stronami to, czy na podstawie łączącej strony umowy ubezpieczenia koszty poniesione przez powódkę w kwocie 348,24 Euro za mamografię, 377,80 Euro za biopsję i 1071,94 Euro za rezonans podlegają rekompensacie przez pozwaną. Ogólne warunki ubezpieczenia będące integralną częścią zwartej przez strony umowy ubezpieczenia, potwierdzonej polisą nr (...) (k. 132 – 145 akt) zawierały w swej treści klauzule nr 4 z następującymi regulacjami: - § 1 pkt 1,2 i 3 (…) ochrona ubezpieczeniowa obejmuje wypłatę odszkodowania z tytułu pokrycia lub zwrotu poniesionych i udokumentowanych kosztów leczenia Ubezpieczonego, który musiał poddać się leczeniu w związku z nagłym zachorowaniem lub nieszczęśliwym wypadkiem podczas podróży i pobytu poza granicami RP i kraju stałego pobytu. Przedmiotem ubezpieczenia są koszty leczenia Ubezpieczonego Zakres ochrony obejmuje niezbędne z punktu widzenia koszty leczenia ubezpieczonego , który przebywając za granicą RP lub kraju stałego pobytu musiał bezzwłocznie poddać się leczeniu w związku z nagłym zachorowaniem lub nieszczęśliwym wypadkiem (…) - § 2 pkt 3 ubezpieczenie kosztów leczenia (…) obejmuje udokumentowane koszty powstałe w związku z nagłym zachorowaniem lub nieszczęśliwym wypadkiem do wysokości 25% sumy ubezpieczenia, (…) koszty badań służących diagnozowaniu oraz koszty zabiegów ambulatoryjnych. - § 3 ust. 2 pkt 15 ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje kosztów leczenia przekraczającego zakres niezbędny dla przywrócenia stanu zdrowia ubezpieczonego umożliwiającego jego powrót do kraju. Ponadto OWU w postanowieniach ogólnych § 2 pkt 9 zawiera definicję nagłego zachorowania. Jest to powstały w sposób nagły, w okresie odpowiedzialności (...) SA , poza terytorium RP i kraju stałego pobytu, stan chorobowy zagrażający życiu lub zdrowiu Ubezpieczonego, wymagający natychmiastowej pomocy medycznej, w związku z którym nastąpiła konieczność poddania się leczeniu przed zakończeniem podróży. Powództwo zdaniem Sądu nie zasługiwało na uwzględnienie. Sąd uznał, iż koszty mammografii, biopsji i rezonansu nie były objęte zakresem ochrony ubezpieczyciela, bowiem dotyczą kosztów leczenia przekraczającego zakres niezbędny dla przywrócenia stanu zdrowia ubezpieczonego umożliwiającego jego powrót do kraju (§ 3 ust. 2 pkt 15 klauzuli 4) Nie budzi wątpliwości Sądu, iż zmiany nowotworowe (guzy w piersi) są stanem chorobowym zagrażającym życiu lub zdrowiu Ubezpieczonego. Jednakże wątpliwe jest, aby był to stan nagły, a z pewnością – jak w przypadku powódki - nie uniemożliwiał jej powrotu do kraju. Diagnozowanie i leczenie guzów piersi – jak pokazał, to również przypadek powódki - wymaga kilku wizyt lekarskich, umawiania się na badania, oczekiwania na wyniki, co w sposób naturalny wiąże się z upływem czasu. W przypadku ustalenia, że zmiana nowotworowa jest złośliwa konieczne jest podjęcie szybkich działań, zmierzających do wyeliminowania źródła choroby. Stwierdzić należy, iż nawet konieczność podjęcia tychże szybkich działań, zazwyczaj, z przyczyn organizacyjnych, jest przesunięta w czasie z powodu np. oczekiwania na miejsce w szpitalu. Okoliczności te w sposób naturalny stoją w sprzeczności z zapisem w OWU, iż rekompensacie podlega stan chorobowy wymagający natychmiastowej pomocy medycznej, w związku z którym nastąpiła konieczność poddania się leczeniu przed zakończeniem podróży. Zgodnie z zasadami doświadczenia życiowego rzadko kiedy występowanie zmian w piersi wiąże się z udzieleniem natychmiastowej pomocy medycznej, istota tych problemów zdrowotnych jest inna od np. złamanej kości czy wysokiej gorączki wywołanej jakimkolwiek zakażeniem – a tego typu problemy zdrowotne kojarzą się z koniecznością natychmiastowej pomocy medycznej i brakiem możliwości powrotu z podróży. Nie jest w niniejszym postępowaniu kwestionowany fakt, że konieczne było szybkie ustalenie, czy zmiany w piersiach powódki nie są złośliwe. Nie budzi wątpliwości Sądu nadto fakt, iż co do zasady diagnostyka w takich sytuacjach powinna mieć miejsce niezwłocznie, aby ewentualnie wymagane kolejne etapy leczenia nie odwlekały się w czasie. Nie zmienia to jednak faktu, iż stan powódki nie stał na przeszkodzie w powrocie do kraju i poddaniu się tam stosownym badaniom diagnostycznym. Nie zmienia tej oceny również to, że lekarz ginekolog – jak wskazała powódka - poleciła poddać się jak najszybciej dalszym badaniom i umówiła termin wizyty. Zwrot kosztów tych badań w świetle zapisów łączącej umowy nie podlegał rekompensacie. Zgodnie z art. 805 § 1 kc przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. W związku z faktem, iż stan faktyczny opisany przez powódkę nie odpowiada określonemu w umowie wypadkowi ubezpieczeniowemu Sąd powództwo oddalił. O kosztach orzeczono na podstawie art. 98 kpc kierując się zasadą odpowiedzialności za wynik postępowania. Na zasądzone od powódki koszty składa się 1200 zł wynagrodzenia pełnomocnika i 17 zł opłaty skarbowej od pełnomocnictwa. SSR Katarzyna Malinowska