Sad powszechny, I C 409/20

Sygnatura akt I C 409/20 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 25 lutego 2021 roku Sąd Rejonowy w Sopocie Wydział I Cywilny w składzie następującym: Przewodniczący: SSR Anna Olszewska-Kowalska po rozpoznaniu w dniu 25 lutego 2021 roku w Sopocie, na posiedzeniu niejawnym sprawy z powództwa J. S. przeciwko (...) Spółce Akcyjnej z siedzibą w S. o zapłatę I. zasądza na rzecz powoda J. S. od pozwanej (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w S. kwotę 14.770 (czternaście tysięcy siedemset siedemdziesiąt) złotych z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 12 lutego 2020 roku do dnia zapłaty; I. zasądza na rzecz powoda J. S. od pozwanej (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w S. kwotę 4367 zł (cztery tysiące trzysta sześćdziesiąt siedem złotych) wraz z odsetkami w wysokości odsetek ustawowych za opóźnienie w spełnieniu świadczenia pieniężnego, za czas od dnia uprawomocnienia się orzeczenia do dnia zapłaty - tytułem zwrotu kosztów procesu, w tym kwotę 3600 (trzy tysiące sześćset) złotych tytułem kosztów zastępstwa procesowego. Sygnatura akt I C 409/20 UZASADNIENIE J. S. wniósł pozew przeciwko (...) Spółce Akcyjnej z siedzibą w S. o zasądzenie na jego rzecz od pozwanego kwoty 14.770 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie liczonymi od dnia 12 lutego 2020 r. do dnia zapłaty - tytułem świadczenia pieniężnego wynikającego z zawartej umowy ubezpieczenia oraz kosztów procesu według norm przepisanych. (pozew - k. 4-11) W sprawie wydano nakaz zapłaty w postępowaniu upominawczym z dnia 28 sierpnia 2020 r., którym referendarz sądowy uwzględnił żądanie pozwu w całości. (nakaz zapłaty - k. 60) Sprzeciwem od nakazu zapłaty pozwany zaskarżył wyżej wymieniony nakaz w całości, wnosząc o oddalenie powództwa oraz zasądzenie od powoda kosztów procesu. W uzasadnieniu pozwany wskazał, iż roszczenie powoda nie zasługuje na uwzględnienie. Wbrew temu, co twierdzi powód, pozwana w sposób prawidłowy dokonała oceny uszczerbku na zdrowiu powoda. (sprzeciw od nakazu zapłaty - k. 62-75) S ąd ustalił następujący stan faktyczny: J. S. jako ubezpieczający zawarł w dniu 19 września 2018 r. z pozwanym (...) S.A. w S. umowę ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków potwierdzoną polisą o numerze (...) , obejmującą okres ubezpieczeniowy od 20 września 2018 r. do dnia 19 września 2019 r., na sumę ubezpieczenia 200.000 zł. Część umowy stanowią Ogólne Warunki Ubezpieczenia E. (...) , symbol: C-ES-02/16 (zw. dalej: „OWU”), obowiązujące od 13 czerwca 2016 r. Zgodnie z § 10 OWU ubezpieczyciel wypłaca świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w przypadku uszczerbku częściowego 6-10% – 1% sumy ubezpieczenia odpowiadający 1 % trwałego uszczerbku na zdrowiu. Postanowienie § 33 ust. 5 OWU przewiduje, że E. Hestia zasięga opinii konsultantów medycznych w celu ustalenia trwałego stopnia uszczerbku na zdrowiu. dowód: polisa k. 20, OWU k. 65-75 J. S. jako ubezpieczający zawarł z pozwanym (...) S.A. w S. umowę ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków potwierdzoną polisą o numerze (...) , obejmującą okres ubezpieczeniowy od 18 lutego 2019 r. do 17 lutego 2020 r., na sumę ubezpieczenia 11.000 zł. Część umowy stanowią Ogólne Warunki Ubezpieczenia (...) Podróż symbol: (...) (zw. dalej: „OWU”). Zgodnie z § 6 OWU ubezpieczyciel wypłaca świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w przypadku uszczerbku częściowego – procent sumy ubezpieczenia odpowiadający procentowi trwałego uszczerbku na zdrowiu. Postanowienie § 23 ust. 1 i 3 OWU przewiduje, że ustalenia stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu dokonują lekarze wskazani przez ubezpieczyciela. Stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu ustala się niezwłocznie po zakończeniu leczenia, a w razie dłuższego leczenia – najpóźniej w ciągu 24 miesiącu po wypadku. dowód: polisa – k. 134-138, OWU (...) Podróż nr (...) - k. 9-22v, 55-68v Integralną część obu w/w umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków stanowią „Zasady oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków”. W treści załącznika wskazano, że trwały uszczerbek na zdrowiu może wynosić od 0 do 100 %. Zgodnie z pkt. L.131.B.2L w/w załącznika: uszkodzenia nadgarstka (skręcenia, zwichnięcia, złamania) w zależności od blizn, zniekształceń, rozległości uszkodzenia, upośledzenia funkcji, zmian troficznych i innych wtórnych - następstwa średniego stopnia powodujące ograniczenia ruchomości w zakresie 20 stopni (około 15% należnego zakresu ruchu) obejmujące pozycję średnią, ze zniesieniem ruchów odchylania na boki przy ograniczonym, ale możliwym do wykonania ruchu rotacji przedramienia - w przypadku uszkodzenia kończyny górnej lewej należy zakwalifikować jako 12% trwałego uszczerbku. Zgodnie z pkt. L.137.A.3.L w/w załącznika: inne uszkodzenie kciuka (złamania, zwichnięcia, uszkodzenia mięśni, ścięgien, naczyń, nerwów) - w zależności od blizn, zniekształceń, zaburzeń czucia, ograniczenia ruchów palca, upośledzenia funkcji ręki i innych zmian wtórnych - średnie zmiany następstwa odpowiadające częściowej utracie paliczka paznokciowego - w przypadku uszkodzenia kończyny górnej lewej należy zakwalifikować jako 6 % trwałego uszczerbku. (dow ód: Z. oceny, ustalenia i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków k. 45-50) W dniu 23 sierpnia 2019 roku powód doznał kontuzji lewej ręki, w związku z uprawianą dyscypliną sportową - piłka nożna. Powód zgłosił szkodę pozwanemu w dniu 10 grudnia 2019 r., szkodę zarejestrowano pod numerami: (...) - w zw z umową ubezpieczenia (...) E. (...) oraz (...) w zw z umową (...) Podróż Decyzją z dnia 11.02.2020 r. pozwany przyznał powodowi odszkodowanie w kwocie 22.000 zł, określając stopień trwałego uszczerbku powoda na zdrowiu w wysokości 11% w zw zw szkodą zarejestrowaną pod numerem (...) . Decyzją z dnia 11.02.2020 r. pozwany przyznał powodowi odszkodowanie w kwocie 1210,00 zł, określając stopień trwałego uszczerbku powoda na zdrowiu w wysokości 11% w zw zw szkodą zarejestrowaną pod numerem (...) . W toku postępowania likwidacyjnego lekarz orzecznik rozpoznał u powoda: 1) uraz lewej kończyny górnej w postaci skręcenia nadgarstka lewego, uszkodzenie awulsyjne kości łódeczkowatej, uszkodzenie w obrębie szeregu kości nadgarstka bez cech niestabilności Sc-L, w związku z urazem pojawiła się bolesność w okolicy "tabakierki", bolesne podparcie ograniczenie zgięcia grzbietowego do 30 stopni, nastąpiło zaburzenie funkcji średniego stopnia i stwierdził 6% trwałego uszczerbku na zdrowiu, jako podstawę wskazując pkt. L.131.B.2L tabeli znajdującej się w załączniku „Zasad oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków”. 2) skręcenie stawu (...) kciuka lewego, uszkodzenie stawu (...) z niestabilnością więzadła pobocznego promieniowego, powikłaniem urazu jest niestabilność boczna i stwierdził 5% trwałego uszczerbku na zdrowiu, jako podstawę wskazując pkt. L.137.A.3L tabeli znajdującej się w załączniku „Zasad oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków”. (okoliczno ść bezsporna, nadto dowód: zgłoszenie szkody – płyta CD k. 140,141, decyzja pozwanego – k. 21-22, 23-24, informacja lekarza orzecznika – k. 25-26) Powód, nie godząc się z decyzją pozwanego, wystąpił pismem z dnia 11 lutego 2020 r. z reklamacją. Pozwany decyzją z dnia 10 marca 2020 r. odmówił uwzględnienia żądania powoda, wskazując, iż w dodatkowa analiza dokumentacji nie dała podstaw do zmiany ustalonego wcześniej uszczerbku na zdrowiu, uznając go za prawidłowy. (dow ód: reklamacja powoda – k. 28-30, decyzja pozwanego – k. 31-32) S ąd zważył, co następuje: Ustalając stan faktyczny Sąd oparł się na zaoferowanych przez strony dokumentach, których autentyczności ani wiarygodności żadna ze stron nie kwestionowała i które nie budziły również wątpliwości Sądu. „Zasad oceny, ustalenia i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków” (nr OS(...) ) nie były kwestionowane przez pozwanego pod kątem ich autentyczności czy wiarygodności. Spór stron sprowadzał się do tego, czy stanowiły one integralną część umowy ubezpieczenia i co do interpretacji ich szczegółowych postanowień. Powództwo należało uwzględnić w całości. Postępowanie dowodowe w sprawie zostało przeprowadzone w całości, odebrano od stron postępowania stanowiska końcowe na piśmie, na podstawie art. 15 zzs2 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem (...) 19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz.U.2020.374) Sąd zamknął rozprawę i wydał orzeczenie na posiedzeniu niejawnym. Zasadniczo stan faktyczny nie był pomiędzy stronami sporny. Strony prezentowały odmienne stanowisko w przedmiocie wysokości doznanego przez powoda trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek zdarzenia z dnia 23 sierpnia 2019 r., ich stanowiska różnicowała ocena zastosowanie w sprawie treści dokumentu: „Zasad oceny, ustalenia i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków” (nr OS(...) ). Zgodnie z art. 805 § 1 k.c. , przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Dodatkowe postanowienia, precyzujące treść łączącego stronę stosunku prawnego, mogą być zawarte w ogólnych warunkach ubezpieczenia. Jedynym ograniczeniem jest to, że postanowienia te nie mogą być sprzeczne z postanowieniami tytułu XXVII księgi trzeciej Kodeksu cywilnego ( art. 805-834 ), które mają charakter iuris cogentis . O ile bezwzględnie obowiązujące przepisy nie regulują określonych praw i obowiązków, strony mają, w granicach wynikających z art. 353 1 k.c. , swobodę ułożenia łączącego je stosunku prawnego. Strony umowy ubezpieczenia mogą wprowadzić do treści stosunku umownego środki prawne służące ochronie uprawnionego interesu ubezpieczyciela, w tym także regulacje dotyczące sposobu ustalania wysokości szkody oraz wypłaty odszkodowania. Przenosząc powyższe rozważania na grunt przedmiotowej sprawy stwierdzić należy, że stanowiące integralną część łączących powoda i pozwanego umów ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków ogólne warunki ubezpieczenia (OWU) zawierają takie właśnie szczegółowe uregulowania w kwestii ustalania wysokości szkody oraz wypłaty odszkodowania. Bezsporna była okoliczność, że powód w dniu 23 sierpnia 2019 r. doznał uszczerbku na zdrowiu w postaci: 1) skręcenia nadgarstka lewego - szkodzenie awulsyjne kości łódeczkowatej, uszkodzenie w obrębie szeregu kości nadgarstka bez cech niestabilności Sc-L, w związku z urazem pojawiła się bolesność w okolicy "tabakierki", bolesne podparcie ograniczenie zgięcia grzbietowego do 30 stopni, nastąpiło zaburzenie funkcji średniego stopnia oraz 2) uszkodzenia stawu (...) kciuka lewego z niestabilnością więzadła pobocznego promieniowego, powikłaniem urazu jest niestabilność boczna. Nie budziło również wątpliwości stron, że powód w czasie zdarzenia objęty był ochroną ubezpieczeniową u pozwanego ubezpieczyciela w zakresie następstw nieszczęśliwych wypadków na sumę ubezpieczenia 200.000 zł na podstawie umowy potwierdzonej polisą nr (...) oraz na sumę 11.000 zł na podstawie umowy potwierdzonej polisą nr (...) . W ocenie Sądu „Zasady oceny, ustalenia i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków” (nr OS(...) ) stanowią integralną część obu w/w umów ubezpieczenia, którymi powód był objęty w chwili zaistnienia szkody. Przede wszystkim jednak dokument ten, jak sama nazwa wskazuje, stanowi załącznik do umowy ubezpieczenia, nie jest to więc dokument, który nie jest związany z umową ubezpieczenia zawartą na rzecz powoda, czy jak chce tego pozwany – stanowi wyłącznie dokument wykorzystywany posiłkowo przez lekarzy orzeczników pozwanego przy ustalaniu uszczerbku na zdrowiu w ramach wewnętrznej fazy postępowania likwidacyjnego przez pozwanego. Zdaniem Sądu, jest to dokument doprecyzowujący postanowienia umowne, bez którego nie byłoby możliwe określenie zasad ustalenia wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu w odniesieniu do tej konkretnej umowy ubezpieczenia. Postanowienia OWU odsyłają wyłącznie do decyzji lekarza orzecznika ubezpieczyciela. Brak zasad ustalania wysokości uszczerbku w odniesieniu do poszczególnych urazów powodowałby, iż jedna ze stron umowy mogłaby w sposób absolutnie dowolny wyznaczać zakres swego świadczenia umownego. Sąd zważył, iż „Zasady oceny, ustalenia i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków” (nr OS(...) ) są dokumentem znajdującym się na stronie internetowej pozwanego i stanowią jedyną podstawę ustalenia wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu dla umów ubezpieczenia (...) . Nadto, do stosowania „Zasad oceny ...” odwołał się sam pozwany w decyzji z 10 marca 2020 r (k. 31-32) r., wskazując, iż w STU E. Hestia wysokość uszczerbku na zdrowiu ustalana jest w oparciu o opracowane dla lekarzy współpracujących z Towarzystwem (...) oceny ...”. Dlatego w ocenie Sądu stanowią one integralną część umów ubezpieczenia, na podstawie których powód domagał się spełnienia świadczenia w niniejszej sprawie. W OWU stanowiących integralną część w/w umów ubezpieczenia wskazano, że ubezpieczyciel wypłaca świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w przypadku uszczerbku częściowego – procent sumy ubezpieczenia odpowiadający procentowi trwałego uszczerbku na zdrowiu. Wspomniany załącznik – „Zasady oceny…” - wskazuje, iż w przypadku uszkodzenia nadgarstka i kciuka procent uszczerbku na zdrowiu różnicuje charakter uszkodzenia - jeśli chodzi o nadgarstek jest on ustalany w zależności od blizn, zniekształceń, rozległości uszkodzenia, upośledzenia funkcji, zmian troficznych i innych wtórnych; jeśli chodzi o kciuk - jest on ustalany w zależności od blizn, zniekształceń, zaburzeń czucia, ograniczenia ruchów palca, upośledzenia funkcji ręki i innych zmian wtórnych. Przy interpretacji postanowień tego dokumentu Sąd wziął pod uwagę, iż w treści dokumentu przed tabelą uszczerbków wskazano, że trwały uszczerbek może wynosić od 0 do 100%. W odniesieniu do następstwa średniego stopnia powodującego ograniczenia ruchomości w zakresie 20 stopni (około 15% należnego zakresu ruchu) obejmujące pozycję średnią, ze zniesieniem ruchów odchylania na boki przy ograniczonym, ale możliwym do wykonania ruchu rotacji przedramienia - w przypadku uszkodzenia nadgarstka kończyny górnej lewej należy zakwalifikować jako 12% trwałego uszczerbku. W odniesieniu do średnich zmian, następstw odpowiadających częściowej utracie paliczka paznokciowego - w przypadku uszkodzenia kciuka kończyny górnej lewej należy zakwalifikować jako 6 % trwałego uszczerbku. Ustalona wysokość uszczerbku nie była opatrzona żadnymi dodatkowymi słowami typu „max.”, „nie więcej niż”, nie było zakreślonych żadnych widełek. Sąd wziął pod uwagę, iż np. w pkt 23A w/w „Zasad oceny…” w odniesieniu do utraty szczęki lub żuchwy łącznie z oszpeceniem i utratą zębów – w zależności od ubytków, oszpecenia i powikłań przy częściowej utracie szczęki lub żuchwy wskazano, iż uszczerbek ocenia się według pozycji 19 i 21, nie więcej niż 40 i dodatkowo wpisano w tabeli: „max. 40”. W ocenie Sądu należy uznać, że tabela uszczerbków „Zasad oceny…” w pkt L.131.B.2.L i L.137.A.3L wyznacza procent uszczerbku na zdrowiu w sposób sztywny. W ocenie Sądu, pozwany winien ustalić w następstwie zdarzenia z dnia 23 sierpnia 2019 r. trwały uszczerbek na zdrowiu powoda w wysokości odpowiednio: 12 % - zgodnie z pkt L.131.B.2.L i 6% zgodnie z pkt L.137.A.3L „Zasad oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków”. Pozwany w toku ubezpieczeniowego postępowania likwidacyjnego wypłacił powodowi odszkodowanie odpowiadające ustalonemu przez siebie uszczerbkowi na zdrowiu w kwocie 22.000 zł i 1210 zł zł (6% + 5% ustalonego uszczerbku). Powód doznał uszczerbku na zdrowiu, który powinien zostać ustalony w wysokości 12% i odpowiednio 6%. W konsekwencji należne powodowi świadczenie winno wynieść 36.000 zł (18% uszczerbku x 200.000 zł sumy ubezpieczenia) i 1980 zł (18% uszczerbku x 11.000 zł sumy ubezpieczenia). Pozwany wypłacił powodowi kwotę 22.000 zł i 1210 zł. Dlatego na podstawie art. 805 § 1 k.c. w zw. z pkt L.131.B.2.L i L.137.A.3L „Zasad oceny ...” i OWU Sąd zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 14.770 zł z tytułu należności głównej. Odnośnie żądania odsetek, to zgodnie z art. 817 § 1 k.c. zakład ubezpieczeń zobligowany jest, co do zasady, wypłacić odszkodowanie w terminie trzydziestu dni licząc od dnia złożenia przez poszkodowanego zawiadomienia o szkodzie. W przypadku gdyby wyjaśnienie we wskazanym terminie okoliczności niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń albo wysokości odszkodowania okazało się niemożliwe, odszkodowanie wypłaca się w terminie 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Powyższy zapis ustawowy znalazł także odzwierciedlenie w łączących strony OWU. Zdarzenie miało miejsce 23 sierpnia 2019 r. Z korespondencji elektronicznej między stronami wynika, iż w dniu 10 grudnia 2019 r. pozwany przyjął zgłoszenie szkody powoda. Wobec powyższego Sad uwzględnił żądanie zasądzenia dalszych odsetek od należności głównej od kwoty 14.770 zł w wysokości odsetek ustawowych za opóźnienie na podstawie art. 482 § 1 k.c. w zw. z art. 481 § 2 k.c. od dnia 12 lutego 2020 r. do dnia zapłaty, tj zgodnie z żądaniem pozwu. O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawie art. 108 § 1 k.p.c. w zw. z art. 98 § 1 k.p.c. , zgodnie z ogólną zasadą odpowiedzialności za wynik procesu. Mając na uwadze, iż powództwo zostało uwzględnione w całości, kosztami procesu należało obciążyć pozwanego. Pozwany zobowiązany jest zwrócić koszty procesu poniesione przez powoda. Na koszty procesu poniesione przez powoda składają się: opłata od pozwu 750 zł, opłata skarbowa od udzielonego pełnomocnictwa procesowego 17 zł oraz koszty zastępstwa procesowego w wysokości 3.600 zł, która to kwota została ustalona na podstawie § 2 pkt 5 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (tekst jedn. Dz. U. z 2018 r., poz. 265 ze zm.).