Sad powszechny, VII U 1763/23

WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 1 lipca 2025 r. Sąd Okręgowy Warszawa-Praga w Warszawie VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w składzie: Przewodniczący: sędzia Agnieszka Stachurska Protokolant: starszy sekretarz sądowy Anna Bańcerowska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 1 lipca 2025 r. w Warszawie sprawy T. M. przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W. o świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji na skutek odwołania T. M. od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W. z dnia 26 października 2023 r. znak (...) zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznaje T. M. świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji od 1 września 2023 r. na stałe. UZASADNIENIE T. M. w dniu 4 grudnia 2023r. złożył odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W. z dnia 26 października 2023r., znak: (...) , odmawiającej prawa do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji i wniósł o jej zmianę poprzez przyznanie prawa do ww. świadczenia. W uzasadnieniu odwołania pełnomocnik ubezpieczonego wskazał na brak postępu w rozwoju syna, skutkujący brakiem perspektyw na możliwość samodzielnej egzystencji ubezpieczonego ( odwołanie z dnia 30 listopada 2023r., k. 3-4 a.s. ). Zakład Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W. wniósł o oddalenie odwołania na podstawie art. 477 14 § 1 k.p.c. , a uzasadniając wskazane stanowisko powołał przepisy ustawy z dnia 31 lipca 2019r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji, na podstawie których wydał zaskarżoną decyzję. W dalszej części organ rentowy podkreślił, że ubezpieczony w toku postępowania został skierowany na badanie do komisji lekarskiej ZUS, która w orzeczeniu z dnia 20 października 2023r. uznała, że nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji. Wobec niespełnienia przez ubezpieczonego wszystkich warunków wymienionych w ww. ustawie odmówiono mu więc prawa do wnioskowanego świadczenia ( odpowiedź na odwołanie z dnia 15 grudnia 2023r., k. 11-12 a.s. ). Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny: T. M. urodził się (...) , stwierdzono u niego upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym oraz autyzm. Mieszka z rodzicami i nigdy nie pracował. Ma ograniczone zdolności manualne, nie potrafi samodzielnie przygotować posiłku, ubrać się adekwatnie do warunków pogodowych, samodzielnie obsługiwać podstawowego sprzętu AGD w domu, samodzielnie poruszać się poza domem, samodzielnie wrócić do domu, samodzielnie przyjąć zaleconych leków. Organ rentowy decyzją z dnia 18 października 2023r. przyznał T. M. rentę socjalną do dnia 30 września 2026r. Decyzją z dnia 10 lutego 2020r. T. M. miał przyznane prawo do świadczenia uzupełniającego na okres od 1 lutego 2020r. do 31 marca 2023r. (decyzja z 18 października 2023r. – a.r., decyzja z 10 lutego 2020r. – k. 11 a.r., opinia łączna biegłych sądowych z zakresu psychologii P. T. i psychiatrii P. N. – k. 45-58 a.s.). W dniu 5 września 2023r. T. M. złożył kolejny wniosek o świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji ( wniosek z dnia 5 września 2023r. - k. 15 a.r. ). Lekarz orzecznik ZUS w orzeczeniu z dnia 28 września 2023r. wskazał, że ubezpieczony nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji. Następnie sprawa została skierowana do komisji lekarskiej ZUS, która w orzeczeniu z dnia 20 października 2023r. potwierdziła brak niezdolności T. M. do samodzielnej egzystencji. W oparciu o powyższe orzeczenie Zakład Ubezpieczeń (...) Oddział w W. decyzją z dnia 26 października 2023r., znak: (...) , odmówił ubezpieczonemu prawa do świadczenia uzupełniającego dla osoby niezdolnej do samodzielnej egzystencji ( orzeczenie lekarza orzecznika ZUS z dnia 28 września 2023r. - k. 21 a.r., orzeczenie komisji lekarskiej ZUS z 20 października 2023r. - k. 23 a.r., decyzja ZUS z dnia 26 października 2023r. - k. 25 a.r. ). T. M. odwołał się od powyższej decyzji, a sąd postanowieniem z dnia 26 stycznia 2023r. dopuścił dowód z opinii biegłych sądowych psychiatry i psychologa celem ustalenia, czy ubezpieczony jest niezdolny do samodzielnej egzystencji, a jeżeli tak, to od kiedy i na jaki okres ( postanowienie z dnia 26 stycznia 2023r. - k. 21 a.s. ). W opinii psychiatryczno – psychologicznej biegli sądowi z zakresu psychologii P. T. oraz z zakresu psychiatrii P. N. , po przeanalizowaniu dokumentacji zgromadzonej w aktach sprawy oraz uwzględnieniu danych z wywiadu, wskazali, że opiniowany cierpi na upośledzenie umysłowe i autyzm, których skorelowanie skutkuje ograniczonymi zdolnościami manualnymi. Ubezpieczony nie potrafi samodzielnie przygotować posiłku, ubrać się adekwatnie do warunków pogodowych, samodzielnie obsługiwać podstawowego sprzętu AGD w domu, samodzielnie poruszać się poza domem, samodzielnie wrócić do domu, samodzielnie przyjąć zaleconych leków. W ocenie biegłych T. M. jest osobą trwale niezdolną do samodzielnej egzystencji, z uwagi na brak rokowania co do poprawy stanu zdrowia psychicznego oraz poziomu funkcjonowania ( opinia łączna biegłych sądowych z zakresu psychologii P. T. i psychiatrii P. N. – k. 45-58a.s. ). Pismem z dnia 13 września 2024r. organ rentowy zgłosił zastrzeżenia do ww. opinii i wniósł o powołanie innego biegłego psychiatry ( pismo z 13 września 2024r. – k. 68-69 a.s. ). Postanowieniem z dnia 11 października 2024r. Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego sądowego psychiatry (z wyłączeniem P. N. ) celem ustalenia, czy ubezpieczony jest niezdolny do samodzielnej egzystencji, a jeżeli tak, to od kiedy i na jaki okres ( postanowienie z dnia 11 października 2024r. - k. 73 a.s. ). W opinii wydanej w dniu 19 lutego 2025r. biegła sądowa z zakresu psychiatrii M. L. , po przeanalizowaniu dokumentacji zgromadzonej w aktach sprawy oraz przeprowadzeniu badania, rozpoznała u badanego niepełnosprawność sprzężoną – całościowe zaburzenia rozwoju oraz niepełnosprawność intelektualną w stopniu umiarkowanym. Wskazała, że opiniowany jest osobą trwale niezdolną do samodzielnej egzystencji, nie rokuje poprawy stanu zdrowia psychicznego ani poziomu funkcjonowania. Jest w trudnym powierzchownym kontakcie, niesamodzielny w czynnościach dnia codziennego – nie przygotuje posiłku, nie zrobi zakupów, wymaga nadzoru przy myciu się i ubieraniu, nie potrafi dostosować odzieży do pogody. Sam nie porusza się w terenie, jedynie na krótko sam zostaje w domu. Bywa agresywny werbalnie i fizycznie (opinia biegłej sądowej z zakresu psychiatrii M. L. z 19 lutego 2025r. – k. 86-91 a.s. ). Sąd Okręgowy ustalił powyższy stan faktyczny w oparciu o zebrane w sprawie dokumenty, w tym dokumentację medyczną T. M. , konieczną w procesie opiniowania przez biegłych sądowych oraz dokumenty obrazujące przebieg postępowania przed organem rentowym. Zostały one ocenione jako wiarygodne, ponieważ ich treść oraz forma nie budziła zastrzeżeń i nie zostały zakwestionowane przez strony. Sąd oparł ustalenia faktyczne również na opiniach sporządzonych przez biegłych sądowych: psychologa P. T. oraz psychiatrów M. L. i P. N. . Zarówno opinia psychiatryczno – psychologiczna sporządzona przez biegłych sądowych z zakresu psychologii P. T. oraz psychiatrii P. N. , jak i opinia biegłej sądowej z zakresu psychiatrii M. L. zostały sporządzone w sposób rzetelny i fachowy z uwzględnieniem dostępnej w sprawie dokumentacji medycznej ubezpieczonego oraz po przeprowadzeniu badania i wywiadu. Ponadto prezentowane przez biegłych wnioski, dotyczące niezdolności T. M. do samodzielnej egzystencji oraz trwałości tego stanu są zbieżne oraz mają charakter stanowczy i jednoznaczny, a poza tym zostały należycie i przekonująco uzasadnione. Nadto należy podkreślić, że organ rentowy nie wniósł zastrzeżeń do drugiej opinii wydanej w sprawie, tj. sporządzonej przez biegłą sądową M. L. i stwierdził, że brak jest podstaw do skutecznej polemiki z opinią biegłej, co tylko potwierdza słuszność prezentowanego przez pełnomocnika odwołującego stanowiska w zakresie istnienia u odwołującego się niezdolności do samodzielnej egzystencji oraz trwałości tego stanu. Uwzględniając powołane okoliczności, Sąd zaaprobował wszystkie opinie biegłych sporządzone w sprawie. Sąd Okręgowy zważył, co następuje: Odwołanie T. M. podlegało uwzględnieniu. Regulacje dotyczące świadczenia, o które ubiega się ubezpieczony T. M. zostały zamieszczone w ustawie z dnia 31 lipca 2019r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (tekst jedn. Dz. U. z 2023r., poz. 156), zwanej dalej ustawą o świadczeniu uzupełniającym. Zgodnie z treścią art. 1 ust. 2 tej ustawy, celem świadczenia uzupełniającego jest dodatkowe wsparcie dochodowe osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji. Na podstawie art. 2 ust. 1, takie świadczenie przysługuje osobom, które ukończyły 18 lat i których niezdolność do samodzielnej egzystencji została stwierdzona orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji albo orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym i niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do służby i niezdolności do samodzielnej egzystencji. W myśl art. 7 ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniu uzupełniającym, w sprawach nieuregulowanych w niniejszej ustawie, dotyczących postępowania w sprawie świadczenia uzupełniającego, wypłaty tego świadczenia oraz wydawania orzeczeń, o których mowa w art. 2 ust. 1 , stosuje się odpowiednio m.in. przepisy ustawy z dnia 17 grudnia 1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych , z wyjątkiem art. 136 tej ustawy. Jedną z przesłanek przyznania świadczenia uzupełniającego jest stwierdzenie niezdolności do samodzielnej egzystencji. Z art. 13 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (tekst jedn. Dz. U. z 2023r., poz. 1251) , zwanej dalej ustawą emerytalną, wynika, że niezdolność do samodzielnej egzystencji to spowodowana naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Zgodnie z ugruntowanym orzecznictwem pojęcie to ma szeroki zakres przedmiotowy, obejmuje bowiem opiekę oznaczającą pielęgnację, a więc zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej, a także pomoc w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat czy składanie wizyt u lekarza. Niezdolność do samodzielnej egzystencji ma więc wymiar podwójny, dotyczący zarówno podstawowych czynności własnej osoby, jak i czynności życia codziennego. Orzeczenie niezdolności do samodzielnej egzystencji wymaga niemożności samodzielnego wykonywania tych czynności łącznie na obu wskazanych płaszczyznach. W ramach zakresu pojęcia „niezdolności do samodzielnej egzystencji” należy odróżnić opiekę oznaczającą pielęgnację od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat czy składanie wizyt u lekarza (wyrok Sądu Apelacyjnego w Rzeszowie z dnia 6 marca 2013r., III AUa 1235/12). Pojęcie niezdolności do samodzielnej egzystencji obejmuje z jednej strony opiekę, oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokojenia potrzeb fizjologicznych, czy utrzymania higieny osobistej, a z drugiej strony dotyczy też pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak: robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza, czy załatwianie spraw urzędowych. Dopiero te dwa aspekty ujmowane łącznie wyczerpują zakres znaczeniowy ustawowego pojęcia „niezdolności do samodzielnej egzystencji”. Pojęcie to w zaprezentowanym rozumieniu jest w orzecznictwie utrwalone (wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 27 kwietnia 2000r., III AUa 190/00 – Prawo Pracy 2001/3/45; wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 21 lutego 2002r., III AUa 1331/01, OSA 2003/7/28; wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 6 marca 2003r., I AUa 651/02, Prawo Pracy 2004/7-8/65; wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 20 czerwca 1995r., AUr 531/95, OSA 1995/7-8/56). Ocena niezdolności do samodzielnej egzystencji wymaga wiadomości specjalnych. W sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych, do dokonywania ustaleń w zakresie oceny stopnia zaawansowania chorób oraz ich wpływu na stan czynnościowy organizmu, uprawnione są osoby posiadające fachową wiedzę medyczną, a zatem okoliczności tych można dowodzić tylko przez dowód z opinii biegłych sądowych, zgodnie z treścią art. 278 k.p.c. Opinia biegłego ma na celu ułatwienie Sądowi należytej oceny zebranego materiału dowodowego wtedy, gdy potrzebne są do tego wiadomości specjalne. Dlatego też opinie sądowo - lekarskie sporządzone w sprawie przez lekarzy specjalistów, mają zasadniczy walor dowodowy dla oceny schorzeń wnioskodawcy (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 11 lutego 2016r., III AUa 1609/15). Badając istnienie analizowanej, a w przedmiotowej sprawie spornej przesłanki warunkującej przyznanie ubezpieczonemu prawa do świadczenia uzupełniającego, Sąd dopuścił dowód z opinii biegłych sądowych specjalistów z dziedziny psychologii oraz psychiatrii, w tym opinię łączną psychiatryczno – psychologiczną sporządzoną przez biegłych sądowych z zakresu psychologii P. T. oraz psychiatrii P. N. , a dodatkowo także opinię biegłej sądowej z zakresu psychiatrii M. L. . Ich ocena została już wcześniej zaprezentowana. Uzupełniając ją, podkreślić należy, że T. M. miał już wcześniej przyznane prawo do świadczenia uzupełniającego, które wskutek orzeczenia lekarza orzecznika ZUS z dnia 28 września 2023r., a następnie komisji lekarskiej ZUS z dnia 20 października 2023r., stwierdzających brak niezdolności T. M. do samodzielnej egzystencji, nie zostało mu przyznane na dalszy okres. Natomiast, jak wynika z opinii biegłych opiniujących w niniejszej sprawie, odwołujący się T. M. jest osobą trwale niezdolną do samodzielnej egzystencji, nie rokuje poprawy stanu zdrowia psychicznego ani poziomu funkcjonowania. Odwołujący się jest niesamodzielny w czynnościach dnia codziennego – nie potrafi przygotować posiłku, czy choćby zrobić zakupów. Stale musi pozostawać pod nadzorem osoby bliskiej, która pilnuje ubierania się adekwatnego do pogody, dbania o higienę, procesu leczenia i przyjmowania leków. Ubezpieczony nie porusza się poza domem sam, natomiast w mieszkaniu pozostaje sam jedynie na krótki czas. W takiej sytuacji nie ma podstaw, by przyjąć, że tylko częściowa pomoc czy wsparcie byłyby w jego przypadku wystarczające. Z czym ostatecznie nie polemizował również organ rentowy, nie wnosząc zastrzeżeń do drugiej opinii wydanej w sprawie, sporządzonej przez biegłą sądową M. L. i stwierdzając, że brak jest podstaw do skutecznej polemiki z opinią biegłej, co tylko potwierdza słuszność stanowiska strony odwołującej się w zakresie istnienia u odwołującego się niezdolności do samodzielnej egzystencji oraz trwałości tego stanu. Ubezpieczony zatem – jak orzekli biegli, do których opinii sąd się odwołał – nie jest zdolny do samodzielnej egzystencji. Stan ten ma charakter stały, gdyż nie ma rokowań poprawy stanu ubezpieczonego. Wobec powyższego Sąd na podstawie art. 477 14 § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W. w ten sposób, że przyznał T. M. prawo do świadczenia uzupełniającego od pierwszego dnia miesiąca, w którym został złożony wniosek, a więc od 1 września 2023r., na stałe.