ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW z dnia 8 kwietnia 1998 r. w sprawie szczegółowego trybu składania przez niektórych cudzoziemców wniosków o uznanie za obywateli polskich, wzoru wniosku oraz dokumentów, k

§ 1

, ubiegający się o uznanie za obywatela polskiego składa wy- pełniony wniosek oraz następujące dokumenty: 1) poświadczoną urzędowo kopię ważnego dokumentu potwierdzającego tożsamość, 2) poświadczoną urzędowo stałego pobytu, kopię posiadanej karty 3) oświadczenie o polskiej narodowości lub polskim pochodzeniu, 4) dokumenty poświadczające osiągane dochody lub stan majątkowy albo inne źródła uzyskiwania środ ­ ków utrzymania, wystarczających na pokrycie kosztów utrzymania cudzoziemca i członków rodzi ny pozostających na jego utrzymaniu, oraz dokumenty poświadczające tytuł prawny do zajmowa nia lokalu (mieszkania), w którym przebywa, 5) życiorys, 6) odpis skrócony polskiego aktu stanu cywilnego, stwierdzającego aktualny stan cywilny wnioskodawcy, 7) odpisy skrócone polskich aktów urodzenia małolet­ nich dzieci cudzoziemca, objętych wnioskiem o uznanie za obywatela polskiego, 8) informację z Centralnego Rejestru Skazanych o nie- 7) dokumenty tożsamości lub inne dokumenty urzę­ dowe państwa poprzedniego miejsca zamieszkania, zawierające wpis informujący o polskiej narodowości, 8) inne dokumenty zawierające wpis informujący lub świadczący o polskiej narodowości. 4. Cudzoziemiec,

§ 1

, będący obywatelem państwa, z którym Rzeczpospolita Polska pozostaje związana umową międzynarodową w przedmiocie zapobiegania powstawaniu przypadków podwójnego obywatelstwa, składa także wymagany przepisami tej umowy dokument wydany przez właści­ wy organ tego państwa, poświadczający brak przeszkód do nabycia obywatelstwa polskiego.

1. Wszystkie dokumenty sporządzone w języku obcym składa się wraz z ich tłumaczeniem na język polski, sporządzonym lub poświadczonym przez tłumacza przysięgłego. §
2. Jeżeli wniosek obejmuje małoletnie dziecko, a drugi z rodziców tego dziecka nie ubiega się o uznanie za obywatela polskiego, do wniosku należy dołą­ czyć złożone w formie pisemnej oświadczenie drugiego z rodziców o wyrażeniu zgody na nabycie przez dziecko obywatelstwa polskiego. karalności.
3. Wzór wniosku określa załącznik do rozporządzenia.
4. Do wniosku dołącza się także posiadane dokumenty, na których podstawie można potwierdzić polską narodowość lub polskie pochodzenie cudzoziem ca,

§ 1, lub jego wstępnych, a w szczególności: § 4.

Jeżeli wniosek obejmuje małoletnie dziecko, które ukończyło 16 rok życia, do wniosku należy dołą­ czyć złożone w formie pisemnej oświadczenie tego dziecka o wyrażeniu zgody na nabycie obywatelstwa polskiego. § 5. 1. Wniosek wraz z dokumentami wymienionymi w § 2-4 cudzoziemiec kieruje do Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji za pośrednictwem woje- - Dziennik Ustaw Nr 52 2059 - wody właściwego ze względu na swoje miejsce zamieszkania. 2. Wojewoda przekazuje całość akt sprawy Ministrowi Spraw Wewnętrznych i Administracji, niezwłocznie po sprawdzeniu prawidłowości wypełnienia wniosku oraz kompletności załączonych do niego dokumentów, a w razie potrzeby wzywa do uzupełnienia braków w tym zakresie. Poz. 322 § 6. Wnioski złożone do dnia 31 grudnia 1998 r. podlegają rozpatrzeniu na zasadach i w trybie określo­ nych w ustawie z dnia 25 czerwca 1997 r. o cudzoziem cach (Dz. U. Nr 114, poz. 739). § 7. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Prezes Rady Ministrów: w z. J. Tomaszewski Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 8 kwietnia 1998 r. (poz. 322) WZÓR WNIOSKU O UZNANIE ZA OBYWATELA POLSKIEGO Wniosek o uznanie za obywatela polskiego Fotografia 4,5x3,5 cm Do Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji Ja niżej podpisany (podpisana) oświadczam, że przybyłem (przybyłam) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w dniu ...................................................................................., na podstawie zezwolenia na pobyt stały, wydanego przez .................................................................................... w dniu ................. ...... ..................................., i przebywam na nim nieprzerwanie. (rok, miesiąc , dzień) (imię i nazwisko) - Dziennik Ustaw Nr 52 2060 - I. DANE WNIOSKODAWCY (wypełnia wnioskodawca) A. Dane osobowe wnioskodawcy NAZWISKO Nazwisko panieńskie (u mężatek) Czy używał(

1. a)innych nazwisk? jakich? 2 IMIONA (podkreślić używane) 3 DATA I MIEJSCE URODZENIA (podać dzień, miesiąc , rok; miejscowoś ć, państwo) 4 IMIĘ OJCA 5 IMIĘ I NAZWISKO PANIEŃSKIE MATKI 6 NARODOWOŚĆ/POCHODZENIE Czy deklarował(
2. a)inną narodowość? jaką? kiedy? w jakim celu? 7 OBYWATELSTWO w dniu urodzenia posiadane obecnie Czy posiadał(
3. a)inne obywatelstwo? jakie? kiedy? w jaki sposób nabyte? co było powodem zmiany? Wymienić dokument zwalniający z poprzednio posiadanego obywatelstwa 8 STAN CYWILNY (wpisać: kawaler, panna, żo n aty, mężatka, rozwiedziony(
4. a), wdowiec, wdowa) 9 MIEJSCE ZAMIESZKANIA, TELEFON (miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania, województwo, telefon) 10 ŹRÓDŁO UTRZYMANIA (praca - gdzie, emerytura, renta, inne - krótko opisać) Poz. 322 Dziennik Ustaw Nr 52 - 2061 - Poz. 322 B. Wykształcenie i zawód 11 POSIADANE WYKSZTAŁCENIE (podstawowe, średnie, za w odowe, wyższe) 12 ZAWÓD Wyuczony Wykonywany (żołnierz e zawodowi i kontraktowi ora z funkcj o nariusze mil icji lub policji podają stopień służbowy) 13 ZATRUDNIENIE (w Polsce) Nazwa zakładu pracy i adres Okresy od-do 14 Stanowisko ZNAJOMOŚĆ JĘZYKA POLSKIEGO stopień opanowania rozumie po polsku mówi po polsku pisze po polsku nie wcale ni e ... .... ....... ... .... . tak .. ... .. ... .... ... ...... .... . pojedyncze słowa ....... . nie prawie wszystko .... ..... .. pojedyncze zdania ...... . wszystko .. .... .. ..... .... ...... biegle .. ...... .......... ......... . języka polskiego trochę c. Dane dotyczące służby wojskowej 15 STOSUNEK DO SŁUŻBY WOJSKOWEJ Odbył (odbywa) służbę podlega nie podlega kiedy? gdzie? jed nostka? z poboru? ochotnicz ą? zawodo wą? wojskową Posiada stopień wojskowy Odbył (odbywa) służbę w organach bezpieczeństwa lub porządku publicznego kiedy? gdzie nadany? kiedy? gdzie? jednostka? z poboru? ochotniczą? zawodową? - Dziennik Ustaw Nr 52 Poz. 322 2062- D. Dotychczasowe miejsce zamieszkania 16 MIEJSCE ZAMIESZKANIA przed miejscowość 8.05.1945 r. ulica (nr domu i mieszkania) państwo kolejne po 8.05.1945 r. (od-
5. do)miejscowość ulica (nr domu i mieszkania) państwo miejscowość ulica (nr domu i mieszkania) państwo miejscowość ulica (nr domu i mieszkania) państwo E. Dokumenty podróży i dokumenty tożsamości Nazwa dokumentu Numer i seria Wydany przez Data wydania Paszporty i dokumenty podróży Inne dokumenty tożsamości i identyfikacyjne Data ważności Dziennik Ustaw Nr 52 F. Pielęgnowanie polskich tradycji 17 - 2063 - Poz. 322 obyczajów Czy brał(
6. a)udział w imprezach kulturalnych i innych organizowanych przez lub dla polskiej grupy narodowościowej? 18 nie ....... .. ... ................ ...... .. ..... ... . tak .... .. ....... .. ........ ............ .......... (krótki e wyjaśnienie) Czy należał(
7. a)do organizacji lub stowarzyszeń polskiej grupy narodowościowej? , nie ......... ... .. .......... ...... ..... .... ...... tak .................................. ... ........ (do jakich? jaką funkcję pełnił(a)? od kiedy?) - Dziennik Ustaw Nr 52 2064 - Poz. 322 G. Dane dotyczące losów wnioskodawcy 19 Czy podlegał(
8. a)represjom politycznym, narodowościowym, innym? tak nie w jakiej formie? 20 kiedy? Czy był(
9. a)karany(a)? za co? rodzaj kary kiedy? Dziennik Ustaw Nr 52 - 2065- Poz. 322 II. DANE RODZINY WNIOSKODAWCY (wypełnia wnioskodawca) A. Dane dotyczące współmałżonka wnioskodawcy 21 NAZWISKO Nazwisko panieńskie (u mężatek) Czy używał(
10. a)innych nazwisk? Jakich? 22 23 IMIONA (podkreślić używane) DATA I MIEJSCE URODZENIA (podać dzień, miesiąc, rok; miejscowość , państwo) 24 IMIĘ OJCA 25 IMIĘ I NAZWISKO PANIEŃSKIE MATKI 26 NARODOWOŚĆ/POCHODZENIE 27 OBYWATELSTWO 28 STAN CYWILNY poprzednie małżeństwa 29 w związku małżeńskim od .............................. od-do nazwisko i imię poprzedniego współmałżonka MIEJSCE ZAMIESZKANIA (miejscowość, ulica , nr domu, nr mieszkania, państwo) 30 ŹRÓDŁO UTRZYMANIA (praca, emerytura, renta , inne) 31 POSIADANE WYKSZTAŁCENIE (podstawowe. zawodowe, średnie, wyższe) 32 ZAWÓD (żołnierze zawodowi i kontraktowi oraz funkcjonariusze milicji lub policji podają stopień służbowy) 33 OSTATNIE MIEJSCE PRACY (podać nazwę i adres ostatniego zakładu pracy, firmy, instytucji oraz zajmowane stanowisko) Wyuczony Wykonywany Dziennik Ustaw Nr 52 - 2066 - Poz. 322 B. Dane dotyczące dzieci wnioskodawcy 34 NAZWISKO 35 IMIONA 36 DATA I MIEJSCE URODZENIA (poda ć dzień, miesiąc , rok; miejs c owo ść , państwo ) 37 NARODOWOŚĆ/POCHODZENIE Jeśli dziecko nie pochodzi z obecnego małżeństwa 38 NAZWISKO 39 IMIONA 40 Narodowość/ pochodzenie ojca Narodowość/ pochodzenie matki .............. .......................... ....... ....... .... ... ..... ... ... ... ........... ..... . , ... . , ... ...... . Narodowość/ pochodzenie ojca Narodowość/pochodzenie matki .. .. ........ ........... ... .. ... .. .. ...... .... ... .... .. .. .... .... ....... .... ........... ... .. ... .... ..... ... .. r-Ja rodowość/pochodzenie ojca Narodowoś ć/pochodzenie matki .......... , .. ... .... , .. ........ .. .. ...... ..... .. ... ... ...... ......... ..... ............. .... ... ...... ... ..... Narodowość/ pochodzenie ojca Narodowość/ pochodzenie matki DATA I MIEJSCE URODZENIA (poda ć d z ień, miesiąc , rok; mi ej sc owość , pań stwo) 41 NARODOWOŚĆ/POCHODZENIE Jeśli dziecko nie pochodzi z obecnego małżeństwa 42 NAZWISKO 43 IMIONA 44 DATA I MIEJSCE URODZENIA (poda ć d z i e ń , mi e si ąc , rok; miejscowo ść , państwo) 45 NARODOWOŚĆ/POCHODZENIE Jeśli dziecko nie pochodzi z obecnego małżeństwa 46 NAZWISKO 47 IMIONA 48 DATA I MIEJSCE URODZENIA (poda ć d z ień , miesiąc , rok; mi ejs c owo ść, pań stw
11. o)49 NARODOWOŚĆ/POCHODZENIE Jeśli dziecko nie pochodzi z obecnego małżeństwa ................... ................................... ............. ....................... ......... ......... Dziennik Ustaw Nr 52 - 2067 - Poz. 322 C. Dane dotyczące rodziców wnioskodawcy 50 NAZWISKO OJCA 51 IMIONA 52 NAZWISKO UŻYWANE POPRZEDNIO 53 DATA I MIEJSCE URODZENIA (podać dzień, miesiąc, rok; mi ejsco wo ść, państwo) 54 MIEJSCE ZAMIESZKANIA (mi ejsc owoś ć, ulica, nr domu , nr mieszkania , państwo) 55 STAN CYWILNY w związku małżeńsk i m rozwiedziony wdowiec od ...... ........... ......... od .......................... od .... ......... .. ... ........ 56 ZAWÓD 57 ZNAJOMOŚĆ JĘZYKA POLSKIEGO Wykonywany biegła dobra słaba brak w mowie ... .. ............ .... .............. ... .. .. .... .......... .... ... . ....... ..... .... .... w piśmie .... ....... .... .. .... ......... ....... ..... . ... ... .... .... ...... ... .... .... .......... 58 NARODOWOŚĆ/POCHODZENIE 59 NAZWISKO MATKI 60 IMIONA 61 NAZWISKO RODOWE 62 Wyuczony DATA I MIEJSCE URODZENIA (podać dzień, m iesiąc, rok; miejs c owoś ć, p aństw
12. o)63 MIEJSCE ZAMIESZKANIA (miejscowoś ć, ulica, nr domu, nr mieszkania, państwo) 64 STAN CYWILNY w związku małżeńskim rozwiedziona wdowa od ..... ..... ..... ........... od ...... ............. ....... od ..... ... ......... ......... 65 ZAWÓD 66 ZNAJOMOŚĆ JĘZYKA POLSKIEGO 67 Wyuczony biegła dobra Wykonywany słaba brak w mowie ............. .. ...... ... ..... ........ .. ... .... .... ... ...... ... . ... .. ........ .. .... .. w piśmie ......... ..... .... ... ..................... ...... .. ... .... ... ... ................. .... NARODOWOŚĆ/POCHODZENIE Dziennik Ustaw Nr 52 - Poz. 322 2068 - D. Dane dotyczące dziadków wnioskodawcy Dziadek Ze strony ojca 68 NAZWISKO 69 IMIONA 70 NAZWISKO RODOWE 71 Babka DATA I MIEJSCE URODZENIA (podać dzień, miesiąc, rok; miejscowo ść , państwo) 72 MIEJSCE ZAMIESZKANIA ( miej scowoś ć , ul ica, nr domu , nr mieszkania, państwo) 73 STAN CYWILNY w zw i ązku małże ń s ki m od .......... ........ .. .................................. rozwiedzeni od ............ ...... ... ....... ... .. .. .... ........ .. ... .... ................. wdowiec od .................. .. .. ...... wdowa od ...... ................ .. ...... 74 ZAWÓD Wyuczony 75 ZNAJOMOŚĆ JĘZYKA POLSKIEGO dobra słaba brak dobra w mowie ... ... ..... .. . ...... ... ... .. .. .. .... ..... . .. .. ..... ..... ... .. .... ... .. ..... .. ... .. .. w piśmie .............. ..... ...... ... ........ ...... .... .. ... .... . ........ .. ... . 76 Wyuczony Wykonywany słaba brak . .. .... .... ... NARODOWOŚĆ/POCHODZENIE Ze strony matki 77 NAZWISKO 78 IMIONA 79 NAZWISKO RODOWE 80 Wykonywany Dziadek Babka DATA I MIEJSCE URODZENIA ( pod ać dzień , miesiąc, ro k; miejscowość, państwo) 81 MIEJSCE ZAMIESZKANIA ( miejscowo ść , ulica, nr domu , nr mieszkania, pa ń stwo) 82 STAN CYWILNY w zwią z ku małżeńskim od .................... ................ .. .. ...... .. ...... rozwiedzeni od ........ .. .. ..... .. ..... .. .. .... .. ..... ..... ..... ....... ... ..... .... .. . wdowiec od .. .... .. .. .. .. .. ...... .. .... wdowa od .......... .. ...... .. .... ...... 83 ZAWÓD Wyuczony 84 ZNAJOMOŚĆ JĘZYKA POLSKIEGO dobra słaba brak dobra słaba brak w mowie ... ..... ...... ....... ..... .. ......... ..... ....... .... ... . ........... .. . .... ......... w piśmie ..... ... .. .. .. ......... .. ... ..... ... .... .. ....... ... .... . .. .. .. .. ..... . .. ....... .... 85 NARODOWOŚĆ/POCHODZENIE Wykonywany Wyuczony Wykonywany - Dziennik Ustaw Nr 52 2069 - Poz. 322 E. Dane dotyczące rodzeństwa wnioskodawcy Nazwisko i imię Adres zamieszkania 86 Data i miejsce urodzenia Miejsce pracy Obywatelstwo III. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU (wypełnia wnioskodawca) 1..................... .......... ..... .................. ... ............................. . 9 ............. .... ....... ...... ... ..... .. ........ .. .. ... .... ....................... . 2 ..... ... .. .. .................................. ..... ....... .. .... ...... ...... ......... .. 10 ........................ .. ................ ... .......... ...... ... .................. . 3 ...................................................................................... . 11 . .. ........................... .. ..... ... ..... ................................. ... . . 4 ....................... .......... ..................... .. ... ..................... ... .. . . 12 ................. .. .. ........................................................ .. ... . 5............................................. .. .... ..... ............................... 13 ........... .......... ...... ................. ....... ... .... ..................... ... . 6 ....... .. .. ...... ................................ .... ......... ..... .... .... ........... . 14 ............ ............................ ........ .. ... ........ ............ ......... . 7 .......... .. ......... ........... ...................... .. ... ..... ....... .............. .. 15 ............ ... ... .. ................................. .. ................ .... ..... .. . 8 .............................................. ........................................ . 16 . ... ... .. .. ..... .... ....... ... ..... ... ....... ........ ......................... .... . Oświadczam, że podane we wniosku informacje są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. (rok, miesiąc, dzień) (podpis wnioskodawcy) WNIOSEK PRZYJĄŁ I SPRAWDZIŁ (wypełnia urząd wojewódzki) (pieczęć z nazwą organu przyjmującego) (miejscowość, rok, miesiąc , dzień) (imię i nazwisko, stanowisko)