ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ z dnia 23 kwietnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu postępowania w sprawach wydawania zezwoleń i wpisu do rejestru indywidualnych prakt

§ 1ust.

1 pkt 1, dla każdej z tych praktyk.

1. Przepis ust. 1 stosuje się również w przypadku, gdy lekarz zam ierza wykonywać indyw i dualną specjal i styczną praktykę lekarską w różnych specjalnoś­ ciach.
2. Je żeli indywidualna praktyka lekarska lub indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska ma być wykonywana w odrębnych pomieszczeniach , lekarz,

ust. 1 i 2, obowiązany jest przedstawić dane i opinię, o których mowa wart. 50 ust. 4 pkt 2 ustawy, o każdym z tych P9mies z czeń . §

2. Okręgowa rada lekarska w terminie 30 dni od przyjęcia dokumentów, o których mowa w § 1, delegu- je zespół wizytacyjny, składający si ę z lekarzy, w celu sprawdzenia danych, o których mowa wart. 50 ust. 4 pkt 2 ustawy, w miejscu, gdzie lekarz zamierza wykonywać praktykę, z zastrze ż eniem §
4. Zespół wizytacyjny,

ust. 1, przedmiocie spełnienia wymagań określonych wart. 50 ust. 4 pkt 2 ustawy, na wniosku,

§ 1ust.

1. sporządza opinię w § 4. 1. Na podstawie posiadanych dokumentów, po sprawdzeniu danych, o których mowa wart. 50 ust. 1 pkt 1 i 2 lub ust. 2 pkt 1 i 2 ora z ust. 4 pkt 2 ustawy, okrę ­ gowa rada lekarska podejmuje u c hwa łę o wydaniu zezwolenia na wykonywanie indywidualnej praktyki lekarskiej lub indywidualnej specjali stycznej praktyki lekarskiej oraz o dokonaniu wpisu tej praktyki do rejestru indywidualnych praktyk lub odmowie wydania zezwolenia . 2. Na podstawie uchwały, o której mowa w ust. 1, okręgowa rada lekarska wydaje lekarzowi zezwolenie na prowadzenie indywidualnej praktyki lekarskiej lub indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej oraz zaświadczenie o wpisie do rejestru indywidualnych praktyk. 3. W sytuacji, o której mowa w § 2 ust. 1 i 2, okrę ­ gowa rada lekarska wydaje zezwolenie i zaświadcze ­ nie, o których mowa w ust. 2, odrębnie dla indywidualnej praktyki lekarskiej i dla ka ż dej specjalistycznej praktyki lekarskiej . - Dziennik Ustaw Nr 58 2319 - 4. Wzory zezwoleń i zaświadczenia, o których mowa w ust. 2, stanowią załączniki nr 3-5 do rozporzą­ dzenia. Poz. 371 3. Rejestr indywidualnych praktyk jest jawny i dostępny do wglądu dla osób trzecich. § 6. 1. Lekarz prowadzący praktykę obowiązany jest § 5. 1. Rejestr indywidualnych praktyk prowadzony powiadomić na piśmie okręgową radę lekarską, która jest w systemie ewidencyjno-informatycznym, według wydała zezwolenie i dokonała wpisu praktyki do reje- · niżej określonego układu danych: stru indywidualnych praktyk, o zamiarze zmian dotyczących danych wpisanych do rejestru tej praktyki, o I«órych mowa w § -6 ust. 1 pkt 7, 8 oraz 10. , , ' 1) numer wpisu do rejestru indywidualAych praktyk lekarskich lub do rejestru indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich, składającY się z ciągu kolejnych znaków przedzielonych myślnik iem:

1. a)dwucyfrowego numeru kodowego, określonego w załączniku nr 6 do rozporządzenia, okręgowej izby lekarskiej, która prowadzi rejestr,
2. b)dwucyfrowego oznaczenia praktyki : - 98 - dla indywidualnej praktyki lekarskiej, - 99 - dla indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej,
3. c)kolejnego numeru wpisu do rejestru indywidual nych praktyk lub indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich, składającego się z sześciu cyfr i odpowiedniej litery: "L" - w przypadku lekarza lub " S" - w przypadku lekarza stomatologa, 2) imię (imiona) i nazwisko lekarza, 3) numer rejestracyjny lekarza w okręgowej izbie le- karskiej, 4) numer prawa wykonywania zawodu lekarza, 5) posiadane specjalizacje lub umiejętności medycz- ne, 6) numer i data uchwały okręgowej rady lekarskiej o wydaniu zezwolenia na prowadzenie praktyki i wpisie praktyki do rejestru , 7) adres praktyki oraz, jeżeli lekarz posiada - numer telefonu, numer faksu i poczty elektronicznej, 8) rodzaje udzielanych świadczeń zdrowotnych, 9) nazwa organu sanitarnego i data wydania opinii o spełnieniu warunków umożliwiających wykonywanie świadczeń zdrowotnych, 10) dni i godziny przyjęć, 11) data ostatniej wizytacji lub kontroli okręgowej rady lekarskiej, 2. Jeżeli lekarz zamierza podjąć. wykonywanie praktyki w innym pomieszczeniu lub gdy w ramach praktyki ma zamiar udzielać świadczeń zdrowotnych innego rodzaju niż wpisane do rejestru indywidualnych praktyk, lekarz lub podmiot,

§ 1ust.

4, obowiązany jest przedłożyć okręgowej radzie lekarskiej dane, o których mowa wart. 50 ust. 4 pkt 2 ustawy. 3. W przypadku,

ust. 2, okręgo ­ wa rada lekarska, po sprawdzeniu, w trybie określo ­ nym w § 3 ust. 1, przedstawionych jej danych, na podstawie podjętej uchwały dokonuje wpisu o zmianie danych wpisanych do rejestru indywidualnych praktyk i wydaje zaświadczenie stwierdzające ten wpis. §

2. Dokumenty stanowiące podstawę wydania zezwolenia i dokonania wpisu do rejestru indywidualnych praktyk oraz związane z prowadzoną praktyką są gromadzone i przechowywane w aktach osobowych lekarza wraz z dokumentami objętymi okręgowym rejestrem lekarzy.
3. W sytuacji gdy wydanie zezwolenia i wpis rejestru dotyczy lekarza,

§ 1ust.

3, dokumenty, o których mowa w ust. 1, gromadzone są i przechowywane w odrębnych aktach rejestrowych . §

2. Jeżeli o wydanie zezwolenia i dokonanie wpisu do rejestru indywidualnych praktyk występuje lekarz,

art. 65 ustawy, oceny spełnie­ nia wymagań określonych wart. 50 ust. 4 pkt 2 ustawy dokonuje okręgowa rada lekarska na podstawie przed łożonych przez lekarza dokumentów. 2. W przypadku ,

ust. 1, okręgo­ wa rada lekarska powinna, nie później niź do dnia 30 czerwca 2003 r., delegować zespół wizytacyjny w celu dokonania czynności określonych w § 3 ust. 1. § 9. Przepisy rozporządzenia dotyczące okręgowej rady lekarskiej stosuje się do Wojskowej Rady Lekarskiej. O wpisie do rejestru indywidualnych praktyk Wojskowa Rada Lekarska powiadamia okręgową izbę lekarską właściwą ze względu na miejsce wykonywania praktyki . 12) adnotacje dotyczące wykreślenia praktyki . § 10. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. 2. Rejestr indywidualnych praktyk prowadzony jest w ścisłym powiązaniu z bazą danych zawartą w okrę ­ gowym rejestrze lekarzy. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej: W Maksymowicz - Dzienni k Ustaw Nr 58 2320 - Poz. 371 Załącznik i do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 23 kwietnia 1998 r. (poz. 371) Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE INDYWIDUALNEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ I WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK LEKARSKICH nOlZW<l I siedziba o krego~jNlk:ljskowej Izby Lekarskiej '.' CZĘŚĆ WYPEŁNIA A II NR AKT DĄTA PRZYJĘCIA WN IOSKODAWCA "":o,,,.,,:;;::::c:::.{». ,.,<? NaZWISkO I ImJQna "~,C"~}", O LEKARZ i Czlonek OKREGOWEJIWOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ w Numer prawa wykonywania zawodu OJ-I I I I I I I I D i LEKARZ STOMATOLOG OJ-OJ-m:")"U I ! I I Dn,eogran,czone O wazne do dnia [ ! II W-W-! I I I ! 1>\ Okres ,.", .. 'c'· I,., i .. ,'", ~ iut :.. . ... V " .. " I I I , i •••••••••••• ~,'" . ""' .. 1< r 1< """')"",>',',:,'",,, ",,}}I!::' "'{){.\ "ii"''''''/{''C'' I- . li li' 1,/: li? "',""""""""'" } . "" Dziennik Ustaw Nr 58 - 2321 - KSEROKOPIA PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU (st ro ny z awi e r a j ące da n e osobo w e, potwierd ze nie wpi su do reje stru o kr ę gow e j/Woj sko wej Izby Leka rski ej, posiadan ych specjali zacj i i u m i ej ętn ośc i m edycznych) LUB POTWIERDZENIE DANYCH PRZEZ OKRĘGOWĄ/WOJSKOWĄ RADĘ LEKARSKĄ Poz. 371 - Dzie n nik Ust aw Nr 58 CZĘŚĆ Poz. 371 2322 B*NR DANE DOTYCZĄC E POMIESZCZENIA, WYPOSAŻENIA W URZĄDZENIA , SPRZĘT I APARATURĘ MEDYCZNĄ, RODZAJU UDZIELANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH NR AKT , " WYPEŁNIA c. WNIOSKODAWCA " u . . (I . DATA PRZYJĘCIA (, ~~ .. • v 'o • Nazwisko i imiona I I ADRES PRAKTYKI I Miejscowość I Gmina Województwo I Ulica i nr domu / nr lokalu Telefon Kod pocztowy W-U1J 1Faks RODZAJ PRZEWIDYWANYCH ŚWIADCZE Ń ZDROWOTNYCH diagnostycznych leczniczych rehabilitacyjnych Data I Podpis I I * Część B wniosku na leży wypełn ić odrębnie dla każdego pomieszczenia, w którym będzie wykonywana indywidualna praktyka lekarska lub indywidualna specja listyczna praktyka lekarska - Dzienn ik Ustaw N r 58 2323 - Poz . 371 WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA LUB PODMIOT ZAWIERAJĄCY UMOWĘ SZKIC SYTUACYJNY POMIESZCZENIA j. F T: ,::1 c;: LL'" ; "Ii . .:.:: J':; .c~. !i,: ! ; !;q::.•. 2 ~.L:. c:·:r' .:: ':': ,I: : :.. . 'i : '.. " · t ! : r r. . . 17-::..... .,.,:-r:::. .,.:i+:. . . . I::;' :.. .. . . .. :-::-:cr:.. rr. ..,I~.j,:.i..· I,·: :• ~~il.. :~:.: :::.1: :11 1: 1.: ' .:....I:i:·! Jt.:i :':':I.~11:.:: " .. .,:: ,': ·::.,.j....:P.:.:.:· ::.C: ..,,I:'::L • . :;; .~+. . 1:'" '" r.t ~j:T:'jC I .. · ,.,J:E.. ·., ::r•. -+. ,I ... ,. T·· .. " ................ ·tl. . re ...•. C'C'C;::r-· . t:; : +:: 1 ...'I' " , j i:± .L..... . '.': .:.::. I ,. ' .:-'.~ J, :.L, :,1": ::.... j1"1' , . :':'·l'f+··~ . . q ... :.:.,;-' , ..=H· . · 1 T1I'j·, ':1 ~':::-:I;'~'.:."~ .. ..::L..:~; :;1::':- .; ::1;:' F: ł.4= i" I:: j :: I';':' I ::n h , . 1 . .l. : .:.: . i+ ,:, :1:.;. ' ::. . . . : : ... t: l:: h.:.f'itFi:4ł1V-:: :i: . , I;: 'G :! Hi J. 1 : ' :: +1 1. '1 .. ' rfLrl~ ':i ,l: ' l: ... ~ li U:~II LJl -= II [: Il _.j l , .• • T',f i :':":'i ~r:-:: '; :i :-:,.:::,:1+:< » : f;:c++:.~ I ;:t j :: Lr' .. TI g W:L~j : 'C. • 4::; : ::t ;.;:::i' ,·:/r=F· 'c;:: . "1:FT't==-; ;.:: ~~ 1"7 : li" !::r:; ~i ,';-:: :. 11:::1:'1 :: : ' " ''', Ic ~:.: ,.::: :: ' : 11: Tl; :: ,r not: li +i :: rt'~ ł,, + .... ; ;: :f ' 11 ;',: m- .. ::i' fI l:: :, 1: ,;:.:. j : ! :: :':'l:'~t'·. f-o-. ; o;:: !-;.:~: ::,,::l.il':':'':':.:.:t , .t =:=j: I::::· ot: ··..:,, · ·1:·1:!! L - - :~ł· .:. ':' '·:t:lf:;, rc.. ;' : : ~ : .. ' :':'. ;::oi de' d : ::il:-:::h"f: I-::: ,::: .,: :ll::' ! •L ~1~ ::: . 1: , f 1':1" T~: :iTI l i ' t: if' ... IL :: ~~ r ::1 ~ ~ ,!:Tt t:r N; .. .':H+ :: .. ... p l ~: .. •. ":l , l:' tl : j : i: hl l ~~ : ~ ... li: ,:: ~ 11.~ ~.i t.L ~:,tr . j !: if ':. U: ~ rii ::~ i:::. :; ~ ~~ i i1 ';t: :F Lj ;!:':j :J L L. :.: 1.: j :!: I:H:.I:::q~. :::::';1 .r::::j+:.J: :: t1j'Jl: l:: : .. i ::.:..rT.; "r. Tl.:.c I:, j~ 1:'.1:: T T j ! :~I' ;~ i.: .:.;~U: :~ i'- :1 ::': ib':'" " .... j~ : l i G" ! ~.i.J::::.:. 11 0; :: E:, " i. l 1:2.:t l~ :~.t L } ' ; :; jI..:. ' ;L i l .:. .' . fLl [ i;'l i ~o\: .:Tcd i :~ l : :r! I ! '~: II !1 ,::l:o ; :::li.2. i : . Nale ży zaznaczyć okn a, wejście do pomieszczenia, drzwi lub komunikacj ę wewnętrz n ą, podać nazwy poszczególnych c zęści pomieszczenia i ich powierzchnię· - Dziennik Ustaw Nr 58 2324 - Poz. 371 WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA LUB PODMIOT ZAWIERAJĄCY UMOWĘ DANE O WYPOSAŻENIU POMIESZCZENIA W URZĄDZENIA Iloś ć Nazwa DANE O WYPOSAŻENIU PRAKTYKI W SPRZĘT I APARATURĘ MEDYCZNĄ Nazwa Producent Rok produkcji Numer fabryczny Numer świadectwa atestacji i data ważności Data POdpis wnioskodawcy I podpis i pieczątka pOdmiotu zawierającego umowę - Dziennik Ustaw Nr 58 2325 - Poz. 371 WYPEŁNIA OKRĘGOWAlWOJSKOWA RADA LEKARSKA OPINIA ORGANU SANITARNEGO O SPEŁNIE'NIU WARUNKÓW UMOŻLIWIAJĄCYCH UDZIELANIE OKREŚLONYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH Nazwa organu Data W -W- I I I I I SPRAWOZDANIE ZESPOŁU WIZYTACYJNEGO Zespół wizytacyjny powołany uchwałą nr ., I I ORlIWRL z dnia I w składzie J(p~lir~dZK w ,!niu l I wizytację pomieszczenia i dokonał oceny pomieszczenia. urządzeń. sprzętu i aparatury medycznej D D Zespół potwierdza dane złożone we wniosku Zespół stwierdza rozbieżność następujących danych złożonych we wniosku ze stanem faktycznym Opinia zespołu Podpisy członków zespołu Data UWAGI \ " - .[ Dziennik Ustaw Nr 58 - 2326 CZĘŚĆ Poz. 371 C WYPEŁNIA OKRĘGOWA/WOJSKOWA RADA LEKARSKA UCH WAŁA OKRĘGOWEJ/WOJSKOWEJ Numer D RADY LEKARSKIEJ uchwały OR lIWRL I I I i wpisano praktykę do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich pod nr Dala I Udzielono zezwolenia na wykonywanie indywidualnej praktyki lekarskiej przez Pan i ą/Pana D zdnia I OJ-OJ-I Nie udzielono zezwolenia na wykonywanie indywidualnej praktyki lekarskiej (uzasadn ienie w za lączen

1. iu)Podpis i pieczęć ADNOTACJE DOTYCZĄCE ZMIAN W PROWADZONEJ PRAKTYCE 1 1 1 1 1 1 1 Dziennik Ustaw Nr 58 - 2327 - Poz. 371 WYPEŁNIA OKRĘGOWAlWOJSKOWA RADA LEKARSKA ADNOTACJE O PRZEPROWADZONYCH WIZYTACJACH PRAKTYKI . ' • fJ ADNOTACJE O SKREŚLENIU PRAKTYKI Z REJESTRU Uchwalą ORUWRl nr l I z dnia cofnięto zezwolenie oraz skreślono z rejestru indywidualnych praktyk lekarskich praktykę wykonywaną przez Panią/Pana I I DJ-DJ-I I I I I I I I l zarejestrowaną pod numerem D D D D z dniem skreśleniem z listy członkÓw izby zlożeniem oświadczenia o zaprzestaniu wykonywania praktyki niespelnianiem wymogów art. 50 ust. 1 pkt 1 i 2 lub ust. 2 pkt 1 i 2 lub ust. 4 pkt 2 ustawy o zawodzie lekarza z dniem zawieszeniem prawa wykonywania zawodu wdniu Podpis i pieczęć Data f ~ wdniu .frr :t . t i,·· w związku z: - Dziennik Ustaw Nr 58 Poz. 371 2328 - Załącznik nr 2 WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE INDYWIDUALNEJ SPECJALISTYCZNEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ W DZIEDZINIE ............................................................. I WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH SPECJALISTYCZNYCH PRAKTYK LEKARSKICH nazwa I sIedziba okregowejN\bjskowej Izby Lekarski ej CZĘŚĆ A ."RP\ WYPEŁNIA I::il l u , 1i. ~.,L. .....) }· . ~j.TAP ~~ i~t'!IA ~ ~~. > : " : . '.'''. ' ..: . WNIOSKODAWCA I li I Nazwisko I Imiona II~II FI l m:,:,'",,1 Czlonek OKRĘGOWEJIWOJSKOWEJ IZBY LE KARSKIEJ w .. Numer prawa wyko nywanla zawodu !. ,. ~ , ..... mer 1 1 1 1 rejestru [[]-[[]-DJ-I ITJ _I 1 [~I~l O LEKARZ ~ I OMA rOLOG [J LE KA RZ 1 11 0 nieograntczone O ważne do dnia 1 1 1 1 1 1 1 W -W -I I I I I ~'~'.~' ." ::i:'~~;" . ,;, . {C<?~'Q:UQ, .: . ra ~~~lózaCIą . "jC'"" J:' ,""" .., ~ Z~::;2:. ,7.- -,- )ę,tnó~ó "':' ,,~fł... ':'.~. :-;i;: .~. ~~~::-_ r J~F"'~' "~ ,?;r~ II Okres -- Miejsce StanOWisko .; :'i I..... ,. .) ....'.: :: '.i. ~ :: II - I 1 i' l. } IlE Dziennik Ustaw Nr 58 - 2329 - KSEROKOPIA PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU (strony zawierające dane osobowe, potwierdzenie wpisu do rejestru okręgowej / Wojskowej Izby Lekarskiej, posiadanych specjalizacji i umiejętności medycznych) LUB POTWIERDZENIE DANYCH PRZEZ OKRĘGOWĄ/ WOJSKOWĄ RADĘ LEKARSKĄ Poz. 371 - Dziennik Ustaw Nr 58 CZĘŚĆ POZ. 371 2330 B*NR DANE DOTYCZĄCE POMIESZCZENIA, WYPOSAŻENIA W URZĄDZENIA, SPRZĘT I APARATURĘ MEDYCZNĄ RODZAJU UDZIELANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH NR AKT WYPEŁNIA DATA PRZYJĘCIA WNIOSKODAWCA '. , ...;' ~ Nazwisko i imiona ADRES PRAKTYKI" I Województwo I Miejscowość Gmina I Ulica i nr domu I nr lokalu W -lliJ Kod pocztowy I Fax Telefon ... RODZAJ PRZEWIDYwANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH ,.' diagnostycznych leczniczych rehabilitacyjnych :.~ '" > 'J • '.: " . .. O" •• Dziennik Ustaw Nr 58 - 2331 - Poz. 371 WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA LUB PODMIOT ZAWIERAJĄCY UMOWĘ SZKIC SYTUACYJNY POMIESZCZENIA ± I:t .:.:.t: .I :. . . -;--:-It< :L , .. iI._.IC:I . T . ,. r.:.- .cj. ::~c l:: JI-i j 1 11.:1 '" :l:::-.T:- bU ::t+·t i.i-::- ~t~::: I!: ! f' f, ,:;: . ~r:::::? :t~ :...:....1+ Ifr~--=1t d::: -+';':;~dfdc: IT7:b~;:": .l:--;: l' ... l ' l ' -. . -1- :.. ". Oc-- ' :::-:1 , . : . " r- : ~ : .:': I-~: To;'" ; ' -1-: ,." -- .... '::...: 'i.· y.:. ~ . ~ .::-'~ -j:: :::. +·I+-; 11':: 11::· ;:1' 'l-Jc: i:. ; ';'-:1 .,...·:i . '•. ::: .. :.. 1-' ... -,. '-' .... : :: .. '\: ::-:- . . J . - . : .. ,. . : ... .. .. .... "' ..... :!!->.:;-:. .·H ·; ~:: .Er. i-Ii:'" w:c: l:-:.Lhl!:t +t-.: .: : .i C: r .=-". ~...: .:":-i:" ::. ~ .t- .i:: --::. :;". ". ... .... .. ' ±:-:t:±!-cł:r tE:!±. iLIt:: .::: p b: L c.:. ,i: ·i: o .::. ±~.:;: _:: :~.: 1. .j" =:.: .J::= .~:: _.. ~~~ .. :':i. ::'::":': :. __ :;: ::i: _= l':: :. :_~':': 1-=+ .;.::::::=t!#-: t':..:-:-.J+.-'+= :I~IP f:.j.F [: :~ ;-:.: :.:.:: .~.: T' ·re. .:.0 oi':,! ..:: .. -: .! . ':- ~c..:: :';.' E.c~ "i: .: .. ...::.. j. -c' :':' --:.,. :: I=f.':":""=i&f=p'.:. :!-:-Ff=f.F: hr!...~T+ i-~:- ':. r:l T-,.:.::":.i.-I" i: . .:.: :: .. :r: I':' "o:;.. !:. _.; .. ,'!: . ... _ .. If i,: ~A~ ; :-!rh:, :j.:..lt:-' '~:l fi: d':";' i :. -;--'-:; - t --:,· : :!:'j ... ::. :. . .. l: ., --, ':':~ -----t:-:-U:[ oc:' h- :~· I + :.~ fc: i!:1 :.: ::c::. + " ,;.:.::: :·:·1' .. T lI.. : 1";" : ;, . : 1_ r I ',t: !:I : iŁ L : ::L: l.; I: UJ! 1 :it';':-;:-~7~1 :.. ·l :'. . ~ ~ :: l ,:::: #1':: :i· i;:: ~.-: r:-: iP :i' id::+ i :. :: .. ': r·;· ~ ~;:~~~:~ .~ ; .:. C ... : _:1:: :: : ::'-'1 . :::: 'l. , .. ... , ., . ........ :: :: .. 1 j': .:0 : i'. ,r::i: :. :i": li! + ,i: "ii" + , ..... : :.:! -: :.:. ·':':i ~~ I ;;;1 "~;. *C'1'~ itf.~+ +~~:~~+.CC};: ~ ~~c.: ;K ~:::Ii +-=- :{ ;+I~~h ~~ 2~ ;~ '!:: :!i 1'1"l ~:~: : ~~~ ... :!~~ ~:. ";:-- .. '''' ::~ .;-- .. : : ~: T .i: .. :~ --- .... .... ... . . ... s. ,f.rr=J~n !::: tl- ;1 ~ :: ::: F-i ltT ~] f 1-: T:I --:-:: ::::: 1: J -::: :::~. ':'::T !: ,::: :,~. --j: :~:: . :.. , :H '~T t ~h b~ J .+. i :: ::: li,l 1:[ I!I: ::Ii: . : :i':! i:, :~' .. 1. i::!: .. ::-: ·1. :.: ::.:: H:'I ,: ::. . :. .. :. 1-;-: ::~: ~? :T h t:: ~o ~: ... . ii~ i 'i::: , /: i::' :~:i: r t .. : : : :~:i !:~ :~::: l' ::~ .: : ~ :: lI: .. : ::1, ·· :: :L I...,.' ~~oc -g..::t'T _. -:-;-:-:~ ir '1" :' ;:'; r+ :i~ ~:. t -L~: :j~: fi::::' ~=~l;: :t~~f .~~ .:,. =t ::~ '_'~~:it't ~;,~: ~JC~~ ~l' :~ S~~~ : . ~ ;t :. . :> :i·: l' Należy zaznaczyć okna , wejście do pomieszczenia , drzwi lub komunikację wewnętrzną, podać nazwy poszczególnych części pomieszczenia i ich powierz chnię , Dziennik Ustaw Nr 58 - 2332 - Poz. 371 WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA LUB PODMIOT ZAWIERAJĄCY UMOWĘ DANE O WYPOSAŻENIU POMIESZCZENIA W URZĄDZENIA Ilość Nazwa . , DANE O WYPOSAŻENIU PRAK-r:YKI W SPRZĘT I APARATURĘ MEDYCZNĄ . Nazwa Prod ucent Rok produ kcji Numer fabryczny Numer świadectwa atestacji i data ważności ., . Data . " l , Podpis wn ioskodawcy I podpis i p i eczątka podmiotu zawieraj ącego umowę Dziennik Ustaw Nr 58 - 2333 - Poz. 371 WYPEŁNIA OKRĘGOWA/WOJSKOWA RADA LE!<.ARSKA OPINIA ORGANU SANITARNEGO O SPEŁNIE'NIU WARUNKÓW UMOŻLIWIAJĄCYCH UDZIELANIE OKREŚLONYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH Nazwa organu Data W-W-I I I I I SPRAWOZDANIE ZESPOŁU WIZYTACYJNEGO Zespół wizytacyjny powołany uchwałą nr I I ORLlWRL z dnia w składzie przeprowadził w dniu wizyta cję pomieszczenia 1 1 i dokonał oceny pomieszczenia. urządzeń, sprzętu i aparatury medycznej D D Zespól potwierdza dane złożone we wniosku Zespól stwierdza rozbieżność następujących danych złożonych we wniosku ze stanem fak tycznym Opinia zespołu Data UWAGI Podpisy członków zespołu I - Dziennik Ustaw Nr 58 Poz . 371 2334 - CZĘŚĆ C WYPEŁ NIA OKRĘGOWA/WOJSKOWA RADA LEKARSKA UCHWAŁA OKRĘGOWEJ/WOJSKOWEJ Numer D RADY LEKARSKIEJ uchwały ORUWRL I I i wpisano praktykę do rejestru indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich Data pod nr I [0-[0-1 1111111 Nie udzielono zezwolenia na wykonywanie indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej (uzasadnienie w załączeniu) Podpis i pieczęć ADNOTACJE DOTYCZĄCE ZMIAN W PROWADZONEJ PRAKTYCE - I Udzielono zezwolenia na wykonywanie indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej w specjalności przez Panią/Pana D zdnia - Dziennik Ustaw Nr 58 2335 - Poz. 371 WYPEŁNIA OKRĘGOWAlWOJSKOWA RADA LEKARSKA ADNOTACJE O PRZEPROWADZONYCH WIZYTACJACH PRAKTYKI ADNOTACJE O SKREŚLENIU PRAKTYKI Z REJESTRU Uchwałą ORUWRL nr I I z dnia cofnięto zezwolenie oraz skreślono z rejestru indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich praktykę wykonywaną przez Panią/Pana I zarejestrowaną pod numerem D D D D Data I [0 - [0-1 I I I I I 1 I I z dniem skreśleniem z listy członków izby złożeniem oświadczenia o zaprzestaniu wykonywania praktyki wdniu nies pełnianiem wymogów art. 50 ust. 1 pkt 1 i 2 lub ust. 2 pkt 1 i 2 lub ust. 4 pkt 2 ustawy o zawodzie lekarza zd niem wdniu zawieszeniem prawa wykonywania zawodu Podpis i pieczęć w związk u z: Dziennik Ustaw Nr 58 - 2336 - Poz. 371 Załącznik nr 3 WZÓR ZEZWOLENIE NA WYKONYWANIE INDYWIDUALNEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ Nr ..................... . na obszarze działania ... ... ........ ... .... ... ... .... .... ......... .. ...... ....... .. .. ... ... ........ ..... ... ..... .. .. ............. .... ... ...... .. ..... ... .. .... .. ..... .. ... . (nazw a okręgowej izby leka rskiej - Woj skowej Izby Lekarskiej) wydane Panu/i .......... .. ... .... .. .... ... ... .... .. ... .... ... .. .......... .. .. .. ................................... .. ............ ..... .... ................... .... ..... ........ . po~iadającemu/ej prawo wykonywa n ia zawodu le karza/lek~rza stbmatologa nr ... ......... ,.. .... .... .... ........ :.. ....... .. .... . ( członkowi ..... ...... ...... .......... ..•........... .. .. ... ... .... .. .. ......... ........... :....... ........ ... ...... .. ... .... ..... .... ...... .. (nazwa okręgowej izby lekarskiej - 0' • • • • • •• • •••••••••• •• •• •• •• • ••••• ••••• Woj skowej Izby Leka rskiej) (numer rej estru o kr ęgowej izby lekarskiej - Wojskowej Izby Leka rskiej) na podstawie art. 50 ust. 7 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 152 i Nr 88, poz. 554) i uchwały nr .. ........ ... .. ..... . Ok ręgowej (Wojskowej) Rady Lekarskiej w ... ... .... ...... .. ......... ..... ........ z dnia .. .... ... .. ... ..... ... ......... ............... ........... ..... . Zezwolenie jest ważne do ........... ..... .. .... .......... .. .... ../bezterminowo P ieczę ć ok rągła Przewodniczący Okręgowej (Wojskowej) Rady Lekarskiej Data .... ... ....... .......... ........ .. ...... ........... .. ... . Dziennik Ustaw Nr 58 - 2337 - Poz. 371 Załącznik nr 4 WZÓR ZEZWOLENIE NA WYKONYWANIE INDYWIDUALNEJ SPECJALISTYCZNEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ Nr .................... .. na obszarze działania .... .. .. ....... ...... ... ....... .. .... .. .... .. ......... .. .. ...... .... ............ ....... .......... .. .. .. ......... .......... ................ .. ........ . (n azw a ok ręg owej izby leka rskiej - Wojskow ej Izby Lekarski
2. ej)w specjalności ................... .. .............. ........................... .. .... ........ ............ .......... .. ... ... .... ............... .... ... ........ .. ..... ............. wydane Panu/i ....... .. .. .. .......................... ............. .. .. ............... ....... .. ... .... ..... ....... .... .. ... .... .... ..... ...... ..... ... ........................ . posiadającemu/ej prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza stomatologa nr .. ............ .. .................................. .. członkowi ... ...................... ..................... .... .. ...... .... ... .. ........ .... ....... ........... ....... ........ ........ .. .. ........ .................. .................. (nazwa ok ręgo we j izby leka rskiej - W ojskow ej Izby Leka rs kiej) (numer rejestru okręgowej izby leka rskiej - Wojskow ej Izby Leka rskiej) na podstawie art. 50 ust. 7 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie leka rza (Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 152 i Nr 88, poz. 554) i uchwały nr .. .......... .... .. .. . Okręgowej (Wojskowej) Rady Leka rskiej w ............ ........................... . z dnia .............. .. .................... .... .... ... ............ ... . Zezwolenie jest ważne do .............. .. .............. .... ..... ./bezterminowo P i eczęć ok r ągła Przewodniczący Okręgowej (Wojskowej) Rady Lekarskiej Data ............... .................................... ... ... Dz iennik Usta w Nr 58 - 2338 - Poz. 371 Załącznik nr 5 WZÓR ZAŚWIADCZENIE O WPISIE DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK LEKARSKICH! INDYWIDUALNYCH SPECJALISTYCZNYCH PRAKTYK LEKARSKICH (n azwa o kr ęgo wej izby lekarskiej - Woj skowej Izby Lekarski
3. ej)Na pods tawie art. 50 ust. 7 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodz ie lekarza (Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 152 i Nr 88, po z. 554) i u c hwały nr .. ...... .... .. Okr ęgowej (Wojskowej) Rady Lekarskiej w .... .. .......... .. ........ .... .. .............. . z dni a .............. .................. stwierdza się, że indywidualna praktyka lekarska/indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska wykonywana przez lekarza/leka rza sto m ato loga Pana/ią ... .... ...... .......... ................... ........ .. ..... .... ... .. ..... ... .... .. ......... ..... .. ..... ...... ............... ... ............ ....... .. ... ... .......... .... ... ... cz lo nka .... ... ... ... .... ... ... ...... .. ............. .............. .... ... .. ... .. .... .. ... .. (n azwa o kręgo wej izby lekarskiej - zos t a ł a Wojskowej Izby Lekarskiej) (nr rejestru ok ręgowej izby lekarskiej - Woj skowej Izby Lekarskiej) wpisana do rejestru indywidu alnych praktyk lekarskich/indywidualnych specjalistycznych praktyk I 'kars ki ch pod nr .. ... .. ....................... . Miejsce wykonywan ia praktyki - ad res(
4. y).......... .. ... ...... ..... ..................... ......... .. ... ............ .. ................... ... ............... .. (województwo, dzielnica, gmina, miej sco wo ść, kod pocztowy) (uli ca , nr domu, nr loka lu ) Pi eczęć okrąg ł a Sekretarz Prz ewodniczący Okręgowej (Wojskowej) Rady Lekarskiej Okrę gowej (Wojskowej) Rady Lekarskiej Ud!CI .......... ............ .... ...................... .. .. .. Dziennik Ustaw Nr 58 - 2339 - Poz. 371 i 372 Załącznik nr 6 WYKAZ NUMERÓW KODOWYCH OKRĘGOWYCH IZB LEKARSKICH 50 - Okręg owa Izba Lekarska w Białymstoku 61 - Okręgowa Izba Lekarska w Opo lu 51 - Beskid zka Okręgowa Izba Lekarska w Bielsku -- 62 - Okręgowa Izba Lekarska w Pło cku 63 - Wielkopolska Izba Leka rska w Poznaniu 64 - Okr ęgowa Izba Lekarska w Rzeszow ie 65 - Okręgowa Izba Lekarska w Szczecinie 66 - Okręgowa Izba Lekarska w Tarnowie 67 - Kujawsko-Pomorska w Toruniu Biał ej 52 - Bydgosko-Pil ska Izba Lekarska w Bydgoszczy 53 - Okręgowa Izba Lekarska w Gdańsku 54 - Okręgowa Izba Lekarska w Gorzowi e Wielkopol - skim Okręgowa Izba Lekarska 55 - Okręgow a Izba Lekarska w Katowicach 56 - Świętokrzyska Izba Lekarska w Kielcach 68 - Okręgowa Izba Lekarska w Warsza wie 57 - Okręgow a Izba Lekarska w Krakowie 69 - Dolno ś l ąska Izba Lekarska we Wrocławiu 58 - Okręgowa Izba Lekarska w Lublinie 70 - Okręgowa Izba Lekarska w Zielonej Górze 59 - Okręgow a Izba Lekarska w Łodzi 72 - Woj skowa Izba Lekarska 60 - Warmiń sko- M azurska Izba Lekarska w Olsztynie 74 - Okręgow a Izba Lekarska w Koszalinie 372 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ z dnia 23 kwi etnia 1998 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym urząd zen ia i pomieszczenia, w których można wykonywać indywidualną praktykę lekarską i indy widualną specjalistyczną praktykę lekarską · Na podstawi e art . 50 ust. 6 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawod zie lekarza (Dz. U . z 1997 r. Nr 28, poz. 152 i Nr 88, poz. 554) zarządza się, co następuje: 2. Urzą d ze nia i pomieszcze nia, o których mowa w ust . l , powinny spełniać wymagania ogó lne i wyma gania szczególne, określone dla danego rodzaju praktyki. § 1. 1. Przepisy rozporządzenia określają : 1) wymagani a ogó ln e, jakim powinny odpowiadać ur zą d ze ni a i pomieszcze nia, w których lekarz lu b lekarz stomatolog mo że wykonywać indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną 2) wymagania szczegó lne, jakim powinny odpowia dać urządzenia i pomieszcze nia, w których leka rz wykonyw ać indywidualną karz lub lekarz stomatolog może wykonywać indywi lub indywidualną specjali - dualną praktykę l ekarską styczną praktykę l ekarską: specja li sty czną praktykę lekarską, 3) wym agania szczególne, jakim powinny odpowiadać urząd ze n ia i pomie szcze ni a, w których lekarz stomatolog mo że wykonywać indywidua ln ą praktykę lekarską lub indywidua ln ą s p ecjalistyczną praktyk ę l ekarską. § 2. Ustala się wymaga nia ogó ln e, jakim powinny odpowiadać ur zą d ze nia i pomieszcze ni a, w któ rych le- praktykę lek arską, może 3. Przepisów o wymaganiach ogó lnych nie stosu je za kresie, w jakim przepisy, o których mowa w ust. 1 pkt 2 i 3, s tanowi ą inaczej . się w 1) pomi eszczen ie, w którym mo że być wykonywana indywidualna praktyka lekarska lub indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska , mo że s tanowić od rębny budynek, odrębny lokal, część budynku lub lokalu przez naczonego na inne ce le, a je że li pomieszczenie stanowi część budynku lub lokalu, nal eży zapewn i ć izolację pomieszczenia od pomiesz-