Dziennik Ustaw Nr 136 - 4826 - 4) odpraw pieniężnych przysługujących na podstawie ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn dotyc

§ 2ust.

1 pkt 3 rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 8 maja 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu udzielania oraz sposobu wykorzystania dotacji przeznaczonych dla górnictwa (Dz. U. Nr 63, poz. 409), wypłacanych pracownikom łącznie z jednorazowymi odprawami pieniężnymi bezwarunkowymi,

pkt

1. §
3. Prezes Krajowego Urzędu Pracy przekaże Poz. 883 i 884 nisterstwa Gospodarki, umiejscowiony w Narodowym Banku Polskim Oddział Okręgowy w Warszawie nr 10101010-749-223-0, z którego są wydatkowane środki budżetu państwa na cele ujęte w dziale 96 cz. 13 rozdz. 9611 - dotacje dla górnictwa, w ciągu 7 dni po wejściu w życie rozporządzenia, na realizację zadań,

§ 1. 2.

Kwota nie wykorzystana na realizację zadań,

§ 1, podlega zwrotowi na rachunek bankowy Funduszu Pracy.

§

1. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 7 dni od dnia ogłoszenia. Minister Pracy i Polityki Socjalnej : w z. P. Kotodziejczyk kwotę, o której mowa w § 1, na rachunek bankowy Mi- 884 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI z dnia 26 października 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad sporządzania aktów stanu cywilnego, sposobu prowadzenia ksiąg stanu cywilnego, ich kontroli, przechowywania i zabezpieczenia oraz wzorów aktów stanu cywilnego, ich odpisów, zaświadczeń i protokołów. Na podstawie art. 27 ust. 1 ustawy z dn ia 29 wrzePrawo o aktach stanu cywilnego (Dz. U. Nr 36, poz. 180, z 1988 r. Nr 19, poz. 132, z 1989 r. Nr 29, poz. 154, z 1990 r. Nr 34, poz. 198, z 1995 r. Nr 83, poz. 417 i z 1998 r. Nr 117, poz. 757) zarządza się , co na- śnia 1986 r. -
2. W akcie stanu cywilnego nazwiska i imiona osób oraz nazwy miejscowości wpisuje się w pełnym brzmieniu bez skrótów. Przy wpisywaniu nazw urzę ­ dów, instytucji i aktów prawnych można posługiwać się powszechnie przyjętymi skrótami. stępuje:
3. Akt zgonu osoby o nie ustalonej tożsamości spo§
4. Akty urodzenia , małżeństwa i zgonu sporządza rządza się na druku ustalonym dla aktu zgonu , wpisu - się według wzorów stanowiących odpowiednio załącz ­ jąc w poszczególne rubryki aktu dane, o których mowa niki nr 1, 2 i 3 do rozporządzenia. wart. 68 ust. 1 ustawy z dnia 29 września 1986 r. - Prawo o aktach stanu cywilnego (Dz. U. Nr 36, poz. 180, z 1988 r. Nr 19, poz. 132, z 1989 r. Nr 29, poz. 154, z 1990 r. Nr 34, poz. 198, z 1995 r. Nr 83, poz. 417 i z 1998 r. Nr 117, poz. 757), zwanej dalej "ustawą " , po wykreśleniu rubryk aktu, w których z braku danych nie można dokonać wp isów. §
6. Akt stanu cywilnego może być sporządzony pismem ręcznym, maszynowym lub przy wykorzysta niu systemu komputerowego.
7. Akt stanu cywilnego powinien być sporządzony starannie i czytelnie; pisownia poszczególnych wyra zów nie może budzić wątpliwości i powinna być zgod na z obowiązującą normą ortograficzną, z wyjątkiem pisowni nazwisk, która może uwzględniać również pi sownię tradycyjną, używaną przez osobę noszącą określone nązwisko , z zast rzeżeniem § 4 ust.
9. Pomyłki powstałe przy sporządzaniu aktu stanu cywilnego wykreśla się linią ciągłą w sposób umożli­ wiający odczytanie wyrazu wykreślonego; prawidłowe brzmienie wyrazu wykreślonego wpisuje się w rubryce " uwagi". Dziennik Ustaw Nr 136 - 4827 - Poz. 884 §
11. Akt stanu cywilnego oznacza się kolejnym numerem oddzielnie dla każdego rodzaju aktu . stanu cywilnego, pod podpisem odciska pieczątkę z imieniem, nazwiskiem oraz pełnioną funkcją.
12. Numerację aktów stanu cywilnego rozpoczyna na początku roku kalendarzowego od numeru 1 i kończy numerem nadanym ostatniemu aktowi w danym roku kalendarzowym. Kolejność numeracji aktów stosuje się bez względu na liczbę ksiąg stanu cywilnego obejmujących akty danego rodzaju sporządzone w ciągu roku . §
14. W akcie stanu cywilnego sporządzonym na podstawie decyzji administracyjnej. orzeczenia sądu lub protokołu wpisuje się w rubryce "uwagi" stosow- się ną adnotację · się
15. Wolne miejsca w poszczególnych rubrykach aktu, jak również w rubryce "uwagi", zakreśla się po sporządzeniu aktu stanu cywilnego w sposób uniemożli­ wiający dokonanie w tych miejscach jakichkolwiek wpisów.
16. Nazwiska zakończone na: -ski, -cki, -dzki wpisuje z zachowaniem rodzaju żeńskiego lub męskiego w zależności od tego, czy nazwisko dotyczy kobiety, czy § 8 .
17. W wypadkach ,

art. 41 ust. 1 ustawy, sporządza się kserokopię odpisu aktu stanu cywilnego lub notatkę urzędową informującą o treści aktu zawartej w odpisie, numerze aktu i nazwie urzędu stanu cywilnego, w którym ten akt został spo- mężczyzny. rządzony.

1. Nazwisko w postaci przymiotnika wpisuje się do aktu stanu cywilnego z zachowaniem rodzaju żeńskie­ go lub męskiego w zależności od tego, czy nazwisko dotyczy kobiety, czy mężczyzny, z tym że osoby w oświadczeniu o nazwisku (nazwiskach) składanym bezpośrednio po zawarciu małżeństwa albo przed sporządzeniem przez kierownika urzędu stanu cywilnego zaświadczenia stwierdzającego brak okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa mogą wskazać pisownię nazwiska bez uwzględnienia formy właściwej dla rodzaju żeńskiego lub męskiego .
2. W wypadkach,

art. 41 ust. 2 i art. 54 ust. 2 ustawy, sporządza się notatkę urzędową informującą o treści aktu stanu cywilnego, stanowiące­ go podstawę dokonania czynności w zakresie rejestracji stanu cywilnego lub sporządzenia innego aktu stanu cywilnego . §

2. Nazwiska do aktu stanu cywilnego wpisuje w pierwszym przypadku liczby pojedynczej. bez zwyczajowo używanych nazwisk z przyrostkami w formie żeńskiej: -owa, -ina, -ówna, -anka . się
3. Przepisy ust. 2 i 3 stosuje się odpowiednio przy wyborze nazwiska dla dzieci oraz przy wpisywaniu zagranicznych aktów stanu cywilnego, dotyczących obywateli polskich, do polskich ksiąg stanu cywilnego . §
5. Datę urodzenia, zawarcia małżeństwa lub zgonu wpisuje się do aktu stanu cywilnego i odpisu aktu stanu cywilnego słownie i cyframi arabskimi umieszczonymi w nawiasie w kolejności: dzień, miesiąc, rok.
6. Inne daty w akcie stanu cywilnego i jego odpisie wpisuje się wyłącznie cyframi arabskimi, w kolejności jak w ust. 1, z tym że nazwy miesięcy wpisuje się słow­ nie. §
8. Akt stanu cywilnego podpisują osoby zgła­ szające urodzenie lub zgon, osoby zawierające małżeń­ stwo lub ich pełnomocnicy, świadkowie, a także biegły lub tłumacz, jeżeli akt został sporządzony z ich udziałem .
9. Przepisu ust. 1 nie stosuje się, jeżeli zgłaszającym urodzenie lub zgon jest szpital lub inny zakład .
10. Kierownik urzędu stanu cywilnego podpisuje akt stanu cywilnego niezwłocznie po jego sporządzeniu i pod podpisem odciska pieczątkę ze swoim imieniem i nazwiskiem.
11. Jeżeli akt stanu cywilnego sporządza wójt, burmistrz (prezydent) albo zastępca kierownika urzędu §
12. Akty stanu cywilnego, ich odpisy i inne dokumenty wystawione w języku obcym, składane kierownikowi urzędu stanu cywilnego w związku z dokonywaniem czynności z zakresu rejestracji stanu cywilnego, powinny być składane wraz z ich urzędowym tłuma­ czeniem na język polski, dokonanym przez tłumacza przysięgłego lub polskiego konsula. §
14. Akty stanu cywilnego sporządza się w księ­ gach stanu cywilnego .
15. Akty stanu cywilnego mogą być także sporządza ­ ne na luźnych drukach, które łączy się w księgę stanu cywilnego; objętość księgi nie może przekraczać 500 aktów. §
17. W księgach stanu cywilnego strony zapisu je się kolejno, nie pozostawiając stron nie zapisanych.
18. Nie zapisane kolejno w księgach stanu cywilnego strony z powodu wad technicznych przekreśla się, wpisując adnotację o przyczynie przekreślenia strony. §
20. Księgę stanu cywilnego zamyka się przez wpisanie o tym stosownej adnotacji na następnej stronie księgi po ostatnim sporządzonym akcie stanu cywilnego w danym roku kalendarzowym.
21. Urząd stanu cywilnego, który w danym roku kalendarzowym nie wykorzystał wszystkich stron zawartych w księdze stanu cywilnego, może księgę tę wykorzystywać w latach następnych, nie dłużej jednak niż przez okres 5 lat.
22. W wypadku określonym w ust. 2 wpisuje się na następnej stronie, po ostatnim akcie stanu cywilnego sporządzonym w danym roku kalendarzowym, adnota- ł - - - - - - - - - --------------- -- -- -- -- -- --- Dziennik Ustaw Nr 136 - 4828- cję o zamknięciu księgi na dany rok oraz adnotację o otwarciu księgi na rok następny. Poz. 884
23. Dokumenty złożone do akt zbiorowych nie podlegają zwrotowi. i aktu zgonu sporządza się według wzorów określonych odpowiednio w załącznikach nr 4, 5 i 6 do rozporządzenia , a odpisy skrócone aktu urodzenia, małżeństwa i zgonu - według wzorów stanowiących odpowiednio załączniki nr 7, 8 i 9 do rozporządzenia.
24. Na żądanie sądu lub prokuratora albo na wniosek osoby, która wykaże interes prawny, kierownik urzędu stanu cywilnego wydaje z akt zbiorowych zaświadczenie, odpis lub potwierdzoną kserokopię dokumentów znajdujących się w tych aktach. Na wydanym odpisie lub kserokopii dokumentu zamieszcza się adnotację o celu jego wydania.
25. Odpisy aktów stanu cywilnego,

ust. 1, podpisuje kierown ik urzędu stanu cywilnego lub jego zastępca i opatruje pieczęcią urzędową z wizerunkiem orła oraz nazwą urzędu stanu cywilnego umieszczoną w otoku pieczęci. Wzór i wymiary p i eczę ­ ci określają odrębne przepisy. §

2. Do poszczególnych rodzajów aktów stanu cywilnego prowadzi się oddzielne skorowidze alfabetyczne; do skorowidzów wpisuje się nazwisko i imię osoby, której akt stanu cywilnego dotyczy, oraz numer aktu. §
4. Odpisy zupełne aktu urodzenia, aktu mał­ żeństwa
5. Kierownik urzędu stanu cywilnego może uwierzytelnić fotokopię lub kserokopię odpisu aktu stanu cywilnego na podstawie przedstawionego oryginału odpisu aktu stanu cywilnego. §
7. Nazwę miejscowości, w której nastąpiło zdarzenie mające wpływ na stan cywilny osoby i wymagające zarejestrowania, wpisuje się do odpisu aktu stanu cywilnego w brzmieniu aktualnie obowiązują­ cym.
8. Nazwę miejscowości położonej za granicą wpi suje się w akcie stanu cywilnego lub w jego odpisie w pisowni oryginalnej w alfabecie łacińskim. Obok nazwy m i ejscowości można wp i sać w nawiasie nazwę państwa.
9. W razie zmiany nazwy miejscowości, adnotację o tej zmianie wpisuje się w akcie stanu cywilnego w formie wzmianki dodatkowej.
10. Na wniosek osoby zainteresowanej w odpisie skróconym aktu stanu cywilnego obok aktualnego brzmienia nazwy miejscowości wpisuje się w nawiasie nazwę miejscowości wpisaną w akcie w chwili jego sporządzenia. §
12. Dla aktów urodzenia, małżeństwa i zgonu prowadzi się akta zbiorowe rejestracji stanu cywilnego, według kolejności ich sporządzania. Akta zbiorowe oznacza się numerem nadanym aktowi stanu cywilnego.
13. Dokumenty złożone kierownikowi u rzędu stanu cywilnego do wydania zaświadczenia , o którym mowa wart. 4' Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, kierownik urzędu stanu cywilnego przekazuje do urzędu stanu cywilnego, w którym sporządzono akt małżeństwa . Dokumenty te podlegają włączeniu do akt zbiorowych danego aktu małżeństwa.
14. Akt zbiorowych nie zamyka się po upływie roku kalendarzowego. Dokumenty mające wpływ na treść lub na ważność aktu stanu cywilnego, po dokonaniu na ich podstawie odpowiednich wpisów w ks i ęgach stanu cywilnego, włącza się do akt zbiorowych dotyczących danego aktu stanu cywilnego. Akt zbiorowych nie zszywa się ani nie oprawia w sposób trwały.
15. Skorowidze alfabetyczne prowadzi się dla aktów stanu cywilnego, sporządzonych w danym roku kalendarzowym. §
17. Rejestracja stanu cywilnego w urzędach stanu cywilnego może być równocześnie prowadzona w systemie komputerowym. Dane wprowadzone do systemu komputerowego mogą zawierać wyłącznie informacje zgromadzone w aktach stanu cywilnego oraz zaświadczeniach,

ustawie.

1. Dane zgromadzone w systemie komputerowym rejestracji stanu cywilnego podlegają ochronie na podstawie odrębnych przepisów.
2. Komputerowy system rejestracji stanu cywilnego oraz przekazywanie danych za pomocą nośników informatycznych lub urządzeń teletransmisji podlega zabezpieczeniom sprzętowym i programowym uniemożliwiającym dostęp osób nieuprawnionych .
3. Niedopuszczalne jest przekazywanie danych z komputerowego systemu rejestracji stanu cywilnego, z wyjątkiem danych przekazywanych do organu gminy właściwego w sprawach ewidencji ludności. Do tego organu mogą być przekazywane wyłącznie dane zawarte w odpisach skróconych aktów stanu cywilnego. §
5. Zaświadczenie , o którym mowa wart. 4' Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, stwierdzające brak okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa, i zaświadczenie, o którym mowa wart. 8 § 2 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, stanowiące podstawę sporządzenia aktu małżeństwa zawartego w sposób określony wart. 1 § 2 i 3 Kodeksu rodzinnego i opiekuńcze­ go, sporządza się według wzoru stanowiącego załącz­ nik nr 10 do rozporządzenia.
6. Zaświadczenie stwierdzające brak okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa kierownik urzędu stanu cywilnego sporządza w czterech egzemplarzach, z których trzy wydaje nupturientom, celem doręczenia duchownemu.
7. Zaśw i adczenie stanowiące podstawę sporządze­ nia aktu małżeństwa dUChowny sporządza w trzech eg zemplarzach, z których jeden przeznaczony jest dla kierownika urzędu stanu cywilnego sporządzającego akt , , Dziennik Ustaw Nr 136 - Poz. 884 4829 - małżeństwa, drugi - dla małżonków, a trzeci pozostawia się w aktach jednostki organizacyjnej kościoła lub związku wyznaniowego, w której zawarto małżeństwo. §
8. Zaświadczenie, o którym mowa wart. 71 ustawy, stwierdzające, że obywatel polski lub zamieszkały w Polsce cudzoziemiec nie mający obywatelstwa żad­ nego państwa, zamierzający zawrzeć małżeństwo za granicą, może zgodnie z prawem polskim zawrzeć mał­ żeństwo, sporządza się według wzoru stanowiącego załącznik nr 11 do rozporządzenia. §
9. Protokół, o którym mowa wart. 59 ustawy, stwierdzający złożenie przez przyszłych małżonków o wstąpieniu w związek małżeński przed kierownikiem urzędu stanu cywilnego poza lokalem urzędu stanu cywilnego, sporządza się według wzoru stanowiącego załącznik nr 12 do rozporządzenia . oświadczeń § 21 . Protokół, o którym mowa wart. 60 ustawy, stwierdzający złożenie przez przyszłych małżonków o wstąpieniu w związek małżeński przed konsulem, sporządza się według wzoru stanowiącego załącznik nr 13 do rozporządzenia. oświadczeń §
11. Księgi stanu cywilnego przechowuje się w archiwum urzędu stanu cywilnego stanowiącym po mieszczenie zapewniające należyte ich zabezpieczenie przed uszkodzeniem, zniszczeniem, kradzieżą oraz dostępem osób trzecich.
12. Pomieszczenie, w którym są przechowywane księgi stanu cywilnego, powinno być wyposażone w odpowiedni sprzęt przeciwpożarowy oraz w urzą­ dzenia kontrolujące temperaturę i wilgotność powietrza.
13. Księgi stanu cywilnego poddaje się, w razie potrzeby, konserwacji. §
14. Za należyte przechowywanie, zabezpieczenie i konserwację ksiąg stanu cywilnego odpowiedzialny jest wójt, burmistrz (prezydent) oraz kierownik urzędu stanu cywilnego. §
16. Odpisy ksiąg stanu cywilnego (wtóropisy), sporządzone przed dniem wejścia w życie ustawy, przechowuje się w dotychczasowym miejscu.
17. Do odpisów ksiąg stanu cywilnego,

ust. 1, stosuje się przepisy § 22 ust. 2 i 3, § 23 i § 28 ust. 1 i

1. § 27 .
2. Księgi stanu cywilnego z obszaru, który na mocy umowy z dnia 16 sierpnia 1945 r. o polsko-radzieckiej granicy państwowej pozostał w granicach ZSSR, przechowuje Urząd Stanu Cywilnego właściwy dla miasta stołecznego Warszawy - Oddział Śródmie­ ście.
3. Akty stanu cywilnego, odtworzone w postępo­ waniu sądowym w okresie od dnia 28 października 1947 r. do dnia 30 kwietnia 1952 r., przechowuje Urząd Stanu Cywilnego właściwy dla dzielnicy Łódź- Śród ­ mieście .
4. Akty stanu cywilnego, odtworzone w postępo ­ waniu sądowym w okresie od dnia 1 maja 1952 r. do dnia 30 września 1954 r., przechowują urzędy stanu cywilnego ówczesnych miast wojewódzkich . §
6. Kierownik urzędu stanu cywilnego przeka zuje właściwym archiwom państwowym księgi stanu cywilnego wraz z aktami zbiorowymi po upływie 100 lat od zamknięcia księgi stanu cywilnego.
7. Zasady przekazywania ksiąg stanu cywilnego do archiwów państwowych określają odrębne przepisy.
8. Księgi stanu cywilnego,

§ 27ust.

1, przekazuje się do Archiwum Głównego Akt Dawnych. § 29. Od dnia 1 stycznia 2000 r. akty stanu cywilnego, ich odpisy zupełne i skrócone oraz zaświadczenia, których wzory zostały określone w załącznikach nr 1-11 do rozporządzenia, będą sporządzane wyłącz­ nie na drukach zawierających znak wodny z wizerun kiem orła z koroną na głowie. § 30. Traci moc rozporządzenie Ministra Spraw We- § 24. Do sprawowania kontroli prawidłowości sporządzania aktów stanu cywilnego i prowadzenia ksiąg stanu cywilnego, należytego ich zabezpieczenia przed uszkodzeniem, zniszczeniem, kradzieżą oraz dostępem osób trzecich uprawniony jest wojewoda. wnętrznych z dnia 14 lutego 1987 r. w sprawie zasad aktów stanu cywilnego, prowadzenia i kontroli ksiąg stanu cywilnego, ich przechowywania oraz zabezpieczania (Dz. U. Nr 7, poz. 43). sporządzania § 25. Przepisy dotyczące sposobu przechowywa- § 31. Rozporządzenie wchodzi w źycie z dniem 15 listopada 1998 r. nia, zabezpieczenia i kontroli ksiąg stanu cywilnego stosuje się odpowiednio do akt zbiorowych rejestracji stanu cywilnego i skorowidzów alfabetycznych . Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: J. Tomaszewski - Dziennik Ustaw Nr 136 4834 - Poz. 884 r----------------------------------------------------- -----------------------III. Dane dotyczące osoby (zakładu) zgłaszającej urodzenie: 1. azwisko i imię (nazwa zakła

1. u)............... ....... .. ....... ............... ........ ...................... . 2. Miejsce zamieszkania (siedziba zakładu) ........ .... .. ..... .. ........ .. ........... ...... ... ... .. IV. Uwagi: ........................................................................................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .@ . . . ..... . . ... .. P 0'0 is • • •••• by zgłaszającej • ••••••••••••••••••• Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego Wzmianki dodatkowe: Poświadcza się zgodność powyższego odpisu z treścią aktu w księdze urodzeń . ................................ , data ..... .. ............ ..... . Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego miejsce na opłatę skarbową m.p. Strona 2 - Dziennik Ustaw Nr 136 Poz. 884 4835 - Załącznik nr 5 Godlo Państwa RZECZPOSPOUTA POLSKA Województ\vo .................. ........... ................................................................. ..................... . Urząd Stanu Cywilnego w .... ....... .. ... .... ..... .... .. ... ...... .. .. .... .... .. ... ... .............. ....... ... ............ ......................... .. .. , data .......... .... ....... r ................................................... . ODPIS ZUPEŁNY AKTU MAŁŻEŃSTWA I. Dane dotyczące osób z awieraj c ch małżeństwo: !\fężcz 'zna F obiera 1. Nazwisko 2. Imię (imiona) 3. Nazwisko rodowe 4. Stan cywilny 5. D ata urodzenia daty i miejsca zaw arcia małżeństwa: 1. D ata .... ...... ...... .. .. .... ... ...... ...... ........................... .. .. ............. ....... .......... .... ... .. ...... .. .. ... ........ 2. Miejsce ................ ... ....... .. ................................... ... .......... ................... .. ... ... ........ ... ........... . III. Dane dotyczące rodziców: A. Ojciec 1. azwisko 2. Imię (imiona) 3. azwisko rodowe B. Matka 1. azwisko 2. I mię (imiona) 3. azwisko rodowe ___________ __ __ ___ _ _ _____ _ ____________________________ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ______ 1 Strona l Dziennik Ustaw Nr 136 - 4836 - Poz. 884 r------ - ----- - ----------- - -- - -- - ------------------' IV. Nazwisko noszone po zawarciu małżeństwa: 1. Mężczyzny ........ ...... ............ .... ................. .... .......... ................................... ... ........... . 2. IZobiety ...... ................................ ............ ............................... .................................. ... 3. Dzieci .. ....... ..... .... .. .. ..................... .... .. ................ ...... ... ...... ........ .......... ........ .. .... ..... ... V. Świadkowie: 1. azwisko 2. Imię VI. Uwagi: .. .. .. ... .... ................... ................... .............. ...... .... ...................... .............. .. • •••••••••••••••••••••.••• ••••••.•••••••••••••••••••••••••••••••••••••........••..• •••.•.• •• ~••••••••••••••••••••••• ,<~~n . małżeństwo o i świadków ienione w rubryce I złożyły wstąpieniu w związek małżeński. Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego oodatkowe: ... ...... ....... ............................. ............. .... .... .... ....... ........... .... Poświadcza się zgodność powyższego odpisu z treścią aktu w księdze małżeństw . miejsce na opłatę ....... .... .... ... ..... ..... ...... , data .. .. .. .. ..... ...... ....... . Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego m.p. skarb ową Strona 2 Dziennik Ustaw Nr 136 - Poz. 884 4837 - Załącznik nr 6 ,-------------------------------------------------------------------------------~ 1~~~~~~~:::~ Godło ~ RZ CZPOSPOLITA POLSKA Pa/lslllJ(! \Y/ojewództwo ........................................................................... ,............ ..... ... .... ,............... . ODPIS ZUPEINY AKTU ZGONU r. Dane dotyczące osoby zmarłej: 3. - II. Dane~#\V~ 2. Goazin~ zgonu .... .. ... ........... ...... ........ ....... ... ... ...... ............ ...... ..... ........... ...... ......... .... ... .. . 3. 1diejsce-zgorru ........... :::::::::::-............................................................................................ . 4. D ata znalezienia zwłok ...................... ............... .... ............ ......... .. ................................. . 5. Godzina znalezi ola zwłok .......................................................................................... . 6. Miejsce znalezienia zwIoł: ............................................................................................ . III. Dane dotyczące małżonka osoby zmarłej: 1. 2. azwisko rodowe .....::::::::::::7.. ......................... ................... .... ... ............:::::: ..... ......... .... . I I I __________________________________ _____ ___ ___________ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ______ I1 ~ Strona l - Dziennik Ustaw Nr 136 Poz. 884 4838- (--------------- - --------- - -----------------------------------------------------, I IV. Dane dotyczące todziców osoby zmarłej: 1.1mi (imiona) == _ ... -:-::-:-:: Ojciec - I - fatka ... .... ~ . .. . ... -.. - ..- ............ ........ ~.... I I 2. az\:visko rodowe ................................................................._... __ ............ _................. _......................................... ; V. Dane dotyczące osoby (zakładu) zgłaszającej zgon: 2 . .Miejsce zamieszkani~(siedziba..zakładu) ................................................................ . VI. Uwagi: ...................... .. ...... .. ............................. ......................................................... . Kierowniku.r-zędu Stanu Cywilnego - • • ••• • ••••••• • • •• •• •• •• • ••• •••••••••••• ••• 1 •••••• 1 ••••• •• ••••••••• • ••••••• .-. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • • • •••••• • • • • • • • ••• ••••• ••• •• ••• • • • • •• •• •• ••••• •• ••••• 1 • • • • • • • • • ••••• • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• ••••• ••••• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• •••••• ••• • • • • • • • • • • • • • ••• ~~~~~~~~~~~t~tr~-~~~~-=t~=~p ;O;swiadczatreścią się zgodnośćksiędze powyższego ~ od iSll-Z zgonów. ................ ................... .. , data ................. .... .. .... . rrueJsce na opłatę aktu w Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego m.p skarbową _ _ ________ _ ________________________ _ __________________ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ______ 1 Strona 2 Dziennik Ustaw Nr 136 - 4844 - Poz. 884 Załącznik nr 11 Godło Państwa RZECZPOSPOLITA POLSKA Urząd Stanu Cywilnego w .. Nr ..... , d ni a ...................... .. ZAŚWIADCZENIE Na podstaw ie art. 7 1 ustawy z dni a 29 w rześ ni a 1986 r. Prawo o aktach sta nu cyw ilnego (D z.U. Nr 36 , poz. 180 z póź n o z m. ) stw ierdza m, że ni żej wy mi e ni o na osoba, za mi erzająca zaw rzeć m ałże ń st wo za gra ni cą, moż e zgodni e z prawem pol skim zaw rzeć małże ń stwo. N azw isko N azw isko rodowe Obywate lstwo Imi ę ( imi o
2. na)i nazw i Imi ę (i mi o
3. na)i nazw isko rodowe matki Mi ej sce zamieszkani a Dane o osobie, z któ rą wyżej wy mi eni ona oso ba za mi erza zaw rzeć zw i ąze k m ałżells ki : N azwi sko i imi ę (imion
4. a)Obywate lstwo Zaśw i a d cze nie nini ej sze trac i moc po upływ i e trzech mi es i ęcy od dni a j ego wyda ni a. m .p. Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego Dziennik Ustaw Nr 136 - 4845- Poz. 884 Załącznik nr 12 Pieczęć podłużna USC PROTOKÓŁ zawarcia małżeństwa poza lokalem urzędu stanu cywilnego ............ przede mną, Kierownikiem Urzędu Stanu Cywilnego w..... ............................ ............. . W dniu złożyli zgodne oświadczenia o wstąpieniu w związek małżeński: Mężczyzna Kobieta 1. Nazwisko 2. Imię (imiona) 3. Nazwisko rodowe 4. Stan cywilny 5. Data urodzenia 6. Miejsce urodzenia 7. Miejsce zamieszkania Ojciec .. !l 8. Imię (imiona) ··A· ~. 9. Nazwisko rodowe Matka 10. Imię (imiona) ..... 11. Nazwisko rodowe ............................................... me:RSIKl' zostały złożone w obecności świadków: Osoby wstępujące w związek małżeński nazwiska: l . Mężczyzna ................................. . oświadczyły, że po zawarciu małżeństwa będą nosiły 2. Kobieta .................................................... . 3. Dzieci Niniejszy protokół stanowi podstawę do sporządzenia aktu małżeństwa w księdze małżeństw Urzędu Stanu Cywilnego w ................ . Po odczytaniu protokół podpisały osoby wstępujące w związek małżeński oraz świadkowie: m.p. Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego • ) - Dziennik Ustaw Nr 136 Poz. 884 4846- Załącznik nr 13 Pieczęć podłużna urzędu konsularnego PROTOKÓŁ zawarcia małżeństwa przed Konsulem RP .... .... . . .. ....... przede mną, Konsulem RP w ....... ................... . .................. . W dniu złożyli zgodne oświadczenia o wstąpieniu w związek małżeński: Mężczyzna Kobieta 1. Nazwisko 2. Imię (imiona) 3. Nazwisko rodowe 4 . Stan cywilny 5. Data urodzenia 6. Miejsce urodzenia 7. Miejsce zamieszkania ~ A. Ojciec 8. Imię (imiona) . ................. !l . . . ..•. 9. Nazwisko rodowe B. Matka 10. Imię (imiona) _, ....... 0.0 . . . " ............ " . ••••••...••.. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. Nazwisko rodowe l. Nazwisko i imię (imi 2. Nazwisko i imię (imio Osoby wstępujące w nazwiska: l. Mężczyzna związek małżeński oświadczyły, że po zawarciu małżeństwa będą nosiły 2. Kobieta 3. Dzieci Niniejszy protokół stanowi podstawę do sporządzenia aktu małżeństwa w księdze małżeństw Urzędu Stanu Cywi lnego m. st. Warszawy - Oddział Śródmieście. Po odczytaniu protokół podpisały osoby wstępujące w związek małżeński oraz świadkowie: m.p. Konsul Pouczenie: Niniejszy protokół należy przekazać do Urzędu Stanu Cywilnego właściwego dla miasta stołecznego Warszawy - Oddział Śródmieście . ( •