Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 4 grudnia 19

- Dziennik Ustaw Nr 149 5411 - Poz. 982 982 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ z dnia 4 grudnia 1998 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych i imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących oraz innych dokumentów. Na podstawie art. 49 ust. 2 i 4 ustawy z dn ia 13 paź dziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. Nr 137, poz. 887) zarządza się , co następuje : § 1. 1. Określa się wzory dokumentów: 11) raport imienny o wypłaconych świadczeniach, przerwach w opłacaniu składek oraz informacjach niezbędnych do uznania okresów pracy za okresy pracy górniczej - o symbolu ZUS RGA, stanowią cy załącznik nr 11 do rozporządzenia , 1) zgłoszenie do ubezpieczeń /zgłoszenie zmiany danych osoby ubezpieczonej - o symbolu ZUS ZUA, stanowiące załącznik nr 1 do rozporządzenia , 12) raport miesięczny dla osoby ubezpieczonej o symbolu ZUS RMUA, stanowiący załącznik nr 12 do rozporządzenia, 2) zgłoszenie danych o członkach rodziny, których adres zamieszkania jest zgodny z adresem zamieszkania ubezpieczonego, dla celów ubezpieczenia zdrowotnego - o symbolu ZUS ZeZA, stanowiące za łącznik nr 2 do rozporządzenia , 13) zgłoszenie/zmiana danych płatnika składek - osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nie posiadającej osobowości prawnej o symbolu ZUS ZPA, stanowiące załącznik nr 13 do rozporządzenia , 3) zgłoszenie danych o członkach rodziny, których ad res zamieszkania nie jest zgodny z adresem za mieszkania ubezpieczonego, dla celów ubezpieczenia zdrowotnego - o symbolu ZUS ZeNA, stanowiące załącznik nr 3 do rozporządzenia, 4) zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego/zgłosze nie zmiany danych - o symbolu ZUS ZZA stanowiące załącznik nr 4 do rozporządzenia, 5) zgłoszenie zmiany danych identyfikacyjnych osoby ubezpieczonej - o symbolu ZUS ZIUA, stanowią ce załącznik nr 5 do rozporządzenia, 14) zgłoszenie/zmiana danych płatnika składek - osoby fizycznej - o symbolu ZUS ZFA, stanowiące za łącznik nr 14 do rozporządzenia, 15) zgłoszenie zmiany danych identyfikacyjnych płatni ka składek - o symbolu ZUS ZIPA, stanowiące załącznik nr 15 do rozporządzenia, 16) wyrejestrowanie płatnika składek - o symbolu ZUS ZWPA, stanowiące załącznik nr 16 do rozporządzenia, 17) informacja o numerach rachunków bankowych płatnika składek - o symbolu ZUS ZBA, stanowią ca załącznik nr 17 do rozporządzenia, 6) wyrejestrowanie z ubezpieczeń/kontynuowanie ubezpieczeń - o symbolu ZUS ZWUA, stanowiące załąc z nik nr 6 do rozporządzenia, 18) adresy prowadzenia działalności gospodarczej przez płatn i ka składek - o symbolu ZUS ZAA, sta nowiące załącznik nr 18 do rozporządzenia , 7) raport imienny dla płatników uprawnionych do wypłaty świadczeń z ubezpieczenia chorobowego o symbolu ZUS ReA, stanowiący załącznik nr 7 do 19) deklaracja rozliczen iowa - o symbolu ZUS DRA, stanowiąca załącznik nr 19 do rozporządzenia. rozporządzenia , 8) raport imienny dla płatników nie uprawn ionych do wypłaty świadczeń z ubezpieczenia chorobowego - o symbolu ZUS RNA, stanowiący załącznik nr 8 do rozporządzenia, 9) raport imienny o należnych składkach na ubezpieczenie zdrowotne - o symbolu ZUS RZA, stanowiący załącznik nr 9 do rozporządzenia, 10) raport imienny o wypłaconych świadczeniach i przerwach w opłacaniu składek - o symbolu ZUS RSA, stanowiący załącznik nr 10 do rozporządze nia, 2. Dla imiennych raportów miesięcznych korygują cych ustala się odpowiednio te same wzory, O których mowa w ust. 1 pkt 7- 12. 3. Dla deklaracji rozliczeniowej korygującej ustala się ten sam wzór, o którym mowa w ust. 1 pkt 19. § 2. Dokumenty, o których mowa w § 1, wypełnia się przy użyciu kodów określonych w załączniku nr 20 do rozporządzenia . § 3. Rozporządzenie wchodzi w 1 stycznia 1999 r. życie z dniem Minister Pracy i Polityki Socjalnej : L. Komotowski - Dziennik Ustaw Nr 149 POZ. 982 5412 - Załączn i ki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 4 grudnia 1998 r. (poz. 982) Załącznik nr 1 PLATNIK WYPELNIA TYLKO POLA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO. NA MASZYNIF LUB RĘCZNIE r.U YM I ORUKOWANYMllITERAMI. CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM PRZED WYPE Ł NIE N IEM ZAPOZNAC SI Z OBJA~NIENlAMI ZGŁOSZENIE DO UBEZPIECZEŃ I ZUA ZGŁOSZENIE ZMIANY DANYCH OSOBY UBEZPIECZONEJ 03 . ZGŁOSZENIE ZMIANY (wpisać 111 KOREKTY wpisać DANYCH OSOBY UBEZPIECZONEJ nych 02 ZGŁOSZENIE DO UBEZPIECZEN I 2 • rue dotyczy zrnoany danyc/l ode • SPOŁECZNYCH 05 Nalepka R t • l J l t I l UJ ~ > t t I J Ul< «UJ l<0 ii:~ I J ~" z'" g~ • WZ ~S 0A- I I .I I J I I J -' J I • " A- "'[;j I I oc • ~~ ",o I I • I 06 Imi~plerwsze •• • • I J • I I IV. DANE EWIDENCYJNE OSOBY ZGŁASZANEJ DO UBEZPIECZEN 01 Im drug • • I I I I I ł J 03 O~ I SiwO • •• J I I I I I OZ NaZWISko rodowe I l I I J I 03 Rodzai dokumentu (wypełniĆ jak pole II 041 04 Sena I u",."d ku 02 N IP iWP sać bez kresek 01 PESEL I :5~ l I ",,,, 05 ~azw ko ~~ • I III DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZGŁASZANEJ DO UBEZPIECZEŃ ~!!: I l I I I I I I I J I J I J l I l ł I I J • I I I J I I I I I • I I I I ••• J I I I I 07 Dala ur<>dzen,a (dd I ,~m I ""l I J I • I e tL I I J I I ł J V. TYTU Ł UBEZPIECZENIA IC1 :od tytulu ubezpl czen,a,,4, (dd J mm Jrrrr) I •I VI. DANE O OBOWIĄZKOWYCH UBEZPIECZENIACH SPOŁECZNYCH 01 Wymiar czasu pr r-y JJ JJ I .1. I I I I I ł I O • • 04 R I I I VII. DANE O OBOWIĄZKOWYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM Oap bezp oWl dd ku II I I I ••• VIII. DANE O DOBROWOLNYCH UBEZPIECZENIACH SPOŁECZNYCH n.,.a Wnosz o obj ci ~bez p eczenln.,1 O' E wp sa X w odpow m polu :Tle. nym 02 Od dora (dd J mm I rrrr) I I • • 03 Re~lowyml o Cho 04 Od dora (dd I mm J rrrr) 06 Oddna(dd/m I I I I I I owym I rrrr) I I I • IX. DANE O DOBROWOLN YM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM 02 Kwota plerwszeL sldad I I ł J J J I I 03 Kod lopna niezda n ŚCI do pracy • I I 06. KOd stanoWIska I pracy gómlczoJ 31 • 04 Okres ~a jaki orzeczony zostal SIO pleń n,ezdoln oścl do pracy ~~ ~ ~' ~ /~ ••I •I I •I • J 07 Okres pracy ,90rnlczeL I • I I '-I I I I I J I I 05 Kod '!OIkO ywanegn zawodu 08 Kod wyksz:.lIce~la J - Dziennik Ustaw Nr 149 Poz. 982 5413 - "'tATNIK NYPELN A KO POLA J ASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO. NA MASZYNIE .UB RĘCZNIE OUZYMI DRUKOWANYMI ,ITERAMI :/ARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM PRZEO WYPEŁNIENIEM ZAPOZNAC SI Z OBJAŚNIENIAMI ZGŁOSZENIE DO UBEZPIECZEN / ZGŁOSZENIE ZMIANY DANYCH OSOBY UBEZPIECZONEJ X. INNE DAN E o OSOBIE ZGŁASZANEJ DO UBEZPIECZEN c .d. 09 Kod pracy w szczeg'- w. , O. Okres pracy w szczególnych warunkach ' w szczególn ym chara klerze warun~.w~ółnymdlarakleIZlt ld<1unrta' rrT(l (dd rrrrl J • J •• •••• I I • I 1. •••• I •• - •• mrnJ I • I ... 03 Data przysta'plenla do kasy dd/mm/rrrr) XI. DANE O KASIE CHORYCH O1 Kod k2sy 02 Nazwa kasy " I LJ I • I I I XII. ADRES ZAMELDOWANIA NA STAŁE MIEJSCE POBYTU • I • I ••I •I 02 M elscc wość O1 Kod pocztowy ••• I I I • • I I I l I I I l 03 GI"'1n8 I. I. • I •04 Ulica I I 05 Nu,,-er domlo • • I I l 07 Num <lelefonu I I l 111 •06 Numer I • lokalu I • I • • • I I I I I •• l 08. Numerfaksu I J XIII. ADRES ZAMIESZKANIA (WpIS8Ć Jeśli adres zamIeszkania Jest Inny ni! adres zameldowania na stale miejSce pobytu) 01 K pocztowy 02 MleJsccwość •• ••• l l I I • l I I 03 Gmina 04 Ulica • .1 ••••• •I I I I I • I 06 Numer lokalu 05 Numer <!')mu 7 Nem r'eefonu •• • I I I I l • 08. Numerfaksu l I ••• • •• • • •• •• I I I I I I I I J J ~ I I I I 03 Ulca l I I l I 06 Skrytka pocztowa I ••• •• •• I I l J J J • I L I I I 08 Numar l aksu 07 Numer telefonu •09 A~res • I~ I elektronwzne I I l J I I 05 Numer lok llo 04 Numer domu • • I I I xv OŚWtADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK I J I l XVI O WlADCZENIE OSOBY ZGŁASZANEJ I ZGŁOSZONEJ DO UBEZPIECZEN A 01 Data wypełnien", (dd rrm rr ) .11.1 ••• dane zawarte w formularzu 1 Oświadczam , że są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(

a)odpowiedzialności karnej Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym Jestem świadomy(
a)odpowiedzlalnoścl karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 01 Podpis osoby zglaszanej / zgloszoneJ do ubezpieczenia 02 PodpiS płatnika lub osoby upowatnlonej 03 PleCZ<i ~ 'a płatnika ~~~~~~~ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _---.J aty wypełn ć lorrT'ularz ZUS ZIUA wyp ~ Ć fa:mu rz ZUS ZBA 5) Data wynikająca Z mowy zawa r! I przez osobę g z k s chorych 6) Kw ta wyn ka aca z umowy z c orych 7) Wpl nazwę kasy chory zan J - Dziennik Ustaw Nr 149 POZ. 982 5414 - Załącznik nr 2 f' -NIK WYPEtNIA TYLKO POLA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE JU.~o.1l DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM PRZED WYPEŁNIEN I E M ZAPOZNAĆ SIĘ Z OBJA$N IENIAMI US ZeZA DANYCH O CZŁONKACH RODZINY. KTÓRYCH ADRES ZAMIESZKANIA .. n. 1 ZGŁOSZENIE JEST ZGODNY Z ADRESEM ZAMIESZKANIA UBEZPIECZONEGO, DLA CELÓW UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO 03, Rodzai dokumentu (wypelol ć)ak pole 11.04) 04 Sena I numer dokumentu III , DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ 01 PESEL 02 NIP ~'YPJSać boz kresek) I • • • • 05. NaZWisko • J •••••• • • • l l 06. Imię pterwsze • l 1 J l ••• • • I I J I • I I • l 1 • J 07 Data urodzenia (dd I mm I rrrr I •• IV, DANE O CZŁONKU RODZINY OSOBY UBEZPIECZONEJ UPRAWNIONYM DO ŚWIADCZEŃ Z UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO 03. PESEL I l I czl nka rodz V (wpISać rodziny WPISaĆ 2 l l • • I I l I I I 07 NaZWISko 08. Iml'ł ~,erwsze 02 Data zyskama ulraty uprawnień do ubezpieczenia zdrowotne n prz czlOnka rodzi [dd mn m
r)05, Rodzaj dokumentu (wypełnlć)ak pole II 04) 06. Sena I numer dokumentu 04 NIP (wp!sać boz kresek I • l I • • l • • 10 Kod top pokreWl ":w I l • l 09. Data urodzenia ddlmm/rrrrJ I I poWlnow ctw 12 Czy pozosl J w wspólnym go,podarslwlo dom z o ob Ub pieczoną? Jasll ~AK Wpl • l • ••••••••• I I I • • J I l • c X, l I 11 Czy OZO ta e na wyłącz ym ub zym u ezpleczon J TAK wpisać X J oby 13, Kod stopOla nie p Ira, rdwnośCl 1 V, DANE O CZŁONKU RODZINY OSOBY UBEZPIECZONEJ UPRAWNIONYM DO ŚWIADCZEŃ Z UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO I 03 PESEL l • • 08 II" .I;',erwsze • 05 Rodzaj dokumentu (wypeł ni Ć jak pole II 04) 06 Seria I numer dokumentu • • l I • I J J • • • • • • • • • rrrl• l J l 09 Data urodzenia (dd I mm I I • l 04 NIP (W!'lsaĆ boz kresek) • • I 10 Ko I I I I I I topnia pokrewlen "ewa poWlnow ctwa I X I I ••I •I •••• • 11 Czy po ostaje na wyl tcznym utrzym r" osoby ubezp eczonol J e śli rAK wp is ać X 13 I{od opn n pem prawnoSCI J Dziennik Ustaw Nr 149 - POZ. 982 5415 - .KO POLA JASNE W WYZNACZONYCH KAATKĄCH KOMPUTEROWO. NA MĄSlYNIE LUB RĘCZNIE .rTERAMI. CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM PRZED WYPEŁNIENIEM ZĄPOZNAC SI Z OBJASNIENIAMI o CZŁONKACH RODZINY, KTÓRYCH ADRES ZAMIESZKANIA JEST ZGODNY Z ADRESEM ZAMIESZKANIA UBEZPIECZONEGO, DLA CELÓW UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO ZGŁOSZENIE DANYCH VI. DANE o CZŁONKU RODZINY OSOBY UBEZPIECZONEJ UPRAWNIONYM DO ŚWIADCZEN Z UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO 1 L e ego 1 02 D-ta uzyska I la utraly up nleń do ubezP eczena I wyr !row nie c:zlon rodzi y wp I I • zdrowotJ ego przez CZ101 ka rodZ!ny (dd m
mr)I 03 PESEL I I I I • • • I I I I I I 08 Imię pierwsze I j I • I I I I I I • I Kod stopn a pokrewl I 05 Rodzaj dokumentu (wypelnić jak pole II 04) 06. Sena I numer dokumentu 04 NIP (wpisać bez kresek) 07 "IazwtSko I I Iw I I I I I ł • • I I I I I I ł •• • • •• I I I I I I ł I I 09 Data urodzenia (dd I mm I
mr)I I I I I I I I I I I 11 Cry pozostal PS WY!<t znym utrzymaniu osoby ubezpleczonoj eśll TAK. Wpl ae X powlnow clw I VII. DANE O CZŁONKU RODZINY OSOBY UBEZPIECZONEJ UPRAWNIONYM DO ŚWIADCZEN Z UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO c 1 I •• • ł I 07 Nazwisko I I I • • 08. Iml~l?ierwsze • I • I • I I I I I I I I I I I I 02 D ta zyskama drowotnego przez ł aly uprawnie'" do ubezP eczenla lonka redz ny dd mm rrrr) 05 Rodzaj dokumentu (wypełnlC lak pole II 04) 06. Seria I numer dokumentu I I I I ł I I I l I I I I I rslwie TAK wpsacX l 1J Kod stop I I I I I I I I I I 09. Data umdzema (dd I mm / rrrr) 11 ery pozo a ra wylącznym utrzyma u be eczone Je TAK wp sać X K'ld s p pozo owy • I I I VIII. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK O' Data wypełruerua ~d I 'T1l1' / rrrr I I 04 N IP (wpisać bez kresek 03. PESEL I I • Oby epelrosprawnoścl IX OŚWIADCZENIE OSOBY UBEZPIECZONEJ 1I I I I • I Oświadczam, że dane zawarte w formularzu Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i fakt}<cznym. ą zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(
a)odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Jesłem świadomy(
a)odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 02 PodpiS platnlka lub osoby upoważnioneJ o1 PodpIS osoby ubezpieczonej 03 Pieczątka płatnika X. ADNOTACJE ZUS J Dziennik Ustaw Nr 149 - 5416 - POZ. 982 Załącznik nr 3 IV P!:lNIA TYLKO POlA JASNE W WYZNACZO NYCH KRATKACH KOMPUTEROWO NA MASZYNIE luB RĘCZN I E <JW, NYM, l.TERAr " CZARNYM LUB NIERIFSKIM KOlOREM PRZED WYPEŁNIENIEM ZAPOZNAĆ SIE Z OBJASNIENIAMI •O rona 1 o CZŁONKACH RODZINY, KT RYCH ADRES ZAMIESZKA NIE JEST ZGODNY Z ADRESEM ZAMIESZKANIA UBEZPIECZONEGO, OLA CELÓW UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO ZGŁOSZENIE DANYCH I. DANE ORGANIZACYJNE 91 ~al~r:: I I J I I I J I • I I L I I J I I I I I I I LI I I I J I I I I 05 NazwtSKO I • • • • I I I •. • • I 06 Imię pierwsze I I •• J J I J LI I I I J • I I • I J 03. Rodzaj dokument.. (wypell"It jak pol "04, 04 Sena I numer dokumentu III. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ 0 1 PESEL 02 "ilP WpisaĆ b z kresek) I I umanll. LI I I I • I I I • •• •• J ł ••• • I I I • • •I I •• I I I I 07. ::laW urodzenia (dd I mm I rm I I I •• • I I IV. A. DANE O CZŁONKU RODZINY OSOBY UBEZPIECZONEJ UPRAWNIONYM DO ŚWIADCZEŃ Z UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO -, 03 PESEL I I • I • I .. • • I I "i" 08 IT"" ~ rOlWSze • o I I ~ ..,0 wa: ZC ON N I I ••• •• I "'''' o'" • I • I I I Ng I I I I 04 Ul J 9" J I ::l ?i I05 Num r doT""U 00 wZ J I I I H ca: 07 Nurrar lelef u "' .... -'" I I Kod stup ,ym Plep In • • •• •• • ••I • • ••• ••• • • • • • •• • •• • • • •• ł 03 Grr na I ~g I IV. B . ADRES ZAMIESZKANIA ÓWPisać JOŚl, adres zamieszkania jest Inry nIt adres ubezpleczorego) 01 Kod pocztowy 2 Mlelscowość • •• • ~~ "'<n • •• O·z I • • J O!l Data ~ rodze nla ldd I mm I
rm)• • I I I . UlN ?E~ I ••• • • • •••• ••• i • • •• 1.11.11 I !!i ~ffi ~~ ", !!! "'>-::l.... I 04 "ilP (wp,snć bez k sek). 07 N-ZWlsko w I I I I I l I J I I I l I I .J J I J I I l • ł t • J I I 06 Numer lokal" I ••• I 01\ Nu erfaksl I I I I J I - Dziennik Ustaw Nr 149 Ą Poz. 982 5417 - IE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO. "lA MASZYNIE LUB RĘCZNIE ~ LUB NIEBIESKIM KOLOREM PRZEO WYPEŁNIENIEM ZAPOZNAĆ SI Z OBJA$NIENlAMI ZGŁOSZENIE DANYCH O CZŁONKACH RODZINY, KT RYCH ADRES ZAMIESZKANIA NIE JEST ZGODNY Z ADRESEM ZAMIESZKANIA UBEZPIECZONEGO, DLA CELÓW UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO 1 1 1 05 Rodzaj dokumentu twypełmc jak pole I: 04) 06 Sena I n mer dokumentu 04 NIP !'IPiSać bez kresek 03 PESEL I 1 1 I I I I I 1 l j I 1 L 1 J I I 07 "tsZW1sko 08 Imię ('Ie:wsz I I I J 1 l J 1 1 I I I I 1 I I .L .L I J I I I 1 • J I I I J • I I I I I 1 J 1 I I I • J I 1 I 1 1 I I • • •• I I I I I I 09 Data urodzenlaldd mm I rm l I I I I J IJIIIJ I :we J e V B. ADRES ZAMIESZKANIA (WPISać Jeś, adres zer eszkama Jes! irny rl! adres ubeZpieczonego) 01 KOd poczt~ 'J2 M e sCOW;')ść I I j-I L J I • i I 1 .I J I 1 I I J I I I IIIIIIIIIJIIJIIII J l • I 1 I 1 I 03 Gmna I 1 • I I I IIIIIIIJIIJI I I I 05 "lumer domu I 07 NI mer telefonu n6 NI mer .okalu I I 1111LII • I I I I • I J I I I 1 1 1 1 ł 1 ~ • I I I I I 08. Numer faksu łł~llłl VI. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK O' Dala >'IYpełniema tdd m I rr-1 I11111I11 Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(
a)odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 02 PodpIS płatnika lub osoby upowatnioneJ Ośw adczam że dan zawart w formularzu zgodne ze stanem prawnym I faktycznym Je tem śWladomy(
a)odpowiedzialno ci karnej za zeznanie nieprawdy lub zat Jem prawdy. 01 POdpiS osoby ubezpieczonej 03 Pieczątka płatmka VIII. ADNOTACJE ZUS J Dziennik Ustaw Nr 149 - 5418 - Poz. 982 Załącznik nr 4 PtATNW VI -- lA - 'O~ W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO "lA MASZYNI LuB RĘClNlr JB NIEBIESKIM KOlOREM PRZEO WYPEŁNIENIEM ZAPOZNAC SI Z OBJAŚNIENIAMI MI Oh:Uł' l lV'd\N'" MI 1.1 E.cAt.1 ZGŁOSZENIE DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO I ZGŁOSZENIE ZMIANY DANYCH ZZA US 02 ZGŁOSZENIE ZMIANY (WI' • KOREKTY 2 DANYCH • 04 N, k R --t ł. l ') J. J. II. DANE IDENTYFIKACYJtlE PŁATNIKA SKŁADEK 1 NIP "Ił' k •• • • • ••• • l. 3 PfSEl 6 Nazw "cw !i "Ul J Skr I J • J J I I I I •• J ~ J J l J • J •• • J J J J j z 3o.. l III . DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZGŁASZANE J DO UBEZPI-CZENIA .., 01 PESEL ~~ ~~ I I 02 N P • I I I • • • • • • I 05. Na2W'sko Ul'" !i~ u o.. "':;j I ~~ Ule I 06. Imi ę pleJWSze • • ee J ••••• • J J J J • I J J • • ~7 I I J • I I Dat urodz n a rdd "' I I I I rrrr1 • J J I I • 03. Obywatelstwo I J • • a numer dokumentu • •• •• • ••• • •I •I * *•• • • • • • • IV. DANE EWIDENCYJNE OSOBY ZGŁASZANE J DO UBEZPIECZENIA 01 I m i ę drugie •02. NaZWisko • • I rodowe • • 03 R! <!Zal dokum t (wypeln c jak pole 04 J 04 S abazksk j 04 Pleć ( • J • • J sać ł K - kob eta M - mętczyz
a)• V. TYTUŁ UBEZPIECZENIA I •• 01 Kod )lulu ubozp eczen! VI. DANE O OBOWIĄZKOWYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM 111.11. VII. DANE O DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM I .I • VIII. DANE o KASIE CHORYCH Ol Kod kasy 02 Nazwa ka y I • • • • • I 02 Kwota l" rwsze SK •• • I J ,I 03 Data przystąpiel1la d kasy <Id mm rm • • • IX. ADRES ZAMELDOWANIA NA STALE MIEJSCE POBYTU 01 Kod pocztowy 02 M l eJscowcsć k I ••I •I J I •03. Gmina I • I I • J 04 Ulica •05 Num.r • l dC'rru • • • •07 Numer • • lei• InnI... • • • • I l • 06 Nu er loka u •• • • • I I J J I J • I J • • I I I J • 08 Numer I u I J • • I I J J Dziennik Ustaw Nr 149 - 5419 - Poz. 982 si Irny roż adres zameldowanoa na stale moe sce pobytu) c J 02 Mle scowośC I I I I I 03 Gmlra l 1 ca 1 I • 1 1 • 1 l 1 J 1 l 04 O~ ""urner domu • 07 Numer te elonu I III 1 1 • J I J 05 ""umer lokalu J J 1 1 1 1 • l 1 1 J 1 ł 1 1 ł 1 1 J 1 08 N~mer faksu ł 1 I l ~j' ~~:~~~~ORESPONDE~2Ci\ i~w~w~tślo adres do koresponde~CJo jesllnny n • adres arreldowanoa na stal "lI Jsce pobytu I adres za leszkarla) l • I • I • I • l • I I I I 03 U ca 04 NLmer domu • 06 Skry'.ka pocztowa I 09 Adres poqty eoektrc.n zne I I 1 I I I 05 Numer lokalu 1 IIIIIJ 1 • J ł 1 I 1 1 1 1 I u II J 1 J 08Nmel 1 1 1 XII. O$W1ADCZENIE PŁATNIKA SKŁAD E K 01 Data wy pełni e noa (dd I mm I rrrr) I J I l I1 I I 1 Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(
a)odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 02 POdPIS płatn ka lub osoby upowatnoonej su 1 1 1 XIII O WIADCZENIE OSOBY ZGŁASZANEJ IZOtO ZONEJ DO UBrZPIE:CZENłA O wladczam że dane zawarte w formularzu ą zgodne ze stanem prawnym I faktycznym. Je tem śWladomy(
a)odpowIedzIalności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy 01 POdpos osoby zgłaszanej zgloszonej do ubezpleczenoa 03. Pieczątka pła tnika XIV. ADNOTA CJ E ZUS J Dziennik Ustaw Nr 149 - 5420- Poz. 982 Załącznik nr 5 ] ol ZGŁOSZENIE ZMIANY I 18 KOREKTY wp " 2 I DANYCH IDENTYFIKACYJNYCH OSOBY UBEZPIECZONEJ d ) 03 N" pk, R o P ., n -L L-L LI. ł 1 • I 1 1 • • I .I.JI. 1 • I I J 1 I 05 Nazwsko J • • • 1 • I 1 I 1 I I 1 1 1 • • • J 1 I J J • 1 J I • I 1 I 1 06 I u"erwsze ł. • I be~ k ese 2 I I I ł •• • I I • I 1 •• • 1 1 IV. AKTUALNE DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZON EJ 03 Rodzaj dok me tu 01 PESEL J I I 2 NIP! I (wy"ełnIĆ Jak pol bez kres k •• 1 05. Nazw: ko • 06 I. • eIWSZe • 1 1 • V. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK 01 Data ~noen a dd m rrrr) I I I •I I J • • • • • II 04) 04 • • J • J • e I • 1 rrrr ł EZPECZON J • Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym . Jestem świadomy(
a)odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 02 PodIlIS płatnIka lub osoby upoważnIonej OŚWiadczam ze d ne zaw rt w formularzu faktycznym Jestem śWladomy(
a)odpowl dz al no c k rn j za zeznanie nieprawdy lub zat Jenie prawdy są zgodne ze stanem prawnym ol PodpIS osoby ubezplecz .neJ 03. PIeczątka płatn ka VII . ADNOTACJE ZUS J J - Dziennik Ustaw Nr 149 Poz. 982 5421 - Załącznik nr 6 _KO POlAJASHE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO NA MASZYNIE WB RĘCZNIE l MI (lARNYM LUB N EBIESKIM KOlOREM PRZED WYPEŁNIE NI EM ZAPOZNAĆ SI Z OBJASNIE"NIAMI z WYREJESTROWANIE UBEZPIECZEŃ J KONTYNUOWANIE UBEZPIECZEŃ . DANE ORGANIZACYJ N 02 WYREJESTROWANIE Z UBEZPIECZEN 01 . WYREJESTROWANIE Z UBEZPIECZE I :~=~~~ ,UBEZPIECZENIA I 05~lan d na d I • 03. WYREJESTROWANIE Z UBEZPIECZENIA SPOŁECZNYCH 02 RE •• •• •• N • I I J I • • I • • 06NlpkaR '1"mr I I • I I I I l • l I 04 ZGŁOSZENIE KOREKTY DANYCH O WYREJESTROWANIU Z UBEZPIECZEN SPOŁECZNYCH I UBEZPIECZENIA ZOROWOTNEGO I ZOROWOTNEGO I I I • ••• I • I I I I I J I I I 11.1 11/. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY WYREJESTROWYWANEJ Z UBEZPIECZEN o' P SEL I I I I • I I • 05 NaZWIsk 061ml 03 Rodzaj "'okumentu (wypelmć jak pole II 04) 04 Ser a I rumar dokumentu 02 NIP ~Isać bez kresek) • I • ••• I erwsze I I I I I IV. WYREJESTROWANIE Z UBEZPIECZEŃ I • •• •• • • I I I I I • • •• I • • I • I I • • (\7 Data urodzAn II (dr' mn rrrr) .• 1.1 •• I l I 02 •I • • 7. a • I o • I •• •I • • 3, 5. • I • OJ. 04. I 1 • to! I 1 • I J V :NIOSEK O KONTYNUOWANIE U BEZPIECZEŃ I I • I • I I I • cdd.1 I• a VI. OŚWIADCZENIE PŁATN IKA SKŁADEK O' Dala wypaIn e a (da rrrr) VII OŚWlADCZE OSOBY WYR JESTROWYWAN J Z UeEZP fCZEN I KONTYNUUJĄCEJ UBEZPIECZENIA .II.JI.'. dane zawarte w formularzu o wladczam. ze dane zawarte w formularzu Jestem świadomy(
a)odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. ą zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(
a)odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Oświadczam, że są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. 02 Podpis płalnika lub osoby upowatntonej 01 Podpis osoby wyrejestrowywanej z ubezpieczeń I kontynuulącej ubezpieczenia 03 Pieczątka platn ka ....J VIII . ADNOTACJE ZUS 1 X J Dziennik Ustaw Nr 149 - 5422 - Poz. 982 Załącznik nr 7 ry zus [ W WYZNAC.ZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO NA MASZYNI .UB RĘCZNIE UB NI~BIESKIM KOlOREM PRZED WYPEŁNIEN IEM ZAPOZNAĆ SI Z OBJASNIENIAMI RAPORT IMIENNY DLA PŁATNIKÓW UPRAWNIONYCH DO WYPŁATY ŚWIADCZEŃ Z UBEZPIECZENIA CHOROBOWEGO RCA 02 Numer kartki -aportu RCA • 1 1 I 1 1 E" N • J I • 1 • • 1 • I J 1.1 1 1 • I 1 ••• • 1 i • • • 1 1 I J 1 I I 1 I * 1 rrrr • • •• • 1 *• 1 • 1.1.11.1. I •• • I 1 kator I 1 • 1 1 • ł • I 03 Wyn"ar czasu pracy .., UJ z o N U UJ ~ . ID :::> ID oon o w u ~ <J ł: o o . UJ z c IV. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ 01 'lazwlsko 1 I •• • 02 Iml'V" rwsze • * .I 1 I •• ••• • •• • • I • 1 • I ł I I I I Identyfikator ••• IV. B. ZESTAWIENIE NALEżNYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE I UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE 01 K;xj ułu ubezpleczenld 1 •• ••• l • • 03 WymIJr czas" pracy Ul z o N <J UJ Ci: t;j .. ID :::> ID oon o UJ u ~ u ł: O o • 1 • 1 • I •••• ! • . UJ z o ?! ••• J - Dziennik Ustaw Nr 149 5423 - Poz. 982 PŁATNIK WYPEŁNIA TyLKO POLA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE DUZYMI DRUKOWANYMI liTERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM PRZED WYPEŁNIENIEM ZAPOZNAC SIĘ l OBJASNIENIAMI :AKt D I.BEZPIECZEN POŁECZNYCH Z US R CA RAPORT IMIENNY DLA PŁATNIKÓW UPRAWNIONYCH DO WYPŁATY ŚWIADCZEŃ Z UBEZPIECZENIA CHOROBOWEGO V A DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ C. Nazwlsl<o I I I l 02 Imię p erwsze I I I I I I I I •• I I I I I I I • • I • • I • I 03 Typ 04 Identyfikator • • • V. B ZESTAWIENIE NALeżNYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE I UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE 01 Kod tytułu ubezpieczenia" 1 I 1 1 I 03 WymIar czasu pracy EMERYTALNE UBEZPIECZENIE PODSTAWA WYMIARU ;;] z SKŁADKI oN U , UJ I ii: til III 1 => ~'atn~ka ~ • 1 1 2 ~lalnlka >- aJ o o Ul 14 UJ U ~ u ~ IJ 1 I • • 1 1 1 ~ 1 I oo UJ z ""o '" VI. A, DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ 01 NaZWisko 1 • 1 l 1 I • 02 Imit pierwsze • I 1 I I 1 I 1 111 1ł. • 1 O~ yp' 04 Identyfikator • I 1 1 • 1 I VI. B. ZESTAWIENIE NALeżNYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE I UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE O1 Kod tytul" UbezpIeczenia' I 02. Informacja o przekroczentu rocznej podslawv , wymiaru s kładek na ubezpIeczenia emerytalne ł rentowe RENTOWE 1 1 • L 1 03 Wymiar czasu pracy CHOROBOWE I WYPADKOWE ;;] z o N U UJ li: til III => >- 11 III O (I) o UJ ~ U ~ oo UJ z o"" :> 05. Kwola wypłaconego zaSIłku p Ielęgnacyjnego 04. Suma kwol na slronie (p V.B15+p. VC.06+p V.IS 15+p. VIC.06) VII. O ś WIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK 01 Dala Y'Ypelnienia (dd I mm I rrrr) •• 111 •••• dane zawarte w formularzu • 02. PodpIS plalnlka lub osoby upoważnionej Oświadczam, że są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(
a)odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 03 . Plecząlka Imienna oraz podpiS Glównego KSięgowego ...J VIII. ADNOTACJE ZUS 11 Wplsac odpOWiedni <od podany w inslrukCJi 04 , Plecząlka płalnika J - Dziennik Ustaw Nr 149 5424 - Poz. 982 Załącznik nr 8 PŁATNIK WYPEŁNIA TYLKO POLA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO , NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE DUtyMI DRUKOWANYMI LITERAM I. CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM PRZED WYPEŁN I ENIEM ZAPOZNAC SI Z OBJA$NIENIAMI RAPORT IMIENNY DLA PŁATNIKÓW NIE UPRAWNIONYCH DO WYPŁATY ŚWIAOCZEN Z UBEZPIECZENIA CHOROBOWEGO RNA I. DANE ORGANIZACYJNE 01 Identyfikator raportu (numer I mm I rrrr) II, DANE IDENTYFIKACYJNE PlATNIKA SKŁADEK 1 NIP WOlsaĆ bez kresek L • I lJ ••• t~ 6, Nazwa skrócona 0::5 ~'" z'" e~ 7, Nazwisko ~~ ..J ł I I ~ l I I L J I 02 REGON ••• l 3,PESEL w z •i • 02 Numer kartki raportu RNA 1) I I l .J Ll l I J l ~ L • • l I L l 05 Seria I numer dokUMentu I I l l J I wZ ~3 c .. III, A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ 01 NazwIsko l I i l I I l 02. Imię pierwsze I I I I I I I I 1111111 I liliiiiiiŁ. I I 03 Typ " 04 Identyfikator I I I • I I I III. B. ZESTAWIENIE NALEŻNYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE I UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE 01 . Kod tytulu ubezpieczenia I I .L J l I 03 W~miar czasu pracy PODSTAWA WYMIARU SKŁADKI 14, Kwota obniżenia podstawy wymiaru skladek na ubezpieczenia spoieczne z Iytulu opłacania składki w ramach pracowniczego prograMu emerytalnego III. D. ZESTAWIENIE SKŁADNIKÓW WYNAGRODZENIA 04 Okres od (dd I mm 03, 01 Liczba dni przepracowanych. 02 Liczba dm wym kaJącycl • z obowiązku pracy I l' I • =. . • I I I I • ."! • ."' I • I • .". I I I I t T • l!" i I I I I l" • " • I I I I i • • 07. I 11 . c: .., w z eN ";;:w ilIm ::> ~ m e e '"w "~ "e~ c w ...cz - I . . . "o 20. 23, 24 . • '" l I I 31 . I l I 25, I 39, I 40 , I 03, Suma kwol na stronie (p,IILB.15 + p,lIl.e,06 + p ,III.D,43) I I I I I l I I I 29, I J3, o 36 35, l I I I , I I I I I I "I, 14 • I I I • i I l l 18, I I • •• • • ~ • • 26 , I I I I I l 22 , I L 30 , i I I I I I LI I I I I IJ L-I I • LI 38 42 I I • I 43. Suma kwot (p ,06 + P 10+ + p,14 + P 18 + p,22 + p,26 + + p,30 + p,34 + P 38 + p,42) I I I , ,I II, ,I I, ,I r I • I I 34 I 4' I •• •• 37 I , I I 21 Ol I • •• I I • I I • I I I I •• •I I I I • I •I • I I I •I I 32 .>i. 10, I 17 I I • I I 13, -;; 28 27 06. Kwota 09, 12, 19 05, Okres do (dd I mm I rrrr) l 08, 16 15 =1 I I I ,I I •, J Dziennik Ustaw Nr 149 - 5425 - Poz. 982 PŁATN I K WYPEŁNIA TYLKO POLA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOM PUTEROWO. NA MASZYNIE LUB R ĘCZNIE DUzYMl DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM PRZED WYPEŁNIEN IEM ZAPOZNAC SI Z OBJASNIENIAMI ZAK~~~BC~~~~ZEN Z U S RAPORT IMIENNY DLA PŁATNIKÓW NIE UPRAWNIONYCH DO WYPŁATY ŚWIADCZEŃ Z UBEZPIECZENIA CHOROBOWEGO RNA IV. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ 01 Nazwisko i I ł L 02 . Imię eierwsze I I ~ 1 1 I I L~ I I I 1 I I I I L~ .I I I l -L 1 03 Typl 04 Identyfikator 1 ł • I 1 IV. B . ZESTAWIENIE NALeżNYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE I UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE 01 . Kod tytułu ubezpieczenia') 03 Wymiar czasu pracy r EMERYTALNE UBEZPIECZENlE ZDROWOTNE PODSTAWA WYMIARU 05 SKŁADKI « «iił~ "OO~ p'" 11>« z ,",ZOo. li: 14. Kwota obniżenia podstawy wymiaru skladek na ubezpieczenia społeczne z tytulu opłacania składki w ramach pracowniczego programu emerytalnego I I 1 1 I ('3 Kwota wypłaconego zasllku wychowawczego IV. D. ZESTAWIENIE SKŁADNIKÓW WYNAGRODZENIA 04 . Okres od (dd I mm I rrrr) 03. 01. Liczba dni przepracowaQychL ~ 1 ł-' 07 08 02 Liczba drl wynikających 1 J Z oboWiązku pracy 05. Okres do (dd I mm I rrrr) 1111111 I I I I • I I• ! I I • • I I ! "" I I •I I I I I I • I I • d I I '" I •l • I I ... I I I I • • •r • I I • I I I I I I • • L~ ... 1 11 . l 1 1 L I 1 1 1 I I 1 1 I 10. 1 13. I 14 c I l l'" I Ul z oN 1 III I 19 u w Ci: m '"m>O II> O 24 27 ~ 28 31 tS I I I I I I -I!l 1 1 1 I 21 o 23 . 1 w u 1 1 I 17 '" 20. 1-,:1:: l l t;I I I I 16. 15. l 1 I 1 l L I I l 1 I 1 I 34. I ~ o w I O z « o 2: 35. l'"o 1 ł lO: 39. 1 40. 1 I l J LI 04. Suma kwot na stronie (p.IV 8.15 + p.IVC.06 + p.lVD.43) I ł J I I I J I I , I V. O ś WIADCZENIE PŁATNIKA S KŁADEK 01. Data wypełnienia (dd I mm I
rm)I • l. L~ dane zawarte ~ w formularzu I I I 37 l I I I 36. 41 1 I J 1 I 1 1 43 Suma kwol (p.06 + P 10 + + p.1 4 + p 18 + P 22 + p.26 + + P 30 + p.34 + p.38 + p.42) 38. I 42. L I J • J "I • • , I, • ,I r • T-, • L I l I 1 • • 1 1 l ) ,I) lO u I I 30 33 32 . I 26. 29 1 l 22 25. I 1 18. I l I , 06 . Kwota 09 12. 1 I • ,g 1 J I 1 ) • ,I J 02. POdpis płatnika lub osoby upoważn i onej 1 Oświadczam, że są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(
a)odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 03. P i eczątka Imienna oraz podpis Glównego Księgoweg o 04 P ieczątka platni ka J- VI. ADNOTACJE ZUS
l)WQlsać odpow ednl kod podany w Instrukcll. J - Dziennik Ustaw Nr 149 Poz. 982 5426 - Załącznik nr 9 o PO' • IASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE ERAM Cb M. B N ES -SKIM KOLOREM PRZED WYPEŁNIENIEM ZAPOZNAC SIE Z OSJA$NIENIAMI RAPORT IMIENNY O NALEŻNYCH SKŁADKACH NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE 02 Numer karU<; raportu RZA I I 02 RE GON I I I J I J I 1 I 1 1 I 1 I I J INNY NUMER 04. ROd7.aj dOk m ntu aw sobsty wps J I I 1 ·2 .. I 1 1 1 1 1 J I I I 1 1 I I I J J I I I I 1 I l • I I I J l I I 1 J I I I I I • I I I 1 03 Typ r04 IdenlYJikator J 1 111 03 Kwota składki 02 • J I 05 Sena i numer dokumentu I • /li B. NALEŻNA SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE j J 1 J I J I l J 1 1 1 l 1 J I J I oostawa rusk WY • 1 I l I l 1 •••I I I I I 1 1 1 I I i • I I I I I , I NTYF KACY JNf OSOBY UBEZPIECZONEJ • 'WSz J I • •• I • • 1 J 1 J J 1 1 l 03 Typ 04 Identyfikator .IV. B. NALeżNA SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE I I 1 1 03 I<wota składki 1 1 111 1 1 J I 1 1 l 1 1 , I 1 V A. DANE ID ~"'TYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ 01 Nazwsko 1 J J I 02 In ę p erwsze 1 I 1 • 1 1 I 1 1 I 1 l l 1 I • I I 1 I I I katar I l J I V. B. NALeżNA SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE • • *1 • • • *• • • 02 1;>Jlę pl 'W • 1 1 I J J 1 1 1 I VI. B. NALEżNA SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE I J I • I 111 • 1 • • • Ił' 0'3: yp 04 Identyfikator • 1 1 1 1 I • , , 1 I 1 • J 1 1 1 I l 1 III I I 1 VII.A. DANE IDENTYFIKAcvJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ 01 NSZWIsko I.,I.J 1 02 Inlę pierwsze l l VII. B. J l 1 I I I 1 • 1 I 1 I l l O Typ' 04 Identyfikator l l 1 J ALEżNA SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE I j 1 I 03 Kwota składki • J I 1 03 Kwota skladkl 02 Pod ława fflJlJ ru składk I VI. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ 01 NaZW1~ko • • • *ze• I I • ~ J I I 03 Kwota skladki I l I, 03 SUMa k t "3 stro la p II B 03 .. P IV B 03 .. P V B.03" P VI B 03 + P VII B03 ) I I I l I • J J Dziennik Ustaw Nr 149 - 5427- Poz. 982 .., Ww U Z • I I I I ~2 UU 02 I.... perwsze ~a: g~ I I w::> ~t •• • • • I I I ł • I I I • VIII B. NALeżNA SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE "!o =", ~ j >0 •* ł I ł •* J I IX. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ 01 Nazwisko I I I I 02 Imię pielWsze I •I • I I I I IX. B. NAlEŻNA SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE I .., w J I • I I I ~tj 02 In rterwsze ~~ om ~~ ..,w uO ~tj U W I I I I I • I • I I I I I I I I f1 I I •• I I I 02 I", ę P erwsze cm w::> I I I I • I I I I I • I ,I • I I • •• • 03 KWI"Ita sk dk , I • I I I ,I • • I I I • I • I I I LI I • I 03 TypIJ04.ldc1ltyfikator ł I~III I , I I I 03. KI' ta ski d ł I I I J I I I I • I I I I I 03. Kwota sklarlkl 02 Pc.b~wa W)'ml r kladk- XI. A. DANE IDENTYFIKACYJNEOSOBY UBEZPIECZONEJ 01 Nazwisko 0::1 cm I ~ ~o: z .. I • I X. B. NALeżNA SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE ~~ WZ J I X. A DANE IDENTYAKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ ~~ I w .. • I I J O1 Nazwisko ul!! o::> • • • • I I • I I I I I I I I I I I I I • I ł' I I I I I I L ~3 łyp 14 -1Identyfikator I I I ,I XI B. NALeżNA SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE 00 ~~ I I I I I I • • I i I • I I I I I I J I I • I I I I • Poc lawa I wYIl1 ru Kładki • •• • •• I I I I I •• 1.1 •••• I I , I I , ,I I I I I I 03 Kwota ski dkl , • I I I I I I 03 Typ1J04. Iden!yflkator ł • I Kwota skladkl ł 04 Suma kwot na strome (p. VIII.B.03 + p IKB 03 + p. KB 03 + p. XI. B.03 + p. XII.B.03 ) • XIII. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK 01 Data wypełnienia (dd I mm I
rm)I O~ , I I IIIJII XII. B. NAleżNA SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE I i I I I • I L 02. POOPIS plalnlka lub osoby upoważnionej Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(
a)Odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 03. Pieczątka imienna oraz podpis Glównego Księgowego 04 Pieczątka płatnika J - 'N.""0""' "', 1) W od adm kod od ny .",ns kg J I Dziennik Ustaw Nr 149 - 5428- Poz. 982 Załącznik nr 10 .- ; L o POLA "ASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE ERAMI CZARNYM L JB '4IEBIESKIM KOLOREM PRZED WYPEŁNIENIEM ZAPOZNAĆ SIE Z OBJA$NIENIAMI RAPORT IMIENNY O WYPŁACONYCH ŚWIADCZENIACH I PRZERWACH W OPŁACANIU SKŁADEK 02 Numer kartki raportu RSA • 3 PE:~ 1 • 1 I • I • I I J l I I I L I I I L I I I I • , I , 1 I I • • • I l I I I l • I I I L I l l I l I I I ~ III. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY USEZPIECZONEJ 0 1 NazwI ko ., • 02 '" 1 0 0 ",z ~ti L l I mię p erwsze I I I 1 1 1 1 I l I I I IIILIlililiJ O Typ 04 Ident,Y.flkator III I l I o!!! ~" III. B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK I ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWlADCZEN I ~~~RODZEN ZA CZAS ABSEt!CJI CHO OBOWĘJ .. bezpe ol:! O'" ",'" z>- I 03 Od dd rrm) ", 00 5~ Okres I • I• •• I. 04 Do dd I
mm)•• 2 Kod I adrze a p • 111 rwy I I I 1 I l I l 07 Kwota 06 Kod horoby I l I • IV. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONeJ 01 Nazwisko ., '" ",z 0 0 ~ti 111111 02 mię Pl I • o!!! ~" I I • I I l I I 1 l I I • • I I 1 • I I l • I 1--' • I I O Typ 04 IdenłJflkator 111111 I I l I I l I •• • J l L IV. B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK I ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEN I ~~~RO~ZENZACZA ABSĘtjCJICHOROBOWĘJ 2 Kod adczen a . prz rwy • ol:! o'" ",'" z>- . 1 I rwsze I 3 Od dd ", 00 ~~ • I Okres • I I • 04 Do dd I ~
rr)I I I 07 Kwota •1 1l I 1 ba W)'Ilła 06 Kod 1 oroby 1 1/ 1 I I V. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ 01. NaZWisko 1 I I l I J I 02 Imię plerwsz I I I • • I I I I • I I I t I 1111--.lIIL 3 Typ' 04 Ide n I I i ator J I J V. B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK I ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEN I )j'f~AGRODZEN ZA CZAJI AnSE ubezpecz • 1 03 Od d~ mM) Okres •• I • J I o Kod • adczeRia p erwy I 04 Do \dd 'TlI!' I • eJL CHO OBOWEJ *• I •I I • • oS l I I Ow ~ii: VI. B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK ł ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ I WYNAGRODZEŃ ZA ~S ABSeptCJL CHOROBOWEJ 01 Kod tyt I(od Ś ubezpIeCZe I I I I I i I • 1 03 Od (dd
mm)04 Do (dd mm ~o ol:! o'" w'" z>- .>0'" 00 02. Imię pierwsze I l I I I I I I l I I J J I I 1111111-' wypIa • I • 06 Kod roby 03 Suma kwot na stronie (p IIl B07+p V B.07+p V B07+p VI B07) l L I L • I 07 Kwota • , I I 03 Typ 04 Identyfikator . 1/) Okres • •l l I I I I I l I ~ • r l wZ 1 I • .,w 07 Kwota / VI. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ 01 NaZWIsko •• .. ., • I • I I I • 1,.1 I I 1 , • J Dziennik Ustaw Nr 149 Poz. 982 5429- - PŁATNIK WYPEŁNIA TYLKO POŁA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO , NA MASZYNIE LUB RĘ CZN I E Z OBJASNIENIAMI DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI. CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM PRZED WYPEŁN IENIEM ZAPOZNAC SI RAPORT IMIENNY O WYPŁACONYCH WIADCZENIACH I PRZERWACH W OPŁACANIU SKŁADEK RSA VII. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ 01. Nazwisko LI ••• 02. Imię pierwsze I • I l l • • J ł I • I • •• l 1iIii I lJ1111 O~ Typ 04 Identyfikator I J. *• t • • ł • • VII. B, RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK I ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ' WYNAGRODZEŃr CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ ' 01. Kod tytulu I j ubezpieczenia' I l • 02 Kod W1adcze~,a plZerwy I I 03. Od (dd'
mm)04 Do (dd'
mm)05 Llcma dn Okres 06 Kod ,;horoby I I I -I I :zasołl<owych 'liczba wyplal. l I I 07 Kwota J• I • VIII. A, DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ 01 Nazwisko LI • l * •• 02. Imię pierwsze LIl.11 I I I I L • I I l I • I I •• I • I ' b&-~ J I I 11111 •• • l I • • • • *• * I W ~~ u w S § o aJ ~; <5 ~ !! ~ • I I l I •I 1 • I I • • 02, Imię ~ie rwsze I l I I I • • • • • •• • • I • l I I I I I I I • I • l ł I I l r II* * • • .n I X. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ 01 Nazwisko l Ił. t I. 02. Im ię pierwsze • • ł • ł • • I • • I I •• I I • I • I I L -.I ••t l r t * • • t I •I I I LI • l • • I l I • • ,.. ,I l J I I • I l • I r 04. Suma kwot na stronie (p, VII,B07 + P VIII.B07 + p. IX,B07 + p, X,B,07) XI. OŚ WIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK 01 Data wypełnienia (dd J mm I rrrr' l 07 Kwota .n I •• •• 03 T,Yp '04. Identyfikator X. B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK I ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ I WYNAGRODZEŃ ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ O Kod Iytulu I I I 02 Kod śWiadczenia' przerwy I ubez eczanla I ____ I I I 03. Od (dd f
mm)04, Do (dd I
mm)05 ;ozba "ni 06 K d choroby • okreslll. 1 zas11kowych , liczba w.ypl<lll • I I IX. B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK I ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ' WYNAGRODZEŃ ZA CZAS ABSE CJI CHOROBOWEJ 0 1 Kod tytulu l 1 I I 02 Kod ŚWI dczema p rwy ubeZ!)leCZenla I l I • • i 03 Od (dd '
mm)04 Do (dd '
mm)05 Liczba dni I 06 Kod choroby I Okres • l zaSiłkowych "iczba wypłat. *• • •I 03 Typ 104 Identyfikator I I • I 07 Kwota I IX. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ 01 , Nazwisko UlZ I I 03 Typ 104 Ide tyflkator VIII, B, RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK I ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ' WYNAGRODZEŃ ZAfZAS ABSE1CJI CHOROBOWEJ 01, Kod lylulu I I I I I I 02 Kod sWladcze la' przerwy J. ubezpieczenia. • I L I 03 Od (dd '
mm)04 . Do (dd'
mm)05 Liczba dni 06 Kod Ol Jby I • • zasllkowy.:; liczba wypIat. I Okres • • • * I J • I • • , 07 Kwota I I , I 02. Podpis platnlka lub osoby upowatnlOn ej I Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(
a)odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 03. Pieczątka imienna oraz podpis GI6wnego Księgowego 04 . P i eczątka platnika J, . - ""0,."' "" 1) Wpisać odpowiedni ~od podany w InstrukCji J - Dziennik Ustaw Nr 149 Poz. 982 5430- Załącznik nr 11 PŁATNIK WYPEŁNIA TYLKO PClL JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPlf EROWO. NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE Dl tyMI DRUKOWANYMI LITERAMI . CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM PRZED WYPEŁNIENIEM ZAPOZNAC SI Z OBJASNIENIAMI RGA RAPORT IMIENNY O WYPŁACONYCH ŚWIADCZENIACH, PRZERWACH W OPŁACANIU SKŁADEK ORAZ INFORMACJACH NIEZBĘDNYCH DO UZNANIA OKRESÓW PRACY ZA OKRESY PRACY GÓRNICZEJ 02 Numer kartki raport~ RGA • 0;[ Ił GON • •• • • •• w •• • Z ~ u>< ~g: u: ~ l ~~ ~~ ł ł • ł J ł • • J --- I J I J J I • • • J • J I ł I 1. wZ ~3 011. III. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ 01 NazwISko I I I I I • 02 Irr ę pierwsze I I • I • • • • I I • I • • • • • I • I I Okres~ 11.* I III. C. DANE O OKRESACH PRACY GÓRNICZEJ 02. Od (dd /"mj • Ilokreslll. 07 Liczba dni robaczyC> • ••I wffileslącu I • I • Okr ~ ~ I I I ••I •J • Zjazdów I I •, * 06 Do (dd /
mm)I 1300(dd/
mm)I I 05 Od (dd / m Ok '2 Od (dd/
mm)•• • • • 09 Liczba dniówek / 08. Liczba dni przepracowanych I 07 Kwota 03 Do (dd / r-
m)• I III. B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK I ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWlADCZEN / WYNAGRODZEN ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ 02 Kod ŚWiadczenia I O K u I przerwy I ubeocz la' II .Itl I 03 Od (dd /
mm)04. Do (dd I
mm)05. Liczba dni 06 . Kod zasllkowych /liczba wypłal . choroby . I 10. Koo dnówek Zjaz1ów ' I IV. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ 01 NaZWisko I •••• •• 02. Iml't pierwsze I I I I I • I ~ I I I •• I • l I I O, Typ I • • 1. 4 Ide n IkatN • * II I ••••I • IV. C. DANE O OKRESACH PRACY GÓRNICZEJ 02 Od (dd I rrm) I< akr Ok S I • I pracy 9Ó"" o I •• I I I I • '1 Kod urlop~ eobec 1 ś ci • Okres I I I 13. Do (dd/
mm)I • I I 06 Do (dd m •• I ••I I I • 10 O<od dmów k Zjazdów I • I I 09. Llrzba dniówek / ZJazdÓW 12 Od (dd mm uąprawled l wlOn Ok s , I ••• 05 Od (dd /
mm)03 Do (dd / rrm) • * 07 Kwota •• 08. LICZba dm przepracowanych 07 Liczba dni roboczy"" w mlesląCll L. I • IV. B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK I ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH SW1AOCZEN / WYNAGRODZEN ZA ~ZAS ABSE,,!CJI CHOROBOWEJ 01 Kod Iyt I I 02 Kod śWIadczenia / ubezpl cz I I I I t I I przerwy I I • 03 O<l (d I
mm)04 Do (dd I
mm)05 Liczba dni 06 Kod llIsHkowych /liczba wypłal . choroby . J • I II I • 03. Suma kwol a stronie (p III B.07 + D VB 07) I I I, • J Dziennik Ustaw Nr 149 - 5431 - Poz. 982 V A DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ 01 "Iazwtsk • J I I J 02 Im ę piel wsze I l I I • • • I I I l l I I • I l I • J Typ I V B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK I ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEN WYNAGRODZEN ZA CZAS ABSENCJI CHqROBOWEJ O Kod I I 02 Kod SWladczenta p -' . 1 1 • • • 1 przerwy I 03 Od (dd / m 04 Do (dd
mm)05. Liczba dm 06 I(od zasilkowych /lIczba wypła t. choroby. I l I I • l o Od d • • I •• 08. llczlla dm przepracowanych • • • '2 Od(dd
mm)O es I. l • • l • l I 04 Kod ru r OW I ny • I l • l l • l 02 mi' pterwsze I • I I Okr s 09 ,,'CZba dm6w Zjazdów I l I I I ł I J • l l l I VI B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK I ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ' WYNAGRODZEŃ ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ 02 Kod śWladczema / przerwy • I • I • I mm 04 Dc.(dd
mm)05. Liczba dni 06 Kod zasijkowych / hczlla wypłat . I • ~horoby • I -' I • Okres ••I • I I I I VII. O ś WlADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK O' Data "'}'Pelnlen a (dd I mm /
mr)I I •I •• I I • • 1 I J I I 09 l,czba d lówek Zjazdów 1~ • Do (dd I 'Il'" • I l •I • J • J • I 10 Kod dn Owekl zJazdOw I 04 Suma kwot na stronie (p V B 07 + p. V'. B.07) • I 06 ~..sd mm przep-acowanych I I I 120d(dd/MIT') I I Kwota O res OB Liczba dm • I Kod d łÓwek / a.:dów I •* 03 Do(dd/mm I , I I I Okres I I O Typ 04 IdentyfIkato I I • I • • J 06 Do (dd / mmt 1 13 Do dd rl'm VI. A DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ 01 "Iazwtsko • I I l • I 071(wo 03 Do (dd /
mm)I I • I 1 02 PodpiS platn ka lub osoby ~poważmorcJ I Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(
a)odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 03 Pieczątka imienna oraz podpis Głównogo Ksi gowego 04 Pieczątka p/atnlka VIII. ADNOTACJE ZUS Klpowted k pod ~y w tru J - Dziennik Ustaw Nr 149 5433- Poz. 982 RAPORT MIESIĘCZNY DLA OSOBY UBEZPIECZONEJ VI. ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ I WYNAGRODZEŃ ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ ORAZ RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK c.d. Liczba dni zasiłkowych / Rodzaj świadczenia I przerwy liczba wypłat Kod choroby Okres od " do (dd /
mm)Kwota 25. 26. l • I. I • 31 . l 27. I I I 281 29 I 32. [T I 40. 38. .39. Lll.L11 43. l 44. 1 .--- .--.--- .--- 35. I 37. ______________ r 30 .. / 11.--- 1.J --.r-l 45. ~ I 41 48 . 47 VII. ZESTAWIENIE DANYCH O OKRESACH PRACY GÓRNICZEJ 01 ., Rodzaj okresu pracy górniczej Okres. od " do f dd /
mm)02 03 l ,--,- . --, L.... IJ 1 42. / J 36 -.J U /. 1 I l / I _I L l zł ~ grl I Z . gr l I .---~ ~ l 19. Rodz'- druż nl'. ratowniczej l Okres od " do (dd /m
m)05. 08 -'-- ~I 10. Rodza' urlopu / nieobecności usprawiedliwionej [ 09.1 -. ..---, Liczba dni6wek / zjazdów LL~ Okres od " do (dd / mm ~.......". 12 1 11 ........-"-.... 1 14. 22 . ~ 23. Rodzaj..!!niówek / zjazd6w " -________, __________ 1 J 24. r = J 25. 6. 17 28. Liczba dni 1'1 roboczych w miesiącu L 29. Liczba dni przepracowanych VIII. ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH SKŁADNIKÓW WYNAGRODZENIA 02. Liczba dn i wynikających z obOWi ąz ku pracy Okres ? d n;'m / rrrr) 01 . Liczba dni przepracowanych 03. Rodzaj składnika wynagrodzenia 04'1 07. I 08'1 (j / IT. . • l 11 . I [,JI. • L15. 12'1 I I-.L ~ I 16'1 . l rT.---I I 19. r 20'1 23. I27-.- 24'1 I 28'1 31 . 32 .• 35. l 39. I 36'1 l 40,f J '1 l • l 26 J 30' 1 I l 1 I • . 37'1 1-';1 J 34' 1 I . 38·r I l .---~ Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne 42 02. Podpis płatnika lub osoby upoważn ionej ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(
a)odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 03. Pi ecząt ka imie nna oraz podpis Glównego Księgowego - gl . .J 1 J T~ IX. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK 01 . Data Lf::ra (dd / mm / rrrr) _I l l 43 . Suma kwot (p .06 + p.10 + p.14 + p.18 + + p.22 + p26 + p.30 + p.34 + p.38 + p.42) • I gr -.l . 22. I • n I-=:;-J Lz I I [~ 14 18. •I L • UT; T •I .--- J 10' 1 l I I .J • I JI II I ~ 1 I IL . J I l zł ~ grU I 1 I L....J I LI • a LI~ gr~ ~ 1 I 'a ~ Zł ~ I ~I ; L.--- l ~iLJ l LL • T •I J L zł ~ I I ;t a a I I TT. 1 LO LI l zł ~ grl I u~T r Kwota składnika ~agl°dzenia I . 06' 1 .---05.• 04. Pieczątka płatnika l l grl Dziennik Ustaw Nr 149 5434- - POZ. 982 Załącznik nr 13 o POLA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE MI. CZARNYM LUB NIFBIE KIM KOI DREM PRZED WYPEŁNIENIEM ZAPOZNAC SI Z OBJA$NIENIAMI ZGŁOSZENIE I ZMIANA DANYCH PŁATNIKA SKŁADEK - OSOBY PRAWNEJ LUB JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ NIE POSIADAJ CEJ OSOBOWOŚC I PRAWNEJ 02 ZGŁOSZENIE ZMIANY Iwpisać •
l)/ KOREKTY (wposać 21 I DANYCH PŁATNIKA SKŁA DE K (Ole dotyczy zmiany ::lanych IdentyfikacYJnych) 1) ::4. Nalepka R " ww ze 2 RE"ON >?:l ~:; .. ;2 Nazwa •• • ~~ ••• J ~z Q,,- •• •• J • III. DANE EWIDENCYJNE PŁATNIKA SKŁADEK O' Nazwa / Firma (zgodnie z aklem prawnym konstytuującym podmiot) • l • • C;: płatnik Jest ednostką pvz budtotową w rozumie U 4 17 Prawo budtetowe? e$ TAK wpisać X • • I 05 Czy płatnik podlega wpiSOWI do 'e)estru • • eWldonCjI? Jeśli TAK WplSB X 08 Nazwa organu re estrowego / ewodenCYJ~e902 • I • • :Jata wpISU do rejestru eWidenCJo dd m rm 07 Numer WpiSU do rejestru / eWidenCJO I • • ••••••••• • 9 Data powstania ObOWIązku opł ca a I składek na ubezpieczenia społeczne d/mm ("'" ł I I I • N. DANE O RACHUNKU BANKOWYM PŁATNIKA SKŁADEK 01 Nu er rachunku J• ••• I • • I 10 Data rozpoczę<. wykonywanoa dZiała rOŚCI (dd / mm / 'frr) I I. • X V INNE DANE O PŁATNIKU SKŁADEK 02 Data otrzymania statusu zakładu pracy chronionej / aktywności zawodowej (dd/mm/rrrr) J: I ·..-. 03. Data utraty statusu zakladu pracy chronione) / aktywnOŚCI zawodowo) (dd/mm/
rm)I • I • VI ADRES SIEDZIBY PŁATNIKA SKŁADEK O Kod pocztowy 02 M18 • 03 Gml a •04 U I 1C8• COWOŚĆ I • • ••••• ••••• • I I ••••• • • • 06 Nun er lokalu 05. Numer darru I • • I 08 Numer 'aksu 07 Nur er telefonu •09 Adres I I poczty • elektra • • Iczne • • • • J - Dziennik Ustaw Nr 149 Poz. 982 5435- VII . ADRES DO KORESPONDENCJI P ŁATf'lIK A SKŁADE 02 MieJscowo Ć o1 Kod pocztOW}' I I I 03. Ul ca I I I I • I I I I I I •• I (' Numer domu I I I I I I I I I I I I I • J I I I I 07 Skrytka pocztowa 05 "lumer lOka u I I I I I I I I I IIIIIJ I 09 Numer laksu 08 Numer tlelon .. I I 10 Adres poczt}' elektroe czee I I 06 N mer te elonu I I VIII DANE O BIURZE RACHUNKOWYM (wpisać. Jeślo dokumentaCję finansowo - księgową prowadz' biuro rachunkowe) 01 NIP (WpisaĆ bez kresek) 02 REGON J I I I I 03 Nazwa skrÓC"lna IIIII I I I I I I I I I I I I I III I I I I I IX. OSWlADCZENIE PŁATNIKA SKŁAD E K 01 LICZba załączn ków 'om'ularza ZUS ZBA I 02 L clba załącz kow 'ormularza ZUS ZAA I I I Data wypelnoen a (dd M'" I rrrr) n IIIIII Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(
a)odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 05 Poeczątka płatnika 04 Pieczątka mlenna l podp S osoby upowai!' onej __ L-__________________________________~__________________________________~ X. ADNOTACJE ZUS lU P J Dziennik Ustaw Nr 149 - 5436- Poz. 982 Załącznik nr 14 ZUS ZFA ••• • I I J I I • I • J • I * ł I I • ł ł • l l J......L.L .I. I I J J l ł J I I • •• I J I I I I I ł J I • ł I l J I I ł I I I .I. .1....1...1 I I J • J J J I I I I • I • J J J I I j I I I I I I I • I J J • J I J l • • • • I I • I I J I J J: I I • L~ J •• • • • • • • I J J I I I ł J J I I J J J I I J I ł I I I I J • J J I I J I I I KU BANKOWYM PŁATN KA SKŁADEK I l I l I I I I J I I I I I ł * J I I I I I I I I I I • ł I I I I J I I I ł I I J I I I I J I I I i • I I I ł • I J I I • I ł I ł ł I l • • J I J J J * J • • • I I * l * • • ł •• I I ł ł J I • I I I ł I I J Dziennik Ustaw Nr 149 • • • o~ ł I G n I l I I - ł I - J I 04 ulica o~ J I I I I J I J I 5437 - ł I I I I I I J "lumerdom J I Poz. 982 I J J I I I I I I I I • I I I • I I * I ł • ł I I Nurer I •• • • -• I J I I I I I I I I I I 09 Arlros I1O"zly eleklrontczn J I I • I J J J I IX ADRES DO KORESPONDENCJI PŁATNIKA SKŁAD K (wpISaĆ Ol 1<00 pocztowy 02 M e sc I ł J 03 Ulca *I I I I I J 07 Skrytka pc-zt J • J J I J I I I I I I I J I I I • • 0"'""" I I (' I 1 • J MO"",",O"",, .,~, • Dez kres 'DA" Ol NIP (wp 111.11.1 •• d J I menta I J * I I I J ( j J J I I J I t I I I I I J I I I 1 01 LICZba za czn ków foru arza ZUS ZllA I 1 I I I I 03 Data ~peln'e",a !!Id I mm """ 1 • I I 1 I I I I I I • I • I ł I J J I • 02 LICZba za czn ków fo""ularz~ ZUS ZAA •• I I I I XI. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK J ę 03 Nazwa skrócona I • I Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(
a)odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 04 POOplS płatnika lub osoby przez n,ego upoważnionej 05 Poeczątka płatnika ijeśh pOSIada) XII. ADNOTACJE ZUS J - Dziennik Ustaw Nr 149 Poz. 982 5438 - Załącznik nr 15 "OLA JASNE W WYZNACZONY CH KRATKACH KOMPUTEROWO NA MASZYN E LUB RĘCZNIE CZARNYM L B N B E K M KOLOR ' M PRZED WYPEt NlE'NIE'M ZAPOZNAC SI Z OBJAśNIENIAMI 02 ZGŁOSZENIE ZMIANY wpISaĆ 1) I KOREKTY wpISać 2) I DANYCH IDENTYFIKACYJNYCH OSOBY FIZYCZNEJ "ow li 5 " II) J J J I ;:i z J w3 I I J I zA. <w oz !!!)! I I I I I lilii: l A.~ J J I • 2~ I I • • I zu fil;:; I I J I I J J =9 III. AKTUALNE DANE IDENTYFIKACYJNE' PŁATNIKA SK ŁAD E K 01 NIP w:-s bez
k)I • • •• • "'e J I 03 PESH I lIIazwa sk I I I I I • 02 R GON I I ć1 I I • 07 NaZWisko •• I I I I I ł ł ł IV. OSWlADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK O, Data W}'P ł d m; rrrr I I I I I • I • I J I I I I I I I I I I Oli Oata urodzen n (d ł • • • I • * 08 ImJ'tR ervr; • I rs. Se a I nu",.,r dokument.. ł I I I I I I I I m,..
rm)I I I Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(
a)odpowiedzialnośc i karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 02 PodpIS pl mIka ub ósoby upoważ!; one) 03 Pieczątka płatnika V ADNOTACJE ZUS J Dziennik Ustaw Nr 149 - 5439- Poz. 982 Załącznik nr 16 PŁATNIK WYPEŁNIĄ TYLKO POŁA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOM PUTEROWO. NA MASZYNIE L.JB RĘCZN E OUtYMI DRUKOWANYMI liTERAMI. CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM PRZED WYPELNIENIEM ZAPOZNAĆ SI l OBJASNIENIAMI ZWPA US WYREJESTROWANIE PŁATNIKA SKŁADEK 02. WYREJESTROWANIE 03. KOREKTA DANYCH WYREJESTROWANIA PŁATNIKA · OSOBY FIZYCZNEJ J I WpISaĆ X W odpow ednlm poiŁ PŁATNIKA SKŁADE K R" l w ..,>-z l J I • I • I U l< ;:!~ 0::5 I 1:;>< z'" ~~ l wZ ~5 I I INNY NUMER 04. Rodzaj dokum nt. jeś dowód osob ty, \• 'e paszport 2 I • l I I • J I l I I I I I • I I j 0,,- J III. DANE O WYREJESTROWANIU PŁATNIKA SKŁADEK 02. Data wyrejestrowania (dd I rT'm I rrrr) I I O' K przyczyny I wyrej<lstrow a I I I l IV. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK 01 Data wypelnlenla (dd I mm I
rr)I I l l • Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(
a)odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 02. PodPIS płatni ka lub osoby upoważnionej 03 Pieczątka płatnika V. ADNOTACJE ZUS ) Wypałn zgodn e z I~stru J Dziennik Ustaw Nr 149 - 5440 - Poz. 982 Załącznik nr 17 [ zus ~~ ZBA l. I I ___J I I I I I I I .l ~ I I ..l • • I .L I I • I I I I I • I • I 1.lol.II.III.1olI.III 1 I I I • 1 • I 1 I I 1 I ł 1 I I 1 I I I I I I • I I • I I I I I I I I I I 1 I • • 1 I • I • I I I I • I I I I I 1 I I I I 1 1 1 1 • I I • • • I • J Dziennik Ustaw Nr 149 - 5441 - Poz. 982 Załącznik nr 18 S E W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMf'\,TEROWO NA MASZYN E LLB RĘCZN ó F T cUB NIEBIESKIM KOLOREM PRZED WYPELNIENIEM ZAPOZNAt SI Z OBJASNIENIAMI ol US ADRESY PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PRZEZ PŁATNIKA SKŁADEK ZAA 02 N • k ~ t ł J I I J J I J I J ł • I II J I t J J I I • I I I I I J I • I J I J I J I I J J L J ~ I I J J I I • •••••• * • •• I Ol Nu,," r lokalu I J I J I J J I I J I I J J -- I t I I I I * j I J J I I • •*• t I J J j J I I • t l. I I •* • • • I I I I I j I I J ••••••• •• I 09 Nu,.,erf ks J I I J IV ADRES PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PRZeZ PŁATN KA 2 O;l K 04 Gmna 05 Ule I I I I I • • 06 N m I I I dom~ I I I I I j J I I II I I ł J I J I I J • I I II 07 ~u"",r I kalu • I I I • •••• I I •• • ł I I J I I I I I I I I •• J I I I J I • I I • • •• I I I I • • I J I I I I J I I I I 09 Numa I • J I J I I J I I I V. ADRES PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PRZEZ PŁATNIKA -- 2 I •• I I l I l I I • om.. I I J 04 Gmina 05 Ulica 06 Nem • I j I l • I I l • J I I I J J I • j • j I I I I 07 Numar I I I I j I I I • 9Nm I J I I f I I • I I I J I I I I I I I • I I j I * I I I J I u J J - Dziennik Ustaw Nr 149 POZ. 982 5442 - -y KO POL' JASNE' W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO "Ul MĄSZVN E Ll.. B RĘCZNIE ~KAMI CZARNi IJ NEB' SK M KOLOREM PRZED WYPElNIENIEMZAPOZNĄC SI ZOHJASNiENIAMI ADRESY PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PRZEZ PŁATNIKA SKŁADEK EJ PRZEZ PŁATNIKA l I J I I I I I J I 04. Gmona I • • I • J ••• J l • •••••••••• • • •• • •• • • •• • • •• I I I I I 05. Ulca l I l I J J I I 09 Numer faksu 08. Numer lelelonu I • • •• 07 Numer kokalu 06. Numer domu ł J VII. ADRES PROWAOZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PRZEZ PŁATNIKA 2 • •• • I 04 Gmona I l I l l I I I I • I I • • • 08. lIIurner telefonu I I I I • 07 Numer lokalu 06. Numer domu I • • J 05 Ulca • I I • • • • • •• j I I I • • • I • • I Il'J lIIu er faks.. ł I • • • I VIII. ADRES PROWADZENiA DZIAłAlNOŚCI GOSPODARCZl'J PRZEZ PŁATNIKA 2 ••• • •• • • • • • ••••• • •• • • • • 1.111, • • dane zawarte w formularzu • I I 04 Gmna I I J J ~7 06. Numer domu I I I • • I D9 Num 08. Nune telelo u •J ••J •• I ł Numer okalo ł I • J I 05. Uloca • I IX. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK 01 Data wypell'lema d m... rrrr) 'aksu • •• i J Oświadczam, że są zgodne ze stanem pr wnym I faktycznym. Jestem świadomy(
a)odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 02 . Podp:s platmka lub osoby upowa1nlonej 03 Pieczątka płatnIka X. ADNOTACJE ZUS Wp sać odpc.w ed~ k pod Yw k J Dziennik Ustaw Nr 149 - 5444- Poz. 982 PŁAT NIK WYPEŁNIA TYLKO POLA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO , NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE DUtYMI DRUKOWANYMI LITERAMI , CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM PRZED WYPEŁNIENIEM ZAPOZNAĆ SI Z OBJAŚN IENIAM I ZAKŁAD UBEZP I ECZEŃ SP OŁE CZNYC H US DRA DEKLARACJA ROZLICZENIOWA VII. ZESTAWIENIE NALEŻNYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE 01 Kwota na l eżnych skladek do przekazania przez platnika 02. Kwota należnyc h skladek finansowana przez Fundusz Koście lny 03 . Kwota należnego wynagrodzenia dla platnika Vltl. ZESTAWIENIE NALEŻNYCH SKŁADEK NA FP I FGŚP 01 Kwota należnych składek na Fundusz Pracy J 02. Kwota należnych składek na Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych IX. ŁĄCZNA SUMA KWOT DO ZAPŁATY J X. KONIECZNE DOPŁATY Z TYTUŁU KOREKTY NALEtNOŚCI 01 . Kwota doplaty na ubezpieczenia społecz n e 02 , Kwota doplaty na ubezpieczenie zdrowotne 03. Kwota doplaty na FP I FGŚP XI. DEKLARACJA DOCHODU (wypeł niają osoby, które oplacają składki wyłącznie za siebie) 01 Kod tytUłU ubezpieczenia 11 02. Podstawa wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe 03, Podstawa wymiaru składek na ubezpieczenia chorobowe i wypadkowe 04 . Podstawa wymiaru składek na ubezpieczenie zdrowotne 05 InformaCja o przekroczeni e rocz ej podstawy wymiaru sldadek na ubezpleczerua emerytalne i renlowe l XII. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK 01 . Liczba kartek raportu ZUS RCA 02 . Liczba kartek raportu ZUS RNA 03. Liczba kartek raportu ZUS RZA 04. Liczba kartek raportu ZUS RSA 05. Liczba kartek raportu ZUS RGA 07 Identyfikator del<laraq • do której d ołączone były raporty l l J I l 1• J J 06 Łączna liczba kartek raportow (p. 0 1 + p. 02 + P 03 + p. 04 + p. 05) l l T l 08. Data wypełnienia (dd I mm I rrrr) ~ I l rrl • ] 09. Podpis platnika lub osoby upoważnionej Oświadczam , że dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(
a)odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 10. Pieczątka imienna oraz podpis Głównego Księgowego XItI, ADNOTACJE ZUS \) Wpisać O< po ,,,'dIlI kod zgodnie z Instrukcją. 11 Pieczątka platnika J J Dziennik Ustaw Nr 149 - 5445 - Poz. 982 Załącznik nr 20 KODY WYKORZYSTYWANE W DOKUMENTACH UBEZPIECZENIOWYCH I. Kod tytułu ubezpieczenia składa się z 6 znaków oznaczających : • podmiot podstawowy (2 znaki); • rozszerzenie podmiotu (2 znaki); • ustalone bądź nie ustalone prawo do emerytury lub renty (1 znak); • stopień niepefnosprawności (1 znak): Podmiot podstawowy wraz z rozszerzeniem: 01 10 01 20 01 21 01 22 01 23 - 02 00 0310 03 11 0312 - pracownik zatrudniony na podstawie umowy o pracę, pracownik młodociany I rok nauki, pracownik młodociany II rok nauki, pracownik młodociany III rok nauki, pracownik zatrudniony na podstawie umowy o pracę w celu przygotowania wykonywania określonej pracy, osoba wykonująca pracę nakładczą, członek rolniczej spółdzielni produkcyjnej, członek spółdzielni kółek rolniczych, członek innej spółdzielni zajmującej się produkcją rolną, 0320 - 0410 04 11 - 0412 - 0413 - 04 14 - osoba wykonująca pracę w spółdzielni lub w gospodarstwie rolnym spółdzielni na innej podstawie niż stosunek pracy, nie będąca jej członkiem i wynagradzana według zasad obowiązujących członków spółdzielni, w tym kandydat na członka spółdzielni, osoba wykonująca umowę agencyjną lub umowę zlecenia zawartą na okres do 14 dni, osoba wykonująca umowę agencyjną lub umowę zlecenia zawartą na okres co najmniej 15 dni, jeżeli nie jest uczniem szkoły ponad podstawowej lub studentem do ukończenia 26 lat i praca jest wykonywana w siedzibie lub w miejscu prowadzenia działalności zleceniodawcy, osoba wykonująca umowę agencyjną lub umowę zlecenia zawartą na okres co najmniej 15 dni, jeżeli nie jest uczniem szkoły ponadpodstawowej lub studentem do ukończenia 26 lat i praca nie jest wykonywana w siedzibie ani w miejscu prowadzenia działalności zleceniodawcy, osoba wykonująca umowę agencyjną lub umowę zlecenia zawartą na okres co najmniej 15 dni, jeżeli jest uczniem szkoły ponadpodstawowej lub studentem do ukończenia 26 lat, osoba wykonująca kolejną umowę agencyjną lub umowę zlecenia zawartą z tym samym zleceniodawcą na okres krótszy niż 15 dni, jeżeli łączny okres, na który umowy zostały zawarte, wynosi co najmniej 15 dni, a przerwy pomię dzy tymi umowami są krótsze niż 60 dni, jeże li nie jest uczniem szkoły ponadpodstawowej lub studentem do ukończenia 26 lat i praca jest wykonywana w siedzibie lub w miejscu prowadzenia działalności zleceniodawcy, osoba wykonująca kolejną umowę agencyjną lub umowę zlecenia zawartą z tym samym zleceniodawcą na okres krótszy niż 15 dni, jeżeli łączny okres, na który umowy zostały zawarte wynosi co najmniej 15 dni, a przerwy pomię dzy tymi umowami są krótsze niż 60 dni, jeże li nie jest uczniem szkoły ponadpodstawowej lub studentem do ukończenia 26 lat i praca nie jest wykonywana w siedzibie ani w miejscu prowadzenia działalności zleceniodawcy, 0416 - osoba wykonująca kolejną umowę agencyjną lub umowę zlecenia zawartą z tym samym zleceniodawcą na okres krótszy niż 15 dni, jeżeli łączny okres, na który umowy zostały zawarte, wynosi co najmniej 15 dni, a przerwy pomię dzy tymi umowami są krótsze niż 60 dni, jeże li jest uczniem szk oły ponadpodstawowej lub studentem do ukończenia 26 lat, 0420 - osoba współpracująca przy wykonywaniu umowy agencyjnej lub umowy zlecenia zawartej na okres do 14 dni, 0421 - osoba współpracująca z osobą wykonującą umowę agencyjną lub umowę zlecenia rodzą cą obowiązek lub dającą prawo do ubezpieczeń społecznych, jeżeli nie jest uczniem szkoły ponadpodstawowej lub studentem do ukończenia 26 lat i praca jest wykonywana w siedzibie lub w miejscu prowadzenia działalności zleceniodawcy, 0422 - osoba współpracująca z osobą wykonującą umowę agencyjną lub umowę zlecenia rodzą cą obowiązek lub dającą prawo do ubezpieczeń społecznych, jeżeli nie jest uczniem szkoły ponadpodstawowej lub studentem do ukończenia 26 lat i praca nie jest wykonywana w siedzibie ani w miejscu prowadzenia działalności zleceniodawcy, 0423 - osoba współpracująca z osobą wykonującą umowę agencyjną lub umowę zlecenia rodzą cą obowiązek lub dającą prawo do ubezpieczeń społecznych, jeżeli jest uczniem szkoły ponadpodstawowej lub studentem do ukoń czenia 26 lat, 05 10 - osoba prowadząca pozarolniczą działalność 0415 - gospodarczą, 05 11 - osoba współpracująca z osobą prowadzącą 05 20 0521 0530 0531 05 40 0541 - twórca, osoba współpracująca z twórcą, artysta, osoba współpracująca z artystą, adwokat, osoba wykonująca inny wolny zawód niż adwokat, osoba współpracująca z osobą wykonującą wolny zawód, poseł lub senator pobierający uposażenie, poseł lub senator nie pobierający uposażenia, pozarolniczą działalność gospodarczą, 05 42 06 10 0620 - Dziennik Ustaw Nr 149 07 10 - 07 20 - 0800 - 09 10 09 11 0920 - 09 40 - 10 10 - 10 11 - 1020 - 1030 - - 5446 - stypendysta sportowy pobierający stypendium (z wyjątkiem osób uczących się lub studiujących), jeśli nie podlega ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym oraz ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, stypendysta sportowy pobierający stypendium (z wyjątkiem osób uczących się lub studiujących), jeśli podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, a nie podlega z innego tytułu ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym, osoba wykonująca odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy, w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania, osoba bezrobotna pobierająca zasiłek dla bezrobotnych, osoba bezrobotna nie pobierająca zasiłku dla bezrobotnych, absolwent pobierający stypendium w okresie skierowania przez powiatowy urząd pracy na szkolenie lub odbycie stażu, osoba bezrobotna pobierająca zasiłek przedemerytalny lub świadczenie przedemerytalne z powiatowego urzędu pracy, duchowny nie prowadzący działalności gospodarczej, opłacający składkę od minimalnej podstawy wymiaru, duchowny nie prowadzący działalności gospodarczej, opłacający składkę od nadwy ż ki ponad minimalną podstawę wymiaru, duchowny nie prowadzący działalności gospodarczej, będący członkiem zakonu kontemplacyjno-klauzurowego lub misjonarzem , duchowny prowadzący pozarolniczą działal czym, nie pozostająca na wyłącznym utrzymaniu osoby podlegającej ubezpieczeniu zdrowotnemu, jeśli nie ma ustalonego prawa do emerytury lub renty i nie ma innego tytułu rodzącego obowiązek ubezpieczeń społecznych , 1220 - 12 30 - 11 12 - alumn seminarium duchownego, nowicjusz, postulant, juniorysta przed ukończeniem 25 roku życia, żołnierz niezawodowy w służbie czynnej, osoba odbywająca formy zastępcze służby wojskowej, osoba odbywająca nadterminową zasadniczą 11 13 11 20 11 30 11 31 11 32 11 33 11 40 11 50 - osoba odbywająca okresową służbę wojskową, żołnierz zawodowy, funkcjonariusz Policji, funkcjonariusz UOP, funkcjonariusz Straży Granicznej , funkcjonariusz Państwowej St raży Pożarnej, funkcjonariusz Służby Więziennej, osoba w stanie spoczynku pob iera jąca uposa- 11 51 - osoba w stanie spoczynku pobierająca uposażenie rodzinne, osoba w stanie spoczynku pobierająca uposażenie po zwolnieniu ze służby, osoba przebywająca na urlopie wychowawczym, pozostająca na wyłącznym utrzymaniu osoby podlegającej ubezpieczeniu zdrowotnemu, jeśli nie ma ustalonego prawa do emerytury lub renty i nie ma innego tytułu rodzą cego obowiązek ubezpieczeń społecznych, osoba przebywająca na urlopie wychowaw- 11 10 11 11 - służbę wojskową, żenie, 11 52 12 10 - 12 11 - osoba przebywająca na urlopie wychowawczym, nie pozostająca na wyłącznym utrzymaniu osoby podlegającej ubezpieczeniu zdrowotnemu, jeśli ma ustalone prawo do emerytury lub renty, osoba przebywająca na urlopie wychowawczym, nie pozostająca na wyłącznym utrzymaniu osoby podlegającej ubezpieczeniu zdrowotnemu, jeśli nie ma ustalonego prawa do emerytury lub renty i ma inny tytuł rodzący obowiązek ubezpieczeń społecznych, 12 40 - osoba pobierająca zasiłek macierzyński, jeśli nie ma ustalonego prawa do emerytury lub renty i nie ma innego tytułu rodzącego obowiązek ubezpieczeń społecznych, 1310 - 1320 - 1410 - osoba, która na podstawie odrębnych przepisów lub układów zbiorowych pracy pobiera świadczenia socjalne wypłacane w czasie urlopu, osoba, która pobiera zasiłek socjalny na czas przekwalifikowania zawodowego i poszukiwania nowego zatrudnienia, osoba, która z pomocy społecznej otrzymuje zasiłek stały, 14 11 14 20 - osoba, która z pomocy społecznej otrzymuje gwarantowany zasiłek okresowy, osoba, która z pomocy społecz nej otrzymuje rentę socjalną, 1421 - ność gospodarczą, 1040 - Poz. 982 15 00 - osoba, która z pomocy społecznej otrzymuje zasiłek stały wyrównawczy, małżonek pracownika skierowa nego do pracy w przedstawicielstwie dyplomatycznym , urzę dzie konsularnym, stałym przedstawicielstwie przy ONZ lub w innej misji specjalnej za granicą, w instytucie, ośrodku informacji kultury za granicą, obywatel polski wykonujący pracę w podmiocie zagranicznym za granicą, 1620 - obywatel polski wykonujący pracę w podmiocie zagranicznym na terytorium Rp, jeżeli podmiot nie posiada w Polsce swojej siedziby ani przedstawicielstw, 1700 - osoba, która z powodu sprawowania opieki nad członkiem rodziny spe łniającym warun ki do przyznania zasiłku pielęgnacyjnego nie podlega ubezpieczeniom emerytalnemu i ren towym z innych tytułów, 1810 - student lub uczestnik dziennych studiów doktoranckich, pozostający na wyłącznym utrzymaniu ubezpieczonego, jeśli nie podlega ubezpieczeniom emerytalnem u i rentowym z innego tytułu, 1811 - student lub uczestnik dziennych studiów doktoranckich, nie pozostający na wyłącznym utrzymaniu ubezpieczonego, jeśli nie podlega ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym z innego tytułu, 1610 - Dziennik Ustaw Nr 149 - 5447 - uczestnik innych niż dzienne studiów doktoranckich, pozostający na wyłącznym utrzymaniu ubezpieczonego, 1821 - student lub uczestnik dziennych studiów doktoranckich, pozostający na wyłącznym utrzymaniu ubezpieczonego, jeśli podlega ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym z innego 1820 - tytułu, 1830 1900 2010 2020 21 10 - słuchacz Krajowej Szkoły Administracji Publicznej, osoba kontynuująca ubezpieczenie, sędzia, prokurator, dziecko lub uczeń nie pozostający na wyłącz nym utrzymaniu ubezpieczonego, 21 20 - słuchacz zakładu kształcenia nauczycieli nie pozostający na wyłącznym utrzymaniu ubezpieczonego, 22 10 - kombatant nie podlegający ubezpieczeniu społecznemu w Rp, 22 20 - kombatant nie pobierający emerytury lub renty, 23 10- cudzoziemiec, który przebywa na terytorium RP na podstawie karty stałego pobytu i nie jest zatrudniony w obcych przedstawicielstwach dyplomatycznych, urzędach konsularnych, misjach lub międzynarodowych instytucjach, 23 11 - cudzoziemiec, który przebywa na terytorium RP na podstawie karty stałego pobytu i jest zatrudniony w obcych przedstawicielstwach dyplomatycznych, urzędach konsularnych, misjach lub międzynarodowych instytucjach, 2320 - cudzoziemiec, który przebywa na terytorium RP na podstawie karty czasowego pobytu w związku z udzieleniem statusu uchodźcy, 2410 - soby objęte dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, 2500 - emeryt lub rencista nie podlegający ubezpieczeniu społecznemu, 5000 - osoba objęta innym tytułem ubezpieczeń. wnuk lub dziecko obce przyjęte na wychowanie, również w ramach rodziny zastępczej, 30 - matka, 31 - ojciec, 32 - macocha, 33-ojczym, 40 - babka, 41 - dziadek, 50 - osoby przysposabiające osoby ubezpieczone, 60 - inni krewni wstępni pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym, nie objęci obowiązkiem ubezpieczenia. 21 - III. Kod stopnia niezdolności do pracy składa się z 2 znaków: osoba, która nie legitymuje się orzeczeniem w sprawie niezdolności do pracy, 11- osoba niezdolna do pracy częściowo na czas nie 01 - określony, 12 - osoba niezdolna do pracy częściowo na czas 13 - osoba niezdolna do pracy całkowicie na czas nie 14 - osoba niezdolna do pracy całkowicie na czas 15 - osoba całkowicie niezdolna do pracy i niezdolna do samodzielnej egzystencji na czas nie określony, osoba całkowicie niezdolna do pracy i niezdolna do samodzielnej egzystencji na czas określony, osoba, na której rzecz orzeczono celowość przekwalifikowania zawodowego ze względu na niezdolność do pracy w dotychczasowym zawodzie, osoba posiadająca orzeczoną III grupę inwalidzką przyznaną na czas nie określony, osoba posiadająca orzeczoną III grupę inwalidzką przyznaną na czas określony, osoba posiadająca orzeczoną II grupę inwalidzką przyznaną na czas nie określony, osoba posiadająca orzeczoną" grupę inwalidzką przyznaną na czas określony, osoba posiadająca orzeczoną I grupę inwalidzką przyznaną na czas nie określony, osoba posiadająca orzeczoną I grupę inwalidzką przyznaną na czas określony, osoba posiadająca stałą lub długotrwałą niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym, gdy przysługuje jej zasiłek pielęgnacyjny, osoba posiadająca stałą lub długotrwałą niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym, gdy nie przysługuje jej zasiłek pielęgnacyjny. określony, określony, określony, 16 20 - 31 32 33 34 - Ustalone prawo do emerytury lub renty: o - osoba, która nie ma ustalonego prawa do emery12- tury lub renty, osoba, która ma ustalone prawo do emerytury, osoba, która ma ustalone prawo do renty. 35 36 41 - Stopień niepełnosprawności : o - osoba nie posiadająca orzeczenia o niepełno 42 - sprawności, 1- osoba, która ma orzeczenie o lekkim stopniu nie- 2- osoba, która ma orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności , osoba, która ma orzeczenie o znacznym stopniu pełnosprawności, 3- niepełnosprawności. II. Kod stopnia pokrewieństwa/powinowactwa składa się z 2 znaków: Poz. 982 IV. Kod wykonywanego zawodu składa się z 7 znaków zawartych w "Klasyfikacji zawodów i specjalności", wydanej na podstawie rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 20 kwietnia 1995 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U. Nr 48, poz. 253). V. Kod wykształcenia składa się z 2 znaków: 01 11 - małżonek, dziecko własne, przysposobione lub dziecko drugiego małżonka, 11 12 - wykształcenie niepełne podstawowe, wykształcenie podstawowe ukończone, ----~ Dziennik Ustaw Nr 149 20 31 32 40 50 - ~ - .- - - ~ 5448 - wykształcenie zasadnicze zawodowe, 19 - wykształcenie średnie zawodowe/techniczne, wykształcenie średnie ogólnokształcące, wykształcenie policealne, 20 - wykształcenie wyższe (w tym licencjat). 21 VI. Kod pracy w szczególnych warunkach/w szczególnym charakterze ma postać: .5 pierwszych znaków jest zgodne z załącznikiem do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 7 lutego 1983 r. w sprawie wieku emerytalnego pracowników zatrudnionych w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze (Dz . U. Nr 8, poz. 43 z póżn. zm.), z których: - w polu pierwszym wpisujemy nazwę wykazu (A lub B), - dwa następne znaki - to numer działu w wykazie podany cyframi arabskimi, - dwa znaki dalsze - to numer rodzaju pracy w dziale; to kod zarządzenia resortowego według następującej listy: 01 - Zarządzenie nr 9 Ministra Administracji, Gospodarki Terenowej i Ochrony Środowiska z dnia 1 lipca 1983 r., 02 - Zarządzenie nr 9 Ministra Budownictwa i Przemysłu Materiałów Budowlanych z dnia 1 sierpnia 1983 r., 03 - Zarządzenie nr 41 Ministra Finansów z dnia 17 maja 1985 r., 04 - Zarządzenie nr 17 Ministra Górnictwa i Energetyki z dnia 12 sierpnia 1983 r., 05 - Zarządzenie nr 19 Ministra Handlu Wewnętrz nego i Usług z dnia 10 listopada 1986 r., 06 - Zarządzenie nr 3 Ministra Hutnictwa i Przemysłu Maszynowego z dnia 30 marca 1985 r., 07 - Zarządzenie nr 64 Ministra Komunikacji z dnia 29 czerwca 1983 r., 08 - Zarządzenie nr 50 Ministra Handlu Zagranicznego z dnia 13 grudnia 1983 r., 09 - Zarządzenie nr 26 Ministra Kultury i Sztuki z dnia 1 lipca 1983 r., 10 - Zarządzenie nr 33 Ministra Łączności z dnia 16 maja 1983 r., 11 - Zarządzenie nr 28 Ministra Pracy, Płac i Spraw Socjalnych z dnia 30 lipca 1986 r., 12 - Zarządzenie nr 37 Ministra Nauki, Szkolnictwa Wyższego i Techniki z dnia 25 października 1983 r., 13 - Zarządzenie nr 48 Ministra Obrony Narodowej z dnia 12 września 1983 r., 14-Zarządzenie nr DK 4-1000-1/84 Ministra Oświaty i Wychowania z dnia 15 czerwca 1984 r., 15 - Zarządzenie nr 16 Ministra Rolnictwa, Leśnic twa i Gospodarki Żywnościowej z dnia 31 marca 1988 r., 16 - Zarządzenie nr 11/86 Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 4 marca 1986 r., 17 - Zarządzenie nr 51/83/CZZK Ministra Sprawiedliwości z dnia 20 października 1983 r., 18 - Zarządzenie nr 7 Ministra Przemysłu Chemicznego i Lekkiego z dnia 7 lipca 1987 r., 22 - 23 - 24 - 25 - 26 - .2 następne znaki - 27 - 28 - 29 30 - 31 - 32 - 33 - 34 35 36 - 37 - 38 39 - 40 - 41 - Poz. 982 Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecz nej z dnia 12 lipca 1983 r. (Dz. Urz. MZiOS Nr 8, poz. 40 z póżn. zm.), Zarządzenie nr 9 Ministra Gospodarki Materiałowej z dnia 31 maja 1983 r., Zarządzenie nr 9 Prezesa Centralnego Urzędu Geologii z dnia 4 lipca 1983 r., Zarządzenie nr 11 Przewodniczącego Komitetu do Spraw Młodzieży i Kultury Fizycznej z dnia 1 lipca 1988 r., Zarządzenie nr 24 Ministra - Kierownika Urzę du Gospodarki Morskiej z dnia 15 sierpnia 1983 r., Zarządzenie nr 24 Prezesa Polskiego Komitetu Normalizacji, Norm i Jakości z dnia 6 czerwca 1983 r., Uchwała nr 64/83 Zarządu Głównego Central nego Związku Spółdzielni Rolniczych " Samopomoc Chłopska" z dnia 25 lipca 1983 r., Uchwała nr 184 Zarządu Centralnego Zw i ązku Spółdzielni Budownictwa Mieszkaniowego z dnia 20 maja 1983 r., Uchwała nr 80/83 Zarządu Centralnego Związ ku Spółdzielczości Pracy z dnia 30 cze rwca 1983 r., Uchwała nr 38 Zarządu "Społem" Centralnego Związku Spółdzielni Spożywców z dnia 11 lipca 1983 r., Uchwała nr 106 Zarządu Centralnego Związku Spółdzielni Inwalidów z dnia 20 lipca 1983 r., Uchwała nr 16/83 Zarządu Centralnego Związ ku Spółdzielni Mleczarskich z dnia 27 czerwca 1983 r., Uchwała nr 14/84 Zarządu Centrali i Spółdziel ni Ogrodniczych i Pszczelarskich z dnia 23 marca 1984 r., Zarządzenie nr 21 Prezesa Robotniczej Spó ł dzielni Wydawniczej "Prasa - Książka-Ruch" z dnia 21 października 1983 r., Uchwała nr 41/83 Zarządu Głównego Związku Zakładów Doskonalenia Zawodowego z dnia 28 września 1983 r., Zarządzenie nr 47 Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 17 czerwca 1983 r. , Zarządzenie nr 20 Sekretarza Naukowego Pol skiej Akademii Nauk z dnia 16 czerwca 1983 r., Zarządzenie nr 12/83 Naczelnego Redaktora Polskiej Agencji Prasowej (PAP) z dnia 31 m aja 1983 r., Uchwała nr 22 Zarządu "Cepelii" Centralnego Związku Spółdzielni Rękodzieła Ludowego i Artystycznego z dnia 1 czerwca 1983 r., Zarządzenie Prezesa Narodowego Banku Pol skiego z dnia 17 maja 1983 r., Uchwała nr 62 Zarządu Centralnego Związ k u Spółdzielni Niewidomych z dnia 15 lipca 1983 r., Zarządzenie nr 24 Przewodniczącego Komitetu do spraw Radia i Telewizji "Polskie Radio i Telewizja" z dnia 15 lipca 1988 r., Uchwała Prezydium Zarządu Stowarzyszen ia " PAX" z dnia 28 grudnia 1983 r., Dziennik Ustaw Nr 149 42 - 43 - 44 - 45 - 46 - - 5449 - Uchwała nr 19/84 Zarządu Centralnego Zwią z ku Budowlanych Spółdzieln i Pracy z dnia 24 kwietnia 1984 r., Uchwała nr XXVIII/193/84 Zarządu Centralnego Związku Rolniczych Spółdzielni Produkcyj nych z dnia 15 marca 1984 r., Zarządzenie nr 17 Ministra - Kierownika Urz ę du Ochrony Środow i ska i Gospodarki Wodnej z dnia 2 sierpnia 1985 r., Zarząd z enie nr 1/89 Ministra Kierownika Urzędu do spraw Wyznań z dnia 6 stycznia 1989 r. , Uchwała nr 24 Zarządu Krajowego Związku Rolników, Kółek i Organizacji Rolniczych z dnia 14 czerwca 1983 r.; • ostatnie dwa znaki jest to numer określający stanowisko pracy jako punkt w pozycji rodzaj pracy określony w wykazie szczegółowym stanowiącym załącznik do zarządzenia resortowego, stosowanego przez płatnika składek na podstawie odrębnych przepisów. Kod pracy w szczególnym charakterze / lista A / oraz kod pracy pracowników kolejowych / lista B / składa się z 9 znaków. Przy ustalaniu tych kodów nie stosuje się notacji określonej dla kodów wykorzystywanych w układzie załączników A i B do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 7 lutego 1983 r. w sprawie w ieku emerytalnego pracowników zatrudn ionych w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze i zarządzeń resortowych; A: Kody pracy w szczególnym charakterze: 000320301 000320302 - 032030301 032030302 032030303 032030304 032030305 032030306 032030307 032030308 032030309 032030310 032030311 032030312 032030313 032030314 032030315 032030316 032030317 032030318032030319 000320304 - pracownik organów kontroli państwo wej, pracownik organów administracji celnej, pracownik (ubezpieczony) wykonujący działalność twórczą lub artystyczną : tancerz, akrobata, gimnastyk, ekwilibrysta, kaskader, solista wokal ista, muzyk grający na instrumentach dętych, treser zwierząt drapieżnych artysta chóru , żongler, komik cyrkowy, aktor teatru lalek, aktorka, dyrygentka, muzyk grający na instrumentach smyczkowych, muzyk grający na instrumentach perku syjnych , muzyk grający na instrumentach klawi szowych, operator obrazu filmowego, fotografik, dziennikarz zatrudniony w redakcjach dzienników, czasopism, w radiu, telewi- Poz. 982 000320305 - 000320307 - zji oraz w agencjach prasowych, informacyj nych, publicystycznych albo fotograficznych , objęty układem pracy dziennikarzy, nauczyciel, wychowawca lub inny pra cownik pedagogiczny wykonujący pracę nauczycielską wymienioną wart. 1 ustawy z dnia 26 stycznia 1982r. - Karta Nauczyciela, pracownik jednostek ochrony przeciwpożarowej, o których mowa wart. 15 pkt 1a- 5 i 8 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej . B: Kody pracy pracowników kolejowych: 000420101 - 000420102 - 000430201 000430202 000430203 000430204 000430205 000430206 - osoby pozostające w stosunku pracy w jednostkach organizacyjnych przedsiębiorstwa " PKP", z wyłączeniem biur projektów kolejowych, osoby pozostające w stosunku pracy w innych kolejowych jednostkach (komórkach) organizacyjnych, których pracownicy byli objęci dotychczasowymi przepisami o zaopatrzeniu emerytalnym pracowników kolejowych i ich rodzin . okres zatrudnienia na kolei na parowym pojeździe trakcyjnym, okres zatrudnienia na kolei na spalinowym poje ź dzie trakcyjnym , okres zatrudnienia na kolei na elektrycznym pojeździe trakcyjnym, okres zatrudnienia na kolei w drużynie konduktorskiej, okres zatrudn ienia na kolei na stanowi sku manewrowego, okres zatrudnienia na kolei na stanowi sku ustawiacza. VII. Kod Kasy Chorych składa s i ę z 3 znaków, z których pierwsze 2 znaki - to znak kasy, a znak trzeci - to litera : R B 01 R - dla Kasy Regionalnej, dla Kasy Branżowej, Dolnośląska Regionalna Kasa Chorych we Wrocławiu, 02R - Kujawsko-Pomorska Regionalna Kasa Chorych w Bydgoszczy, 03R - Lubelska Regionalna Kasa Chorych w Lublinie, 04R - Lubuska Regionalna Kasa Chorych w Zielonej Górze, 05R - Łódzka Regionalna Kasa Chorych w Łodzi, 06R - Małopolska Regionalna Kasa Chorych w Krakowie, 07R - Mazowiecka Regionalna Kasa Chorych w Warszawie, 08R - Opolska Regionalna Kasa Chorych w Opolu , 09R - Podkarpacka Regionalna Kasa Chorych w Rzeszowie, 10R - Podlaska Regionalna Kasa Chorych w Białym stoku, 11 R - Pomorska Regionalna Kasa Chorych Gdańsku, 12R - Śląska Regionalna Kasa Chorych w Katowicach, - Dziennik Ustaw Nr 149 13R - Świętokrzyska w Kielcach, 14R - Warmińsko - Mazurska Regionalna Kasa 5450 - Chorych VIII. Kod stopnia niepełnosprawności: o- osoba nie posiadająca orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, 1- osoba, która ma orzeczenie o lekkim stopniu nie- 2- osoba, która ma orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, osoba, która ma orzeczenie o znacznym stopniu pełnosprawności, 100 101 102 110 - rozwiązanie lub wygaśnięcie stosunku pracy, rozwiązanie lub zakończenie umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego, rozwiązanie lub zakończenie pracy osoby przyuczanej do wykonywania określonej pracy, rozwiązanie lub wygaśnięcie umowy o pracę 121 130 131 140 141 142 143 144 145 150 160 170 - 180 181 - 182 - rozwiązanie lub wygaśnięcie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia, zakończenie współpracy przy wykonywaniu umowy agencyjnej lub umowy zlecenia, wygaśnięcie obowiązku wykonywania pracy na rzecz rolniczej spółdzielni produkcyjnej, wygaśnięcie obowiązku wykonywania pracy na rzecz spółdzielni kółek rolniczych, zaprzestanie prowadzenia pozarolniczej działal ności gospodarczej, zaprzestanie wykonywania działalności twórczej lub artystycznej, zaprzestanie wykonywania wolnego zawodu, zakończenie współpracy przy prowadzeniu pozarolniczej działalności gospodarczej, zakończenie współpracy przy wykonywaniu działalności twórczej lub artystycznej, zakończenie współpracy przy wykonywaniu wolnego zawodu, utrata prawa do uposażenia poselskiego lub senatorskiego, zaprzestanie spełniania warunków do pobierania stypendium sportowego, zakończenie wykonywania odpłatnej pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania, utrata prawa do zasiłku dla bezrobotnych, utrata prawa do stypendium z tytułu skierowania przez powiatowy urząd pracy na szkolenie lub odbycie stażu, utrata prawa do pobierania zasiłku lub świad czenia przedemerytalnego z powiatowego urzę du pracy, odbywania służby czynnej przez 202 - zakończenie odbywania by wojskowej, 203 210 220 221 222 223 224 230 - 231 - 240 - 241 - nakładczą, 120 - zakończenie 201 - niepełnosprawności, IX. Kod przyczyny wyrejestrowania ubezpieczonego składa się z 3 pól: wystąpienie ze stanu duchownego, żołnierzy niezawodowych, zakończenie odbywania zastępczej formy służ Regionalna Kasa Cho- rych w Olsztynie, 15R - Wielkopolska Regionalna Kasa Chorych w Poznaniu, 16R - Zachodniopomorska Regionalna Kasa Chorych w Szczecinie, 17B - Branżowa Kasa Chorych dla Służb Mundurowych w Warszawie. 3- 190 200 - Poz. 982 250 - nadterminowej zasadniczej służby wojskowej, zakończenie odbywania okresowej zasadniczej służby wojskowej, zakończenie służby żołnierza zawodowego, zakończenie służby funkcjonariusza Policji, zakończenie służby funkcjonariusza UOP, zakończenie służby funkcjonariusza Straży Granicznej, zakończenie służby funkcjonariusza Państwo wej Straży Pożarnej, zakończenie służby funkcjonariusza Służby Wię ziennej, zaprzestanie spełniania warunków do objęcia ubezpieczeniem obowiązkowym osób przebywających na urlopie wychowawczym, zaprzestanie spełniania warunków do objęcia ubezpieczeniem obowiązkowym osób przebywających na zasiłku macierzyńskim, utrata prawa do pobierania świadczenia socjal nego na podstawie odrębnych przepisów lub układów zbiorowych pracy, utrata prawa do pobierania zasiłku socjalnego na czas przekwalifikowania zawodowego i poszukiwania nowego zatrudnienia na podstawie odrębnych przepisów lub układów zbiorowych pracy, wydanie decyzji o zaprzestaniu opłacania skład ki za osobę pobierającą zasiłek stały z pomocy społecznej, 251 - 252 253 300 - 301 - wydanie decyzji o zaprzestaniu opłacania skład ki za osobę pobierającą gwarantowany zasiłek okresowy z pomocy społecznej, utrata prawa do pobierania renty socjalnej z pomocy społecznej, utrata prawa do pobierania zasiłku stałego wyrównawczego z pomocy społecznej, rezygnacja z dobrowolnych ubezpieczeń społecznych lub zaprzestanie spełniania warunków do tych ubezpieczeń z tytułu bycia małżonkiem pracownika skierowanego do pracy w przedstawicielstwie dyplomatycznym, rezygnacja z dobrowolnych ubezpieczeń społecznych lub zaprzestanie spełniania warunków do tych ubezpieczeń z tytułu bycia osobą, która z powodu stanu zdrowia członka rodziny wymagającego stałej opieki oraz pielęgnacji lub pomocy w czynnościach samoobsługowych nie podlega ubezpieczeniom społecznym z innych tytułów, 310 - rezygnacja z dobrowolnych ubezpieczeń spo- łecznych lub zaprzestanie spełniania warunków do tych ubezpieczeń przez obywatela polskiego wykonującego pracę u podmiotu zagranicznego, 311 - rezygnacja z dobrowolnych ubezpieczeń spo- łecznych lub zaprzestanie spełniania warunków do tych ubezpieczeń przez obywatela polskiego z tytułu wykonywania pracy u podmiotu zagranicznego na terytorium RP, jeżeli podmioty te Dziennik Ustaw Nr 149 - 5452 - płatnik składek posiadający osobowość prawną: 211 212 - wykreślenie płatnika z rejestru przędsiębiorstw, płatnik będący posiadającą jednostką osobowości organizacyjną prawnej, nie jednost- ka/zakład budżetowy: 311 - zarządzenie ministra, kierownika urzędu centralnego, wojewody o likwidacji jednostki bu- 312 - decyzja ministra, kierownika urzędu centralnego, wojewody o likwidacji zakładu budżetowe go, gospodarstwa pomocniczego jednostki bu- dżetowej, dżetowej, 313 - decyzja rady gminy, rady powiatowej o likwidacji zakładu budżetowego, gospodarstwa pomocniczego jednostki budżetowej, 314 - ogłoszenie ustawy o likwidacji jednostki budże towej, w odniesieniu do jednostek powołanych ustawą, 322 323 330 - 340 350 - 600 - decyzja o wykreśleniu spółki cywilnej z ewidencji działalności gospodarczej, wygaśnięcie uprawnienia spółki cywilnej na prowadzenie działalności gospodarczej, rozwiązanie umowy, wykreślenie spółki jawnej z rejestru spółek, prowadzonego przez wydział gospodarczy sądu rejonowego, postanowienie sądu o zakończeniu postępowa nia upadłościowego, zgłoszenie wyrejestrowania z ubezpieczeń społecznych ostatniej osoby, za którą płatnik miał obowiązek rozliczać i opłacać składki, inne przyczyny wyrejestrowania płatnika. XII. Typ identyfikatora P N R 1 2 XIII. Kod składników wynagrodzenia składa się z 2 znaków: wykreślenie płatnika z rejestru fundacji prowa - dzonego przez Sąd Rejonowy dla miasta stołecznego Warszawy w Warszawie, 213 - wykreślenie płatnika z rejestru stowarzyszeń i partii politycznych , 214 - wykreślenie płatnika z rejestru spółdzielni, 215-wykreślenie płatnika z rejestru spółek, prowadzonego przez wydział gospodarczy sądu rejonowego, 216 - wykreślenie płatnika z rejestru Kas Chorych prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla miasta stołecznego Warszawy w Warszawie, 217 - wykreślenie płatnika z innego rejestru niż wymienione wyżej, 220 - postanowienie sądu o zakończeniu postępowa nia upadłościowego , 230 - wyrejestrowanie na podstawie aktu prawnego ogłaszającego likwidację danej osoby prawnej, 240 - zgłoszenie wyrejestrowania z ubezpieczeń społecznych ostatniej osoby, za którą płatnik miał obowiązek rozliczać i opłacać składki; 321 - Poz. 982 - PESEL, NIp, REGON, dowód osobisty, paszport. 11 12 21 22 31 32 50 - wynagrodzenie zasadnicze, wynagrodzenie za pracę w godzinach nadliczbowych wraz z dopłatami, premia miesięczna, premia kwartalna, składniki wynagrodzenia przysługujące za okresy roczne, składniki wynagrodzenia wypłacane jednorazowo, inne składniki wynagrodzenia. XIV. Kod świadczenia/przerwy składa się z 3 znaków: Przerwa w opłacaniu składek: 111 - urlop bezpłatny udzielony na pisemny wniosek pracownika (art. 174 § 1 Kodeksu pracy), 112 - urlop bezpłatny udzielony w celu wykonywania pracy u innego pracodawcy (art. 174' § 1 Kodeksu pracy), 121 - urlop wychowawczy udzielony na podstawie § 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28 maja 1996 r. w sprawie urlopów i zasiłków wychowawczych, 122 - urlop wychowawczy udzielony na podstawie § 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28 maja 1996 r. w sprawie urlopów i zasiłków wychowawczych, 130 - okres, za który pracownikowi przysługuje odszkodowanie w związku ze skróceniem okresu wypowiedzenia umowy o pracę (art. 36' § 1 Kodeksu pracy), 140 - okres, za który nie są opłacane składki na ubezpieczenie emerytalne i rentowe z powodu przekroczenia w okresie roku kalendarzowego kwoty rocznej podstawy wymiaru składek, 151 - okres nieobecności w pracy usprawiedliwionej bez prawa do wynagrodzenia lub zasiłku, 152 - okres nieobecności w pracy nie usprawiedliwionej; Rodzaj świadczenia: 211 - zasiłek porodowy, 212 - zasiłek wyrównawczy, 213 - zasiłek pogrzebowy, 220 - składniki wynagrodzenia przysługujące w okresie niezdolności do pracy, jeżeli nie zostały uwzględnione w podstawie wymiaru wypłaco nego, za czas tej niezdolności, wynagrodzenia lub zasiłku; Rodzaj świadczenia i przerwy: 311 - zasiłek macierzyński z ubezpieczenia chorobowego, 312 - zasiłek opiekuńczy z ubezpieczenia chorobowego, 313 - zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego, 314 - zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego, 321 - świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia chorobowego, Dziennik Ustaw Nr 149 322 331 - 332 - 333 - 334 - 350 - - 5453 - Poz. 982 świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wy- 04 - padkowego, wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy z innych przyczyn niż wypadek przy pracy lub choroba zawodowa, finansowane ze środków pracodawcy, wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy z innych przyczyn niż wypadek przy pracy lub choroba zawodowa, finansowane ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (FGŚP), wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy w związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, finansowane ze środków pracodawcy, wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy w związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, finansowane ze środków FGŚP, inne świadczenia i przerwy. praca wykonywana pod ziemią stale i w pełnym wymiarze czasu pracy, 06 - praca wykonywana stale i w pełnym wymiarze czasu pracy na odkrywce w kopalniach siarki i w otworowych kopalniach siarki, 07 - praca wykonywana stale i w pełnym wymiarze czasu pracy na odkrywce w kopalniach węgla brunatnego. xv. Kod choroby składa się z 1 znaku literowego, a w przypadku zbiegu chorób kod ma postać X/X . Wpisywany na formularze kod choroby będzie miał postać zgodną z drukiem L-4. XVI. Kody dotyczące okresów pracy górniczej wykorzystywane w raporcie imiennym ZUS RGA Kod okresu pracy górniczej (pole 01 w bloku III.C , IV. C, V. C, VI.C): 01 - praca zaliczana w wymiarze półtorakrotnym pracownikom zatrudnionym pod ziemią oraz w kopalniach siarki lub węgla brunatnego, o której mowa wart. 37 ust. 1 ustawy o emeryturach i ren tach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (FUS), 02 - praca zaliczana w wymiarze półtorakrotnym na warunkach określonych wart. 37 ust. 2 ustawy o emeryturach i rentach z FUS na stanowiskach dozoru ruchu i kierownictwa ruchu pod ziemią, w kopalniach siarki lub w kopalniach węgla brunatnego, 03 - praca, o której mowa wart. 36 ust. 1 pkt 3 ustawy o emeryturach i rentach z FUS, uznawana za pra cę górniczą, pod warunkiem przepracowania co najmniej połowy dniówek roboczych pod ziemią, praca, o której mowa wart. 36 ust. 1 pkt 11 ustawy o emeryturach i rentach z FUS, uznawana za pracę górniczą, pod warunkiem przepracowania co najmniej połowy dniówek roboczych pod ziemią, 05 - XVII. Kod drużyny ratowniczej (pole 04 w bloku IILC, IV.C, V.C, VLC): 1 - członkostwo w dru ż ynie ratowniczej. 2 - mechanik sprzętu ratowniczego drużyny ratowniczej. XVIII. Kod dniówek / zjazdów (pole 10 w bloku IILC, IV.C, V.C, VLC): 1 - dniówki pod ziemią, 2 - dniówki zaliczane w wymiarze półtorakrotnym, 3 - zjazdy, 4 - dniówki na powierzchni, 5 - dniówki na odkrywce, 6 - dniówki w kopalniach otworowych siarki. Uwaga! Z kodem 2 zaliczane są dniówki przodkowe i szybowe, o których mowa wart. 37 ust. 1 pkt 1 ustawy o emeryturach i rentach z FUS . XIX. Kod urlopu/nieobecności usprawiedliwionej (pole 11 w bloku III .C, IV.C, V.C, VLC) : 1 - urlop wypoczynkowy, 2 - urlop szkoleniowy, 3 - delegacja służbowa , 4 - usprawiedliwiona nieobecność w pracy z powodu okresowych bada ń lekarskich , 5 - inne usprawiedliwione nieobecności. XX. Kod stanowiska/pracy górniczej składa się z 6 znaków. Okodowane będą stanowiska pracy: 1) od 10001 do 10029 - na których zatrudnienie na od krywce w kopalniach siarki, w otworowych kopal niach siarki oraz w przedsiębiorstwach i innych pod miotach wykonujących roboty górnicze dla kopalń siarki uważa się za pracę górniczą, 2) od 20001 do 20032 - na których zatrudnienie na odkrywce w kopalniach węgla brunatnego i innych podmiotach wykonujących roboty górnicze dla kopalń węgla brunatnego uważa się za pracę górniczą, 3) od 30101 do 30308 - na których okresy pracy pod ziemią oraz w kopalniach siarki i węgla brunatnego zalicza się w wymiarze półtorakrotnym, 4) od 40001 do 40007 - dozoru ruchu i kierownictwa ruchu kopalń, na których praca wykonywana jest co najmniej przez połowę dniówek roboczych w miesiącu pod ziemią w celu zaliczenia tych okresów w wymiarze półtorakrotnym, 5) od 510100 do 540500 - kierownictwa ruchu i dozoru ruchu podziemnych zakładów górniczych , na których zatrudnienie uważa się za pracę górniczą, 6) od 610100 do 640500 - kierownictwa ruchu i dozoru ruchu podmiotów gospodarczych wykonujących dla podziemnych zakładów górniczych roboty górnicze, roboty przy budowie szybów, roboty budowlano-montażowe, roboty przy naprawie maszyn i wdrażaniu nowych urządzeń oraz wykonujących dla kopalń siarki i węgla brunatnego roboty górnicze, na których zatrudnienie uważa się za pracę górniczą, 7) od 710100 do 740313 - kierownictwa ruchu i dozoru ruchu kopalń siarki i węgla brunatnego, na których zatrudnienie uważa się za pracę górniczą. Stanowiska ustala się według wykazów, stanowią cych załączniki do rozporządzenia ministra właści wego do spraw zabezpieczenia społecznego w sprawie określen i a niektórych stanowisk pracy górniczej oraz stanowisk pracy zaliczanej w wymia rze półtorakrotnym przy ustalaniu prawa do górni - Dziennik Ustaw Nr 149 - 5454 - czej emerytury lub renty oraz ministra właściwego do spraw gospodarki w sprawie określenia stanowisk kierownictwa ruchu i dozoru ruchu pod ziemią, w ko palniach siarki i w kopalniach węgla brunatnego, na których zatrudnienie uważa się za pracę górniczą. Do czasu wydania rozporządzeń przewidzianych w ustawie o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych stanowiska te ustala się na podstawie: - rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 23 grudnia 1994 r. (Dz. U. z 1995 r. Nr 2, poz. 8) oraz - zarządzenia nr 9 Ministra Przemysłu i Handlu z dnia 23 grudnia 1994 r. (Dz. Urz. MPiH z 1 lipca 1995 r. Nr 1, poz. 4). Przy kodowaniu stanowisk określonych w pkt 1 - 4 należy jako pierwszy znak pola wpisać "O" , a jeżeli osoba zatrudniona na stanowisku określonym w wykazach 1-3 (z wyjątkiem stanowisk oznaczonych kodami: 30121,30210,30308) jest jednocześnie członkiem drużyny ratowniczej lub mechanikiem sprzętu ratowniczego w tej drużynie, należy jako pierwszy znak pola wpisać ,,8"; drugi znak wskazuje wykaz stanowisk, trzeci i czwarty - pozycję , a piąty i szósty - punkt w pozycji, 8) okodowane będą również stanowiska pracy: 530108 - praca na stanowisku oznaczonym kodem 530100, jeśli ubezpieczony jest równocześnie członkiem drużyny ratowniczej lub mechanikiem sprzętu ratowniczego, 530208 - praca na stanowisku oznaczonym kodem 530200, jeśli ubezpieczony jest równocześnie członkiem drużyny ratowniczej lub mechanikiem sprzętu ratowniczego, 540108 - praca na stanowisku oznaczonym kodem 540100, jeśli ubezpieczony jest równocześnie członkiem drużyny ratowniczej lub mechanikiem sprzętu ratowniczego, 540208 - praca na stanowisku oznaczonym kodem 540200, jeśli ubezpieczony jest równocześnie członkiem drużyny ratowniczej lub mechanikiem sprzętu ratowniczego, 630108 - praca na stanowisku oznaczonym kodem 630100, jeśli ubezpieczony jest równocześnie członkiem drużyny ratowniczej lub mechanikiem sprzętu ratowniczego, 630208 - praca na stanowisku oznaczonym kodem Poz. 982 630200, jeśli ubezpieczony jest równoczeratowniczej lub mechanikiem sprzętu ratowniczego, 640108 - praca na stanowisku oznaczonym kodem 640100, jeśli ubezpieczony jest równocześnie członkiem drużyny ratowniczej lub mechanikiem sprzętu ratowniczego, 640208 - praca na stanowisku oznaczonym kodem 640200, jeśli ubezpieczony jest równocześnie członkiem drużyny ratowniczej lub mechanikiem sprzętu ratowniczego, 9) ustala się także następujące kody dla pracy górniczej : 936101- praca, o której mowa wart. 36 ust. 1 pkt 1 ustawy o emeryturach i rentach z FUS, wykonywana pod ziemią stale i w pełnym wymiarze czasu pracy, 836101 - praca oznaczona kodem 936101, jeżel i ubezpieczony jest równocześnie człon kiem drużyny ratowniczej lub mechanikiem sprzętu ratowniczego, 936102 - praca, o której mowa wart. 36 ust. 1 pkt 2 ustawy o emeryturach i rentach z FUS, wykonywana pod ziemią stale i w pełnym wymiarze czasu pracy, 836102 - praca oznaczona kodem 936102, jeżeli ubezpieczony jest równocześnie człon kiem drużyny ratowniczej lub mechanikiem sprzętu ratowniczego, 036103 - praca, o której mowa wart. 36 ust. 1 pkt 3 ustawy o emeryturach i rentach z FUS, 036106 - praca, o której mowa wart. 36 ust. 1 pkt 6 ustawy o emeryturach i rentach z FUS, w charakterze ratowników zawodowych w stacjach ratownictwa górniczego, 036107 - praca, o której mowa wart. 36 ust. 1 pkt 7 ustawy o emeryturach i rentach z FUS, 036108 - praca, o której mowa wart. 36 ust. 1 pkt 8 ustawy o emeryturach i rentach z FUS, 036109 - praca na stanowiskach nauczycieli /in struktorów/ zawodu w górniczych polach szkoleniowych pod ziemią oraz w kopal niach siarki i węgla brunatnego, 036110 - praca, o której mowa wart. 36 ust. 1 pkt 10 ustawy o emeryturach i rentach z FUS, 036111 - praca, o której mowa wart. 36 ust. 1 pkt 11 ustawy o emeryturach i rentach z FUS. śnie członkiem drużyny WYKAZ STANOWISK PRACY, NA KTÓRYCH ZATRUDNIENIE NA ODKRYWCE W KOPALNIACH SIARKI , W OTWOROWYCH KOPALNIACH SIARKI ORAZ W PRZEDSIĘBIORSTWACH I INNYCH PODMIOTACH WYKONUJĄCYCH ROBOTY GÓRNICZE DLA KOPALŃ SIARKI UWAŻA SIĘ ZA PRACĘ GÓRNICZĄ 10001 10002 10003 10004 10005 10006 10007 10008 - górnik kopalni odkrywkowej, górnik kopalni otworowej, górnik strzałowy kopalni odkrywkowej, górnik wiertacz kopalni odkrywkowej, górnik mechanik aparatury kontrolno-pomia rowej kopalni otworowej, operator koparek jednonaczyniowych na od krywce, operator spycharek i maszyn wieloczynnościowych na odkrywce, operator koparek wielonaczyniowych i zwa łowarek na odkrywce, 10009 10010 - 10011 10012 10013 - operator koparek na polach górniczych w kopalni otworowej, operator spycharek i maszyn wieloczynnościowych na polach górniczych w kopalni otworowej, operator taśmociągów i urządzeń pomocni czych na odkrywce, operator urządzeń rozdrabniających i sortowniczych na odkrywce, operator pomp i sprężarek na odkrywce, za trudniony w przodku bezpośrednio w procesie urabiania, Dziennik Ustaw Nr 149 - 5455 - operator pomp i sprężarek na polach górniczych w kopalni otworowej, 10015 - operator urządzeń przenośnikowo-załadow czych w kopalni otworowej, 10016 - operator ciągników i ładowarek samojezd nych na odkrywce oraz w kopalni otworowej, 10017 - operator agregatu cementacyjnego w kopal ni otworowej, 10018 - monter urządzeń i wież wiertniczych na polach górniczych w kopalni otworowej, 10019 - motorowy wiertniczy na polach górniczych w kopalni otworowej, 10020 - pomiarowy na odkrywce, 10021 - pomiarowy na polach górniczych w kopalni otworowej, 10022 - wiertacz na polach górniczych w kopalni otworowej, 10014 - 10023 10024 10025 10026 10027 10028 - 10029 - Poz. 982 pomocnik wiertacza na polach górniczych w kopalni otworowej , płuczkowy wierceń na polach górniczych w kopalni otworowej, robotnik transportowy na odkrywce, robotnik transportowy na polach górniczych w kopalni otworowej, robotnik robót melioracyjnych i rekultywacji górniczej na odkrywce, wydawca materiałów wybuchowych na od krywce lub na polach górniczych w kopalni otworowej, rzemieślnicy i inni robotnicy zatrudnieni stale na odkrywce lub na polach górniczych w kopalni otworowej przy wykonywaniu bieżą cych robót montażowych, konserwacyjnych i remontowych: ślusarze, spawacze, elektrycy, mechanicy, monterzy, wulkanizatorzy, cieśle. WYKAZ STANOWISK PRACY, NA KTÓRYCH ZATRUDNIENIE NA ODKRYWCE W KOPALNIACH WĘGLA BRUNATNEGO ORAZ PRZEDSIĘBIORSTWACH I INNYCH PODMIOTACH WYKONUJĄCYCH ROBOTY GÓRNICZE DLA KOPALŃ WĘGLA BRUNATNEGO UWAŻA SIĘ ZA PRACĘ GÓRNICZĄ 20001 20002 20003 20004 - 20005 20006 20007 20008 20009 20010 20011 20012 - 20013 20014 20015 20016 - górnik na odkrywce, górnik odwadniacz złóż na odkrywce, górnik strzałowy na odkrywce i jego pomocnik, elektromonter maszyn i urządzeń górniczych na odkrywce oraz elektromonter zatrudniony w stałej grupie remontowej na odkrywce, elektromonter i pomiarowy urządzeń automatyki i łączności na odkrywce, kierowca operator samochodowego sprzętu technicznego na odkrywce, konserwator tras kolei górniczych na odkrywce, konserwator tras przenośnikowych na od krywce (górnik eksploatacji taśmociągów) , maszynista kolei górniczej na odkrywce i jego pomocnik, maszynista pomp odwodnienia odkrywki i jego pomocnik, mechanik maszyn i urządzeń górniczych na odkrywce oraz mechanik zatrudniony w stałej grupie remontowej na odkrywce, operator mechanik urządzeń wiertniczych i aparatury wyciągowej na odkrywce i jego pomocnik, operator przenośników taśmowych na od krywce i jego pomocnik, operator koparki wielonaczyniowej na od krywce i jego pomocnik, operator przesypu koparki na odkrywce, operator przesypu zwałowarki na odkrywce, 20017 20018 20019 20020 20021 20022 20023 20024 20025 20026 - 20027 20028 20029 20030 20031 20032 - operator rozjazdów transportu szynowego na odkrywce, operator wysypu koparki na odkrywce, operator wysypu zwałowarki na odkrywce, operator urządzeń za - i wyładunkowych na odkrywce, operator zwałowarki na odkrywce i jego pomocnik, operator sprzętu pomocniczego i technologicznego na odkrywce, operator koparki jednonaczyniowej na odkrywce, pomiarowy na odkrywce, robotnik robót melioracyjnych i rekultywacji górniczej na odkrywce, spawacz maszyn i urządzeń górniczych na odkrywce oraz spawacz zatrudniony w stałej grupie remontowej na odkrywce i jego pomocnik, taśmowy na odkrywce, toromistrz i robotnik torowy na odkrywce, wiertacz na odkrywce i jego pomocnik, wulkanizator taśm przenośnikowych na od krywce i jego pomocnik, zsypowy na odkrywce, rzemieślnicy i inni robotnicy zatrudnieni stale na odkrywce przy wykonywaniu bieżących robót montażowych, konserwacyjnych i remontowych : ślusarze , spawacze, elektrycy, mechanicy, monterzy, wulkanizatorzy, automatycy, cieśle. WYKAZ STANOWISK PRACY, NA KTÓRYCH OKRESY PRACY POD ZIEM I Ą ORAZ W KOPALNIACH SIARKI I WĘGLA BRUNATNEGO ZALICZA SIĘ W WYMIARZE PÓ ŁTORAKROTNYM Pod z i emią: 30101 - górnik kombajnista, strugowy, w rębiarz , tara nista, 30102-górnik operator maszyn samojezdnych w przodkach, 30103 - górnik w ścianie , w komorze, zabierce, chod niku, ubierce, przybierce lub przekopie, przy Dziennik Ustaw Nr 149 - ładowaniu 30104 - 30105 30106 30107 30108 30109 - lub urabianiu ręcznym i mechanicznym oraz murarz, betoniarz, zbrojarz i cieśla w ścianie, w komorze, zabierce, chodniku lub przy przebudowie, górnik ładowacz, wiertacz, murarz, betoniarz, zbrojarz i cieśla zatrudnieni przy głębieniu i przebudowie szybów i szybików oraz inni pracownicy zatrudnieni przy robotach szybowych - za czas pracy w szybach i szybikach, górnik budowacz, górnik wiertacz, górnik strzałowy i instruktor strzałowy, górnik rabunkarz, pracownicy zatrudnieni przy obsłudze, kon serwacji i przekładce przodkowych urządzeń odstawczych, budowie tam podsadzkowych , przebudowie rurociągów podsadzkowych w przodkach oraz podsadzaniu wyrobisk pod - 30122 - pracownicy zatrudnieni przy opylaniu wyrobisk i zabudowie przeciwwybuchowych zapór 30123 - metaniarze zatrudnieni w przodkach. pyłowych, górnik ługownik i monter rurociągów górniczych - zatrudnieni w przodkach w kopal niach soli przy urabianiu natryskowym, 30111 - górnik prostowacz elementów obudowy w przodkach, 30112 - górnik tamiarz, 30113 - górnik szlamiarz chodników wodnych, rząpi i osadników, 30114 - monitorzysta w komorze w oddziale hydraulicznym, 30115 - operator urządzeń energomechanicznych bezpośredniego napędu urządzeń eksploatacyjnych w przodkach oraz kołowrotów bezpieczeństwa w ścianach, 30116 - pracownicy zatrudnieni przy montażu, demontażu, likwidacji i transporcie obudów, maszyn urabiających, ładujących i transportujących w przodkach, 30117 - rzemieślnicy stale zatrudnieni pod ziemią w przodkach, szybach i szybikach przy bieżą cej obsłudze i konserwacji sprzętu mechanicznego i elektrycznego oraz montażu, demontażu i konserwacji instalacji hydraulicznej, pneumatycznej, elektrycznej i sygnalizacyjnej, 30118 - młodszy górnik i pracownik niewykwalifikowany (pomoc dołowa) wykonujący pracę razem z pracownikami zatrudnionymi na stanowiskach oznaczonych kodami od 30101 do 30117, 30119 - pracownicy zatrudnieni na stanowiskach oznaczonych kodami od 30101 do 30118 przy robotach górniczych polegających na przebu dowie chodników głównych i pomocniczych z równoczesną przybierką i nową obudową oraz na przebudowie szybów i szybików, 30120 - instruktorzy uczniów zasadniczych szkół górniczych i nauczyciele zawodu - za czas pracy w przodku, 30121 - ratownicy kopalnianych drużyn ratowni czych, ratownicy zatrudnieni w Centralnej Stacji Ratownictwa Górniczego lub okręgo wych stacjach ratownictwa górniczego i mechanicy sprzętu ratowniczego drużyn kopal nianych, przy pomiarach W kopalniach siarki : 30201 30202 30203 30204 30205 30206 30207 - sadzką, 30110 - Poz. 982 5456 - 30208 - 30209 - 30210 - górnik kopalni odkrywkowej, górnik strzałowy kopalni odkrywkowej, górnik wiertacz kopalni odkrywkowej, operator koparek jednonaczyniowych na od krywce , operator spycharek i maszyn wieloczynnościowych na odkrywce, operator koparek wielonaczyniowych i zwałowarek na odkrywce, operator urządzeń rozdrabniających i sortowniczych na odkrywce, operator pomp i sprężarek na odkrywce zatrudniony w przodku bezpośrednio w procesie urabiania, rzemieślnicy zatrudnieni na odkrywce bezpośrednio w przodku stale i w pełnym wymiarze czasu pracy na koparkach i zwałowarkach, wykonujący prace górnicze, mechaniczne, elektryczne i hydrauliczne przy obsłudze, konserwacji, montażu i demontażu tych maszyn i urządzeń, ratownicy kopalnianych drużyn ratowniczych, ratownicy zatrudnieni w Centralnej Stacji Ratownictwa Górniczego lub okręgo wych stacjach ratownictwa górniczego i mechanicy sprzętu ratowniczego drużyn kopal nianych, wykonujący pracę górniczą na sta nowiskach oznaczonych kodami od 10001 do 10029. W kopalniach węgla brunatnego: 30301 30302 30303 30304 30305 30306 - 30307 - 30308 - górnik kopalni odkrywkowej, górnik strzałowy kopalni odkrywkowej, operator koparek jednonaczyniowych na odkrywce, operator spycharek i maszyn wieloczynnościowych na odkrywce, operator koparek wielonaczyniowych i zwałowarek na odkrywce, operator pomp i sprężarek na odkrywce za trudniony w przodku bezpośrednio w procesie urabiania, rzemieślnicy zatrudnieni na odkrywce bezpośrednio w przodku stale i w pełnym wymiarze czasu pracy na koparkach i zwałowarkach, wykonujący prace górnicze, mechaniczne, elektryczne i hydrauliczne przy obsłudze, konserwacji, montażu i demontażu tych maszyn i urządzeń, ratownicy kopalnianych drużyn ratowniczych, ratownicy zatrudnieni w Centralnej Stacji Ratownictwa Górniczego lub okręgo wych stacjach ratownictwa górniczego i mechanicy sprzętu ratowniczego drużyn kopal nianych, wykonujący pracę górniczą na stanowiskach oznaczonych kodami od 20001 do 20032. Dziennik Ustaw Nr 149 - 5459 - • 620303 - wydziału monta ż owego i jego zastępca , • 620304 .620305 .620306 .620307 - oddziału montażowego /produkcyjnego/; / produkcyjnego/ kontroli technicznej, wydziału rozruchowo-pomi arowego, działu bhp. Starszy inspektor: • 620401 - nadzoru inwestycji doł owyc h , • 620402 - bhp, • 620403 - wykonawstwa remontów i u rząd zeń mechanicznych, elektrycznych , energetycznych, .620404 - gospodarki smarown iczej /gospodarki maszynami/, • 620405 - ds. przygotowania produkcji , .620406 - ds . technologii górniczej, 620500 - Starszy mierniczy górniczy, 620600 - Starszy geolog. Stanowiska średniego dozoru ruchu zakładu 630100 - Sztygar oddziału dołowego według nazwy oddziału , którym kieruje, 630200 - Sztygar zmianowy oddzia ł u dołowego według nazwy oddziału , w któ rym jest zat rud - niony, 630300 - Inspektor bhp, samod zi elny specj al ista /specjalista/ bhp, Inspektor ds. przygotowania produkcji, Inspektor gospodarki sma rowniczej /gospodarki maszynam i/, 630600 -Inspektor nadzoru inwestycyj nego, 630700 - Mierniczy górniczy, 630800 - Geolog, 630400 630500 - Poz. 982 630900 - Kierownik budowy, 631000 - Kierownik robót montażowych /zespołu robót montażowych/, 631100 - Kierownik określonej grupy robót, 631200 - Starszy inspektor / inspektor/ dla określone go rodzaju robót, 631300 - Starszy inspektor /inspektor/ montażowy, 631400 - Starszy inspektor / inspektor/ kontroli technicznej. Stanowiska niższego dozoru ruchu zakładu Nadgórnik w oddziale dołowym, Dozorca odpowiedniej specjalności zatrudniony w oddziale dołowym , 640300 - Instruktor strzałowy, 640400 - Mistrz /starszy majster, majster/ dla określonego rodzaju robót, 640500 - Brygadzista dla określonego rodzaju robót. Uwaga: Za pracowników kierownictwa ruchu i dozoru ruchu podmiotów gospodarczych wykonujących roboty: górnicze, przy budowie szybów, budowlano-montażowe i specjalistyczne w podziemnych zakładach górniczych oraz wykonujących dla kopalń siarki i węgla brunatnego roboty górnicze uważa się tylko osoby posiadające kwalifikacje zgodne z art. 2 i art. 70 ust. 3, z uwzględnieniem przepisów art. 148 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. - Prawo geologiczne i górnicze (Dz. U. Nr 27, poz. 96, ze zm.). Pracownikom kierownictwa ruchu i dozoru ruchu podm iotów gospodarczych uznaje się za pracę górniczą tylko zatrudnien ie związane z nadzorem i kierowaniem robotami prowadzonymi w zakładach górniczych. 640100 640200 - WYKAZ STANOWI SK KIEROWNICTWA RUC HU I DOZORU RUC HU KOPALŃ SIARKI I WĘ GLA BRUNATNEGO , NA KTÓ RYCH ZATR UDNIEN IE UWAŻA SIĘ ZA PRACĘ GÓRNICZĄ Stanowiska kierownictwa ruch u z akładu gór niczego 710100 - Dyrektor przedsiębiorstwa, kopalni lub zakładu -kierownik ruch u zakładu górniczego, 710200 - Z-ca dyrektora przedsiębiorstwa kopaln i lub zakładu ds. techn icznych, górniczych, produkcji, inwestycj i - z-ca kierownika ruchu zakładu górniczego, 710300 - Zawiadowca ruchu kopalni, odkrywki - kierownik ruchu części zakładu górn iczego, 710400 - Z-ca zawiadowcy ruchu kopalni , odkrywki - z-ca kierownika ruchu części zakład u górniczego; Naczelny inżynier do spraw: .710501 - górniczych, .710502 - inwestycji, .710503 - energomechan icznych, 710600 - Kierownik robót górniczych . Kierownik działu ruchu zakładu górniczego określonej specjalności /główny i nżynier/: .710701 - górniczego /kierownik robót górniczych/, .710702 - technologii górniczej /główny technolog/, .710703 - mechanicznego /główny mechaniki , .710704 - elektrycznego / główny elektryk/, .710705 - energomechanicznego /g łówny en ergomechaniki, • 710706 - energetycznego /główny energetyki, .710707 - inwestycji górniczych, .710708 - automatyki i pomiarów, .710709 - bhp, .710710 - geologicznego /główny geolog górniczy/, .710711 - mierniczego /główny mierniczy górniczy/, .710712 - mierniczo-geologicznego, .710713 - kontroli jakości remontów, .710714 - kontroli technicznej, .710715 - wiertniczego, 710800 - Główny zmianowy inżynier ruchu lub zmianowy inżynier ruchu. Stanowiska wyższego dozoru ruchu zakładu górniczego Nadsztygar i sztygar objazdowy: .720101 - górniczy, .720102 - wiertniczy (kierownik działu wierceń), .720103 - urządzeń mechanicznych, mechaniczny, .720104 - urządzeń energetycznych, energetyczny, .720105 - urządzeń elektrycznych, elektryczny, .720106 - urządzeń energomechanicznych, .720107 - remontowy, .720108 - łączności, sygnalizacji i automatyzacji, .720109 - techniki strzałowej, inżynier strzałowy, .720110 - spawalnictwa, .720111- bhp, .720112 - hydrogeologiczny, Dziennik Ustaw Nr 149 5460 - .720113 - wulkanizacji taśm przenośnikowych. 720200 - Kierownik kopalnianej stacji ratownictwa górniczego, 720300 - Główny dyspozytor, dyspozytor ruchu zakła du górniczego (kopalni, odkrywki), 720400 - Starszy mierniczy, 720500 - Starszy: geolog, hydrogeolog, geofizyk, geotechnik. Starszy inspektor (główny specjalista) według specjal nośc i : .720601 • 720602 • 720603 .720604 • 720605 • 720606 • 720607 .720608 • 720609 .720610 .720611 • 720612 .720613 .720614 .720615 .720616 .720617 .720618 - górniczej, wiertniczej, geologicznej, mierniczej, geofizycznej, hydrogeologicznej, techniki strzałowej, inżynierii górniczej, mechanicznej, elektrycznej, energetycznej, automatyki i pomiarów, teletechnicznej, spawalniczej, rekultywacji górniczej, bhp, nadzoru inwestycyjnego, wulkanizacji taśm przenośnikowych. Stanowiska średniego dozoru ruchu zakładu górniczego 730100 - Sztygar oddziału wiertniczego, wydobywczego i oddziału związanego z utrzymaniem ruchu, remontowego, wulkanizacji taśm przenośnikowych oraz rekultywacji górniczej według nazwy oddziału, którym kieruje, 730200 - Sztygar zmianowy oddziału wiertniczego, wydobywczego i oddziału związanego z utrzymaniem ruchu, remontowego , wulka nizacji taśm przenośnikowych oraz rekultywacji górniczej według nazwy oddziału, w którym jest zatrudniony, 730300 - Mierniczy, 730400 - Geolog, hydrogeolog, geofizyk, geotechnik. Poz. 982 Inspektor /specjalista/ według specjalnośc i : • 730501 - górniczej, • 730502 - wiertniczej, • 730503 - mierniczej, .730504 - geolog icznej, • 730505 - geofizycznej, • 730506 - hydrogeolog icznej, .730507 - techniki strzałowej, .730508 ...!...- inżynierii górniczej, • 730509 - mechanicznej, .730510 - elektrycznej, .730511 - energetycznej , .730512 - automatyki i pomiarów, .730513 - teletechnicznej, .730514 - spawalniczej, .730515 - rekultywacji górniczej, .730516 - bhp, .730517 - nadzoru inwestycyjnego, .730518 - wulkan izacji taśm przenośnikowych . 730600 - Dyspozytor zmianowy ruchu zakładu górniczego, 730700 - Technik strzałowy . Stanowiska n i ższego dozoru ruchu zakładu górniczego 740100 - Nadgórnik, 740200 - Dozorca odpowiedniej specjalności zatrudniony w oddziale wydobywczym, w oddziale zw i ązanym z utrzymaniem ruchu , remontowym, wulkanizacji taśm przenośnikowych lub rekultywacji górniczej . Technik według specjalności : • 740301 - górniczej, • 740302 - wiertniczej, .740303 - geologicznej, • 740304 - mierniczej, • 740305 - geofizycznej, .740306 - hydrogeologicznej, .740307 - inżynierii górniczej, • 740308 - mechanicznej, .740309 - teletechn icznej, .740310 - spawalniczej, .740311 - rekultywacji górniczej, .740312 - bhp, .740313 - nadzoru inwestycyjnego . Egzemp larze b i eżące i z lat ubiegłyc h oraz załączniki można nabywać na podstawie nadesłanego zamówie nia w Wydziale Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa Reklamacje z pow odu ni edo ręcze n ia poszczególnych numerów zg ł aszać należy na piśmie do Wydziału Wydawnictw i Poligrafi i Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Mi nistrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa , do 15 dni po ot rzyma niu następnego ko lejnego numeru o wszelkich zm ianach nazwy prenumeratora lub adresu prosimy niezwłocznie informowa ć na piśmie Wyd z iał Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Kance larii Prezesa Rady Ministrów Wydawca : Kance laria Prezesa Rady Mi nistrów Redakcja: Biuro Dzienni ka Ustaw Rzeczypos politej Polskiej i Dziennika Urzę d owe g o Rzeczy pospo litej Polskiej " Monitor Polski " Al. Ujazdowskie 1/3,00-583 Warszawa, P-29 Skład, organizacja druku i kolportaż : Wydzia ł Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Ministrów ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa , tel. 694-67-50, 694-67 -52 i 694-67 -03, fax 694-62-06 Tłoczono z po lecenia Prezesa Rady Ministrów w Wojskowych Zakładac h Graficznych, ul. Grzybowska 77 , 00-844 Warszawa Zam . 820/W/S/98 ISSN 0867-3411 Cena 5 zł 4 gr

Orzecznictwo do tego przepisu (3)

V U 961/15 §/Art 1998/982

III AUa 871/12 §/Art 1998/982

II UK 73/08 §/Art 1998/982

🔗 Do źródła urzędowego

Wyjaśnienie AI na podstawie urzędowego tekstu ustawy. Orientacyjne, nie zastępuje porady prawnej.

Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 4 grudnia 1998 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpiec

Orzecznictwo do tego przepisu (3)