← Polska

Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 19 kwietnia 1999 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie trybu składania wykazów i wniosków

- Dziennik Ustaw Nr 40 2248- Poz. 407 407 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ z dnia 19 kwietnia 1999 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie trybu składania wykazów i wniosków o wypłatę świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, przekazywania środków z tego Funduszu oraz dokonywania wypłat świadczeń. Na podstawie art. 11 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1, z 1995 r. Nr 87, poz. 435, z 1996 r. Nr 5, poz. 34, z 1997 r. Nr 28, poz. 153 i Nr 123, poz. 776 oraz z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 137, poz. 887) zarządza się, co następuje: § 1. W rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 31 lipca 1995 r. w sprawie trybu składania wykazów i wniosków o wypłatę świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, przekazywania środków z tego Funduszu oraz dokonywania wypłat świadczeń (Dz. U. Nr 91, poz. 452, z 1996 r. Nr 107, poz. 508 i Nr 117, poz. 560 oraz z 1997 r. Nr 17, poz. 94 i Nr 134, poz. 891) wprowadza się następujące zmiany: 1) w § 1 ust. 1 otrzymuje brzmienie: " 1. Wniosek, o którym mowa wart. 4 ust. 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1, z 1995 r. Nr 87, poz. 435, z 1996 r. Nr 5, poz. 34, z 1997 r. Nr 28, poz. 153 i Nr 123, poz. 776 oraz z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 137, poz. 887), zwanej dalej "ustawą", o zarządzenie ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej "Funduszem" - wypłaty jednorazowego świadczenia i udzielenia pracodawcy pożyczki na opłacenie składek na ubezpieczenia społeczne od należnych pracownikom, a nie wypłaconych wynagrodzeń, za okres nie dłuższy niż jeden miesiąc, składa się do Ministra Pracy i Polityki Socjalnej."; 2) w § 3 na końcu dodaje się wyrazy: "Jeżeli termin wypłaty wynagrodzeń przypada po terminie złoże­ nia wniosku, dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy może w terminie nie przekraczającym 7 dni przed datą posiedzenia Rady powiadomić Ministra Pracy i Polityki Socjalnej o zasygnalizowanej przez pracodawcę możliwości niewypłacenia wynagrodzeń, w tym wyprzedzająco przedłożyć dokumenty, o których mowa w § 1 ust. 6. Nie wcześniej niż w dniu następnym po dniu, na który przypadał ostatni termin wypłaty wynagrodzeń za miesiąc, którego dotyczy wniosek, dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy przekazuje Ministrowi Pracy i Polityki Socjalnej ten wniosek, z wypełnioną jego czę­ ścią 11."; 3) § 5 i 6 otrzymują brzmienie: ,,§ 5. W przypadku stwierdzenia przez dyrektora wojewódzkiego urzędu pracy, że w okresie między przekazaniem wniosku Ministrowi Pracy i Polityki Socjalnej a terminem rozpatrzenia 90 przez Radę Funduszu Gwarantowanych Swiadczeń Pracowniczych nastąpił wzrost przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, o którym mowa wart. 4 ust. 2 ustawy, dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy dokonuje odpowiedniej weryfikacji zatwierdzonej kwoty jednorazowego świadczenia oraz zatwierdzonej kwoty pożyczki, o których mowa w części II pkt 4 i 5 wniosku, oraz niezwłocz­ nie powiadamia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej o nowej wysokości tych kwot. § 6. 1. Dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy, po otrzymaniu zarządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej w sprawie wypłacenia pracownikom jednorazowego świadczenia z tytułu niewypłacenia wynagrodzenia za pracę oraz udzielenia pracodawcy pożyczki na opłacenie składek na ubezpieczenia społeczne: 1) w obydwu egzemplarzach wykazu wypełnia kolumny 10c, 10d i 10e, zgodnie z zarządzoną wysokością jednorazowego świadczenia oraz pożyczki, z odpowiednim uwzględnieniem postanowień § 5, 2) niezwłocznie przekazuje pracodawcy zarządzen i e Ministra Pracy i Polityki Socjalnej wraz z wykazami oraz dokonuje przelewu odpowiednich środków finansowych z Funduszu na wskazany rachunek bankowy pracodawcy. 2. O dacie, sposobie i kwocie wypłaty jednorazowego świadczenia pracodawca zawiadamia pracowników, a także zwi ązek zawodowy, jeśli związek ten składał wniosek, o którym mowa w § 1 ust. 1. Pracodawca wypłaca jednorazowe świadczenie w terminie nie przekraczającym 7 dni od dnia otrzymania środków finansowych, wtrybie określonym w ust. 1. 3. Po dokonaniu wypłaty pracodawca przekazuje na rachunek bankowy, z którego otrzymał środki finansowe, w terminie nie przekraczającym 30 dni od dnia ich otrzymania, różnicę między kwotą otrzymaną w trybie określonym w ust. 1 a kwotą wypłaconą pracownikom. W tym samym terminie pracodawca zwraca dyrektorowi wojewódzkiego urzędu pracy jeden egzemplarz wykazu pracowników zawierający potwierdzenie Dziennik Ustaw Nr 40 otrzymania przez nich 2249- Poz. 407 razowego świadczenia z tytułu niewypłace­ nia wynagrodzenia za pracę oraz udzielenia pracodawcy pożyczki na opłacenie składek na ubezpieczenia społeczne."; jednorazowego świadczenia, a także przekazuje potwierdze- nie odprowadzenia zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne i ubezpieczenia społeczne. 4. Dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy, po otrzymaniu wykazu pracowników oraz potwierdzenia odprowadzenia kwoty, o której mowa w ust. 3, rozlicza wykonanie zarzą­ dzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej w sprawie wypłacenia pracownikom jedno- 4) załączniki nr 1-4 do rozporządzenia otrzymują brzmienie określone w załącznikach nr 1-4 do niniejszego rozporządzenia. § 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Minister Pracy i Polityki Socjalnej: L. Komofowski Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 19 kwietnia 1999 r. (poz. 407) Załącznik nr 1 WZÓR WNIOSKU Oznaczenie pracodawcy (pieczęć pracodawcy z nazwą i adresem) (miejscowość, data) (województwo) Minister Pracy i Polityki Socjalnej Warszawa za pośrednictwem Dyrektora Wojewódzkiego Urzędu Pracy w ...................................................................................... . Biuro Terenowe Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych w ...................................................................................... . WNIOSEK O ZARZĄDZENIE WYPŁATY JEDNORAZOWEGO ŚWIADCZENIA ORAZ O UDZIELENIE POŻYCZKI NA OPŁACENIE SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE Cz. I. Na podstawie art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1, z 1995 r. Nr 87, poz. 435, z 1996 r. Nr 5, poz. 34, z 1997 r. Nr 28, poz. 153 i Nr 123, poz. 776 oraz z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 137, poz. 887) wnoszę o zarządzenie wypłaty jednorazowego świadczenia ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (FGŚP). Niniejszym oświadczam, że: 1) kwota nie wypłaconych pracownikom wynagrodzeń za pracę wynosi: ................................................. złotych, słownie ............................................................................................ ............................................................................................................................................................. złotych, 2) nie wypłacone zostały wynagrodzenia za pracę za okres następującego miesiąca: .................................. , 3) termin/terminy wypłaty wynagrodzeń przypadał/ły na dzień/dni: ............................................................. . .......................................................................................................................................................................... , Dziennik Ustaw Nr 40 - 2250- Poz. 407 4) kwota nie wypłaconych wynagrodzeń dotyczy .............................................. pracowników, 5) korekty łącznych kwot nie wypłaconych wynagrodzeń wykazanych w kolumnie 4 dokonano w kolumnie 5 do wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału, ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego - wynoszącego .................................. zł ................... gr - w odniesieniu do .................................................................. pracowników, 6) kwota składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe, finansowanych ze środków ubez- pieczonych, wynosi razem .......................................................................................................................... zł, w tym:

  1. a)dla kwoty wynagrodzenia skorygowanego zgodnie z art. 4 ust. 2 ustawy ......................................... zł,
  2. b)dla kwoty nadwyżki ponad kwotę skorygowanego wynagrodzenia ..................................................... zł, 7) zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych, obliczona dla wynagrodzenia skorygowanego, wynosi: ........................................................................................................................................................ zł z tego:
  3. a)kwota zaliczki odprowadzana do urzędu skarbowego wynosi: ........................................................ zł,
  4. b)składka na ubezpieczenie zdrowotne odprowadzana na FUZ: .......................................................... zł, 8) kwota składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i wypadkowe, finansowanych ze środków płat- nika, obliczona dla wynagrodzeń należnych, wynosi: ............................................................................ zł, 9) niewypłacenie pracownikom wynagrodzeń za pracę pozostaje w związku z przejściowymi trudnościa­ mi finansowymi, utrzymującymi się dłużej niż miesiąc, polegającymi na: 10) przeciętne miesięczne wynagrodzenie osiągnięte przez pracowników za ostatni kwartał wynosiło: ............................. złotych, słownie ................................................................................................... złotych, 11) jestem/nie jestem* płatnikiem składki na FGŚP, 12) proponuję następujące terminy spłaty jednorazowego świadczenia wraz z pożyczką na opłacenie skła- dek na ubezpieczenia społeczne - w przypadku ich otrzymania: ......................................... równych rat miesięcznych/kwartalnych*, płatnych począwszy od miesiąca ..................................................... roku, oraz deklaruję spłatę na odmiennych zasadach, jeśli takie zostaną określone w zarządzeniu Ministra Pracy i Polityki Socjalnej, 13) deklaruję niezwłoczne odprowadzenie do właściwych instytucji ze środków uzyskanych z FGŚP: skła­ dek na ubezpieczenia społeczne, zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych i składek na ubezpieczenie zdrowotne; przyjmuję do wiadomości, iż spoczywa na mnie obowiązek naliczenia i odprowadzenia zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych i składek na ubezpieczenie zdrowotne od nadwyżki wynagrodzeń ponad kwotę skorygowanego wynagrodzenia, 14) oświadczam, że pracownicy ujęci w wykazie pracowników, stanowiącym załącznik do niniejszego wniosku, którym naliczono składki na ubezpieczenia społeczne od należnych im wynagrodzeń, nie osiągnęli w bieżącym roku kwoty rocznego ograniczenia podstawy** wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, a jeżeli tę podstawę osiągnęli, to naliczone składki na ubezpieczenia społecz­ ne nie zawierają składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe. (podpis, imienna pieczątka osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu pracodawcy"') Objaśnienia: , Niepotrzebne skreślić. '* Stanowiącej trzydziestokrotność prognozowanego przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce narodowej za dany rok kalendarzowy. *** Reprezentacja zgodna z zasadami obowiązującymi przy zaciąganiu zobowiązań cywilnoprawnych. Dziennik Ustaw Nr 40 - 2251 - Poz. 407 Cz. II. Opinia dyrektora wojewódzkiego urzędu pracy w sprawie występowania przesłanek wypłaty jednorazowego świadczenia, o których mowa wart. 4 ustawy: Zgodnie z Wykazem pracowników, którym nie wypłacono wynagrodzeń objętych wnioskiem o zarządze­ nie wypłat jednorazowego świadczenia wraz z pożyczką na opłacenie składek na ubezpieczenia społecz­ ne, złożonym przez pracodawcę: 1) po weryfikacji prawidłowości sporządzenia wykazu przez pracodawcę łączna kwota nie wypłaconych wynagrodzeń wykazana w wierszu "razem" w kolumnie 4 wynosi: ............................................... złotych, słownie: .............................................................................................................................................. złotych, 2) kwota wynagrodzenia skorygowanego zgodnie z art. 4 ust. 2 ustawy, stanowiąca sumę kwot w kolumnie 5, wynosi: .................................. złotych, słownie: .................................................. --; .................. złotych, 3) korekty łącznych kwot nie wypłaconych wynagrodzeń wykazanych w kolumnie 4 dokonano w kolumnie 5 do wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału, ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego - wynoszącego .................................... zł ................... gr - w odniesieniu do .............................................................. pracowników, 4) kwotę jednorazowego świadczenia, równą kwocie skorygowanego wynagrodzenia pomniejszonego o składki na ubezpieczenia społeczne z kol. 7 wykazu, zatwierdzam na kwotę: .................................... zł, 5) kwotę pożyczki na opłacenie przez pracodawcę składek na ubezpieczenia społeczne zatwierdzam na kwotę: ............................................................................................ zł, 6) zatwierdzone kwoty w pkt 4 i 5 dotyczą: ................................................................................ pracowników, 7) nr identyfikacyjny REGON pracodawcy .......................................................................................................... 8) nr identyfikacji podatkowej NIP ...................................................................................................................... 9) nazwa banku i numer rachunku bankowego pracodawcy ............................................................................ Stwierdzam kompletność załączników określonych niżej oraz informacji i opinii określonych w § 1 ust. 6 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej oraz przedłożenie przez pracodawcę dwóch egzemplarzy Wykazu pracowników. (podpis i pieczątka dyrektora wojewódzkiego urzędu pracy) (data) Załączniki: 1) aktualny wypis z właściwego rejestru lub aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, 2) zaświadczenie o nadaniu statystycznego numeru identyfikacyjnego REGON oraz numeru identyfikacji podatkowej NIP, 3) dokumenty świadczące o związku między niewypłaceniem pracownikom wynagrodzeń a przejściowy­ mi trudnościami, tj.:
  5. a)miesięczne sprawozdanie o przychodach, kosztach i wyniku finansowym (F-01) za okres od początku roku do miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku,
  6. b)bilans oraz rachunek zysków i strat jednostek [statystyczne sprawozdanie finansowe (F-02)) sporzą­ dzone na koniec roku poprzedniego,
  7. c)bilans oraz rachunek zysków i strat jednostek [statystyczne sprawozdanie finansowe (F-02)) sporzą­ dzone na koniec roku poprzedzającego rok poprzedni (w 1999 r. za rok 1997),
  8. d)bilans oraz rachunek zysków i strat jednostek [statystyczne sprawozdanie finansowe (F-02)) sporzą­ dzone na koniec roku poprzedzającego rok, o którym mowa pod lit. c). Załącznik nr 2 o !:::!. CD ::J ::J Wzór wykazu Oznaczenie pracodawcy (pieczęć z nazwą I adresem) '" C ~ CI) :E ....Z NrNIP.............................. ,.-....... . NrREGON ......................,......... Nazwa banku; numer rachunku bankowego ~ o WYKAZ PRACOWNIKÓW, KTÓRYM NIE WYPŁACO~O WYNAGRODZEŃ, OBJĘTYCH WNIOSKIEM O ZARZĄDZENIE WYPŁAT JEDNORAZOWEGO ŚWIADCZENIA --.-- --- - _ . - - . - ---------------------- .----... -------- --- -------Adres Łączna Kwola NadW)'tka Kwola składek na ubezpieczenia Uwagi"' Kwola Zaliczka na podalek Kwota Polrące· Kwolado Dala Podpis 4>. Imię I nazwisko pracowni· ka nrPESEL kwolanle wyplaco· nych wynagrodzeń skorygowanego wynagro· dzenia brulł02 , brutto kWolywy· nagrodzeń naletnych ponad kwolę skorygo· wanego wynagro· dzenla3) stanowIą- ca wynagrodzenia naletne 1) emerytalne, reniowe I chorobowe, finansowanych ze środków ubezpleczonych4, dlakwoly dlakwoly razem skorygo- nadwytki kwola wanego ponad skladek wynagro· ubezplekwotę dzenla skorygoczonego wanego wynagrodzenla5) Jednoraza· wego śwladcze- nlarówna: kwocie skorygowanego wynagrodzenlamlnus sk/adki zkołumny7 1 2" :3 4 5 6 7 B 9 10 składek nla z tytulu na ubez· pieczenia alimentów emerytaIz tego: kwota ne, renlokwola zaliczki składki na we l wyodprowa- ubezple- padkowe, dzanado czenle linansourzędu zdrowotne wenych ze skar» odprowaśrodków dzana na platnika8, wego FUZ7) 12 13 14 11 dochodowy od osób fizycznych w kwocie z kol. 1061 wypIaly nello (kol. 5 minus kol.7 minus kol.ll minus kol.12 minus kol. 14) wypIaly 15 16 pracowni· ka N N Ul N 17 18 suma slrony zplzenle· &lenia oopn.... llIn4a"uem'l *) niepotrzebne skreślić lab 10 a 10c 10e Zatwierdzono śwladczenie na kwotę zł................ Zarządzono do wyplaty Dokonano przelewu na kwotę zł ..... dzenla: słownie ........................................................... zl kwotę zł ...................... ........................................................ Zatwierdzono śwladczenle na nową kwotę zł ..... Zatwierdzono potyczkę na kwotę (koI.9t kol.13) Zarządzenie nr ............ słownie ........................................... słownie ........................................................... zł ... .... ......... zł z dnia .......................... ..................................................... zł z rachunku w banku ....................... Zatwierdzono potyczkę na nową kwotę .......... zł slownie ........................................................... zł 10d słownie ................................ ........................... zł Da/a ................................................................... Kwota potyczki na ~~·;~cl;~~k~ ·FGŚp oplacenie skladek na Da/a .....•.....•..............•........................................ Dyrektor Wojewódzkiego Urzędu Pracy ....................................................... , ............................................................................ ubezpieczenia Dyrektor Wojewódzkiego Urzędu Pracy społeczne kO/.9tkoI.13 na rachunek bankowy pracodawcy Wprzypadku, o którym mowa w § 5 rozporzą,- ..::::::::::::::::::::::::: ............................................................................ ........................................................ .................................... Dyrek/or Wojewódzkiego Urzędu zarządzono /ącznle słownie .............. .. ....... Pracy .............................................. ................................ zł G/óWny KsIęgowy FGŚP .................................................. - - - - ... - - - -- - _._ ----- - ------- -- - - --- .................................... (podpIs,lmlenna plecz,tka osób uprawnionych do skGdan/a oświadczeń woli w Im/enlu pracodawcy)lo, "'tJ O !'I ~ ....... Objaśnienia: 1) wynagrodzenie należne w rozumieniu art. 18 ust. 13 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. Nr 137, poz. 887, z późno zm.) za okres nie dłuższy niż 1 miesiąc, E' CD· :::l :::l ~ C 2) kwota skorygowana do poziomu określonego wart. 4 ust. 2 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz: 1, z późno zm.) - przed złożeniem wniosku pracodawca zasięga informacji w wojewódzkim urzędzie pracy o obowiązującej wysokości przeciętnego wynagrodzenia, zgodnie z obwieszczeniem Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego; w przypadku gdy kwota z kolumny 4 jest niższa od przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia obwieszczanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, w kolumnie 5 należy powtórzyć dane z kolumny 4, ~ al :E z .., ~ 3) w przypadku gdy nie występuje nadwyżka, danego wiersza z kol. 6 nie wypełnia się; kwota nadwyżki ustalana zgodnie z art. 6a ust. 2a ustawy, o której mowa w pkt 2, 4) stopy procentowe poszczególnych składek wynoszą:
  9. a)na ubezpieczenie emerytalne -19,52%,
  10. b)na ubezpieczenia rentowe -13,00%,
  11. c)na ubezpieczenie chorobowe - 2,45% podstawy wymiaru (art. 22 ustawy, o której mowa w pkt 1), z tym że ze środków ubezpieczonego pokrywa się połowę składek wymienionych pod lit.
  12. a)i b); wypełnia się również odpowiednio w przypadkach, o których mowa wart. 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz za~rudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776 i Nr 160, poz. 1082 oraz z 1998 r. Nr 99, poz. 628, Nr 106, poz. 668, Nr 137, poz. 887, Nr 156, poz. 1019 i Nr 162, poz. 1118 i 1126) celem ustalenia kwoty z kolumny 10 pomniejszonej o składki finansowane z PFRON i budżetu państwa; składek tych nie uwzględnia się w kwocie pożyczki, o której mowa w kolumnach 10a i 10b, 5) kwota składek ustalana zgodnie z art. 6a ust. 2a ustawy, o której mowa w pkt 2, w przypadku, gdy nie występuje kwota nadwyżki; danego wiersza w kolumnie 8 nie wypełnia się, 6) zaliczkę na podatek dochodowy od osób fizycznych oblicza się dla kwoty jednorazowego świadczenia, równego kwocie wynagrodzenia skorygowanego, pomniejszonego o kwotę składek na ubezpieczenia społeczne finansowanych ze środków ubezpieczonego, przypadających na skorygowane wynagrodzenia; dotyczy to również sposobu obliczania składki na ubezpieczenie zdrowotne; tak obliczone zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne pobiera z zarządzonej kwoty jednorazowego świadczenia i odprowadza pracodawca, I'J I'J Ul Co) 7) składka na ubezpieczenie zdrowotne ustalana zgodnie z art. 21 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153, z późno zm.), 8) stopy procentowe składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe wynoszą jak w pkt 4; ze środków płatnika pokrywa się połowę tych składek; stopa procentowa skład­ ki na ubezpieczenie wypadkowe uiszczana jest w całości ze środków płatnika zgodnie z art. 22 ust. 1 pkt 4 i art. 121 ustawy, o której mowa w pkt 1; kwotę składek oblicza się od wynagrodzeń należnych; składki na ubezpieczenia społeczne (emerytalne, rentowe, chorobowe i wypadkowe) finansowane ze środków ubezpieczonych i ze środków płatnika pracodawca odprowadza ze środków pożyczki; nie wypełnia się w przypadkach, o których mowa w powołanym art. 25 ustawy, o którym mowa w pkt 4, 9) pracodawca wypełnia kolumny 1-9,11-15 oraz 18, określając kwotę nie dokonanych wypłat i/lub środków nie odprowadzonych do właściwych instytucji, podlegającą zwrotowi na rachunek bankowy FGŚP, zgodnie z § 6 ust. 3 rozporządzenia, 10) reprezentacja zgodna z zasadami obowiązującymi przy zaciąganiu zobowiązań cywilnoprawnych. Uwaga: "'tJ Kolumny 10, 10a, 10b, 10c, 10d i 10e wypełnia dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy. o !" ~ o ...... Załącznik nr 3 o N CD' ;j ;j "C ~ !li WZÓR ZBIORCZEGO WYKAZU - WYKAZU UZUPEŁNIAJĄCEGO Oznaczenie niewypłacalnego pracodawcyll :E ....Z ... .. ·.. ··.... ·{ffiiejscówoscrćfillar .. ··· .. ··,·.. ·· ..·.. ··· .. · (naZWa·;·iićfies' ·· ·· ··· ·· ·· ········ · ··· ·· .. ~ O Dyrektor Wojewódzkiego Urzędu Pracy .w ....................................;................. 21 Nr REGON .......................... ,.............,......... . Nazwa banku i numer rachunku bankowego ..................................................................... ZBIORCZY WYKAZ - WYKAZ UZUPEŁNIAJĄCY') nie zaspokojonych roszczeń pracowniczych Na podstawie art. 7 ust. 1 i ust. 1 a'l ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Oz.u. z 1994 r. Nr l, poz, 1, z 1995 r. Nr 87, poz. 435. z 1996 r. Nr 5, poz. 34, z 1997 r. Nr 28, poz. 1531 Nr 123, poz. 776 oraz z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 137, poz, 887) oświadc~am, że od dnia ........................................................ roku znajduję się w warunkach niewypłacalności w rozumieniu art. 3 wyżej wymienionej ustawy z uwagi na 3!.....................................................................................................,....................................................................................................... ,............. " • ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. .. . . . . . . . . . . . . . . . ........ .... . . . . . . . . .. .... .. .. .. ........ .... .. ...... ....... .. . . . . I . . . .. ..... ............. . . . . .. . . ......... . . . . .. .. . . . . . . . . . .. . . . a .. ........... .. .. . ł~' , ............ .. .................... . .... . . . . . . . .. ........... . ..... .. ... , . . . ... . ...... I . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . o ". .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 'ł t • • ••• ~ ., N N Ul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............... .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . ... . .. . o , . o . . . . . o . o o o o. o o o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o . . . . ... o . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . o ... o o o o • • • o o . . . . ......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . o • • • • • • • o ! . . . . . oraz że osoby ujęte Wprzedstawionym wykazie nie są podmiotami, o których mowa wart. 5 ust. 3 i 4 tej ustawy. Kwola naletnych świadCzeń z FGSP wykazanych w zalączniku A lub B do zbiorczego VI' (kazu - wykazu uzupełniającego") - z naslępulących lyIułów , 41- 1 Adr's ImIQI nazwisko 2 podslawa prawna ! Kwola z lyIulu Jedno. razowego odszkodowaola świadcza- pienlętne- nia pracy gonaletna 3 4 ~ wynagrodzenia 1\ za czas ullopu wypoczynkowego'l ekwiwalenlu pleniętne- go za ullop Im-c IIm·c 111m-c m-c m-c m-c m·c m-c m-c 5 wypo- 6 6a 7 7a 8 Ba 9 9a 10 108 11 l1a 12 12a 131~ 1414a H odprawy pleniętnej" 1 odszkodowania III kwota naJatnych świadclel\ z FGŚpl1l (unaz wy )10) I m-c m-c I m-c II m-c 15 15a 16 17 18 19 c2~ko. zFGŚp'l odszkodowania za skrócony okres wwowtedzenla III Łączna III m-c I . m-c II m-c IN m-c 20 21 22 23 koIumIiod 511023) 24 Sumaatronv Z JllZenleslenla Do przeniesienia • razem"") -o O !'I ~ O -...J KwoIa składek fla Welpleczenla apołeczne 12. 24' o N Potrącenia .., Zatwierdzono do wyplaty IlB rzecz uprawnionego 25 na rzecz pracodawcy 25" Z tytułu skladek na: Zaliczka na podatek dochodowy od os. lizycznych zFGŚPI3) Łącznie urząd składka 25u skarbowy 26 naFUZ 26" ubezpieczenie emeryta/ne 26" wezpleczanła reniowe 26" ubezpieczanie chorobowe 26" z tytułu alimentów Kwota do wypIaty netto'·') Data wypłaty I podpis I4Irawnlooego (5' UwaglI3l ::J ::J ~ C ..... Dl :E CI) 27 28 29 30 ..,Z .r>- o Na łączną ~wotę •••••••••••••••••••••••••••••••••••• n ................................ slownie zł . . . . . . . .. . . . . . . . . .................................................................................................................................. .... Główny Księgowy Dyrektor Wojewódzkiego Urzędu Pracy Dala ................................................................................................................................... .... Bank .1" ........................ . .. .... FGŚP ..........•....................................... Nr roku bankowego '"'" (J1 (J1 ............................ .. ....... , ..•.•...••.. " •••.• , •• ",.,!!', •• " (podpis, imienna pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu pracodawcy19) ) *) Niepotrzebne skreślić - w zależności od tego, czy wykaz dotyczy świadczeń z okresu poprzedzającego dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy (wykaz zbiorczy), czy też z okresu następującego po tym dniu (wykaz uzupełniający). **) Niepotrzebne skreślić. ""tJ o !" ~ ....... oN Załączniki: 1) aktualny wypis z właściwego rejestru lub aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, 2) zaświadczenie o nadaniu statystycznego numeru identyfikacyjnego REGON oraz kopia decyzji o nadaniu NIp, CD· ::J ::J ~ C en r+ 3) postanowienie sądu stwierdzające okoliczności, o których mowa wart. 3 ust. 1 ustawy, II) 4) dokumenty stwierdzające, że Zbiorczy wykaz wart. 3 ust. 2 ustawy, .,.. Wykaz uzupełniający*) został złożony w warunkach niewypłacalności pracodawcy, o których mowa ~ Z .., o 5) w wypadku wystąpienia niewypłacalności, określonej wart. 3 ust. 2 pkt 1 lit.
  13. b)ustawy, należy dołączyć oświadczenie pracodawcy, że zgłoszone roszczenia pozostają w bezpośrednim związku z organizacyjnie lub finansowo wyodrębnioną działalnością gospodarczą objętą posiadaną koncesją, 6) załącznik A do Zbiorczego wykazu - Wykaz nie zaspokojonych należności pracowniczych z okresów poprzedzających dzień niewypłacalności pracodawcy lub załącznik B do Wykazu uzupełniającego - Wykaz nie zaspokojonych należności pracowniczych z okresów przypadających po dniu niewypłacalności pracodawcy, 7) podstawa naliczenia oraz wyliczenie składki na ubezpieczenia społeczne, finansowanej ze środków pracownika, ujętej w kwocie wynagrodzeń podanych w kolumnach 6a, 7a, 8a, 9a, 10a, 11a, 12a, 13a, 14a, 15a oraz składki na ubezpieczenia społeczne finansowane ze środków pracodawcy podanej w kolumnie 24a. Obowiązuje zachowanie zgodności liczby porządkowej załącznika z kolumn 1 i 2 Zbiorczego wykazu -Wykazu uzupełniającego*), 8) oświadczenie składającego Zbiorczy wykaz - Wykaz uzupełniający*), stwierdzające, że pracownicy ujęci w wykazie, którym naliczono dla ich należ­ nych wynagrodzeń składki na ubezpieczenia społeczne, nie osiągnęli w bieżącym roku rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, stanowiącej trzydziestokrotność prognozowanego przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarce narodowej za dany rok kalendarzowy, a jeżeli tę podstawę osiągnęli, to naliczone składki na ubezpieczenia społeczne nie zawierają składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe. N N Ol O) '"tI O t'I ~ -...J Załącznik A do Zbiorczego wykazu oN CD' WYKAZ NIE ZASPOKOJONYCH NALEŻNOŚCI PRACOWNICZYCH Z OKRESÓW POPRZEDZAJĄCYCH DZIEŃ NIEWYPŁACALNOŚCI PRACODAWCY ~, Imię I nazwisko uprawnionego4) Adres zamieszkania uprawnionego pracy·) 4 3 2 1 I miesiąc Dała usłania słosunku .................................16) w 5 w P 6 z 7 Ś 8 w w łącz- g U nie 9 10 11 VVykaz naletności z_t~iJłu wynagrodzeń'''' III miesiąc II miesiąc ...................................16) .................................18) w w łączw w z Ś w w łącz- w w z , u 12 13 14 15 16 17 p g nie 18 u 19 20 21 22 23 24 p g nie 25 ::::l ::::l '" C en .-+ za czas urlopu WVPOCZVl1 kawego17) IV V VI VII VIII IX I m-c moC moC moC m-c rn-c 26 27 28 29 30 31 Dl ~ ..,Z ~ o &IIłII.łrOllY z prz8f1lealanlą po przeniesienia -razem·1 -- W kaz naletności Z zasta ch tułów odszkodowanie za skrócony odprawa et<wiwalent pieniętny pieniętna 18) za urlop okres wypoczynkOwy18) wypowiedzenia 1111 Łączna kwota naletności 12) (suma z kolumn 11,18,25 oraz -- - ---- -- ----- '---- I'.) I'.) Ul -...J od 26 do 40 ) II 32 m-c m-c 33 34 moC 35 m-c 40 _ _ _ _4_1___ 1 Niepotrzebne skreślić, (podpis, imienna pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w Imieniu pracodawcyl81) ." o !" S -...J Załącznik B do Wykazu uzupełniającego o !::!. CD ::J ::J WYKAZ NIE ZASPOKOJONYCH NAlElNOŚCI PRACOWNICZYCH Z OKRESÓW PRZYPADAJĄCYCH PO DNIU NIEWYPŁACALNOŚCI PRACODAWCY !-p. Imię I nazwisko uprawnionego41 Adres zamieszkania uprawnionego. 2 1 Wykaz naletności z ~ ~i.Jłu wynagrodzeń IDl Data ustania I miesiąc II miesiąc III miesiąc .................................. 161 ...................................16) stosunku .................................161 pracy·) w w z Ś w w łącz- w w z Ś w w łącz- w w z Ś w w łącz- 3 5 4 Jl II g 7 8 9 u 10 nie g u nie 11 12 13 14 15 16 17 18 -- -- p ,.C ~ Dl za cZas urlopu wypoczvnkowego17) :E rv u nie 11/ V VI' m-c moC moC moC moC 1110(11 19 20 21 22 23 24 25 26 g p I " 28 27 28 30 ....Z ~ lU Sutm\ strony z PfZerlI8slenla po pnenl8618n1a -~em·) - , - ----- Wykaz naletności z pozostałych tytulów odszkodowanie odprawa za skrócony ł!l<wiwalent plenię2:ny okres pieniętna 181 za urlop wypOCzynkOwy18) wypowiedzenia 1111 I 32 moC 33 II " m-c 34 I moC I II I III m-c m-c 35136137 odszkodowanie w wysokości - Łączna kwota wynagrod~enia naletnośd ) (suma z kolumn za okres wypowiedzenia 1111 11,18,25 oraz od 26 do 40) I moC 2 - - ,- ~ ~ Ul 00 Tm-cII Tm-cIII 38 1 39 1 40 41 'I Niepotrzebne skreślić. (podpis, imienna pieczątka osoby uprawnionej do składania oświad­ czeń woli w imieniu pracodawcyI8) -u o !'I ~ -..J oN Objaśnienia: 1) Wypełnia pracodawca, likwidator, syndyk lub inna osoba sprawująca zarząd majątkiem pracodawcy. Przy wypełnianiu Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniające­ go*) pracodawcy zatrudniający osoby niepełnosprawne stosują zasady wynikające z przepisów art. 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776, z późn o zm.) 2) Właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy. CD· ::J ::J ,0;- C ~ Dl ~ ... 3) Wykazać dokładne przesłanki niewypłacalności pracodawcy według art. 3 ustawy. Z 4) Uwzględnia się osoby, o których mowa wart. 5 ust. 1 i 2 ustawy. W kolumnie 4 wskazać datę ustania stosunku pracy osoby uprawnionej, jeżeli z tą datą wiąźe się uprawnienie do otrzymania świadczenia z FGŚP. o ~ 5) Stosunek pracy, inna podstawa prawna świadczenia pracy, z tytułu której powstaje obowiązek ubezpieczenia społecznego. 6) Wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 1 ustawy. 7) Obowiązuje zachowanie zgodności liczby porządkowej w kolumnach 1 i 2 Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniającego * ) z załącznikiem A - Wykaz nie zaspokojonych należności pracowniczych z okresów poprzedzających dzień niewypłacalności pracodawcy, lub z załącznikiem B - Wykaz nie zaspokojonych na l eżności pracowniczych z okresów przypadających po dniu niewypłacalności pracodawcy. 8) Kolumny 6, 7, 8 wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 2 ustawy, zaś kolumny 6a, 7a, 8a wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 2a ustawy, finansowanych ze środ­ ków pracownika. 9) Kolumny 9,10,11,12,13,14 wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 2 ustawy, ujmując wynagrodzenie za czas urlopu wypoczynkowego:
  14. a)w przypadku Zbiorczego wykazu - z okresu od IV do IX miesiąca poprzedzającego dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy,
  15. b)w przypadku Wykazu uzupełniającego - z okresu od I do VI miesiąca następującego po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy. N N U1 (O Kolumny 9a, 10a, 11a, 12a, 13a, 14a wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 2a ustawy, ujmując kwotę składki na ubezpieczenia społeczne finansowanej ze środków pracownika:
  16. a)w przypadku Zbiorczego wykazu - z okresu od IV do IX miesiąca poprzedzającego dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy,
  17. b)w przypadku Wykazu uzupełniającego - z okresu od I do VI miesiąca następującego po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy. Kolumny 15 i 15a wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 2 i 2a ustawy. 10) Wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 3 ustawy. 11) Wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 4 ustawy. 12) Kolumny od 1 do 24a Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniającego*) oraz kolumny od 1 do 41 załącznika A lub B do Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniające­ go*) wypełnia podmiot określony w pkt 1 objaśnień. 12a) Wpisać kwotę składek, o których mowa wart. 6 ust. 2 pkt 4 ustawy, finansowanych ze środków pracodawcy. 13) Kolumny 25, 25a, 25b i 30 Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniającego·) wypełnia dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy: w kolumnie 25 wpisać sumę z kolumny 24, w kolumnie 25a wpisać kwotę z kolumny 24a, "tI o !'I ~ w kolumnie 25b wpisać sumę z kolumn 25 i 25a. o -..J 14) Kolumny od 26 do 28 Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniającego*) wypełnia podmiot określony w pkt 1 objaśnień: - w kolumnie 26 wpisać kwotę zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych w wysokości pomniejszonej o kwotę składki na ubezpieczenie zdrowotne, ustaloną zgodnie z przepisami ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153, z późno zm.), - w kolumnach 26b - 26d wpisać kwotę składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe, finansowanych ze środków ubezpieczonych. 14a) W kolumnie 28 wpisać kwotę stanowiącą różnicę między kwotą z kolumny 25 i kwotą stanowiącą sumę potrąceń z kolumn 26 i 27. 15) Wynagrodzenia obejmują: w o t::!. CD ~ ~ '?':' C ~ Q) ~ .,Z ",.. o - wynagrodzenie za pracę, wp - wynagrodzenie za czas nie zawinionego przez pracownika przestoju, z - zasiłek chorobowy finansowany ze środków na wynagrodzenia, ś - świadczenie wyrównawcze przysługujące pracownikowi na podstawie przepisów o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, wg - wynagrodzenie za czas zwolnienia od pracy, wynagrodzenie, o którym mowa wart. 92 Kodeksu pracy, oraz wynagrodzenie za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy - przysługujące pracownikowi na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa pracy, wu - wynagrodzenie za czas urlopu wypoczynkowego. 16) Uzupełnić o nazwę miesiąca lub okres rachunkowy. 17) Wypełniać z uwzględnieniem art. 6 ust. 5 ustawy, ujmując w kolumnach 26-31 wynagrodzenie za czas urlopu wypoczynkowego: I\.) I\.) m o
  18. a)w przypadku załącznika A do Zbiorczego wykazu - z okresu od IV do IX miesiąca poprzedzającego dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, jeżeli wynagrodzenie to nie zostało wykazane w kolumnach 10, 17,24,
  19. b)w przypadku załącznika B do Wykazu uzupełniającego - z okresu od I do VI miesiąca następującego po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, jeżeli wynagrodzenie to nie zostało wykazane w kolumnach 10, 17,24. 18) Wypełniać z uwzględnieniem art. 6 ust. 6 ustawy. 19) Reprezentacja zgodna z zasadami obowiązującymi do zaciągania zobowiązań cywilnoprawnych, z zastrzeżeniem art. 7 ust. 1 ustawy. *) Niepotrzebne skreślić. ~ ~ ~ -....I Dziennik Ustaw Nr 40 - 2261 - Poz. 407 Załącznik nr 4 WZÓR WNIOSKU INDYWIDUALNEGO (miejscowość i data) Imię i nazwisko wnioskodawcy 1) Adres Imię i nazwisko pracownika 2 ) Dyrektor Wojewódzkiego Urzędu Pracy w ............................................................ 3) WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZEŃ PRACOWNICZYCH Na podstawie art. 7 ust. 3 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1, z 1995 r. Nr 87, poz. 435, z 1996 r. Nr 5, poz. 34, z 1997 r. Nr 28, poz. 153 i Nr 123, poz. 776 oraz z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 137, poz. 887) wnoszę o wypłacenie świadczeń pracowniczych z Funduszu 'Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (FGŚP) w wysokości (podać łączną kwotę) , 1) Nazwa i adres pracodawcy , ' .....,........... ,..................................................................................................................... ..... ........................... ............................. ... ............. .... ............................................... ..................................................... ...................................................................................................................................................................................... ," ~ , . , 2) Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń ............................................................................................ 3) Kwota jednorazowego odszkodowania przysługującego na podstawie przepisów ustawy z dnia 12 czerwca 1975 r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 1983 r. Nr 30, poz. 144, z późno zm.) .................................................................................................................................................................. 4) Kwota nie wypłaconych świadczeń 4 ):
  20. a)I miesiąc ................................................................................................................................................................ II miesiąc III miesiąc
  21. b)IV miesiąc ................................................................................................................................................................. V miesiąc ................................................................................................................................................................ VI miesiąc ............................................................................................................................................................... . VII miesiąc ................................................................................................................................................................ VIII miesiąc ................................................................................................................................................................ IX miesiąc ................................................................................................................................................................ Dziennik Ustaw Nr 40
  22. c)- 2262- Poz. 407 I miesiąc ................................................................................................................................................................ II miesiąc .....................................................................................................................,......................................... . III miesiąc ................................................................................................................................................................ IV miesiąc ................................................................................................................................................................ V miesiąc ............................................................................................................................................................... . VI miesiąc ................................................................................................................................................................
  23. d)ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy ..................................................................................................
  24. e)odszkodowanie przewidziane wart. 36' Kodeksu pracy ....................................................................................
  25. f)odprawa pieniężna z tytułu rozwiązania stosunku pracy z przyczyn dotyczących pracodawcy
  26. g)odszkodowanie przewidziane wart. 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r. o szczególnych zasadach rozwią­ zywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz. U. z 1990 r. Nr 4, poz. 19, z późno zm.) ................................................................................................ 5) Oświadczam, że pracownik nie należy (nie należał) do kategorii osób, o których mowa wart. 5 ust. 3 i.4 ustawy. (podpis wnioskodawcy) Załączniki: - dokumenty potwierdzające śmierć pracownika oraz uprawnienie wnioskodawcy do renty rodzinnej po zmarłym pracowniku, - dowody uzasadniające skorzystanie przez.wnioskodawcę ze świadczeń określonych w ustawie. Dziennik Ustaw Nr 40 - 2263- Poz. 407 1. 5 ) Kwota jednorazowego odszkodowania przysługującego na podstawie przepisów ustawy z dnia 12 czerwca 1975 r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 1983 r. Nr 30, poz. 144, z późno zm.) - należna z FGŚP ................................................................................................................................ II. Kwoty świadczeń należnych z FGŚP obliczone dla lit a),
  27. b)i
  28. c)z uwzględnieniem art. 6a ust. 2 ustawy, pomniejszone w stosownej części o składki na ubezpieczenia społeczne finansowane ze środków pracownika, odprowadzane przez pracodawcę jako płatnika składek do ZUS, naliczone od podstawy naliczenia wykazanej w pkt 4 wniosku lit a),
  29. b)i c):
  30. a)I miesiąc II miesiąc III miesiąc
  31. b)IV miesiąc V miesiąc VI miesiąc VII miesiąc VIII miesiąc IX miesiąc
  32. c)I miesiąc II miesiąc III miesiąc IV miesiąc V miesiąc VI miesiąc
  33. d)ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy ..................................................................................................
  34. e)odszkodowanie przewidziane wart. 36' Kodeksu pracy .................................................................................. ..
  35. f)odprawa pieniężna z tytułu rozwiązania stosunku pracy z przyczyn dotyczących pracodawcy .................. ..
  36. g)odszkodowanie przewidziane wart. 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r. o szczególnych zasadach rozwią­ zywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz. U. z 1990 r. Nr 4, poz. 19, z późno zm.) .............................................................................................. III. Łączna kwota należnych świadczeń z FGŚP ............................................................................................................ IV. Zatwierdzono do wypłaty z FGŚP na łączną kwotę zł .......................................................................................... .. (słownie złotych ........................................................................................................................................................) (główny księgowy) V. (data) (dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy) Potrącenia: A) zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych - kwota .................................................................. zł w tym: - wynagrodzenie płatnika (0,3%) - kwota ................................................................................................ zł - do przekazania do Urzędu Skarbowego w ....................................... kwota .......................................... zł Bl składka na ubezpieczenie zdrowotne - kwota ............................................................................................ zł wtym: - wynagrodzenie płatnika (0,1%) - - do przekazania na FUZ - kwota .................................................................................................. zł kwota ................................................................................................................ zł Dziennik Ustaw Nr 40 VI. Potrącenia z tytułu alimentów - 2264- Poz. 407 ............................................................................................................................ zł VII. Kwota do wypłaty netto ...................................................................................................................................... zł VIII. Data wypłaty i podpis uprawnionego .................................................................................................................... Objaśnienia: 1) Osoby uprawnione, o których mowa wart. 5 ust. 1 i 2 ustawy. 2) Osoba, z którą związane są zgłoszone należności. 3) Właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy. 4) Przy składaniu wniosku o wypłatę świadczeń z okresów poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy należy wypełniać pkt 4 lit. a), b), dl-g), zaś przy składaniu wniosku o wypłatę świadczeń z okresów następujących po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy należy wypełniać pkt 4 lit. a), cI-g). W obu przypadkach należy uwzględniać przepisy: - art. 6 ust. 2 ustawy - w zakresie rodzaju świadczeń gwarantowanych ze środków FGŚP, - art. 6 ust. 3-7 ustawy - w zakresie okresów, z których Fundusz zaspokaja świadczenia; pod lit.
  37. a)podać w rozliczeniu miesięcznym: - kwotę nie wypłaconych wynagrodzeń za pracę ze stosunku pracy lub za pracę zarobkową wykonywaną na innej podstawie niż stosunek pracy, jeżeli z tego tytułu istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego, - kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas nie zawinionego przez pracownika przestoju, - kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas zwolnienia od pracy, wynagrodzenia, o którym mowa wart. 92 Kodeksu pracy, lub wynagrodzenia za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy, - kwotę nie wypłaconego zasiłku chorobowego finansowanego ze środków na wynagrodzenia, - kwotę nie wypłaconego świadczenia wyrównawczego należnego na podstawie przepisów oświadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, - kwotę wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego, jeżeli urlop ten był wykorzystywany: - w okresie 3 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy lub - w okresie 3 miesięcy poprzedzających ustanie stosunku pracy, pod lit.
  38. b)podać w rozliczeniu miesięcznym kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego, jeżeli był on wykorzystywany w okresie od IV do IX miesiąca poprzedzającego wystąpienie niewypłacalności pracodawcy i kwota ta nie została ujęta w rozliczeniu pod lit. a), pod lit.
  39. c)podać w rozliczeniu miesięcznym kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego, jeżeli był on wykorzystywany w okresie od I do VI miesiąca następującego po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy i kwota ta nie została ujęta w rozliczeniu pod lit. a). I do VII wypełnia dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy, stosując przepisy art. 6a ustawy oraz art. 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776, z późno zm.). 5) Punkty od

🔗 Do źródła urzędowego

Wyjaśnienie AI na podstawie urzędowego tekstu ustawy. Orientacyjne, nie zastępuje porady prawnej.