Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 21 sierpnia 2001 r. w sprawie wzoru wniosku o wpis na listę maklerów giełd towarowych.

Dziennik Ustaw Nr 92 — 6833 — tentowego w kancelarii patentowej lub na podstawie umowy cywilnoprawnej, sà zobowiàzani do zawarcia umowy ubezpieczenia OC w terminie 30 dni od dnia wejÊcia w ˝ycie rozporzàdzenia. Poz. 1021 i 1022 § 12. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 30 dni od dnia og∏oszenia. Minister Finansów: J. Bauc 1022 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW z dnia 21 sierpnia 2001 r. w sprawie wzoru wniosku o wpis na list´ maklerów gie∏d towarowych. Na podstawie art. 28 ust. 4 ustawy z dnia 26 paêdziernika 2000 r. o gie∏dach towarowych (Dz. U. Nr 103, poz. 1099) zarzàdza si´, co nast´puje: § 2. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 14 dni od dnia og∏oszenia. § 1. Rozporzàdzenie okreÊla wzór wniosku o wpis na list´ maklerów gie∏d towarowych, stanowiàcy za∏àcznik do rozporzàdzenia. Minister Finansów: J. Bauc Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Finansów z dnia 21 sierpnia 2001 r. (poz. 1022) WZÓR Komisja Papierów WartoÊciowych i Gie∏d miejsce na fotografi´ (3,5 x 4,5

1. cm)miejsce na znaki op∏aty skarbowej Numer licencji maklera gie∏d towarowych1 ........................ Data z∏o˝enia egzaminu ........................................................ Data wp∏ywu wniosku ........................................................... WNIOSEK O WPIS NA LIST¢ MAKLERÓW GIE¸D TOWAROWYCH Na podstawie art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 26 paêdziernika 2000 r. o gie∏dach towarowych (Dz. U. Nr 103, poz. 1099), zwanej dalej „ustawà o gie∏dach towarowych”, wnosz´ o wpisanie mnie na list´ maklerów gie∏d towarowych. W zwiàzku z powy˝szym oÊwiadczam, ˝e: 1) posiadam pe∏nà zdolnoÊç do czynnoÊci prawnych, 2) korzystam z pe∏ni praw publicznych, 3) nie by∏em(
2. am)skazany(
3. a)prawomocnym wyrokiem za przest´pstwo przeciwko mieniu, przeciwko dokumentom, za przest´pstwo gospodarcze, za fa∏szowanie pieni´dzy, papierów wartoÊciowych, znaków urz´dowych, znaków towarowych, przest´pstwo skarbowe, za przest´pstwa okreÊlone w ustawie z dnia 21 sierpnia 1997 r. — Prawo o publicznym obrocie papierami wartoÊciowymi (Dz. U. Nr 118, poz. 754 i Nr 141, poz. 945, z 1998 r. Nr 107, poz. 669 i Nr 113, poz. 715 oraz z 2000 r. Nr 22, poz. 270, Nr 60, poz. 702 i 703, Nr 94, poz. 1037, Nr 103, poz. 1099, Nr 114, poz. 1191, Nr 116, poz. 1216 i Nr 122, poz. 1315), za przest´pstwa okreÊlone w ustawie o gie∏dach towarowych lub za przest´pstwa okreÊlone w przepisach o domach sk∏adowych, 4) posiadam co najmniej Êrednie wykszta∏cenie, 5) z∏o˝y∏em(
4. am)z wynikiem pozytywnym egzamin przed komisjà egzaminacyjnà dla maklerów gie∏d towarowych. Dziennik Ustaw Nr 92 — 6834 — Poz. 1022 I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy: nazwisko ........................................................................................................................................................................... imiona ............................................................................................................................................................................... nazwisko rodowe ............................................................................................................................................................. imi´ ojca ........................................................................................................................................................................... imi´ matki ......................................................................................................................................................................... nazwisko rodowe matki .................................................................................................................................................. data urodzenia ................................................................................. miejsce urodzenia ............................................... (dzieƒ, miesiàc, rok) obywatelstwo ................................................................................................................................................................... dowód osobisty (paszport): seria ........................................................................ numer .............................................. wydany przez ................................................................................................................................................................... nr ewidencyjny (PESEL) .............................................. II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji: adres zamieszkania ......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... telefon .......................................................................... adres do korespondencji ..................................................................................................................................... telefon .......................................................................... III. Wykszta∏cenie i zawód: wykszta∏cenie: Êrednie/wy˝sze2 nazwa szko∏y i rok ukoƒczenia ....................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... zawód ............................................................................................................................................................................... miejsce wykonywania zawodu:
5. a)nazwa ............................................................................................................................................................................
6. b)adres ............................................................................................................................................................................
7. c)telefon ...........................................................................................................................................................................
8. d)data zatrudnienia lub powstania stosunku prawnego (nawiàzania stosunku pracy, zlecenia lub innego stosunku prawnego o podobnym charakterze) ....................................................................................................... IV. Za∏àczniki: Do wniosku do∏àcza si´: 1) Êwiadectwo lub dyplom ukoƒczenia szko∏y, 2) zaÊwiadczenie o niekaralnoÊci wydane przez Krajowy Rejestr Karny, 3) zaÊwiadczenie o z∏o˝onym z wynikiem pozytywnym egzaminie przed komisjà egzaminacyjnà dla maklerów gie∏d towarowych albo 4) poÊwiadczone za zgodnoÊç z orygina∏em kopie dokumentów wymienionych w pkt 1—3. V. OÊwiadczenie: OÊwiadczam, ˝e powy˝sze dane sà zgodne z prawdà. data ............................................. ——————— 1 Wype∏nia urzàd Komisji Papierów WartoÊciowych i Gie∏d. 2 Niepotrzebne skreÊliç. podpis ................................................