Dziennik Ustaw Nr 88 — 6443 — Poz. 965 i 966 § 2. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 7 dni od dnia og∏oszenia. Minister Zdrowia: G. Opala 966 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 10 sierpnia

ust. 2 pkt 1, zwraca si´ za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie, sporzàdzajàc ich kopie, które pozostawia si´ w dokumentacji szpitala.

1. W razie wykonania sekcji zw∏ok, do historii choroby do∏àcza si´ protokó∏ badania sekcyjnego. §
2. Formularz historii choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczàce: Poz. 966 1) przyj´cia pacjenta do szpitala, 2) przebiegu hospitalizacji, 3) wypisania pacjenta ze szpitala. §
3. Historia choroby, w cz´Êci dotyczàcej przyj´cia pacjenta do szpitala, zawiera dane okreÊlone w § 6 ust. 1 pkt 1—4 oraz dodatkowo: 1) numer w ksi´dze g∏ównej przyj´ç i wypisów, pod którym dokonano wpisu o przyj´ciu pacjenta do szpitala, wraz z numerem ksi´gi g∏ównej, 2) numer w ksi´dze chorych oddzia∏u lub równorz´dnej komórki organizacyjnej, pod którym dokonano wpisu o przyj´ciu pacjenta na oddzia∏, wraz z numerem ksi´gi oddzia∏u lub równorz´dnej komórki organizacyjnej, 3) kod identyfikacyjny komórki organizacyjnej, do której zosta∏ przyj´ty pacjent, ustalony na podstawie odr´bnych przepisów, 4) dane identyfikujàce lekarza kierujàcego na badania lub leczenie, 5) tryb przyj´cia: planowy, nag∏y, ze skierowaniem, bez skierowania, 6) adres wraz z kodem pocztowym i numerem telefonu przedstawiciela ustawowego pacjenta, opiekuna lub innej osoby wskazanej przez pacjenta oraz osoby upowa˝nionej przez pacjenta do otrzymania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych Êwiadczeniach zdrowotnych, 7) pisemne oÊwiadczenie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego albo osoby upowa˝nionej, o wyra˝eniu zgody na przyj´cie do szpitala w formie wymaganej odr´bnymi przepisami, 8) adnotacj´ o poinformowaniu pacjenta lub innych uprawnionych osób o prawach wynikajàcych z odr´bnych przepisów, na zasadach okreÊlonych w tych przepisach, 9) rozpoznanie ustalone przez lekarza kierujàcego, 10) dat´ przyj´cia pacjenta — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, 11) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego przy przyj´ciu pacjenta oraz ewentualnych obserwacji, wyniki badaƒ dodatkowych i dane o post´powaniu lekarskim przy przyj´ciu do szpitala oraz uzasadnienie przyj´cia, 12) rozpoznanie wst´pne ustalone przez lekarza przyjmujàcego, 13) dane identyfikujàce lekarza przyjmujàcego i jego podpis. §
5. Historia choroby, w cz´Êci dotyczàcej przebiegu hospitalizacji, zawiera: 1) dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego, 2) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta, 3) informacje o zaleceniach lekarskich, 4) wyniki badaƒ diagnostycznych i konsultacyjnych. Dziennik Ustaw Nr 88 — 6446 —
6. Wpisy dotyczàce przebiegu hospitalizacji sà dokonywane na bie˝àco przez lekarza prowadzàcego i okresowo kontrolowane przez ordynatora.
7. Wpisy w kartach zleceƒ lekarskich sà dokonywane i podpisywane przez lekarza prowadzàcego lub lekarza sprawujàcego opiek´ na pacjentem. Osoba wykonujàca zlecenie dokonuje adnotacji o wykonaniu zlecenia i opatruje jà podpisem.
8. Wpisy w kartach,

§ 11ust.

1 pkt 2 lit. a)—d), sà dokonywane przez lekarza prowadzàcego lub inne osoby uprawnione do udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych. §

2. Historia choroby, w cz´Êci dotyczàcej wypisu pacjenta ze szpitala, zawiera: 1) rozpoznanie kliniczne sk∏adajàce si´ z okreÊlenia choroby zasadniczej, chorób wspó∏istniejàcych i powik∏aƒ, 2) numer statystyczny choroby zasadniczej i chorób wspó∏istniejàcych, ustalony wed∏ug Mi´dzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, 3) rodzaj leczenia, z wymienieniem wykonanych wszystkich istotnych zabiegów diagnostycznych oraz zabiegów operacyjnych z podaniem numeru statystycznego procedury, ustalonego wed∏ug Mi´dzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, Poz. 966 i ordynator oddzia∏u. Przepisy § 6 ust. 1 pkt 1—3 stosuje si´ odpowiednio.
3. W karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego nale˝y podaç: 1) rozpoznanie choroby, 2) wyniki badaƒ diagnostycznych, konsultacyjnych, 3) zastosowane leczenie, 4) wskazania dotyczàce dalszego sposobu leczenia, ˝ywienia, piel´gnowania lub trybu ˝ycia, 5) orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolnoÊci do pracy, a w miar´ potrzeby ocen´ zdolnoÊci do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia, 6) adnotacje o lekach i materia∏ach medycznych, zapisanych na receptach wystawionych pacjentowi, 7) terminy planowanych konsultacji.
4. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego, w przypadku zgonu pacjenta, zawiera dane,

ust. 2 pkt 1—3 oraz w § 16 pkt 1, 2 i

2. Kart´ informacyjnà z leczenia szpitalnego wraz z jednà jej kopià wydaje si´ pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upowa˝nionej przez pacjenta, a w razie jego Êmierci — osobie, o której mowa w § 13 pkt
4. Drugà kopi´ karty informacyjnej z leczenia szpitalnego do∏àcza si´ do historii choroby. 4) epikryz´, 5) adnotacj´ o przyczynie i okolicznoÊciach wypisu ze szpitala, zgodnie z art. 22 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zak∏adach opieki zdrowotnej, zwanej dalej „ustawà”, 6) dat´ wypisu.
5. Wypisu pacjenta dokonuje lekarz prowadzàcy, przedstawiajàc zakoƒczonà i podpisanà przez siebie histori´ choroby do oceny i podpisu ordynatorowi oddzia∏u. §
6. Historia choroby w razie zgonu pacjenta, poza informacjami wymienionymi w § 15 ust. 1 pkt 1—4, zawiera: 1) dat´ zgonu pacjenta — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, 2) przyczyny zgonu i ich numery statystyczne, ustalone wed∏ug Mi´dzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, 3) protokó∏ komisji stwierdzajàcej Êmierç mózgowà, je˝eli taka sytuacja mia∏a miejsce, 4) adnotacj´ o wykonaniu lub niewykonaniu sekcji zw∏ok wraz z uzasadnieniem podj´tej decyzji, 5) adnotacj´ o pobraniu ze zw∏ok komórek, tkanek lub narzàdów. §
8. Lekarz wypisujàcy pacjenta wystawia na podstawie historii choroby kart´ informacyjnà z leczenia szpitalnego w jednym egzemplarzu z dwiema kopiami. Kart´ informacyjnà podpisuje lekarz wypisujàcy §
10. W razie podj´cia decyzji o wykonaniu sekcji zw∏ok, histori´ choroby po wype∏nieniu cz´Êci dotyczàcej wypisu przekazuje si´ lekarzowi majàcemu wykonaç sekcj´.
11. Lekarz wykonujàcy sekcj´ zw∏ok wystawia w dwóch egzemplarzach protokó∏ badania sekcyjnego z ustalonym rozpoznaniem anatomopatologicznym. Jeden egzemplarz protoko∏u badania sekcyjnego pozostaje u lekarza wykonujàcego sekcj´.
12. Histori´ choroby wraz z orygina∏em protoko∏u badania sekcyjnego przekazuje si´ lekarzowi prowadzàcemu lub wyznaczonemu przez ordynatora, który porównuje rozpoznanie kliniczne i epikryz´ z rozpoznaniem anatomopatologicznym. W razie rozbie˝noÊci mi´dzy rozpoznaniem klinicznym i rozpoznaniem anatomopatologicznym, lekarz dokonuje zwi´z∏ej oceny przyczyn rozbie˝noÊci oraz ustala ostateczne rozpoznanie choroby zasadniczej, chorób wspó∏istniejàcych i powik∏aƒ.
13. Lekarz prowadzàcy lub wyznaczony przez ordynatora przedstawia zakoƒczonà i podpisanà przez siebie histori´ choroby do akceptacji i podpisu ordynatorowi oddzia∏u. §
15. Zakoƒczonà histori´ choroby przekazuje si´ do komórki dokumentacji chorych i statystyki medycznej lub innej pe∏niàcej t´ funkcj´.
16. Komórka, o której mowa w ust. 1, po sprawdzeniu kompletnoÊci historii choroby, przekazuje histori´ choroby do archiwum szpitala. Dziennik Ustaw Nr 88 — 6447 — Poz. 966 §
17. Ksi´ga g∏ówna przyj´ç i wypisów opatrzona jest danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 6ust.

1 pkt 1, oraz numerem ksi´gi i zawiera: 10) adnotacj´ o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu potwierdzonà jego podpisem albo podpisem jego przedstawiciela ustawowego, 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze, 11) powód odmowy przyj´cia, 2) dat´ przyj´cia pacjenta — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, 12) adnotacj´ o miejscu, dokàd pacjent zosta∏ skierowany, 3) dane identyfikujàce pacjenta, 4) kody identyfikacyjne oddzia∏ów, na których pacjent przebywa∏, ustalone na podstawie odr´bnych przepisów, 5) dane odnoszàce si´ do przedmiotów przekazanych do depozytu i numer kwitu depozytowego, 6) rozpoznanie wst´pne, 7) rozpoznanie przy wypisie, 13) dane identyfikujàce lekarza i jego podpis. 2. W przypadku odmowy przyj´cia do szpitala, pacjent otrzymuje pisemnà informacj´ o rozpoznaniu choroby, wynikach przeprowadzonych badaƒ, przyczynie odmowy przyj´cia do szpitala, zastosowanym post´powaniu lekarskim oraz ewentualnych zaleceniach. § 22. Ksi´ga oczekujàcych na przyj´cie do szpitala opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 6ust.

1 pkt 1, zawiera: 8) rodzaj leczenia, w tym istotne badania diagnostyczne i wszystkie zabiegi operacyjne, 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze, 9) dat´ wypisu, a w razie zgonu pacjenta adnotacj´ o wydaniu karty zgonu, 3) dane identyfikujàce pacjenta, 10) adnotacj´ o miejscu, dokàd pacjent zosta∏ wypisany, 5) rozpoznanie lekarza kierujàcego, 2) dat´ zg∏oszenia pacjenta, 4) dane identyfikujàce lekarza lub zak∏ad kierujàcy, 11) adnotacje o okolicznoÊciach,

art. 23 ust. 1 ustawy, 6) ustalonà dat´ planowego przyj´cia oraz nazw´ oddzia∏u. 12) przyczyny zgonu, z podaniem ich numerów statystycznych, okreÊlonych wed∏ug Mi´dzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, 13) informacj´ o ewentualnym pobraniu op∏at za leczenie, § 23. Ksi´ga porad ambulatoryjnych wykonywanych w poradni szpitala, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 6ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów, zawiera: 14) dane identyfikujàce lekarza wypisujàcego. 1) numer kolejny wpisu, §

2. Ksi´ga odmów przyj´ç i porad ambulatoryjnych wykonywanych w izbie przyj´ç, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 6ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów, oraz numerem ksi´gi, zawiera: 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze, 2) dat´, ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym zg∏oszenia si´ pacjenta do izby przyj´ç, 3) dat´, ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym odmowy przyj´cia pacjenta do szpitala, 4) dane identyfikujàce pacjenta, 5) dane identyfikujàce lekarza kierujàcego i rozpoznanie ustalone przez tego lekarza lub adnotacj´ o braku skierowania, 6) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego oraz wyniki wykonanych badaƒ diagnostycznych, 2) dat´ zg∏oszenia si´ pacjenta, 3) dane identyfikujàce pacjenta, 4) dane identyfikujàce osob´ udzielajàcà Êwiadczenia zdrowotnego, 5) rodzaj udzielonego Êwiadczenia zdrowotnego. § 24. Ksi´ga chorych oddzia∏u lub równorz´dnej komórki organizacyjnej, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 6ust. 1 pkt 1, nazwà oddzia∏u albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów, oraz numerem ksi´gi, zawiera: 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze, 2) dat´ przyj´cia, ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, 3) numer ksi´gi g∏ównej przyj´ç i wypisów i numer kolejny pacjenta w ksi´dze g∏ównej przyj´ç i wypisów, 4) dane identyfikujàce pacjenta, 5) dane identyfikujàce lekarza prowadzàcego, 7) ustalone rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, 6) dat´ i godzin´ wypisu, przeniesienia na inny oddzia∏ albo zgonu pacjenta, 8) udzielone Êwiadczenia zdrowotne, 7) rozpoznanie wst´pne, 9) adnotacje o podj´tych czynnoÊciach,

art. 21 ust. 2 ustawy, 8) rozpoznanie przy wypisie albo adnotacj´ o wystawieniu aktu zgonu, Dziennik Ustaw Nr 88 — 6448 — Poz. 966 9) adnotacj´ o miejscu, dokàd pacjent zosta∏ wypisany, 5) dane identyfikujàce lekarza kwalifikujàcego pacjenta do zabiegu operacyjnego, 10) dane identyfikujàce lekarza wypisujàcego. 6) dat´, godzin´ i minut´, w systemie 24-godzinnym, rozpocz´cia oraz zakoƒczenia zabiegu operacyjnego, § 25. Ksi´ga raportów lekarskich opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 6ust. 1 pkt 1, nazwà oddzia∏u albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów, zawiera: 1) numer kolejny wpisu, 2) dat´ sporzàdzenia raportu, 3) treÊç raportu uwzgl´dniajàcà w szczególnoÊci: opis zdarzenia, jego okolicznoÊci i podj´te dzia∏ania, 7) adnotacje o rodzaju i przebiegu zabiegu operacyjnego, 8) szczegó∏owy opis zabiegu, operacji albo porodu wraz z rozpoznaniem, podpisany odpowiednio przez osob´ wykonujàcà zabieg, operacj´ albo odbierajàcà poród, 9) zlecone badania diagnostyczne, 4) dane identyfikujàce lekarza dokonujàcego wpisu oraz jego podpis. 10) rodzaj znieczulenia zastosowanego u pacjenta i jego szczegó∏owy opis podpisany przez lekarza anestezjologa, § 26. Ksi´ga raportów piel´gniarskich opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 6ust. 1 pkt 1, nazwà oddzia∏u albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów, zawiera: 11) dane identyfikujàce osób wchodzàcych odpowiednio w sk∏ad zespo∏u operacyjnego, zespo∏u zabiegowego, zespo∏u anestezjologicznego lub zespo∏u porodowego oraz ich podpisy z wyszczególnieniem osoby wykonujàcej operacj´, zabieg lub odbierajàcej poród oraz ich podpisy. 1) numer kolejny wpisu, 2) dat´ sporzàdzenia raportu, 3) treÊç raportu uwzgl´dniajàcà w szczególnoÊci: opis zdarzenia, jego okolicznoÊci i podj´te dzia∏ania, 4) dane identyfikujàce piel´gniark´ lub po∏o˝nà dokonujàcà wpisu oraz jej podpis. § 29. Ksi´ga pracowni diagnostycznej, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 6ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów, zawiera: 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze, 2) dat´ wpisu i dat´ wykonania badania, § 27. Ksi´ga zabiegów komórki organizacyjnej szpitala opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 6ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów, zawiera: 3) dane identyfikujàce pacjenta, 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze, 5) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego badanie, 2) dat´ wykonania zabiegu, 6) adnotacj´ o rodzaju i wyniku badania, 3) dane identyfikujàce pacjenta, 7) dane identyfikujàce osoby wykonujàcej badanie. 4) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego zabieg, a w przypadku gdy zlecajàcym jest inny zak∏ad, tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad, §

1. Przepisy niniejszego rozdzia∏u stosuje si´ odpowiednio do dokumentacji prowadzonej w zak∏adach prowadzàcych lecznictwo uzdrowiskowe. 5) adnotacj´ o rodzaju zabiegu i jego przebiegu, 6) dane identyfikujàce lekarza lub innà osob´ uprawnionà do udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych i jej podpis. 4) kod identyfikacyjny komórki organizacyjnej, zlecajàcej badanie, a je˝eli zlecajàcym jest inny zak∏ad, tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad, Rozdzia∏ 3 Dokumentacja zak∏adu udzielajàcego Êwiadczeƒ zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych §
2. Ksi´ga bloku lub sali operacyjnej oraz ksi´ga sali porodowej, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 6ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów, zawiera: §

2. Zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych sporzàdza i prowadzi: 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze, 2) dokumentacj´ indywidualnà zewn´trznà, okreÊlonà w § 4 ust. 3, z wy∏àczeniem karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, 2) dane identyfikujàce pacjenta, 3) kod identyfikacyjny oddzia∏u, na którym pacjent przebywa∏, 4) rozpoznanie przedoperacyjne i dane identyfikujàce lekarza kierujàcego na zabieg operacyjny, a je˝eli kierujàcym jest inny zak∏ad, tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad, 1) dokumentacj´ indywidualnà wewn´trznà w formie: historii zdrowia i choroby oraz karty zdrowia dziecka, 3) dokumentacj´ zbiorczà w formie ksi´gi przyj´ç prowadzonej odr´bnie dla ka˝dej komórki organizacyjnej oraz, z zastrze˝eniem ust. 2, kartotek´ Êrodowisk epidemiologicznych, 4) dokumentacj´ zbiorczà w formie ksi´gi pracowni diagnostycznej, Dziennik Ustaw Nr 88 — 6449 — 5) dokumentacj´ zbiorczà w formie ksi´gi zabiegów prowadzonej odr´bnie dla ka˝dego gabinetu zabiegowego. 7) opis udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych,
3. Kartotek´ Êrodowisk epidemiologicznych prowadzà publiczne zak∏ady lub podmiot wykonujàcy, na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy, zadania publicznego zak∏adu. 9) dane identyfikujàce lekarza i jego podpis. §
5. Histori´ zdrowia i choroby zak∏ada si´ przy udzielaniu Êwiadczenia zdrowotnego po raz pierwszy pacjentowi dotychczas niezarejestrowanemu w tym zak∏adzie.
6. Je˝eli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych Êwiadczeƒ zdrowotnych, historia zdrowia i choroby mo˝e byç równie˝ za∏o˝ona w okreÊlonej poradni zak∏adu. §
8. Historia zdrowia i choroby zawiera dane identyfikujàce pacjenta, informacje dotyczàce ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów, porad ambulatoryjnych i wizyt domowych oraz opieki Êrodowiskowej.
9. Cz´Êç formularza dotyczàca identyfikacji pacjenta zawiera dane wymienione w § 6 ust. 1 pkt 2, a w publicznych zak∏adach lub u podmiotów wykonujàcych, na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy, zadania publicznego zak∏adu ponadto: 1) oznaczenie Êrodowiska epidemiologicznego, 2) dane identyfikujàce zak∏ad lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pod których opiekà pozostaje pacjent — je˝eli historia zdrowia i choroby jest za∏o˝ona w przychodni specjalistycznej.
10. Cz´Êç historii zdrowia i choroby dotyczàca ogólnego stanu zdrowia oraz istotnych problemów zdrowotnych oraz urazów zawiera w szczególnoÊci informacje o: Poz. 966 8) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolnoÊci do pracy,
11. Cz´Êç historii zdrowia i choroby dotyczàca opieki Êrodowiskowej zawiera: 1) oznaczenie Êrodowiska epidemiologicznego, 2) dane identyfikujàce pacjenta, pozostajàcego pod opiekà piel´gniarki lub po∏o˝nej w Êrodowisku, 3) dat´ rozpocz´cia i zakoƒczenia opieki piel´gniarskiej lub po∏o˝niczej, 4) rodzaj i zakres czynnoÊci piel´gniarki lub po∏o˝nej obejmujàcych pacjenta i jego Êrodowisko, a w szczególnoÊci: rozpoznanie problemów piel´gnacyjnych i psychospo∏ecznych, plan dzia∏alnoÊci piel´gniarki lub po∏o˝nej oraz adnotacje zwiàzane z wykonywaniem czynnoÊci, w tym wynikajàcych ze zleceƒ lekarskich, 5) dane identyfikujàce piel´gniarki Êrodowiskowej lub po∏o˝nej i jej podpis.
12. Do historii zdrowia i choroby mo˝na do∏àczaç kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz odpisy lub kopie innych dokumentów medycznych, przedstawionych przez pacjenta. §
13. W karcie zdrowia dziecka odnotowuje si´ czynnoÊci, które wykonano zgodnie z odr´bnymi przepisami, w zakresie opieki nad dzieckiem. §
15. Zak∏ad sprawujàcy opiek´ nad kobietà ci´˝arnà prowadzi kart´ przebiegu cià˝y, która zawiera pogrupowane dane i informacje: 1) przebytych powa˝nych chorobach, 1) identyfikujàce: a) zak∏ad, zgodnie z § 6 ust. 1 pkt 1, b) kobiet´ ci´˝arnà, zgodnie z § 6 ust. 1 pkt 2, c) lekarza udzielajàcego Êwiadczeƒ zdrowotnych, zgodnie z § 6 ust. 1 pkt 3, 2) chorobach przewlek∏ych, 2) o ogólnym stanie zdrowia, 3) pobytach w szpitalu, 3) o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych. 4) zabiegach chirurgicznych, 5) szczepieniach i stosowanych surowicach, 6) uczuleniach, 7) obcià˝eniach dziedzicznych.
16. Cz´Êç historii zdrowia i choroby dotyczàca porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera: 1) dat´ porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej, 2) dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego, 3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, 4) informacj´ o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacyjnych, 5) adnotacje o zaleconych zabiegach i przepisanych lekach i materia∏ach medycznych, 6) wyniki badaƒ diagnostycznych i konsultacyjnych,
17. W cz´Êci karty przebiegu cià˝y, zawierajàcej informacje o ogólnym stanie zdrowia, lekarz dokonuje wpisów, zgodnie z § 33 ust. 3, oraz dodatkowo wpisuje: 1) grup´ krwi, 2) dat´ ostatniej miesiàczki, 3) przybli˝ony termin porodu, 4) mas´ cia∏a przed cià˝à lub w momencie rozpoznania cià˝y, 5) wzrost, 6) liczb´ cià˝ i porodów, z uwzgl´dnieniem sposobu ich zakoƒczenia, 7) czynniki ryzyka dla przebiegu cià˝y i porodu, z uwzgl´dnieniem powik∏aƒ cià˝ i porodów przebytych, 8) opis wyniku badania ginekologicznego w momencie rozpoznania cià˝y, Dziennik Ustaw Nr 88 — 6450 — 9) dat´ rozpoznania cià˝y — dat´ pierwszej wizyty w zwiàzku z cià˝à, 10) wyniki badaƒ diagnostycznych zleconych w zwiàzku z zajÊciem w cià˝´.
18. W cz´Êci karty przebiegu cià˝y, zawierajàcej informacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych, lekarz dokonuje wpisów, zgodnie z § 33 ust. 4, oraz dodatkowo wpisuje ocen´ czynników ryzyka dla przebiegu cià˝y i porodu. §
19. Ksi´ga przyj´ç opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 6ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów, oraz numerem ksi´gi zawiera: 1) numer kolejny wpisu, 2) dat´ i godzin´ zg∏oszenia si´ pacjenta, 3) dane identyfikujàce pacjenta, 4) dane identyfikujàce osob´ udzielajàcà Êwiadczenia zdrowotnego, 5) rodzaj udzielonego Êwiadczenia zdrowotnego. §

1. Kartoteka Êrodowisk epidemiologicznych sk∏ada si´ z kart zawierajàcych: 1) dane identyfikujàce zak∏ad, 2) dane identyfikujàce Êrodowisko epidemiologiczne, a w szczególnoÊci: oznaczenie Êrodowiska epidemiologicznego i adres, 3) list´ osób zamieszka∏ych wspólnie w domu jednorodzinnym lub w jednym lokalu domu wielorodzinnego w uk∏adzie: nazwisko i imi´ (imiona) oraz numer PESEL, je˝eli zosta∏ nadany, lub dat´ urodzenia, 4) ocen´ warunków socjalnych w Êrodowisku, je˝eli mogà mieç znaczenie dla stanu zdrowia pacjenta. Poz. 966 1) dokumentacj´ zbiorczà w formie dziennika lub ksi´gi pogotowia ratunkowego, 2) dokumentacj´ indywidualnà w formie zlecenia wyjazdu i karty informacyjnej udzielenia pomocy doraênej.
2. Dziennik lub ksi´ga pogotowia ratunkowego, oznaczona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 6ust.

1 pkt 1, i numerem ksi´gi, zawiera: 1) dat´ zg∏oszenia, ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, 2) miejsce oczekiwanej interwencji, 3) powód zg∏oszenia (objawy), 4) dane identyfikujàce zg∏aszajàcego, 5) dane identyfikujàce pacjenta i jego numer telefonu, 6) dane identyfikujàce zespó∏ wyjazdowy, 7) godzin´ i minut´, w systemie 24-godzinnym, przekazania zlecenia zespo∏owi wyjazdowemu, 8) godzin´ i minut´, w systemie 24-godzinnym, wyjazdu zespo∏u wyjazdowego do miejsca wezwania, 9) post´powanie i zalecenia w razie odmowy wys∏ania zespo∏u wyjazdowego. 3. Zlecenie wyjazdu zawiera informacje,

ust. 2 pkt 1—8, oraz: 1) godzin´ i minut´, w systemie 24-godzinnym, przybycia na miejsce wezwania, 2) zwi´z∏e dane z wywiadu i badania przedmiotowego, 3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, 4) adnotacj´ o rodzaju udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych, §

1. Przepis § 29 stosuje si´ odpowiednio do ksi´gi pracowni diagnostycznej. 5) post´powanie i zalecenia, §
2. Przepis § 27 stosuje si´ odpowiednio do ksi´gi zabiegów. 7) godzin´ i minut´, w systemie 24-godzinnym, ewentualnego przekazania opieki nad pacjentem zak∏adowi. Rozdzia∏ 4 Dokumentacja w innych zak∏adach §
3. Do prowadzenia dokumentacji w zak∏adach przeznaczonych dla osób potrzebujàcych ca∏odobowych lub ca∏odziennych Êwiadczeƒ zdrowotnych w odpowiednim sta∏ym pomieszczeniu, takich jak: zak∏ad opiekuƒczo-leczniczy, zak∏ad piel´gnacyjno-opiekuƒczy, zak∏ad rehabilitacji leczniczej lub inny zak∏ad przeznaczony dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania ca∏odobowych lub ca∏odziennych Êwiadczeƒ zdrowotnych w odpowiednim sta∏ym pomieszczeniu, stosuje si´ odpowiednio przepisy § 6, § 8, § 10, § 11, § 20, § 22, § 25—27 i § 29, z zastrze˝eniem, ˝e dokumentacja sporzàdzana jest przez osoby uprawnione do udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych w tym zak∏adzie. §
5. Pogotowie ratunkowe sporzàdza i prowadzi: 6) adnotacj´ o zapisanych lekach i materia∏ach medycznych,
6. Wpisy zawierajàce informacje,

ust. 2 pkt 1—8, dokonywane sà przez osob´ przyjmujàcà zg∏oszenie i potwierdzone jej podpisem. 5. Wpisy odnoszàce si´ do informacji,

ust. 2 pkt 9 oraz ust. 3, dokonywane sà przez lekarza udzielajàcego pomocy doraênej i potwierdzone jego podpisem.

1. Pacjent otrzymuje kart´ informacyjnà udzielenia pomocy doraênej, która zawiera: 1) dane identyfikujàce pacjenta, 2) dat´ i godzin´, w systemie 24-godzinnym, oraz miejsce udzielenia pomocy, 3) rozpoznanie, 4) adnotacj´ o rodzaju udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych, Dziennik Ustaw Nr 88 — 6451 — 5) adnotacj´ o zapisanych lekach i materia∏ach medycznych, 6) zalecenia lekarza, 7) dane identyfikujàce osob´ udzielajàcà pomocy i jej podpis.
2. Pogotowie ratunkowe, udzielajàce Êwiadczeƒ zdrowotnych innych ni˝ wynikajàce z dzia∏alnoÊci zespo∏u wyjazdowego, prowadzi dokumentacj´ w∏aÊciwà dla charakteru udzielanych Êwiadczeƒ zdrowotnych. §
3. Pracownia diagnostyczna b´dàca odr´bnym zak∏adem prowadzi ksi´g´ pracowni diagnostycznej w sposób, o którym mowa w § 29, oraz kartotek´ osób korzystajàcych ze Êwiadczeƒ zdrowotnych udzielanych przez pracowni´. §
5. Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji prowadzi dokumentacj´ w formie ksi´gi pracowni oraz indywidualnych kart zleceƒ.
6. Ksi´ga pracowni, oznaczona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 6ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów, oraz numerem ksi´gi, zawiera: 1) dane identyfikujàce pacjenta, na którego rzecz wykonano Êwiadczenie zdrowotne, 2) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego, 3) dat´ przyj´cia zlecenia i dat´ jego zakoƒczenia, 4) dane identyfikujàce osoby wykonujàcej zlecenie, 5) rodzaj zleconej pracy.

1. Indywidualna karta zlecenia zawiera informacje wymienione w ust. 2 oraz dodatkowo: 1) opis zleconej pracy, w tym diagram z´bowy, 2) dane o zu˝ytych materia∏ach, 3) wycen´ wykonanej pracy, 4) podpis osoby wykonujàcej zlecenie, 5) podpis kierownika pracowni.
2. Do karty do∏àcza si´ zlecenie lekarza. §
4. Zak∏ad rehabilitacji leczniczej prowadzi ksi´g´ zabiegów leczniczych oraz kartotek´ pacjentów, którym udzielane sà Êwiadczenia w trybie ambulatoryjnym.
5. Ksi´ga zabiegów leczniczych, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 6ust. 1 pkt 1, nazwà jednostki lub komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów, oraz numerem ksi´gi, zawiera: 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze, 2) dane identyfikujàce pacjenta, 3) dat´ zabiegu, 4) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego Êwiadczenie zdrowotne, 5) dane o programie rehabilitacji i jego wykonaniu, 6) rodzaj udzielonego Êwiadczenia zdrowotnego, 7) dane identyfikujàce osoby wchodzàce w sk∏ad zespo∏u zabiegowego udzielajàcego Êwiadczenia zdrowotnego i ich podpisy. Poz. 966

1. Do ksi´gi do∏àcza si´ zlecenie lekarza. Rozdzia∏ 5 Przechowywanie dokumentacji §
3. Dokumentacja wewn´trzna jest przechowywana w zak∏adzie, w którym zosta∏a sporzàdzona.
4. Dokumentacja zewn´trzna, w postaci zleceƒ lub skierowaƒ, pozostaje w zak∏adzie, który zrealizowa∏ zlecone Êwiadczenie zdrowotne. §
5. Kierownik zak∏adu jest odpowiedzialny za stworzenie warunków organizacyjnych i technicznych przechowywania dokumentacji zapewniajàcych jej poufnoÊç, zabezpieczajàcych przed dost´pem osób nieupowa˝nionych, zniszczeniem lub zgubieniem oraz umo˝liwiajàcych jej wykorzystanie bez zb´dnej zw∏oki. §
6. Sposób i miejsce przechowywania bie˝àcej dokumentacji wewn´trznej okreÊlajà kierownicy poszczególnych komórek organizacyjnych w porozumieniu z kierownikiem zak∏adu. §
7. Zakoƒczonà dokumentacj´ indywidualnà wewn´trznà oraz zakoƒczonà dokumentacj´ zbiorczà wewn´trznà przechowuje archiwum zak∏adu. §
8. Archiwum posiada odpowiednie warunki zabezpieczajàce dokumentacj´ przed zniszczeniem i dost´pem osób trzecich. §
10. Dokumentacja przechowywana w archiwum jest skatalogowana w szpitalu — na podstawie numeru ksi´gi g∏ównej przyj´ç i wypisów, a w przychodni — na podstawie numeru kartoteki pacjentów.
11. Kartoteka pacjentów jest prowadzona w uk∏adzie alfabetycznym, terytorialnym lub chronologicznym wed∏ug daty urodzenia pacjenta. §
13. Archiwalna dokumentacja zak∏adu, z zastrze˝eniem ust. 2, jest przechowywana przez okres 20 lat, liczàc od koƒca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu.
14. Dokumentacja indywidualna wewn´trzna, w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia cia∏a lub zatrucia, jest przechowywana przez okres 30 lat, liczàc od koƒca roku kalendarzowego, w którym nastàpi∏ zgon.
15. Zdj´cia rentgenowskie, przechowywane poza dokumentacjà indywidualnà wewn´trznà, sà przechowywane przez okres 10 lat, liczàc od koƒca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdj´cie.
16. Skierowania na badania lub zlecenia lekarza sà przechowywane przez okres 10 lat, liczàc od koƒca roku kalendarzowego, w którym zrealizowano Êwiadczenie b´dàce przedmiotem skierowania lub zlecenia.
17. Po up∏ywie okresów wymienionych w ust. 1—4 archiwalna dokumentacja, z zastrze˝eniem przepisów o archiwach paƒstwowych, zostaje zniszczona w sposób uniemo˝liwiajàcy identyfikacj´ pacjenta, którego dotyczy∏a. Dziennik Ustaw Nr 88 — 6452 —
18. Dokumentacja indywidualna wewn´trzna, przewidziana do zniszczenia, mo˝e zostaç wydana na wniosek: pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego, a w razie Êmierci pacjenta — osoby przez niego upowa˝nionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu, za pokwitowaniem, o czym zak∏ad obowiàzany jest poinformowaç pacjenta albo te osoby. §
20. W razie likwidacji zak∏adu dokumentacja archiwalna jest, z zastrze˝eniem ust. 2, przekazywana do archiwum zak∏adu lub innego podmiotu wskazanego w rejestrze prowadzonym odpowiednio przez ministra w∏aÊciwego do spraw zdrowia albo wojewod´.
21. Je˝eli zadania zlikwidowanego zak∏adu przejmuje inny zak∏ad, zak∏ad ten przejmuje dokumentacj´ bie˝àcà i archiwalnà zak∏adu zlikwidowanego. Poz. 966 uprawnionym na podstawie odr´bnych przepisów nast´puje, z zastrze˝eniem ust. 2, na podstawie decyzji kierownika zak∏adu.
22. Je˝eli dokumentacja wewn´trzna pacjenta jest niezb´dna do zapewnienia dalszego leczenia, a zw∏oka w jej wydaniu mog∏aby naraziç pacjenta na szkod´ na zdrowiu, decyzj´ o udost´pnieniu dokumentacji na zewnàtrz innym zak∏adom lub lekarzowi mo˝e podjàç ordynator oddzia∏u, lekarz prowadzàcy lub inny lekarz sprawujàcy opiek´ nad pacjentem.
23. Udost´pnienie dokumentacji na zewnàtrz zak∏adu nast´puje w trybie zapewniajàcym zachowanie poufnoÊci i ochrony danych osobowych, za pokwitowaniem odbioru i z zastrze˝eniem zwrotu po wykorzystaniu, je˝eli udost´pnia si´ orygina∏ dokumentacji.
24. Dokumentacj´ udost´pnia si´ na zewnàtrz zak∏adu w formie kopii, wyciàgów bàdê odpisów, chyba ˝e uprawniony organ ˝àda udost´pnienia orygina∏ów tej dokumentacji. Rozdzia∏ 6 Udost´pnianie dokumentacji §
26. Dokumentacja indywidualna wewn´trzna jest udost´pniana na wniosek: pacjenta, którego dotyczy, jego przedstawiciela ustawowego lub osoby przez niego upowa˝nionej, a w razie Êmierci pacjenta — osoby przez niego upowa˝nionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu, na miejscu w zak∏adzie, za poÊrednictwem lekarza prowadzàcego.
27. Dokumentacja zbiorcza jest udost´pniana na wniosek: pacjenta, którego dotyczy, jego przedstawiciela ustawowego lub osoby przez niego upowa˝nionej, a w razie Êmierci pacjenta — osoby przez niego upowa˝nionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu, jedynie w zakresie wpisów dotyczàcych pacjenta, za poÊrednictwem lekarza prowadzàcego.
28. Pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upowa˝niona przez pacjenta, a w razie Êmierci pacjenta — osoba upowa˝niona przez pacjenta do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu, mo˝e wystàpiç do zak∏adu opieki zdrowotnej o sporzàdzenie wyciàgów, odpisów lub kopii dokumentacji dotyczàcej pacjenta. Sporzàdzenie wyciàgów, odpisów lub kopii nast´puje na koszt wnioskodawcy, za pokwitowaniem.
29. W razie wydania orygina∏ów dokumentacji nale˝y pozostawiç kopi´ lub pe∏ny odpis wydanej dokumentacji, chyba ˝e zw∏oka w jej wydaniu mog∏aby naraziç pacjenta na szkod´.
30. Koszty udost´pnienia dokumentacji organom lub podmiotom,

ust. 1, ponoszà te organy lub podmioty. Rozdzia∏ 7 Przepisy przejÊciowe i koƒcowe §

1. Przepisy rozporzàdzenia nie naruszajà odr´bnych przepisów regulujàcych szczegó∏owe zasady sporzàdzania i prowadzenia dodatkowej dokumentacji w celach okreÊlonych w tych przepisach. §
2. Do czasu wyczerpania dotychczasowych druków i formularzy stosuje si´ je z uwzgl´dnieniem zmian i uzupe∏nieƒ wynikajàcych z rozporzàdzenia. §
3. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 14 dni od dnia og∏oszenia. §
5. Udost´pnienie dokumentacji wewn´trznej pacjenta na zewnàtrz zak∏adu organom i podmiotom Minister Zdrowia: G. Opala Dziennik Ustaw i Monitor Polski dost´pne sà w Internecie pod adresem www.gpkprm.gov.pl Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów Redakcja: Rzàdowe Centrum Legislacji — Redakcja Dziennika Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej i Dziennika Urz´dowego Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”, ul. Bagatela 14, 00-585 Warszawa, tel. 622-66-56 Sk∏ad, druk i kolporta˝: Wydzia∏ Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Ministrów ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, tel.: 694-67-50, 694-67-52; fax 694-62-06 Bezp∏atna infolinia: 0-800-287-581 www.gpkprm.gov.pl e-mail: dziust@gpkprm.gov.pl '8     ! T∏oczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Wydziale Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa Zam. 477/W/C/2001 ISSN 0867-3411 Cena brutto 7,50 z∏