Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad oraz trybu uznawania zdarzenia za wypadek

Dziennik Ustaw Nr 237 — 15392 — Poz. 2015 2015 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO¸ECZNEJ1) z dnia 24 grudnia 2002 r. w sprawie szczegó∏owych zasad oraz trybu uznawania zdarzenia za wypadek w drodze do pracy lub z pracy, sposobu jego dokumentowania, wzoru karty wypadku w drodze do pracy lub z pracy oraz terminu jej sporzàdzania. Na podstawie art. 57b ust. 4 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeƒ Spo∏ecznych (Dz. U. Nr 162, poz. 1118, z 1999 r. Nr 38, poz. 360, Nr 70, poz. 774, Nr 72, poz. 801 i 802 i Nr 106, poz. 1215, z 2000 r. Nr 2, poz. 26, Nr 9, poz. 118, Nr 19, poz. 238, Nr 56, poz. 678 i Nr 84, poz. 948, z 2001 r. Nr 8, poz. 64, Nr 27, poz. 298, Nr 85, poz. 924, Nr 89, poz. 968, Nr 111, poz. 1194 i Nr 154, poz. 1792 oraz z 2002 r. Nr 74, poz. 676, Nr 199, poz. 1673 i Nr 200, poz. 1679) zarzàdza si´, co nast´puje: § 1. Ubezpieczony, który uleg∏ wypadkowi w drodze do pracy lub z pracy, zwany dalej „poszkodowanym”, zawiadamia niezw∏ocznie lub po ustaniu przeszkód uniemo˝liwiajàcych niezw∏oczne zawiadomienie o wypadku pracodawc´ lub podmiot okreÊlony w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 30 paêdziernika 2002 r. o ubezpieczeniu spo∏ecznym z tytu∏u wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673). § 2. Uznanie zdarzenia za wypadek w drodze do pracy lub z pracy nast´puje na podstawie: ——————— 1) Minister Pracy i Polityki Spo∏ecznej kieruje dzia∏em admi- nistracji rzàdowej — zabezpieczenie spo∏eczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 29 marca 2002 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Pracy i Polityki Spo∏ecznej (Dz. U. Nr 32, poz. 304). 1) oÊwiadczenia poszkodowanego, cz∏onka jego rodziny lub Êwiadków co do czasu, miejsca i okolicznoÊci zdarzenia; 2) informacji i dowodów pochodzàcych od podmiotów badajàcych okolicznoÊci i przyczyny zdarzenia lub udzielajàcych poszkodowanemu pierwszej pomocy; 3) ustaleƒ sporzàdzajàcego kart´. § 3. 1. Ustalenie okolicznoÊci wypadku w drodze do pracy lub z pracy jest dokonywane w karcie wypadku w drodze do pracy lub z pracy. 2. Wzór karty wypadku stanowi za∏àcznik do rozporzàdzenia. § 4. Kart´ wypadku, o której mowa w § 3, pracodawca i podmiot okreÊlony w § 1 sporzàdzajà po ustaleniu okolicznoÊci i przyczyn zdarzenia, nie póêniej ni˝ w terminie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku, w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzymuje poszkodowany lub cz∏onek jego rodziny, a drugi przechowuje si´ w dokumentacji powypadkowej. § 5. Odmowa uznania zdarzenia za wypadek w drodze do pracy lub z pracy wymaga uzasadnienia. § 6. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem 1 stycznia 2003 r. Minister Pracy i Polityki Spo∏ecznej: w z. K. Pater Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Pracy i Polityki Spo∏ecznej z dnia 24 grudnia 2002 r. (poz. 2015) WZÓR Piecz´ç podmiotu sporzàdzajàcego kart´ wypadku Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy I. DANE IDENTYFIKACYJNE P¸ATNIKA SK¸ADEK1) 1. Imi´ i nazwisko lub nazwa oraz adres p∏atnika sk∏adek na ubezpieczenia spo∏eczne ........................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 2. NIP ..................................................................... 3. REGON ............................................................... 4. PESEL .................................................................... 5. Dokument to˝samoÊci (dowód osobisty lub paszport) ..................................................................................................................................................................................... rodzaj dokumentu seria ——————— 1) Nie wype∏niajà podmioty nieb´dàce p∏atnikami sk∏adek na ubezpieczenie rentowe/chorobowe. numer Dziennik Ustaw Nr 237 — 15393 — Poz. 2015 II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO 1. Imi´ i nazwisko poszkodowanego ............................................................................................................................ 2. PESEL .......................................................... 3. NIP .................................................................................................... 4. Dokument to˝samoÊci (dowód osobisty lub paszport) ..................................................................................................................................................................................... rodzaj dokumentu seria numer 5. Data i miejsce urodzenia poszkodowanego ............................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................... 6. Adres zamieszkania poszkodowanego .................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 7. Tytu∏ ubezpieczenia rentowego/chorobowego* ..................................................................................................................................................................................... III. INFORMACJE O WYPADKU 1. Data wypadku ............................................................................................................................................................ 2. W dniu wypadku poszkodowany:

1. a)mia∏ rozpoczàç prac´ o godz. ....................................
2. b)zakoƒczy∏ prac´ o godz. .................................... 3. Wypadek zdarzy∏ si´*: 1) w drodze z domu do pracy — w drodze z pracy do domu 2) w drodze do — z miejsca:
3. a)innego zatrudnienia lub innej dzia∏alnoÊci stanowiàcej tytu∏ ubezpieczenia rentowego,
4. b)zwyk∏ego wykonywania funkcji lub zadaƒ zawodowych albo spo∏ecznych,
5. c)zwyk∏ego spo˝ywania posi∏ków,
6. d)odbywania nauki lub studiów. 4. Szczegó∏owy opis okolicznoÊci, miejsca i przyczyn wypadku: ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 5. W sprawie wypadku by∏y — nie by∏y* podj´te czynnoÊci przez odpowiednie organy ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 6. Wypadek spowodowa∏ niezdolnoÊç do pracy od ...................................... do ...................................................** Wypadek spowodowa∏ zgon .................................................................................................................................... 7. Âwiadkowie wypadku: 1................................................................................................................................................................................... 2................................................................................................................................................................................... 3.................................................................................................................................................................................. imi´ i nazwisko adres zamieszkania Dziennik Ustaw Nr 237 — 15394 — Poz. 2015 8. Wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy TAK/NIE* 9. Uzasadnienie nieuznania wypadku za wypadek w drodze do pracy lub z pracy*: ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. IV. POZOSTA¸E INFORMACJE 1. Kart´ sporzàdzono w dniu ........................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................... nazwa podmiotu zobowiàzanego do sporzàdzenia karty pieczàtka ..................................................................................................................................................................................... imi´ i nazwisko sporzàdzajàcego, podpis 2. MiejscowoÊç sporzàdzenia karty ..................................................................................................... 3. Przeszkody i trudnoÊci uniemo˝liwiajàce sporzàdzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni: ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 4. Kart´ odebrano w dniu ............................................................................................................................................. podpis uprawnionego ——————————— ** Niepotrzebne skreÊliç. ** Podaç okres niezdolnoÊci obj´ty zaÊwiadczeniem lekarskim, które zosta∏o przed∏o˝one przed sporzàdzeniem karty wypadku. Podmiot sporzàdzajàcy kart´ wypadku, nieb´dàcy p∏atnikiem sk∏adek, wpisuje okres niezdolnoÊci do pracy na podstawie oÊwiadczenia poszkodowanego lub cz∏onka jego rodziny.