DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Nr 114 Warszawa, dnia 22 lipca 2002 r. TREÂå: Poz.: ROZPORZÑDZENIE 991 — Ministra Spraw Wewn´trznych i Administracji z dnia 12 lipca 2002 r. w sprawie wzorów o

ust. 1 pkt 2—6, oraz przedstawia do wglàdu dowód osobisty lub inny dokument potwierdzajàcy to˝samoÊç i obywatelstwo polskie. §

2. Obywatel polski przebywajàcy na sta∏e za granicà, ubiegajàcy si´ za granicà o wydanie paszportu sk∏ada dokumenty,

§ 2ust.

1 pkt 1—6, i dowód uiszczenia op∏aty konsularnej oraz przedstawia do wglàdu dowód osobisty lub inny dokument potwierdzajàcy obywatelstwo polskie. 2. W szczególnie uzasadnionych przypadkach konsul mo˝e przyjàç odpisy aktów stanu cywilnego,

§ 2ust.

1 pkt 3 i 4, innych ni˝ polskie. 3. Osoba ubiegajàca si´ o wydanie paszportu tymczasowego umo˝liwiajàcego powrót do kraju obywatelom polskim przebywajàcym czasowo za granicà, którzy nie posiadajà paszportu polskiego, sk∏ada dokumenty,

§ 2ust. 1 pkt 1 i 2, o

Êwiadczenie o okolicznoÊciach, dacie i miejscu utraty paszportu, dowód uiszczenia op∏aty konsularnej oraz przedstawia do wglàdu dokument, o którym mowa w § 2 ust. 2. 4. W przypadku braku dokumentu potwierdzajàcego to˝samoÊç i obywatelstwo polskie, potwierdzenie tych danych mo˝e nastàpiç poprzez przyj´cie przez organ oÊwiadczenia osoby trzeciej, posiadajàcej obywatelstwo polskie. § 4. Podanie o wydanie paszportu mo˝e byç sk∏adane osobiÊcie, za poÊrednictwem poczty, osoby trzeciej, a tak˝e przez przedsi´biorc´ Êwiadczàcego us∏ugi turystyczne, z którym wojewoda w∏aÊciwy ze wzgl´du na miejsce pobytu sta∏ego osoby ubiegajàcej si´ o paszport zawar∏ porozumienie w tej sprawie. § 5. 1. Paszport odbiera si´ osobiÊcie w organie paszportowym lub w innym miejscu wskazanym przez ten organ. 2. Paszport wystawiony osobie nieposiadajàcej zdolnoÊci do czynnoÊci prawnych odbiera przedstawiciel ustawowy tej osoby. Poz. 991 pod adresem wskazanym przez osob´ ubiegajàcà si´ o wydanie paszportu, za zwrotnym potwierdzeniem odbioru. § 6. Funkcjonariusz Stra˝y Granicznej nie dopuszcza do przekroczenia granicy przez osob´, która przy przekraczaniu granicy przedstawi paszport zawierajàcy wady. § 7. 1. W razie ujawnienia wad w paszporcie, komendant granicznej placówki kontrolnej Stra˝y Granicznej podejmuje czynnoÊci okreÊlone w odr´bnych przepisach. 2. W przypadku gdy osoba przekraczajàca granic´ przedstawi paszport uniewa˝niony albo gdy istnieje uzasadnione podejrzenie, ˝e jest on podrobiony lub przerobiony, funkcjonariusz Stra˝y Granicznej zatrzymuje ten paszport. Osobie, której zatrzymano paszport, wydaje si´ zaÊwiadczenie potwierdzajàce ten fakt. § 8. Komendant granicznej placówki kontrolnej Stra˝y Granicznej zawiadamia w∏aÊciwy organ paszportowy o niedopuszczeniu do przekroczenia granicy przez osob´ posiadajàcà paszport, o którym mowa w § 7 ust. 2, a w przypadku zatrzymania uniewa˝nionego paszportu — przekazuje temu organowi zatrzymany dokument. § 9. Do dnia 31 grudnia 2002 r. paszporty tymczasowe wydaje si´ wed∏ug wzoru okreÊlonego dla dotychczasowych paszportów blankietowych na podstawie rozporzàdzenia, o którym mowa w § 10. § 10. Traci moc rozporzàdzenie Ministra Spraw Wewn´trznych i Administracji z dnia 10 marca 1999 r. w sprawie wzorów oraz trybu wydawania paszportów, dokumentów wymaganych do ich otrzymania, a tak˝e trybu post´powania funkcjonariuszy Stra˝y Granicznej w przypadku ujawnienia w czasie kontroli granicznej wad w paszportach (Dz. U. Nr 37, poz. 358, z 2000 r. Nr 15, poz. 197, z 2001 r. Nr 48, poz. 505 i z 2002 r. Nr 45, poz. 424). § 11. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem 22 lipca 2002 r. 3. Osoba odbierajàca paszport potwierdza jego odbiór w∏asnor´cznym podpisem, sk∏adanym na podaniu — kwestionariuszu paszportowym. 4. Paszport wydany za granicà osobie przebywajàcej za granicà mo˝e byç wys∏any listem poleconym Minister Spraw Wewn´trznych i Administracji: K. Janik Dziennik Ustaw Nr 114 — 7371 — Poz. 991 Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Spraw Wewn´trznych i Administracji z dnia 12 lipca 2002 r. (poz. 991) Za∏àcznik nr 1 WZÓR PASZPORTU Skala 1:1,176 Ok∏adka zewn´trzna — koloru bordo, z tworzywa imitujàcego skór´, z wyt∏oczonym napisem i god∏em w kolorze z∏otym Strona 2 ok∏adki (wewn´trzna) Strona tytu∏owa Dziennik Ustaw Nr 114 — 7372 — Poz. 991 Strona personalizacyjna Strona na wpisy urz´dowe Strona 2 Strona 3 Dziennik Ustaw Nr 114 — 7373 — Poz. 991 Strona 4 Strona 5 Strona 6 Strona 7 Dziennik Ustaw Nr 114 — 7374 — Poz. 991 Strona 8 Strona 9 Strona 10 Strona 11 Dziennik Ustaw Nr 114 — 7375 — Poz. 991 Strona 12 Strona 13 Strona 14 Strona 15 Dziennik Ustaw Nr 114 — 7376 — Poz. 991 Strona 16 Strona 17 Strona 18 Strona 19 Dziennik Ustaw Nr 114 — 7377 — Poz. 991 Strona 20 Strona 21 Strona 22 Strona 23 Dziennik Ustaw Nr 114 — 7378 — Poz. 991 Strona 24 Strona 25 Strona 26 Strona 27 Dziennik Ustaw Nr 114 — 7379 — Poz. 991 Strona 28 Strona 29 Strona 30 Strona 31 Dziennik Ustaw Nr 114 — 7380 — Strona 32 Poz. 991 Strona 3 ok∏adki (wewn´trzna) Dziennik Ustaw Nr 114 — 7381 — Poz. 991 Za∏àcznik nr 2 WZÓR PASZPORTU DYPLOMATYCZNEGO Skala 1:1,408 Strona 1 ok∏adki (zewn´trzna) — koloru granatowego, wykonana ze skóry z wyt∏oczonymi napisami w j´zyku polskim i francuskim i god∏em w kolorze z∏otym Strona 2 ok∏adki (wewn´trzna) Dziennik Ustaw Nr 114 — 7382 — Poz. 991 Strona 1 Strona 2 Strona 3 Strona 4 Dziennik Ustaw Nr 114 — 7383 — Poz. 991 Strona 5 Strona 6 Strona 7 Strona 8 Dziennik Ustaw Nr 114 — 7384 — Poz. 991 Strony od 9 do 85 Strona 86 Strona 87 Strona 88 Dziennik Ustaw Nr 114 — 7385 — Poz. 991 Za∏àcznik nr 3 WZÓR PASZPORTU S¸U˚BOWEGO MINISTERSTWA SPRAW ZAGRANICZNYCH Skala 1:1,408 Strona 1 ok∏adki (zewn´trzna) — koloru bràzowego, wykonana ze skóry z wyt∏oczonymi napisami w j´zyku polskim i francuskim i god∏em w kolorze z∏otym Strona 2 ok∏adki (wewn´trzna) Dziennik Ustaw Nr 114 — 7386 — Poz. 991 Strona 1 Strona 2 Strona 3 Strona 4 Dziennik Ustaw Nr 114 — 7387 — Poz. 991 Strona 5 Strona 6 Strona 7 Strona 8 Dziennik Ustaw Nr 114 — 7388 — Poz. 991 Strony od 9 do 73 Strona 74 Strona75 Strona 76 Dziennik Ustaw Nr 114 — 7389 — Poz. 991 Za∏àcznik nr 4 WZÓR PASZPORTU TYMCZASOWEGO Skala 1:1,176 Ok∏adka zewn´trzna — koloru bordo, z tworzywa imitujàcego skór´, z wyt∏oczonym napisem i god∏em w kolorze z∏otym Strona 2 ok∏adki (wewn´trzna) Strona tytu∏owa Dziennik Ustaw Nr 114 — 7390 — Poz. 991 Strona personalizacyjna Strona na wpisy urz´dowe Strona 2 Strona 3 Dziennik Ustaw Nr 114 — 7391 — Poz. 991 Strona 4 Strona 5 Strona 6 Strona 7 Dziennik Ustaw Nr 114 — 7392 — Poz. 991 Strona 8 Strona 9 Strona 10 Strona 11 Dziennik Ustaw Nr 114 — 7393 — Poz. 991 Strona 12 Strona 13 Strona 14 Strona 15 Dziennik Ustaw Nr 114 — 7394 — Strona 16 Poz. 991 Strona 3 ok∏adki (wewn´trzna) (podpis wydajàcego paszport, stanowisko s∏u˝bowe) ........................................................... (data i podpis osoby odbierajàcej paszport) strona pierwsza (nr ewidencyjny) .................................................................................. (poprzednie miejsce sta∏ego pobytu) 7. .............................................................................. ewentualnie nr telefonu) ............................................................................... (miejsce sta∏ego pobytu, dok∏adny adres, nr kodu, 6. .............................................................................. 5. .............................................................................. (data i miejsce urodzenia) (obywatelstwo, ew. zmiana obywatelstwa) (nr akt w konsulacie) ............................. 4. .............................................................................. (imiona rodziców, nazwisko rodowe matki) 3. .............................................................................. (imiona) 2. .............................................................................. (nazwisko poprzednio u˝ywane w przypadku zmiany) ............................................................................... (nazwisko rodowe) ............................................................................... (nazwisko) 1. .............................................................................. PODANIE — KWESTIONARIUSZ PA S Z P O R T O W Y (podpis podejmujàcego decyzj´, stanowisko s∏u˝bowe) (nr akt w kraju) EA ............................. ADNOTACJE URZ¢DOWE UWAGI:

1. a)przed wype∏nieniem dok∏adnie przeczytaç,
2. b)podanie nale˝y wype∏niç czytelnie literami drukowanymi,
3. c)w rubr. 6 w przypadku braku miejsca sta∏ego pobytu podaç czasowe,
4. d)w rubr. 7 w przypadku ubiegania si´ o wydanie paszportu za granicà podaç ostatnie miejsce pobytu w Polsce — miejscowoÊç, województwo. ........................................................... Data wa˝noÊci .................................. Data wystawienia ............................ Seria ..................... Nr ....................... .................................................................................. znaczek op∏aty skarbowej Paszport — wielokrotny, jednokrotny wydaç — wydaç w miejsce utraconego ADNOTACJE URZ¢DOWE WZÓR PODANIA — KWESTIONARIUSZA PASZPORTOWEGO Za∏àcznik nr 5 Dziennik Ustaw Nr 114 — 7395 — Poz. 991 (znaki szczególne) .................................................................................. (kolor oczu) .................................................................................. (wzrost w centymetrach) .................................................................................. RYSOPIS (podpis posiadacza paszportu) miejsce na fotografi´ 5 x 4 cm .................................................... 9. .............................................................................. (kogo powiadomiç w razie koniecznoÊci: nazwisko i imi´, Miejsce na wklejenie op∏aty paszportowej — 7396 — strona druga 10. INNE INFORMACJE .................................................................................. .................................................................................. .................................................................................. .................................................................................. .................................................................................. .................................................................................. .................................................................................. .................................................................................. .................................................................................. .................................................................................. .................................................................................. .................................................................................. (data i podpis przyjmujàcego podanie) (podpis wnoszàcego podanie) (miejscowoÊç, data) miejsce zamieszkania, ewentualnie nr telefonu) ......................................... .......................... .................................................................................. data wydania, nazwa urz´
5. du).................................................................................. (seria i numer dokumentu to˝samoÊci, 8. .............................................................................. Uprzedzony o odpowiedzialnoÊci karnej z art. 233 § 1 kk potwierdzam w∏asnor´cznym podpisem zgodnoÊç danych zamieszczonych w podaniu — kwestionariuszu paszportowym. Dziennik Ustaw Nr 114 Poz. 991 Dziennik Ustaw Nr 114 — 7397 — Poz. 991 Za∏àcznik nr 6 WZÓR KWESTIONARIUSZ PASZPORTOWY 1. Nazwisko .................................................................. 2. Imi´ (imiona) ........................................................... (drukiem czytelnie) 3. W wypadku zmiany nazwiska podaç nazwiska po- 19. Dzieci towarzyszàce (do lat 16) — podaç imi´, dat´ i miejsce urodzenia — wpisywane do paszportu ......................................................................................... ......................................................................................... przednie .................................................................... 4. Nazwisko rodowe .................................................... 5. Imi´ ojca .................................................................. 6. Imi´ i nazwisko rodowe matki ................................ ................................................................................... PrawdziwoÊç powy˝szych danych stwierdzam w∏asnor´cznym podpisem, oÊwiadczajàc, ˝e wiadome mi jest, i˝ podanie fa∏szywych danych jest karalne. Podpis ............................................................................ ...................................., dnia .............................. 20..... r. 7. Data urodzenia ........................................................ WYPE¸NIA MSZ WYSTAWIONO PASZPORT 8. Miejsce urodzenia ................................................... 9. Stan cywilny ............................................................ Nr paszportu .................................................................. 10. Imi´ m´˝a lub ˝ony ................................................. Data wydania ................................................................ 11. Obywatelstwo ......................................................... Termin wa˝noÊci ........................................................... 12. Wykszta∏cenie .......................................................... 13. Zawód ...................................................................... Stanowisko wpisane w paszporcie dyplomatycznym ......................................................................................... ......................................................................................... 14. Obecny dok∏adny adres, nr tel. .............................. ......................................................................................... ......................................................................................... 15. Obecne miejsce pracy (w pe∏nym brzmieniu) ...... ......................................................................................... 16. Zajmowane stanowisko ......................................... 17. Czy by∏ za granicà ................................................... 18. Czy posiada∏ paszport MSZ .................................... s∏u˝bowy czy dyplomatyczny (podkreÊliç) ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... Paszport otrzyma∏em(
6. am)i zobowiàzuj´ si´ zwróciç po wykorzystaniu. Podpis ................................................................... Warszawa, dnia .................................... 20........ r.