Dziennik Ustaw Nr 165 — 11391 — Poz. 1599 1599 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPO¸ECZNEJ1) z dnia 12 wrzeÊnia 2003 r. w sprawie wzorów wniosku o udzielenie wsparcia finansowego nowej inwestycji Na podstawie art. 9 ust. 3 i art. 10 ust. 3 ustawy z dnia 20 marca 2002 r. o finansowym wspieraniu inwestycji (Dz. U. Nr 41, poz. 363 i Nr 141, poz. 1177 oraz z 2003 r. Nr 159, poz. 1537) zarzàdza si´, co nast´puje: § 1. OkreÊla si´: si´biorcy, stanowiàcy za∏àcznik nr 1 do rozporzàdzenia; 2) wzór wniosku o udzielenie przedsi´biorcy wsparcia finansowego nowej inwestycji, stanowiàcy za∏àcznik nr 2 do rozporzàdzenia. 1) wzór wniosku o udzielenie gminie wsparcia finansowego nowej inwestycji na tworzenie i modernizacj´ infrastruktury technicznej bezpoÊrednio zwiàzanej ze wspieranà inwestycjà okreÊlonego przed- § 2. Traci moc rozporzàdzenie Ministra Gospodarki z dnia 14 czerwca 2002 r. w sprawie wzorów wniosku o udzielenie wsparcia finansowego nowej inwestycji (Dz. U. Nr 85, poz. 769). ——————— § 3. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 7 dni od dnia og∏oszenia. 1) Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Spo∏ecznej kieruje dzia∏em administacji rzàdowej — gospodarka, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 7 stycznia 2003 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Spo∏ecznej (Dz. U. Nr 1, poz. 5). Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Spo∏ecznej: J. Hausner Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Spo∏ecznej z dnia 12 wrzeÊnia 2003 r. (poz. 1599) Za∏àcznik nr 1 WZÓR Wype∏niç pismem maszynowym Data wp∏ywu .............................................. Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Spo∏ecznej Pl. Trzech Krzy˝y 3/5 00–507 Warszawa Numer ewidencji......................................... FORMULARZ Wniosek przyjà∏ .......................................... Wniosek przekazano do ............................. Wype∏nia wnioskodawca WNIOSEK o udzielenie gminie wsparcia finansowego nowej inwestycji na tworzenie i modernizacj´ infrastruktury technicznej bezpoÊrednio zwiàzanej ze wspieranà inwestycjà okreÊlonego przedsi´biorcy 1. Nazwa gminy ............................................................................................................................................................ 2. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) gminy ........................................................................................................ 3. Siedziba gminy ......................................................................................................................................................... ulica ............................................................................................................................................................................ kod pocztowy ..................... miejscowoÊç ................................................................................................................ telefon ...................................................., telefaks ............................................, e-mail............................................ 4. Nazwa (firma), siedziba i adres przedsi´biorcy, na którego potrzeby gmina przygotowuje infrastruktur´ technicznà pod nowà inwestycj´ oraz nazwa tej inwestycji ................................................................................. ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Dziennik Ustaw Nr 165 — 11392 — Poz. 1599 5. Informacja opisujàca przeznaczenie infrastruktury technicznej, w szczególnoÊci wskazujàca, czy b´dzie s∏u˝y∏a ona wy∏àcznie przedsi´biorcy, na którego potrzeby jest budowana, oraz w jakim zakresie inwestycj´ t´ b´dzie finansowaç przedsi´biorca ...................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 6. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) przedsi´biorcy1), na którego potrzeby gmina przygotowuje infrastruktur´ technicznà pod nowà inwestycj´ ..................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 7. Opis zakresu dzia∏aƒ zwiàzanych z budowà infrastruktury technicznej pod nowà inwestycj´ (np. niwelacja terenu, budowa drogi itp.) ........................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 8. WartoÊç inwestycji w PLN oraz struktura wydatków zwiàzanych z przygotowaniem infrastruktury technicznej pod nowà inwestycj´ dla dzia∏aƒ wymienionych w pkt 7 ...................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 9. Harmonogram realizacji dzia∏aƒ zwiàzanych z budowà infrastruktury technicznej pod nowà inwestycj´:
- a)termin rozpocz´cia inwestycji ..............................................................................................................................
- b)poszczególne etapy realizacji inwestycji .............................................................................................................
- c)termin zakoƒczenia inwestycji ............................................................................................................................. 10. Wnioskowana wysokoÊç wsparcia finansowego w PLN ....................................................................................... 11. Wnioskowany termin wyp∏aty wsparcia finansowego .......................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 12. Numer konta bankowego, na które ma zostaç dokonana wp∏ata wsparcia finansowego ................................. ..................................................................................................................................................................................... 13. Nazwisko osoby upowa˝nionej do udzielania w imieniu wnioskodawcy informacji ......................................... .........................................................................., tel. ........................................, telefaks ............................................ 14. Wykaz dokumentów do∏àczonych do wniosku: ..................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ............................................... (data wystawienia wniosku) OÊwiadczam, ˝e dane zawarte we wniosku sà zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. ................................................................................., (podpis i piecz´ç osoby upowa˝nionej oraz piecz´ç firmowa) ———————— 1) Je˝eli przedsi´biorca wykonuje dzia∏alnoÊç gospodarczà na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Dziennik Ustaw Nr 165 — 11393 — Poz. 1599 Za∏àcznik nr 2 WZÓR Wype∏niç pismem maszynowym Data wp∏ywu .............................................. Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Spo∏ecznej Pl. Trzech Krzy˝y 3/5 00–507 Warszawa Numer ewidencji......................................... FORMULARZ Wniosek przyjà∏ .......................................... Wniosek przekazano do ............................. Wype∏nia wnioskodawca WNIOSEK o udzielenie przedsi´biorcy wsparcia finansowego nowej inwestycji 1. Nazwa (firma) przedsi´biorcy .................................................................................................................................. 2. Siedziba i adres przedsi´biorcy ulica ......................................................................................., kod pocztowy ............................................................ miejscowoÊç .........................................................................., telefon ....................................................................... telefaks ....................................................., e-mail ..................................................................................................... 3. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) przedsi´biorcy1) ........................................................................................ 4. Przedmiot wykonywanej dzia∏alnoÊci gospodarczej wed∏ug Polskiej Klasyfikacji Dzia∏alnoÊci............................. 5. Przedsi´biorca spe∏nia kryteria uznania za ma∏ego lub Êredniego przedsi´biorc´ w rozumieniu ustawy — Prawo dzia∏alnoÊci gospodarczej: TAK/NIE (niepotrzebne skreÊliç) 6. Nazwa i zwi´z∏y opis projektu inwestycyjnego ...................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 7. Lokalizacja inwestycji: gmina .......................................................... powiat ............................................................ województwo ............................................................................................................................................................. 8. Rodzaj nowej inwestycji, zgodnie z art. 3 ustawy z dnia 20 marca 2002 r. o finansowym wspieraniu inwestycji (Dz. U. Nr 41, poz. 363, z póên. zm.), b´dàcej podstawà ubiegania si´ o udzielenie wsparcia: 1) wartoÊç nowej inwestycji jest nie mniejsza ni˝ równowartoÊç kwoty 10 mln euro 3) w wyniku nowej inwestycji zosta∏o utworzonych co najmniej 20 miejsc pracy na nie mniej ni˝ 5 lat 2) wartoÊç nowej inwestycji jest nie mniejsza ni˝ równowartoÊç kwoty 500 tys. euro, w przypadku gdy inwestycja dotyczy rozbudowy lub modernizacji istniejàcego przedsi´biorstwa i wià˝e si´ z utrzymaniem co najmniej 100 miejsc pracy lub 50 miejsc pracy w przypadku inwestycji w jednym z obszarów wsparcia, przez nie mniej ni˝ 5 lat 4) nowa inwestycja wprowadza innowacj´ technologicznà 5) nowa inwestycja wp∏ywa na popraw´ stanu Êrodowiska 6) nowa inwestycja jest zlokalizowana na obszarze parku przemys∏owego lub technologicznego (Nale˝y zaznaczyç tylko jedno w∏aÊciwe pole) ————————— 1) Je˝eli przedsi´biorca wykonuje dzia∏alnoÊç gospodarczà na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Dziennik Ustaw Nr 165 — 11394 — Poz. 1599 9. Opis inwestycji na podstawie dokumentacji projektowej: 1) przewidywana wartoÊç inwestycji w PLN ........................................................................................................... 2) struktura nak∏adów inwestycyjnych zgodnie z art. 4 ustawy z dnia 20 marca 2002 r. o finansowym wspieraniu inwestycji: (
- a)cena nabycia gruntów ..................................................................................................................................... (
- b)cena nabycia albo koszt wytworzenia Êrodków trwa∏ych ............................................................................. (
- c)cena nabycia albo koszt wytworzenia wartoÊci niematerialnych i prawnych ............................................. 3) harmonogram realizacji inwestycji: (
- a)termin rozpocz´cia inwestycji ......................................................................................................................... (
- b)poszczególne etapy realizacji inwestycji ........................................................................................................ (
- c)termin zakoƒczenia inwestycji ......................................................................................................................... 4) przewidywana docelowa liczba zatrudnionych pracowników ............................., w tym: — liczba obecnie zatrudnionych pracowników ................................................................................................. — przewidywana liczba planowanych do utworzenia miejsc pracy netto w przeliczeniu na pe∏ny wymiar czasu pracy ....................................................................................................................................................... — okreÊlenie czasu, przez jaki nowe miejsca pracy b´dà utrzymane ..................................................... oraz — koszty zatrudnienia kwalifikujàce si´ do obj´cia pomocà ............................................................................. 5) êród∏a finansowania inwestycji i kwoty: (
- a)Êrodki z bud˝etu paƒstwa (bez uwzgl´dnienia proponowanej kwoty wsparcia) ......................................... (
- b)Êrodki w∏asne inwestora .................................................................................................................................. (
- c)udzia∏y wspó∏inwestorów ................................................................................................................................. (
- d)paƒstwowe fundusze celowe ........................................................................................................................... (
- e)Êrodki z Unii Europejskiej ................................................................................................................................. (
- f)kredyt bankowy, w tym por´czony, gwarantowany, preferencyjny .............................................................. (
- g)pozosta∏e êród∏a finansowania (wymieniç
- je)................................................................................................ ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. Przedsi´biorcy, którzy otrzymali pomoc publicznà na danà inwestycj´ równie˝ z innych êróde∏, podajà wysokoÊç ekwiwalentu dotacji netto (EDN) dla tych˝e êróde∏, zgodnie z rozporzàdzeniem Rady Ministrów z dnia 15 paêdziernika 2002 r. w sprawie szczegó∏owego sposobu obliczania wartoÊci pomocy publicznej udzielanej w ró˝nych formach (Dz. U. Nr 186, poz. 1543). 6) przewidywana efektywnoÊç ekonomiczna nowej inwestycji, liczona zgodnie ze wzorem podanym w § 1 ust. 5 rozporzàdzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Spo∏ecznej z dnia 12 wrzeÊnia 2003 r. w sprawie szczegó∏owych kryteriów udzielania wsparcia finansowego nowej inwestycji (Dz. U. Nr 165, poz. 1600), z podaniem wartoÊci sk∏adników wzoru w PLN dla kolejnych okresów, dla których wykonano obliczenia, z wyszczególnieniem poszczególnych pozycji przep∏ywów pieni´˝nych ......................................................... ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. 7) zastosowane w ramach nowej inwestycji technologie innowacyjne wytwarzania wyrobów i us∏ug, ich nazwy oraz okres stosowania na rynku Êwiatowym, prawa w∏asnoÊci przemys∏owej i zgodnoÊç z art. 2 ust. 1 pkt 11 lit. c ustawy z dnia 20 marca 2002 r. o finansowym wspieraniu inwestycji — nale˝y w szczególnoÊci podaç informacje i za∏àczyç dokumenty, o których mowa w § 1 ust. 8—12 rozporzàdzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Spo∏ecznej z dnia 12 wrzeÊnia 2003 r. w sprawie szczegó∏owych kryteriów udzielania wsparcia finansowego nowej inwestycji .......................................................................................... ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. Dziennik Ustaw Nr 165 — 11395 — Poz. 1599 8) kooperacja z krajowymi przedsi´biorcami przez okres co najmniej 5 lat po uruchomieniu przez inwestora dzia∏alnoÊci gospodarczej w wyniku nowej inwestycji — podaç nazw´ lub nazwy przedsi´biorców, przedmiot i zakres kooperacji zgodnie z § 1 ust. 7 rozporzàdzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Spo∏ecznej z dnia 12 wrzeÊnia 2003 r. w sprawie szczegó∏owych kryteriów udzielania wsparcia finansowego nowej inwestycji ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. 9) okreÊlenie, na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 12 ustawy z dnia 20 marca 2002 r. o finansowym wspieraniu inwestycji, rodzaju instalacji i urzàdzeƒ technologicznych majàcych wp∏yw na popraw´ stanu Êrodowiska oraz — zgodnie z § 1 ust. 6 rozporzàdzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Spo∏ecznej z dnia 12 wrzeÊnia 2003 r. w sprawie szczegó∏owych kryteriów udzielania wsparcia finansowego nowej inwestycji — wskazanie efektu ekologicznego wyra˝onego w %, uzyskanego w wyniku zmniejszenia emisji do Êrodowiska, w stosunku do obowiàzujàcych przepisów ochrony Êrodowiska lub decyzji o dopuszczalnych emisjach, wydawanych przez w∏aÊciwy organ w terenie ................................................................................................... ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. 10) zastosowane w ramach nowej inwestycji technologie wytwarzania energii ze êróde∏ odnawialnych wraz z przewidywanà rocznà produkcjà tej energii ....................................................................................................... ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. (wype∏nienie punktu jest obowiàzkowe w przypadku, gdy pomoc ma byç przeznaczona dla ma∏ego lub Êredniego przedsi´biorcy na uruchomienie produkcji i dostarczanie energii wytworzonej ze êróde∏ odnawialnych) 11) lokalizacja nowej inwestycji w parku przemys∏owym lub technologicznym zgodnie z art. 3 pkt 1 lit. f ustawy z dnia 20 marca 2002 r. o finansowym wspieraniu inwestycji — nale˝y za∏àczyç dokument potwierdzajàcy fakt tej lokalizacji w rozumieniu § 1 ust. 4 rozporzàdzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Spo∏ecznej z dnia 12 wrzeÊnia 2003 r. w sprawie szczegó∏owych kryteriów udzielania wsparcia finansowego nowej inwestycji. 10. Kwalifikacje pracowników, przewidywana liczba pracowników obj´tych szkoleniami w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 lipca 2002 r. o warunkach dopuszczalnoÊci i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsi´biorców (Dz. U. Nr 141, poz. 1177, z póên. zm.) oraz rodzaj i koszty szkoleƒ w podziale na szkolenia ogólne i specjalistyczne ........................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 11. Informacja o pomocy publicznej uzyskanej przez wnioskodawc´ w Rzeczypospolitej Polskiej w okresie 3 kolejnych lat poprzedzajàcych dzieƒ z∏o˝enia niniejszego wniosku, zgodnie z art. 10 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 20 marca 2002 r. o finansowym wspieraniu inwestycji. Przedsi´biorcy podajà ogólnà kwot´ pomocy, a do wniosku do∏àczajà informacj´ o pomocy publicznej na formularzu okreÊlonym przez rozporzàdzenie Rady Ministrów z dnia 12 listopada 2002 r. w sprawie wzoru formularza informacji o pomocy publicznej uzyskanej przez przedsi´biorc´ (Dz. U. Nr 196, poz. 1654) ..................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Dziennik Ustaw Nr 165 — 11396 — Poz. 1599 12. Informacje wymagane od przedsi´biorcy rozporzàdzeniem Rady Ministrów z dnia 10 grudnia 2002 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu informacji przedk∏adanych organowi nadzorujàcemu w celu wydania opinii o planowanej pomocy publicznej (Dz. U. z 2003 r. Nr 1, poz. 1), w tym w szczególnoÊci dane dotyczàce jego dzia∏alnoÊci gospodarczej — wielkoÊç produkcji, struktura sprzeda˝y i eksportu, udzia∏ w rynku — oraz wykaz g∏ównych konkurentów ............................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 13. Informacja o zaliczeniu przedsi´biorcy do jednego z sektorów wra˝liwych, zgodnie z przepisami o pomocy publicznej, ze szczególnym uwzgl´dnieniem dostawcy komponentów w sektorze motoryzacyjnym .............. ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 14. Wnioskowana wysokoÊç wsparcia, zgodnie z art. 5 ustawy o finansowym wspieraniu inwestycji, wed∏ug: 1) wysokoÊci procentu wartoÊci nowej inwestycji w PLN ..................................................................................... 2) liczby utworzonych nowych miejsc pracy .......................................................................................................... 3) liczby przeszkolonych pracowników osobno dla szkoleƒ ogólnych i specjalistycznych ................................. 15. Wnioskowany termin wyp∏aty wsparcia finansowego .......................................................................................... 16. Numer konta bankowego, zwiàzanego z wykonywanà dzia∏alnoÊcià gospodarczà, na które ma zostaç dokonana wp∏ata wsparcia finansowego ............................................................................................................... 17. Data odpisu z KRS (lub wpisu do ewidencji dzia∏alnoÊci gospodarczej) ............................................................. 18. Nazwisko osoby upowa˝nionej do udzielania w imieniu wnioskodawcy informacji ......................................... ......................................................., tel.: ......................................, telefaks: ........................., e-mail: ......................... 19. Wykaz wszystkich dokumentów do∏àczonych do wniosku: ................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... .............................................. (data wystawienia wniosku) OÊwiadczam, ˝e dane zawarte we wniosku sà zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. .................................................................................. (podpis i piecz´ç osoby upowa˝nionej oraz piecz´ç firmowa)