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Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 18 listopada 2003 r. w sprawie określenia wzoru oświadczenia o stanie majątkowym składanego przez członków zar

Dziennik Ustaw Nr 206 — 14253 — Poz. 1999 1999 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW1) z dnia 18 listopada 2003 r. w sprawie okreÊlenia wzoru oÊwiadczenia o stanie majàtkowym sk∏adanego przez cz∏onków zarzàdu powszechnego towarzystwa emerytalnego Na podstawie art. 41a ust. 7 ustawy z dnia 28 sierpnia 1997 r. o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych (Dz. U. Nr 139, poz. 934, z póên. zm.2)) zarzàdza si´, co nast´puje: § 1. OkreÊla si´ wzór oÊwiadczenia o stanie majàtkowym, do którego z∏o˝enia sà obowiàzani cz∏onko- wie zarzàdu powszechnego towarzystwa emerytalnego, stanowiàcy za∏àcznik do rozporzàdzenia. § 2. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 14 dni od dnia og∏oszenia. Minister Finansów: w z. W. Ciesielski ——————— 1) Minister Finansów kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — instytucje finansowe, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporzà- dzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 29 marca 2002 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Finansów (Dz. U. Nr 32, poz. 301, Nr 43, poz. 378 i Nr 93, poz. 834). 2) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 1998 r. Nr 98, poz. 610, Nr 106, poz. 668 i Nr 162, poz. 1118, z 1999 r. Nr 110, poz. 1256, z 2000 r. Nr 60, poz. 702, z 2001 r. Nr 8, poz. 64 i Nr 110, poz. 1189, z 2002 r. Nr 25, poz. 253, Nr 153, poz. 1271 i Nr 241, poz. 2074 oraz z 2003 r. Nr 124, poz. 1153, Nr 166, poz. 1609 i Nr 170, poz. 1651. Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Finansów z dnia 18 listopada 2003 r. (poz. 1999) WZÓR OÂWIADCZENIA O STANIE MAJÑTKOWYM SK¸ADANEGO PRZEZ CZ¸ONKÓW ZARZÑDU POWSZECHNEGO TOWARZYSTWA EMERYTALNEGO OÊwiadczenie o stanie majàtkowym Pouczenie 1. Do z∏o˝enia oÊwiadczenia o stanie majàtkowym sà obowiàzani cz∏onkowie zarzàdu powszechnego towarzystwa emerytalnego oraz pracownicy powszechnego towarzystwa emerytalnego podejmujàcy decyzje o sposobie lokowania aktywów otwartego funduszu emerytalnego. 2. OÊwiadczenie sk∏ada si´ w dwóch egzemplarzach do Komisji Nadzoru Ubezpieczeƒ i Funduszy Emerytalnych do dnia 31 maja, wed∏ug stanu na dzieƒ 31 grudnia roku poprzedniego, do∏àczajàc kopi´ rocznego zeznania podatkowego (PIT). 3. Kwoty okreÊlone w walutach obcych nale˝y przeliczaç przy zastosowaniu kursu Êredniego walut obcych og∏oszonego przez Narodowy Bank Polski po raz pierwszy w roku, w którym sk∏adane jest oÊwiadczenie. 4. Osoba sk∏adajàca oÊwiadczenie o stanie majàtkowym obowiàzana jest do zgodnego z prawdà, starannego i zupe∏nego wype∏nienia ka˝dej z rubryk. 5. Je˝eli poszczególne rubryki nie znajdujà w konkretnym przypadku zastosowania, nale˝y wpisaç „nie dotyczy”. 6. W przypadku gdy miejsce w poszczególnej rubryce nie jest wystarczajàce, pozosta∏e informacje nale˝y w formie adnotacji wpisaç w pkt IX. 7. OÊwiadczenie o stanie majàtkowym dotyczy majàtku w kraju i za granicà. 8. OÊwiadczenie o stanie majàtkowym obejmuje równie˝ wierzytelnoÊci pieni´˝ne. 9. Osoba sk∏adajàca oÊwiadczenie jest obowiàzana okreÊliç przynale˝noÊç poszczególnych sk∏adników majàtkowych, dochodów i zobowiàzaƒ do majàtku odr´bnego oraz do majàtku obj´tego wspólnoÊcià majàtkowà. Dziennik Ustaw Nr 206 — 14254 — Poz. 1999 Ja, ni˝ej podpisany(

  1. a).................................................................................................................................................... (imiona i nazwisko, w przypadku kobiet oraz osób, które dokona∏y zmiany nazwiska, równie˝ nazwisko rodowe) urodzony(
  2. a)............................................................. w ................................................................................................... pozostajàcy(
  3. a)w zwiàzku ma∏˝eƒskim z ....................................................................................................................... zatrudniony(
  4. a)w powszechnym towarzystwie emerytalnym: ................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... (nazwa i adres) jako .................................................................................................................................................................................. (stanowisko lub funkcja) zamieszka∏y(
  5. a)................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................... po zapoznaniu si´ z przepisami ustawy z dnia 28 sierpnia 1997 r. o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych (Dz. U. Nr 139, poz. 934, z póên. zm.) zgodnie z art. 41a tej ustawy, oÊwiadczam, ˝e posiadam wchodzàce w sk∏ad wspólnoÊci majàtkowej i/lub stanowiàce mój majàtek odr´bny: I Zasoby pieni´˝ne: 1. Ârodki pieni´˝ne zgromadzone w walucie polskiej: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... 2. Ârodki pieni´˝ne zgromadzone w walucie obcej:
  6. a)iloÊç ..................................... waluta ...................................................................................................................... równowartoÊç w z∏otych: .....................................................................................................................................
  7. b)iloÊç .................................... waluta ....................................................................................................................... równowartoÊç w z∏otych: .....................................................................................................................................
  8. c)iloÊç .................................... waluta ........................................................................................................................ równowartoÊç w z∏otych: ...................................................................................................................................... II 1. Budynki mieszkalne jednorodzinne
  9. a)o powierzchni ca∏kowitej: ....................... m2, adres: ........................................................................................... ................................................................ którego wartoÊç szacuj´ na kwot´ ok. ................................................ tytu∏ prawny: ..........................................................................................................................................................
  10. b)o powierzchni ca∏kowitej: ....................... m2, adres: ........................................................................................... ................................................................ którego wartoÊç szacuj´ na kwot´ ok. ................................................ tytu∏ prawny: ..........................................................................................................................................................
  11. c)o powierzchni ca∏kowitej: ....................... m2, adres: ........................................................................................... ................................................................ którego wartoÊç szacuj´ na kwot´ ok. ................................................ tytu∏ prawny: .......................................................................................................................................................... 2. Lokale mieszkalne
  12. a)o powierzchni ca∏kowitej: ....................... m2, adres: ........................................................................................... ................................................................ którego wartoÊç szacuj´ na kwot´ ok. .............................................. . tytu∏ prawny: ......................................................................................................................................................... Dziennik Ustaw Nr 206 — 14255 — Poz. 1999
  13. b)o powierzchni ca∏kowitej: ....................... m2, adres: ........................................................................................... ................................................................ którego wartoÊç szacuj´ na kwot´ ok. ................................................ tytu∏ prawny: ..........................................................................................................................................................
  14. c)o powierzchni ca∏kowitej: ....................... m2, adres: ........................................................................................... ................................................................ którego wartoÊç szacuj´ na kwot´ ok. ................................................ tytu∏ prawny: .......................................................................................................................................................... 3. Gospodarstwa rolne:
  15. a)rodzaj gospodarstwa: ....................................................................................... powierzchnia: ........................... adres: ...................................................................................................................................................................... rodzaj zabudowy: ................................................................................................................................................... tytu∏ prawny: ..........................................................................................................................................................
  16. b)rodzaj gospodarstwa: ....................................................................................... powierzchnia: ........................... adres: ...................................................................................................................................................................... rodzaj zabudowy: ................................................................................................................................................... tytu∏ prawny: ..........................................................................................................................................................
  17. c)rodzaj gospodarstwa: ....................................................................................... powierzchnia: ........................... adres: ...................................................................................................................................................................... rodzaj zabudowy: ................................................................................................................................................... tytu∏ prawny: .......................................................................................................................................................... 4. Inne nieruchomoÊci (inne budynki lub budowle, dzia∏ki budowlane lub gruntowe):
  18. a)powierzchnia: ......................................................................................................................................................... adres: ...................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. której wartoÊç szacuj´ na kwot´ ok. .................................................................................................................... tytu∏ prawny: .......................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................
  19. b)powierzchnia: ......................................................................................................................................................... adres: ...................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. której wartoÊç szacuj´ na kwot´ ok. .................................................................................................................... tytu∏ prawny: .......................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................
  20. c)powierzchnia: ......................................................................................................................................................... adres: ...................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. której wartoÊç szacuj´ na kwot´ ok. .................................................................................................................... tytu∏ prawny: .......................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. Dziennik Ustaw Nr 206 — 14256 — Poz. 1999 III 1. Prowadz´ jednoosobowà dzia∏alnoÊç gospodarczà (przedmiot dzia∏alnoÊci): ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Z tego tytu∏u osiàgnà∏em w roku ubieg∏ym przychód i dochód w wysokoÊci: .................................................... ...................................................................................................................................................................................... 2. Prowadz´ dzia∏alnoÊç gospodarczà wspólnie z innymi osobami w formie spó∏ki cywilnej lub osobowej spó∏ki handlowej (jawnej, partnerskiej, komandytowej, komandytowo-akcyjnej) — nale˝y podaç firm´ lub nazw´, siedzib´ i adres, form´ prawnà spó∏ki oraz wysokoÊç wniesionych wk∏adów: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Z tego tytu∏u osiàgnà∏em w roku ubieg∏ym przychód i dochód w wysokoÊci:..................................................... ...................................................................................................................................................................................... 3. Zarzàdzam przedsi´biorstwem lub jestem przedstawicielem, pe∏nomocnikiem, prokurentem osoby lub jednostki organizacyjnej (nale˝y podaç firm´ lub nazw´, siedzib´ i adres, form´ prawnà oraz przedmiot dzia∏alnoÊci): — osobiÊcie ................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. — wspólnie z innymi osobami ................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. Z tego tytu∏u osiàgnà∏em w roku ubieg∏ym przychód i dochód w wysokoÊci: .................................................... ...................................................................................................................................................................................... IV 1. Posiadam papiery wartoÊciowe:
  21. a)rodzaj: ..................................................................................................................................................................... iloÊç: ........................................................................................................................................................................
  22. b)rodzaj: ..................................................................................................................................................................... iloÊç: ........................................................................................................................................................................
  23. c)rodzaj: ...................................................................................................................................................................... iloÊç: ........................................................................................................................................................................ 2. Posiadam akcje lub udzia∏y w spó∏kach prawa handlowego:
  24. a)firma i siedziba spó∏ki: ........................................................................................................................................... liczba: ......................................................................................................................................................................
  25. b)firma i siedziba spó∏ki: .......................................................................................................................................... liczba: ......................................................................................................................................................................
  26. c)firma i siedziba spó∏ki: ........................................................................................................................................... liczba: ...................................................................................................................................................................... Dziennik Ustaw Nr 206 — 14257 — Poz. 1999 V W spó∏ce handlowej (firma lub nazwa, siedziba i adres oraz forma prawna spó∏ki):
  27. a)...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... — jestem cz∏onkiem zarzàdu (od kiedy): .................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. — jestem cz∏onkiem rady nadzorczej (od kiedy): .................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. — jestem cz∏onkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. Z tego tytu∏u osiàgnà∏em w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: ........................................................................... ...........................................................................................................................................................................................
  28. b)...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... — jestem cz∏onkiem zarzàdu (od kiedy): .................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. — jestem cz∏onkiem rady nadzorczej (od kiedy): .................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. — jestem cz∏onkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. Z tego tytu∏u osiàgnà∏em w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: ........................................................................... ...........................................................................................................................................................................................
  29. c)...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... — jestem cz∏onkiem zarzàdu (od kiedy): .................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. — jestem cz∏onkiem rady nadzorczej (od kiedy): .................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. — jestem cz∏onkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. Z tego tytu∏u osiàgnà∏em w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: ........................................................................... ........................................................................................................................................................................................... VI Inne dochody osiàgni´te w roku ubieg∏ym z tytu∏u zatrudnienia, innej dzia∏alnoÊci zarobkowej lub zaj´ç (w tym umowy zlecenia, umowy o dzie∏o), z podaniem kwot uzyskiwanych z ka˝dego tytu∏u: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Dziennik Ustaw Nr 206 — 14258 — Poz. 1999 ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... VII Sk∏adniki mienia ruchomego o wartoÊci jednostkowej stanowiàcej równowartoÊç w z∏otych powy˝ej 3 000 euro (w przypadku pojazdów mechanicznych nale˝y podaç mark´, model i rok produkcji): ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... VIII Zobowiàzania pieni´˝ne o wartoÊci stanowiàcej równowartoÊç w z∏otych powy˝ej 3 000 euro, w tym zaciàgni´te kredyty i po˝yczki oraz warunki, na jakich zosta∏y udzielone (wobec kogo, cel zaciàgni´cia zobowiàzania, w jakiej wysokoÊci): ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... IX Adnotacje do pkt I—VIII ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Dziennik Ustaw Nr 206 — 14259 — Poz. 1999 ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... 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........................................................................................................................................................................................... Powy˝sze oÊwiadczenie sk∏adam Êwiadomy(a), i˝ zgodnie z art. 218 ust. 2 ustawy z dnia 28 sierpnia 1997 r. o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych podanie nieprawdziwych lub zatajenie prawdziwych informacji podlega grzywnie do 1 000 000 z∏. ....................................................................... (miejscowoÊç) ....................................................................... (data) .................................................. (podpis)

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