Dziennik Ustaw Nr 219 — 15186 — Poz. 2160 i 2161 2161 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY1) z dnia 11 grudnia 2003 r. w sprawie badania zgodnoÊci pojazdów zabytkowych i pojazdów marki „SAM” z warunkami technicznymi Na podstawie art. 68 ust. 14 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. — Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z póên. zm.2)) zarzàdza si´, co nast´puje: § 1. Rozporzàdzenie okreÊla: 1) zakres i sposób przeprowadzania badaƒ zgodnoÊci z warunkami technicznymi pojazdów:
- a)zabytkowych,
- b)zbudowanych przy wykorzystaniu nadwozia, podwozia lub ramy konstrukcji w∏asnej, których mark´ okreÊla si´ jako SAM, zwanych dalej „pojazdami marki „SAM””; 2) wzory dokumentów zwiàzanych z tymi badaniami; ——————— 3) jednostki upowa˝nione do przeprowadzania tych badaƒ. dowej — transport, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 4 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 29 marca 2002 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Infrastruktury (Dz. U. Nr 32, poz. 302 oraz z 2003 r. Nr 19, poz. 165 i Nr 141, poz. 1359). 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 2003 r. Nr 124, poz. 1152, Nr 130, poz. 1190, Nr 137, poz. 1302, Nr 149, poz. 1451 i 1452, Nr 162, poz. 1568, Nr 200, poz. 1953 i Nr 210, poz. 2036. § 2. 1. Badanie zgodnoÊci pojazdu zabytkowego z warunkami technicznymi, okreÊlonymi w przepisach o warunkach technicznych pojazdów, zwanych dalej „warunkami technicznymi”, polega na sprawdzeniu prawid∏owoÊci dzia∏ania poszczególnych zespo∏ów i mechanizmów pojazdu, w szczególnoÊci pod wzgl´dem bezpieczeƒstwa jazdy, oraz wykonaniu porównania stanu faktycznego pojazdu z warunkami technicz- 1) Minister Infrastruktury kieruje dzia∏em administracji rzà- Dziennik Ustaw Nr 219 — 15187 — Poz. 2161 nymi zg∏oszonymi przez w∏aÊciciela pojazdu we wniosku o przeprowadzenie badania zgodnoÊci pojazdu zabytkowego z warunkami technicznymi, którego wzór okreÊla za∏àcznik nr 1 do rozporzàdzenia. 1) dokument identyfikacyjny pojazdu marki „SAM”, z wy∏àczeniem przyczep o dopuszczalnej masie ca∏kowitej do 3,5 tony, wed∏ug wzoru okreÊlonego w za∏àczniku nr 5 do rozporzàdzenia; 2. Wniosek, o którym mowa w ust. 1, sk∏ada si´ w jednostce upowa˝nionej do przeprowadzenia badania zgodnoÊci pojazdu zabytkowego z warunkami technicznymi, która przechowuje wnioski przez okres 5 lat. 2) dokument identyfikacyjny pojazdu marki „SAM” dla przyczep o dopuszczalnej masie ca∏kowitej do 3,5 tony, wed∏ug wzoru okreÊlonego w za∏àczniku nr 6 do rozporzàdzenia; 3. Zakres badania i wnioskowane przez jednostk´, o której mowa w ust. 2, ograniczenia w sposobie u˝ywania pojazdu zabytkowego okreÊla protokó∏ oceny stanu technicznego pojazdu zabytkowego, którego wzór okreÊla za∏àcznik nr 2 do rozporzàdzenia. 4. Wzór zaÊwiadczenia o przeprowadzonym badaniu zgodnoÊci pojazdu zabytkowego z warunkami technicznymi okreÊla za∏àcznik nr 3 do rozporzàdzenia. 5. Jednostka upowa˝niona do przeprowadzania badaƒ prowadzi rejestr przeprowadzonych badaƒ pojazdów zabytkowych wed∏ug wzorów i na zasadach okreÊlonych w przepisach o badaniach technicznych pojazdów. § 3. 1. Badanie zgodnoÊci pojazdu marki „SAM” z warunkami technicznymi polega na sprawdzeniu: 1) prawid∏owoÊci konstrukcji i monta˝u pojazdu; 2) czy pojazd odpowiada warunkom technicznym; 3) czy przedmioty wyposa˝enia i cz´Êci badanego pojazdu oznakowane sà znakami homologacji lub posiadajà znak bezpieczeƒstwa; 4) czy stan faktyczny pojazdu odpowiada warunkom technicznym zg∏oszonym przez w∏aÊciciela pojazdu we wniosku o przeprowadzenie badania zgodnoÊci pojazdu marki „SAM” z warunkami technicznymi, którego wzór okreÊla za∏àcznik nr 4 do rozporzàdzenia. 2. Wniosek, o którym mowa w ust. 1 pkt 4, sk∏ada si´ w jednostce upowa˝nionej do przeprowadzenia badania zgodnoÊci pojazdu marki „SAM” z warunkami technicznymi, która przechowuje wnioski przez okres 5 lat. 3) zaÊwiadczenie o przeprowadzonym badaniu zgodnoÊci pojazdu marki „SAM” z warunkami technicznymi, wed∏ug wzoru okreÊlonego w za∏àczniku nr 7 do rozporzàdzenia. § 4. 1. Jednostkami upowa˝nionymi do przeprowadzenia badania zgodnoÊci pojazdu zabytkowego z warunkami technicznymi sà: 1) stacje kontroli pojazdów, o których mowa w art. 83 ust. 4 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. — Prawo o ruchu drogowym, zwanej dalej „ustawà”; 2) Instytut Transportu Samochodowego w Warszawie. 2. Jednostkami upowa˝nionymi do przeprowadzania badania zgodnoÊci pojazdu marki „SAM” z warunkami technicznymi sà: 1) stacje kontroli pojazdów, o których mowa w art. 83 ust. 4 ustawy; 2) Instytut Transportu Samochodowego w Warszawie; 3) Przemys∏owy Instytut Motoryzacji w Warszawie; 4) OÊrodek Badawczo-Rozwojowy „BOSMAL” w Bielsku-Bia∏ej; 5) Przemys∏owy Instytut Maszyn Budowlanych w Koby∏ce k/Warszawy — wy∏àcznie dla samochodów ci´˝arowych, specjalnych i przyczep; 6) Instytut Budownictwa, Mechanizacji i Elektryfikacji Rolnictwa w Warszawie, Oddzia∏ w K∏udzienku — wy∏àcznie dla ciàgników rolniczych i przyczep przeznaczonych do ∏àczenia z nimi. § 5. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem 1 stycznia 2004 r.3) 3. Badanie, o którym mowa w ust. 1, przeprowadza si´ zgodnie z przepisami o badaniach technicznych pojazdów. 4. Jednostka upowa˝niona do przeprowadzania badaƒ prowadzi rejestr przeprowadzonych badaƒ pojazdów marki „SAM” wed∏ug wzorów i na zasadach okreÊlonych w przepisach o badaniach technicznych pojazdów. 5. Jednostka przeprowadzajàca badanie zgodnoÊci pojazdu marki „SAM” z warunkami technicznymi wydaje: Minister Infrastruktury: M. Pol ——————— 3) Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdze- niem Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 1 kwietnia 1999 r. w sprawie zakresu i sposobu przeprowadzania badaƒ pojazdów zabytkowych i pojazdów marki „SAM” co do zgodnoÊci z warunkami technicznymi, wzorów dokumentów zwiàzanych z tymi badaniami oraz jednostek upowa˝nionych do przeprowadzania tych badaƒ (Dz. U. Nr 44, poz. 433), które traci moc z dniem wejÊcia w ˝ycie niniejszego rozporzàdzenia. Dziennik Ustaw Nr 219 — 15188 — Poz. 2161 Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Infrastruktury z dnia 11 grudnia 2003 r. (poz. 2161) Za∏àcznik nr 1 WZÓR .................................................................. nazwisko i imi´ (nazwa) wnioskodawcy adres (siedziba) wnioskodawcy WNIOSEK O PRZEPROWADZENIE BADANIA ZGODNOÂCI POJAZU ZABYTKOWEGO Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI I. DANE IDENTYFIKACYJNE POJAZDU 1. Rodzaj ........................................................................................................................................................................ 2. Marka ......................................................................................................................................................................... 3. Typ (model) ................................................................................................................................................................ 4. Rok produkcji ............................................................................................................................................................. 5. Podrodzaj ................................................................................................................................................................... 6. Przeznaczenie ............................................................................................................................................................ 7. Miejsce mocowania tabliczek i oznaczeƒ (o ile wyst´puje): — podwozia .............................................................................................................................................................. — nadwozia ............................................................................................................................................................... — silnika .................................................................................................................................................................... 8. Numery podwozia (nadwozia) ................................................................................................................................. 9. Numer silnika ............................................................................................................................................................. II. OPIS TECHNICZNY POJAZDU II.I. WYMIARY I MASY 10. D∏ugoÊç .................................... mm 11. SzerokoÊç .................................... mm 12. WysokoÊç .................................... mm 13. Rozstaw osi .................................... mm 14. Rozstaw kó∏ ka˝dej osi .................................... mm 15. Zwis przedni .................................... mm 16. Zwis tylny .................................... mm 17. Wymiary pomieszczenia ∏adunkowego:1) — d∏ugoÊç .................................... mm — szerokoÊç .................................... mm — wysokoÊç .................................... mm — obj´toÊç ..................................... m3 18. Wznios powierzchni ∏adowania1) ................................... mm 19. Wznios haka pociàgowego (zaczepu) .................................... mm 20. Wznios siod∏a ciàgnika .................................... mm 21. Wymiary mechanizmu sprz´gowego .................................... mm 22. PrzeÊwit: — poprzeczny ..................................... mm — w granicach rozstawu osi ..................................... mm Dziennik Ustaw Nr 219 — 15189 — Poz. 2161 23. Masa w∏asna ........................................ kg 24. Dopuszczalna masa ca∏kowita ...................................... kg 25. Dopuszczalny nacisk poszczególnych osi ...................................... kN 26. Dopuszczalna ∏adownoÊç ....................................... kg 27. Liczba miejsc do siedzenia ...................................... szt. 28. ¸adownoÊç baga˝nika2): — nadwoziowego ...................................... kg — dachowego ...................................... kg — podpod∏ogowego3) ...................................... kg 29. Dopuszczalna masa ca∏kowita ciàgni´tej przyczepy: — z hamulcem ....................................... kg — bez hamulca ....................................... kg II.II. SILNIK 30. Nazwa wytwórni ........................................................................................................................................................ 31. Rodzaj ........................................................................................................................................................................ 32. Typ (model) ............................................................................................................................................................... 33. Umiejscowienie ........................................................................................................................................................ 34. Liczba i uk∏ad cylindrów ........................................................................................................................................... 35. Ârednica cylindra/skok t∏oka ......................................................./..................................................................... mm 36. PojemnoÊç skokowa ......................................................................................................................................... dm3 37. Stopieƒ spr´˝ania ...................................................................................................................................................... 38. Maksymalna moc ................................................................................................................................................ kW przy pr´dkoÊci obrotowej ................................................................................................................................... s–1 39. Maksymalny moment obrotowy .................................................................................................................. daNm przy pr´dkoÊci obrotowej ................................................................................................................................... s–1 40. Rodzaj (system) ch∏odzenia ..................................................................................................................................... 41. Rodzaj (system) zasilania ......................................................................................................................................... 42. Do∏adowanie ................................................................................................................................................. tak/nie 43. KolejnoÊç pracy cylindrów ....................................................................................................................................... II.III.UK¸AD NAP¢DOWY 44. Nazwa wytwórni i rodzaj skrzyni biegów ................................................................................................................ 45. Rodzaj sterowania ..................................................................................................................................................... 46. Prze∏o˝enie i pr´dkoÊç maksymalna na poszczególnych biegach: I bieg ............................................. ....................... km/h II bieg ............................................ ....................... km/h III bieg ........................................... ....................... km/h IV bieg ........................................... ....................... km/h ........................................................ ....................... km/h ........................................................ ....................... km/h bieg wsteczny ............................... ....................... km/h 47. Prze∏o˝enie reduktora ............................................................................................................................................... 48. Rodzaj przek∏adni g∏ównej ........................................................................................................................................ 49. Prze∏o˝enie przek∏adni g∏ównej ................................................................................................................................ 50. Inne dane (dot. np. urzàdzenia blokady, skrzyni rozdzielczej, zwalniacza) ........................................................... .................................................................................................................................................................................... Dziennik Ustaw Nr 219 — 15190 — Poz. 2161 II.IV. ZAWIESZENIE 51. Nazwa wytwórni i rodzaj .......................................................................................................................................... 52. Rodzaj i typ elementów prowadzàcych ................................................................................................................... 53. Rodzaj i typ elementów spr´˝ystych ....................................................................................................................... 54. Rodzaj i typ elementów amortyzujàcych ................................................................................................................ II.V. KO¸A I OGUMIENIE 55. Liczba kó∏ ............................................................................................................................................................. szt. 56. Rozmiar tarcz kó∏ ....................................................................................................................................................... 57. Rozmiar opon/producent .......................................................................................................................................... II.VI. UK¸AD KIEROWNICZY 58. Nazwa wytwórni i rodzaj przek∏adni kierowniczej .................................................................................................. 59. Prze∏o˝enie przek∏adni kierowniczej ........................................................................................................................ 60. Rodzaj wspomagania (o ile wyst´puje) ................................................................................................................... 61. Ârednica ko∏a kierownicy .................................................................................................................................. mm 62. Uk∏ad kierowniczy dzia∏a na ko∏a ............................................................................................................................. II.VII. UK¸AD HAMULCOWY 63. Hamulec roboczy: — rodzaj .................................................................................................................................................................... — sterowanie ............................................................................................................................................................ — podzia∏ obwodów ................................................................................................................................................. — wspomaganie ....................................................................................................................................................... 64. Hamulec awaryjny: — rodzaj .................................................................................................................................................................... — sterowanie ............................................................................................................................................................ 65. Hamulec postojowy: — rodzaj .................................................................................................................................................................... — sterowanie ............................................................................................................................................................ — dzia∏a na ................................................................................................................................................................ II.VIII. INSTALACJA ELEKTRYCZNA 66. Napi´cie znamionowe ........................................................................................................................................... V 67. Liczba i pojemnoÊç akumulatorów .................................................................................................................... Ah 68. Rodzaj i moc pràdnicy/alternatora ....................................................................................................................... W 69. Napi´cie i moc rozrusznika ............................................................................................................................... V/W 70. Âwiece zap∏onowe .................................................................................................................................................... 71. Biegun po∏àczony z masà ......................................................................................................................................... II.IX. DANE EKSPLOATACYJNE 72. Minimalna Êrednica zawracania: — w lewo ........................................ m — w prawo ........................................ m 73. Najmniejsza szerokoÊç skr´tu ........................................ m 74. Maksymalna pr´dkoÊç ................................... km/h 75. Rodzaj paliwa ............................................................................................................................................................ 76. Liczba i pojemnoÊç zbiorników paliwa ...................................................................................................... szt/dm3 Dziennik Ustaw Nr 219 — 15191 — Poz. 2161 77. IloÊç oleju w: — silniku .................................... dm3 — skrzyni biegów .................................... dm3 — przek∏adni g∏ównej .................................... dm3 78. PojemnoÊç uk∏adu ch∏odzenia .................................... dm3 II.X. INFORMACJE DODATKOWE1 .......................................................................................................................................................................................... W przypadku kiedy dany punkt nie dotyczy opisanego pojazdu, nale˝y wpisaç wyrazy „nie dotyczy”, a w przypadku braku mo˝liwoÊci ustalenia danych nale˝y wpisaç wyrazy „niemo˝liwe do ustalenia”. ObjaÊnienia: 1) dotyczy tylko samochodów ci´˝arowych i przyczep 2) nie dotyczy samochodów ci´˝arowych 3) dotyczy autobusów Za∏àcznik — zdj´cia pojazdu z czterech stron w formacie 13 x 18 cm lub 10 x 15 cm Podpis wnioskodawcy: ............................................................. data ....................................... ....................................... ——————— 1 Wype∏nia si´ w przypadku wyst´powania cech charakterystycznych nieb´dàcych przedmiotem opisu wg pkt 1—78. Dziennik Ustaw Nr 219 — 15192 — Poz. 2161 Za∏àcznik nr 2 WZÓR ................................................................... Pieczàtka jednostki przeprowadzajàcej badania PROTOKÓ¸ OCENY STANU TECHNICZNEGO POJAZDU ZABYTKOWEGO Nr .............. I. DANE IDENTYFIKACYJNE POJAZDU 1. Rodzaj ......................................................................................................................................................................... 2. Marka ......................................................................................................................................................................... 3. Typ (model) ................................................................................................................................................................ 4. Rok produkcji ............................................................................................................................................................. 5. Podrodzaj ................................................................................................................................................................... 6. Przeznaczenie ............................................................................................................................................................ 7. Miejsce mocowania tabliczek i oznaczeƒ (o ile wyst´puje): — podwozia .............................................................................................................................................................. — nadwozia ............................................................................................................................................................... — silnika .................................................................................................................................................................... 8. Numer podwozia (nadwozia) .................................................................................................................................... 9. Numer silnika ............................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... II. OCENA PORÓWNAWCZA STANU TECHNICZNEGO POJAZDU W ODNIESIENIU DO WYMAGA¡ OKREÂLONYCH W PRZEPISACH O WARUNKACH TECHNICZNYCH 1. Ogumienie ................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 2. Âwiat∏a ....................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 3. Uk∏ad hamulcowy ..................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 4. Pomiar skutecznoÊci hamowania ............................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 5. Uk∏ad kierowniczy ..................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 6. Podwozie (zawieszenie) ............................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Dziennik Ustaw Nr 219 — 15193 — Poz. 2161 7. Nadwozie ................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 8. Instalacja elektryczna ................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 9. Pomiar emisji spalin .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 10. Pomiar zadymienia ................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 11. Pomiar ha∏asu zewn´trznego na postoju ................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................... III. UWAGI: .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... IV. WNIOSKOWANE OGRANICZENIA W SPOSOBIE U˚YWANIA POJAZDU1: 1. Ograniczenia pr´dkoÊci dopuszczalnej do ........................ km/h 2. Zakaz przewozu pasa˝erów: tak/nie 3. Zakaz przewozu ∏adunków: tak/nie 4. Zakaz ciàgni´cia przyczep: tak/nie 5. Zakaz jazdy podczas zmniejszonej widocznoÊci: tak/nie 6. Zakaz jazdy na autostradzie i drodze ekspresowej: tak/nie 7. Inne: .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................. ......................................................... data podpis i pieczàtka imienna przeprowadzajàcego badanie ——————— 1 Niepotrzebne skreÊliç. Dziennik Ustaw Nr 219 — 15194 — Poz. 2161 Za∏àcznik nr 3 WZÓR ................................................................... Pieczàtka jednostki przeprowadzajàcej badania ZAÂWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM BADANIU ZGODNOÂCI POJAZDU ZABYTKOWEGO Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI Nr ............. 1. Marka ......................................................................................................................................................................... 2. Typ (model) ................................................................................................................................................................ 3. Rodzaj pojazdu .......................................................................................................................................................... 4. Podrodzaj ................................................................................................................................................................... 5. Przeznaczenie ............................................................................................................................................................ 6. Rok produkcji ............................................................................................................................................................. 7. Numer nadwozia/podwozia ...................................................................................................................................... 8. Numer silnika ............................................................................................................................................................. 9. PojemnoÊç silnika/Moc ............................................................................................................................................. 10. Dopuszczalna masa ca∏kowita ................................................................................................................................. 11. Masa w∏asna .............................................................................................................................................................. 12. Dopuszczalna ∏adownoÊç ......................................................................................................................................... 13. Dopuszczalny nacisk osi ........................................................................................................................................... 14. Liczba osi ................................................................................................................................................................... 15. Liczba miejsc ............................................................................................................................................................. 16. Inne ............................................................................................................................................................................ 17. Zgodnie z wynikiem badania pojazd*):
- a)mo˝e byç dopuszczony do ruchu jako pojazd zabytkowy
- b)nie mo˝e byç dopuszczony do ruchu jako pojazd zabytkowy 18. Data badania technicznego ..................................................................................................................................... Za∏àcznik: Protokó∏ z oceny stanu technicznego pojazdu zabytkowego Nr ............... ——————— *) Niepotrzebne skreÊliç. ................................................. data ................................................................ podpis i pieczàtka imienna przeprowadzajàcego badanie Dziennik Ustaw Nr 219 — 15195 — Poz. 2161 Za∏àcznik nr 4 WZÓR .................................................................. nazwisko i imi´ (nazwa) wnioskodawcy adres (siedziba) wnioskodawcy WNIOSEK O PRZEPROWADZENIE BADANIA ZGODNOÂCI POJAZDU MARKI „SAM” Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI I. DANE IDENTYFIKACYJNE POJAZDU: 1. Marka ................................................................................................................................................................ SAM 2. Typ (model) ...................................................................................................................................... wg w∏aÊciciela 3. Rodzaj ......................................................................................................................................................................... 4. Rok produkcji ............................................................................................................................................................. 5. Silnik (nazwa wytwórni, typ) .................................................................................................................................... 6. Skrzynia biegów (nazwa wytwórni, typ) ................................................................................................................. 7. Przek∏adnia g∏ówna (nazwa wytwórni, typ) ............................................................................................................. 8. Zawieszenie przednie (nazwa wytwórni) ................................................................................................................ 9. Zawieszenie tylne (nazwa wytwórni) ...................................................................................................................... 10. Uk∏ad kierowniczy (nazwa wytwórni) ...................................................................................................................... 11. Hamulec roboczy (nazwa wytwórni) ........................................................................................................................ 12. Hamulec awaryjny (nazwa wytwórni) ..................................................................................................................... 13. Hamulec postojowy (nazwa wytwórni) ................................................................................................................... Uwagi ............................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... II. OPIS TECHNICZNY POJAZDU MARKI „SAM” II.I. DANE OGÓLNE 1. Rodzaj ......................................................................................................................................................................... 2. Marka ......................................................................................................................................................................... 3. Typ (model) ................................................................................................................................................................ 4. Rok produkcji ............................................................................................................................................................. 5. Podrodzaj ................................................................................................................................................................... 6. Przeznaczenie ............................................................................................................................................................ 7. Miejsce mocowania tabliczek i oznaczeƒ: — podwozia .............................................................................................................................................................. — nadwozia ............................................................................................................................................................... — silnika .................................................................................................................................................................... 8. Numery podwozia (nadwozia) .................................................................................................................................. 9. Numer silnika ............................................................................................................................................................. II.II. WYMIARY I MASY 8. D∏ugoÊç .................................... mm 9. SzerokoÊç .................................... mm 10. WysokoÊç .................................... mm Dziennik Ustaw Nr 219 — 15196 — Poz. 2161 11. Rozstaw osi .................................... mm 12. Rozstaw kó∏ ka˝dej osi .................................... mm 13. Zwis przedni .................................... mm 14. Zwis tylny .................................... mm 15. Wymiary pomieszczenia ∏adunkowego:2) — d∏ugoÊç .................................... mm — szerokoÊç .................................... mm — wysokoÊç .................................... mm — obj´toÊç ...................................... m3 16. Wznios powierzchni ∏adowania2) .................................... mm 17. Wznios haka pociàgowego (zaczepu) .................................... mm 18. Wznios siod∏a ciàgnika .................................... mm 19. Wymiary mechanizmu sprz´gowego .................................... mm 20. PrzeÊwit: — poprzeczny .................................... mm — w granicach rozstawu osi .................................... mm 21. Masa w∏asna pojazdu ...................................... kg 22. Dopuszczalna masa ca∏kowita ...................................... kg 23. Dopuszczalny nacisk poszczególnych osi ...................................... kN 24. Dopuszczalna ∏adownoÊç ...................................... kg 25. Liczba miejsc do siedzenia ..................................... szt. 26. ¸adownoÊç baga˝nika1): — nadwoziowego ...................................... kg — dachowego ...................................... kg — podpod∏ogowego3) ...................................... kg 27. Dopuszczalna masa ca∏kowita ciàgni´tej przyczepy: — z hamulcem ....................................... kg — bez hamulca ....................................... kg II.III. SILNIK 28. Nazwa wytwórni ........................................................................................................................................................ 29. Rodzaj ........................................................................................................................................................................ 30. Typ (model) ................................................................................................................................................................ 31. Umiejscowienie ......................................................................................................................................................... 32. Liczba i uk∏ad cylindrów ............................................................................................................................................ 33. Ârednica cylindra/skok t∏oka ............................................................................................................................. mm 34. PojemnoÊç skokowa ......................................................................................................................................... dm3 35. Stopieƒ spr´˝ania ...................................................................................................................................................... 36. Maksymalna moc ............................................................................................................................................... kW przy pr´dkoÊci obrotowej ................................................................................................................................... s–1 37. Maksymalny moment obrotowy .................................................................................................................. daNm przy pr´dkoÊci obrotowej ................................................................................................................................... s–1 38. Rodzaj (system) ch∏odzenia ..................................................................................................................................... 39. Rodzaj (system) zasilania ......................................................................................................................................... 40. Do∏adowanie ................................................................................................................................................. tak/nie 41. KolejnoÊç pracy cylindrów ....................................................................................................................................... Dziennik Ustaw Nr 219 — 15197 — Poz. 2161 II.IV.UK¸AD NAP¢DOWY 42. Nazwa wytwórni i rodzaj skrzyni biegów ............................................................................................................... 43. Rodzaj sterowania .................................................................................................................................................... 44. Po∏o˝enie i pr´dkoÊç maksymalna na poszczególnych biegach: I bieg .................................... ....................... km/h II bieg ................................... ....................... km/h III bieg .................................. ....................... km/h IV bieg .................................. ....................... km/h ............................................... ....................... km/h ............................................... ....................... km/h bieg wsteczny ...................... ....................... km/h 45. Prze∏o˝enie reduktora ............................................................................................................................................... 46. Rodzaj przek∏adni g∏ównej ........................................................................................................................................ 47. Prze∏o˝enie przek∏adni g∏ównej ................................................................................................................................ 48. Inne dane (dot. np. urzàdzenia blokady, skrzyni rozdzielczej, zwalniacza) ........................................................... .................................................................................................................................................................................... II.V. ZAWIESZENIE 49. Rodzaj ........................................................................................................................................................................ 50. Rodzaj i typ elementów prowadzàcych ................................................................................................................... 51. Rodzaj i typ elementów spr´˝ystych ........................................................................................................................ 52. Rodzaj i typ elementów amortyzujàcych ................................................................................................................. II.VI. KO¸A I OGUMIENIE 53. Liczba kó∏ (bez kó∏ zapasowych) ........................................................................................................................ szt. 54. Rozmiar tarcz kó∏ ....................................................................................................................................................... 55. Rozmiar opon, typ, producent .................................................................................................................................. II.VII. UK¸AD KIEROWNICZY 56. Nazwa wytwórni i rodzaj przek∏adni kierowniczej ................................................................................................. 57. Prze∏o˝enie przek∏adni kierowniczej ........................................................................................................................ 58. Rodzaj wspomagania (o ile wyst´puje )................................................................................................................... 59. Ârednica ko∏a kierownicy .................................................................................................................................. mm 60. Uk∏ad kierowniczy dzia∏a na ko∏a ............................................................................................................................ II.VIII. UK¸AD HAMULCOWY 61. Hamulec roboczy: — rodzaj .................................................................................................................................................................... — sterowanie ............................................................................................................................................................ — podzia∏ obwodów ................................................................................................................................................. — wspomaganie ....................................................................................................................................................... 62. Hamulec awaryjny: — rodzaj .................................................................................................................................................................... — sterowanie ............................................................................................................................................................ 63. Hamulec postojowy: — rodzaj .................................................................................................................................................................... — sterowanie ............................................................................................................................................................ — dzia∏a na ............................................................................................................................................................... Dziennik Ustaw Nr 219 — 15198 — Poz. 2161 II.IX. INSTALACJA ELEKTRYCZNA 64. Napi´cie znamionowe ........................................................................................................................................... V 65. Liczba i pojemnoÊç akumulatorów ..................................................................................................................... Ah 66. Rodzaj i moc pràdnicy/alternatora ...................................................................................................................... W 67. Napi´cie i moc rozrusznika .............................................................................................................................. V/W 68. Âwiece zap∏onowe .................................................................................................................................................... 69. Biegun po∏àczony z masà ........................................................................................................................................ II.X. DANE EKSPLOATACYJNE 70. Minimalna Êrednica zawracania: — w lewo ........................................ m — w prawo ........................................ m 71. Najmniejsza szerokoÊç skr´tu ........................................ m 72. Maksymalna pr´dkoÊç ................................... km/h 73. Rodzaj paliwa ............................................................................................................................................................ 74. Liczba i pojemnoÊç zbiorników paliwa ....................................................................................................... szt/dm3 75. IloÊç oleju w: — silniku .................................... dm3 — skrzyni biegów .................................... dm3 — przek∏adni g∏ównej .................................... dm3 .................................... dm3 76. PojemnoÊç uk∏adu ch∏odzenia II.XI. INFORMACJE DODATKOWE .......................................................................................................................................................................................... ObjaÊnienia: 1) nie dotyczy samochodów ci´˝arowych 2) dotyczy tylko samochodów ci´˝arowych i przyczep 3) dotyczy autobusów Za∏àcznik 1 — Rysunek nadwozia, podwozia lub ramy konstrukcji w∏asnej Za∏àcznik 2 — Zdj´cia fotograficzne pojazdu z czterech stron w formacie 13 x 18 cm. Podpis wnioskodawcy: ...................................................... data ................................................................ Dziennik Ustaw Nr 219 — 15199 — Poz. 2161 Za∏àcznik nr 5 WZÓR ........................................................................ Pieczàtka jednostki przeprowadzajàcej badania DOKUMENT IDENTYFIKACYJNY POJAZDU MARKI „SAM”, z wy∏àczeniem przyczep o dopuszczalnej masie ca∏kowitej do 3,5 tony 1. Marka ................................................................................................................................................................ SAM 2. Typ (model) ................................................................................................................................................................ 3. Rodzaj ........................................................................................................................................................................ 4. Podrodzaj .................................................................................................................................................................. 5. Przeznaczenie ............................................................................................................................................................ 6. Rok produkcji ............................................................................................................................................................. 7. Numer identyfikacyjny nadwozia/podwozia ........................................................................................................... 8. Numer silnika ............................................................................................................................................................ 9. Barwa nadwozia ........................................................................................................................................................ 10. Silnik (nazwa wytwórni, typ) ................................................................................................................................... 11. Rodzaj silnika ............................................................................................................................................................. 12. Umiejscowienie silnika ............................................................................................................................................. 13. Skrzynia biegów (nazwa wytwórni, typ) .................................................................................................................. 14. Rodzaj skrzyni biegów .............................................................................................................................................. 15. Przek∏adnia g∏ówna (nazwa wytwórni, typ) ............................................................................................................. 16. Prze∏o˝enie przek∏adni g∏ównej ............................................................................................................................... 17. Zawieszenie przednie (nazwa wytwórni) ................................................................................................................. 18. Zawieszenie tylne (nazwa wytwórni) ....................................................................................................................... 19. Rodzaj zawieszenia osi: — przedniej ............................................................................................................................................................... — tylnej ..................................................................................................................................................................... 20. Przek∏adnia kierownicza (nazwa wytwórni) ............................................................................................................. 21. Rodzaj przek∏adni kierowniczej ................................................................................................................................ 22. Ârednica ko∏a kierowniczego .................................................................................................................................... 23. Hamulec roboczy (nazwa wytwórni) ........................................................................................................................ 24. Rodzaj hamulca roboczego ...................................................................................................................................... 25. Hamulec awaryjny (nazwa wytwórni) ..................................................................................................................... 26. Rodzaj hamulca awaryjnego .................................................................................................................................... 27. Hamulec postojowy (nazwa wytwórni) ................................................................................................................... 28. Rodzaj hamulca postojowego .................................................................................................................................. 29. Masa w∏asna ......................................................................................................................................................... kg 30. Dopuszczalna ∏adownoÊç .................................................................................................................................... kg 31. Dopuszczalna masa ca∏kowita (konstrukcyjna) .................................................................................................. kg 32. Dopuszczalna masa ca∏kowita (administracyjna) .............................................................................................. kg 33. Liczba miejsc do siedzenia ....................................................................................................................................... 34. Dopuszczalna masa ca∏kowita ciàgni´tej przyczepy bez hamulca/z hamulcem ............................................. kg 35. Liczba osi ................................................................................................................................................................... 36. Liczba kó∏ ................................................................................................................................................................... Dziennik Ustaw Nr 219 — 15200 — Poz. 2161 37. Rozstaw osi ............................................................................................................................................................ m 38. Rozmiar/noÊnoÊç opon ............................................................................................................................................ 39. Dopuszczalny nacisk osi przedniej (konstrukcyjny) .......................................................................................... kN 40. Dopuszczalny nacisk osi przedniej (administracyjny) ....................................................................................... kN 41. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 1 (konstrukcyjny) ............................................................................................. kN 42. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 1 (administracyjny) .......................................................................................... kN 43. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 2 (konstrukcyjny) ............................................................................................. kN 44. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 2 (administracyjny) .......................................................................................... kN 45. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 3 (konstrukcyjny) ............................................................................................. kN 46. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 3 (administracyjny) .......................................................................................... kN 47. Silnik (nazwa wytwórni, typ i rodzaj) ....................................................................................................................... 48. PojemnoÊç silnika .............................................................................................................................................. cm3 49. Rodzaj paliwa ............................................................................................................................................................ 50. PojemnoÊç zbiorników paliwa .......................................................................................................................... dm3 51. Rodzaj dopalacza katalitycznego .............................................................................................................................. 52. Maksymalna moc silnika/przy obrotach ...................................................................................................... kW/s–1 53. Miejsce mocowania tabliczki znamionowej ............................................................................................................ 54. Miejsce nabicia numeru podwozia/nadwozia ......................................................................................................... 55. Miejsce nabicia numeru silnika ............................................................................................................................... 56. D∏ugoÊç pojazdu ................................................................................................................................................... m 57. SzerokoÊç pojazdu ................................................................................................................................................ m 58. WysokoÊç pojazdu ................................................................................................................................................ m 59. Poziom ha∏asu zewn´trznego na postoju ..................................................................................................... dB(A) 60. Emisja spalin: — przy obrotach biegu ja∏owego ................................................................................. CO % ................. HC ppm — przy obrotach biegu podwy˝szonego ...................................................................... CO % ................. HC ppm ................................................................................................... lambda 61. Zadymienie ......................................................................................................................................................... m–1 62. Wskaênik skutecznoÊci hamowania: — hamulca roboczego ......................................................................................................................................... % — hamulca postojowego ..................................................................................................................................... % 63. Inne ............................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................... Uwagi: ............................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ........................................................ .............................................................. data podpis i pieczàtka imienna przeprowadzajàcego badanie Dziennik Ustaw Nr 219 — 15201 — Poz. 2161 Za∏àcznik nr 6 WZÓR .................................................................... Pieczàtka jednostki przeprowadzajàcej badania DOKUMENT IDENTYFIKACYJNY POJAZDU MARKI „SAM” dla przyczep o dopuszczalnej masie ca∏kowitej do 3,5 tony 1. Marka ................................................................................................................................................................ SAM 2. Typ (model) ............................................................................................................................................................... 3. Rodzaj ........................................................................................................................................................................ 4. Podrodzaj ................................................................................................................................................................... 5. Przeznaczenie ............................................................................................................................................................ 6. Rok produkcji ............................................................................................................................................................ 7. Numer identyfikacyjny nadwozia/podwozia ........................................................................................................... 8. Barwa nadwozia ........................................................................................................................................................ 9. Masa w∏asna ......................................................................................................................................................... kg 10. Dopuszczalna ∏adownoÊç .................................................................................................................................... kg 11. Dopuszczalna masa ca∏kowita ............................................................................................................................ kg 12. Liczba osi ................................................................................................................................................................... 13. Liczba kó∏ ................................................................................................................................................................... 14. Rozstaw osi 1/2 ............................................................................................................................../...................... m 15. Rozmiar opon ............................................................................................................................................................ 16. NoÊnoÊç opon ....................................................................................................................................................... kg 17. Dopuszczalny nacisk osi 1/2 (administracyjny) ............................................................................/..................... kN 18. Dopuszczalny nacisk osi 1/2 (konstrukcyjny) .............................................................................../..................... kN 19. Miejsce mocowania tabliczki znamionowej ............................................................................................................ 20. Miejsce nabicia numeru podwozia/nadwozia ......................................................................................................... 21. D∏ugoÊç pojazdu ................................................................................................................................................... m 22. SzerokoÊç pojazdu ................................................................................................................................................ m 23. WysokoÊç pojazdu ................................................................................................................................................ m 24. Inne ............................................................................................................................................................................ Uwagi: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................ ................................................................ data podpis i pieczàtka imienna przeprowadzajàcego badanie Dziennik Ustaw Nr 219 — 15202 — Poz. 2161 Za∏àcznik nr 7 WZÓR ........................................................................... Pieczàtka jednostki przeprowadzajàcej badania ZAÂWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM BADANIU ZGODNOÂCI POJAZDU MARKI „SAM” Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI Nr ............... 1. Marka ................................................................................................................................................................ SAM 2. Typ (model) ............................................................................................................................................................... 3. Rodzaj ......................................................................................................................................................................... 4. Podrodzaj ................................................................................................................................................................... 5. Przeznaczenie ............................................................................................................................................................ 6. Rok produkcji ............................................................................................................................................................. 7. Numer nadwozia/podwozia ...................................................................................................................................... 8. Numer silnika ............................................................................................................................................................. 9. Zgodnie z wynikiem badania stwierdza si´, ˝e pojazd*):
- a)spe∏nia wymagania techniczne art. 66 ustawy — Prawo o ruchu drogowym
- b)nie spe∏nia wymagaƒ technicznych art. 66 ustawy — Prawo o ruchu drogowym 10. Data badania technicznego ..................................................................................................................................... 11. Nast´pny termin badania technicznego do ............................................................................................................ ——————— *) Niepotrzebne skreÊliç. Uwagi ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Pojazd odpowiada dodatkowym warunkom przewidzianym dla: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Za∏àcznik: Dokument identyfikacyjny pojazdu marki „SAM” ....................................................... ................................................................. data podpis i pieczàtka imienna przeprowadzajàcego badanie