Dziennik Ustaw Nr 100 — 7024 — Poz. 1025 1025 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA SPRAW WEWN¢TRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie wzoru zg∏oszenia zbioru danych do rejestracji Generalnemu Inspektorowi Ochrony Danych Osobowych Na podstawie art. 46a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 i Nr 153, poz. 1271 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219 i Nr 33, poz. 285) zarzàdza si´, co nast´puje: § 1. OkreÊla si´ wzór zg∏oszenia zbioru danych do rejestracji Generalnemu Inspektorowi Ochrony Danych Osobowych, stanowiàcy za∏àcznik do rozporzàdzenia. § 2. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem uzyskania przez Rzeczpospolità Polskà cz∏onkostwa w Unii Europejskiej.2) Minister Spraw Wewn´trznych i Administracji: w z. A. Brachmaƒski ——————— 1) Minister Spraw Wewn´trznych i Administracji kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — administracja publiczna, na pod- stawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 marca 2002 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Spraw Wewn´trznych i Administracji (Dz. U. Nr 35, poz. 325 i Nr 58, poz. 533). 2) Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdzeniem Ministra Spraw Wewn´trznych i Administracji z dnia 3 czerwca 1998 r. w sprawie okreÊlenia wzorów wniosku o udost´pnienie danych osobowych, zg∏oszenia zbioru danych do rejestracji oraz imiennego upowa˝nienia i legitymacji s∏u˝bowej inspektora Biura Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych (Dz. U. Nr 80, poz. 522, z 1999 r. Nr 6, poz. 49 i Nr 93, poz. 1081, z 2002 r. Nr 154, poz. 1285 oraz z 2003 r. Nr 61, poz. 545), które utraci moc z dniem wejÊcia w ˝ycie ustawy z dnia 22 stycznia 2004 r. o zmianie ustawy o ochronie danych osobowych oraz ustawy o wynagrodzeniu osób zajmujàcych kierownicze stanowiska paƒstwowe (Dz. U. Nr 33, poz. 285). Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Spraw Wewn´trznych i Administracji z dnia 29 kwietnia 2004 r. (poz. 1025) WZÓR ZG¸OSZENIE ZBIORU DANYCH DO REJESTRACJI GENERALNEMU INSPEKTOROWI OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH * — zg∏oszenie zbioru na podstawie art. 40 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 i Nr 153, poz. 1271 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219 i Nr 33, poz. 285), * — zg∏oszenie zmian na podstawie art. 41 ust. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych oso- bowych, * — zg∏oszenie zbioru, w którym b´dà przetwarzane dane okreÊlone w art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierp- nia 1997 r. o ochronie danych osobowych. Nr ..................................... (nadaje urz´dnik Biura GIODO) Cz´Êç A. Wniosek Wnosz´ o wpisanie zbioru danych osobowych o nazwie: ............................................................................................................................... do Rejestru Zbiorów Danych Osobowych. Cz´Êç B. Charakterystyka administratora danych 1. Wnioskodawca (administrator danych): .................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... (nazwa administratora danych i adres jego siedziby lub nazwisko, imi´ i adres miejsca zamieszkania wnioskodawcy oraz nr REGON) Dziennik Ustaw Nr 100 — 7025 — Poz. 1025 2. Przedstawiciel Wnioskodawcy, o którym mowa w art. 31a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych: .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... (nazwa przedstawiciela administratora danych i adres jego siedziby lub nazwisko, imi´ i adres miejsca zamieszkania) 3. Powierzenie przetwarzania danych osobowych: * — administrator danych powierzy∏ w drodze umowy zawartej na piÊmie przetwarzanie danych innemu podmiotowi (art. 31 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych), * — administrator danych przewiduje powierzenie przetwarzania danych innemu podmiotowi. W przypadku powierzenia przetwarzania danych innemu podmiotowi podaj nazw´ i adres siedziby lub nazwisko, imi´ i adres miejsca zamieszkania podmiotu, któremu powierzono przetwarzanie danych osobowych: .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ * ew. cd. w za∏àczniku nr ...... 4. Podstawa prawna upowa˝niajàca do prowadzenia zbioru danych: * — zgoda osoby, której dane dotyczà, na przetwarzanie danych jej dotyczàcych, * — przetwarzanie jest niezb´dne dla zrealizowania uprawnienia lub spe∏nienia obowiàzku wynikajàce- go z przepisu prawa — .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ * ew. cd. w za∏àczniku nr ...... * — przetwarzanie jest konieczne do realizacji umowy, gdy osoba, której dane dotyczà, jest jej stronà lub gdy jest to niezb´dne do podj´cia dzia∏aƒ przed zawarciem umowy na ˝àdanie osoby, której dane dotyczà, * — przetwarzanie jest niezb´dne do wykonania okreÊlonych prawem zadaƒ realizowanych dla dobra publicznego — jeÊli TAK, to opisz te zadania: .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ * ew. cd. w za∏àczniku nr ...... * — przetwarzanie jest niezb´dne dla wype∏nienia prawnie usprawiedliwionych celów realizowanych przez administratorów danych albo odbiorców danych, a przetwarzanie nie narusza praw i wolnoÊci osoby, której dane dotyczà. Cz´Êç C. Cel przetwarzania danych, opis kategorii osób, których dane dotyczà, oraz zakres przetwarzanych danych 5. Cel przetwarzania danych w zbiorze: .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ * ew. cd. w za∏àczniku nr ...... 6. Opis kategorii osób, których dane dotyczà: .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Dziennik Ustaw Nr 100 — 7026 — Poz. 1025 7. Zakres przetwarzanych w zbiorze danych o osobach: * — nazwiska i imiona, * — Numer Identyfikacji Podatkowej, * — imiona rodziców, * — miejsce pracy, * — data urodzenia, * — zawód, * — miejsce urodzenia, * — wykszta∏cenie, * — adres zamieszkania lub pobytu, * — seria i numer dowodu osobistego, * — numer ewidencyjny PESEL, * — numer telefonu. 8. Inne dane osobowe, oprócz wymienionych w pkt 7, przetwarzane w zbiorze — podaj jakie: .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ * ew. cd. w za∏àczniku nr ...... 9. Dane przetwarzane w zbiorze:
- a)ujawniajà bezpoÊrednio lub w kontekÊcie: * — pochodzenie rasowe, * — przynale˝noÊç partyjnà, * — pochodzenie etniczne, * —przynale˝noÊç zwiàzkowà, * — poglàdy polityczne, * — stan zdrowia, * — przekonania religijne, * — kod genetyczny, * — przekonania filozoficzne, * — na∏ogi, * — przynale˝noÊç wyznaniowà, * — ˝ycie seksualne,
- b)dotyczà: * — skazaƒ, * — orzeczeƒ o ukaraniu, * — mandatów karnych, * — innych orzeczeƒ wydanych w post´powa- niu sàdowym lub administracyjnym JeÊli nie zakreÊlono ˝adnej odpowiedzi, nale˝y przejÊç od razu do pkt 11. 10. Podstawa prawna przetwarzania danych wskazanych w pkt 9: * — osoby, których dane dotyczà, b´dà wyra˝aç na to zgod´ na piÊmie, * — przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie bez zgody osoby, której dane dotyczà, jej danych osobowych — jeÊli TAK, to podaj odniesienie do przepisu tej ustawy: .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ * ew. cd. w za∏àczniku nr ...... * — przetwarzanie danych jest niezb´dne do ochrony ˝ywotnych interesów osoby, której dane dotyczà, lub innej osoby, gdy osoba, której dane dotyczà, nie jest fizycznie lub prawnie zdolna do wyra˝enia zgody, do czasu ustanowienia opiekuna prawnego lub kuratora, * — przetwarzanie jest niezb´dne do wykonania statutowych zadaƒ koÊcio∏a, innego zwiàzku wyznanio- wego, stowarzyszenia, fundacji lub innej niezarobkowej organizacji lub instytucji o celach politycznych, naukowych, religijnych, filozoficznych lub zwiàzkowych, a przetwarzanie danych dotyczy wy∏àcznie cz∏onków tej organizacji lub instytucji albo osób utrzymujàcych z nià sta∏e kontakty w zwiàzku z jej dzia∏alnoÊcià i zapewnione sà pe∏ne gwarancje ochrony przetwarzanych danych — jeÊli TAK, to podaj jakich: .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ * ew. cd. w za∏àczniku nr ...... Dziennik Ustaw Nr 100 — 7027 — Poz. 1025 * — przetwarzanie dotyczy danych, które sà niezb´dne do dochodzenia praw przed sàdem, * — przetwarzanie jest niezb´dne do wykonania zadaƒ administratora danych odnoszàcych si´ do za- trudnienia pracowników i innych osób, a zakres przetwarzanych danych jest okreÊlony w ustawie, * — przetwarzanie jest prowadzone w celu ochrony stanu zdrowia, Êwiadczenia us∏ug medycznych lub leczenia pacjentów przez osoby trudniàce si´ zawodowo leczeniem lub Êwiadczeniem innych us∏ug medycznych, zarzàdzania udzielaniem us∏ug medycznych i sà stworzone pe∏ne gwarancje ochrony danych osobowych, * — przetwarzanie dotyczy danych, które zosta∏y podane do wiadomoÊci publicznej przez osob´, której dane dotyczà, * — przetwarzanie jest niezb´dne do prowadzenia badaƒ naukowych, w tym do przygotowania rozpra- wy wymaganej do uzyskania dyplomu ukoƒczenia szko∏y wy˝szej lub stopnia naukowego, a publikowanie wyników badaƒ naukowych uniemo˝liwia identyfikacj´ osób, których dane zosta∏y przetworzone, * — przetwarzanie danych jest prowadzone przez stron´ w celu realizacji praw i obowiàzków wynikajà- cych z orzeczenia wydanego w post´powaniu sàdowym lub administracyjnym. Cz´Êç D. Sposób zbierania oraz udost´pniania danych 11. Sposób zbierania danych do zbioru: * — wy∏àcznie od osób, których dotyczà, * — g∏ównie od osób, których dotyczà, * — wy∏àcznie z innych êróde∏, * — g∏ównie z innych êróde∏, * — g∏ównie metodà teletransmisji, * — równie˝ metodà teletransmisji. 12. Sposób udost´pniania danych ze zbioru: * — dane b´dà udost´pniane wy∏àcznie podmiotom upowa˝nionym na podstawie przepisów prawa, * — dane b´dà udost´pniane innym podmiotom, * — dane b´dà udost´pniane równie˝ drogà teletransmisji. 13. Odbiorcy lub kategorie odbiorców, którym dane mogà byç przekazywane — podaj nazw´ i adres siedziby lub nazwisko, imi´ i adres miejsca zamieszkania podmiotu, któremu dane mogà byç przekazywane: .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ * ew. cd. w za∏àczniku nr ...... 14. Informacja dotyczàca ewentualnego przekazywania danych do paƒstwa trzeciego — podaj nazw´ paƒstwa: .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ Cz´Êç E. Opis Êrodków technicznych i organizacyjnych zastosowanych w celach okreÊlonych w art. 36—39 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (w poni˝szych odpowiedziach prosz´ nie ujawniaç szczegó∏ów zastosowanych rozwiàzaƒ) 15. Zbiór danych osobowych b´dzie przetwarzany: * — centralnie * — w architekturze rozproszonej Dziennik Ustaw Nr 100 — 7028 — Poz. 1025 16. Przedsi´wzi´cia zastosowane w zakresie:
- a)Êrodków ochrony fizycznej danych: .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................
- b)Êrodków sprz´towych, informatycznych i telekomunikacyjnych (nazwy zwyczajowo przyj´te albo symbole norm lub standardów technicznych): .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................
- c)Êrodków ochrony w ramach oprogramowania urzàdzeƒ teletransmisji (nazwy zwyczajowo przyj´te albo symbole norm lub standardów technicznych): .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................
- d)Êrodków ochrony w ramach oprogramowania systemów (nazwy zwyczajowo przyj´te albo symbole norm lub standardów technicznych): .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................
- e)Êrodków ochrony w ramach narz´dzi baz danych i innych narz´dzi programowych (nazwy zwyczajowo przyj´te albo symbole norm lub standardów technicznych): .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................
- f)Êrodków ochrony w ramach systemu u˝ytkowego (nazwy zwyczajowo przyj´te albo symbole norm lub standardów technicznych): .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................
- g)Êrodków organizacyjnych: .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ Cz´Êç F. Informacja o sposobie wype∏nienia warunków technicznych i organizacyjnych, o których mowa w rozporzàdzeniu Ministra Spraw Wewn´trznych i Administracji z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadaç urzàdzenia i systemy informatyczne s∏u˝àce do przetwarzania danych osobowych (Dz. U. Nr 100, poz. 1024) 17. Zastosowano Êrodki bezpieczeƒstwa na poziomie: * — podstawowym, * — podwy˝szonym, * — wysokim. ——————— * Je˝eli TAK, to zakreÊl kwadrat literà „X”. ..................................................................... (data, podpis i piecz´ç wnioskodawcy)