Dziennik Ustaw Nr 120 — 8522 — Poz. 1261 1261 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 1 maja 2004 r. w sprawie trybu sk∏adania i rozpatrywania oraz wzoru wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne

§ 5ust.

5, do oddzia∏u wojewódzkiego Funduszu. § 7. Oddzia∏ wojewódzki Funduszu w przypadku wyra˝enia przez Prezesa Funduszu zgody: 1) wype∏nia i poÊwiadcza w dwóch egzemplarzach zaÊwiadczenie dotyczàce zachowania prawa do aktualnie przys∏ugujàcych Êwiadczeƒ z tytu∏u ubezpieczenia chorobowego i macierzyƒskiego, zwane dalej „zaÊwiadczeniem E 112 PL”; 2) niezw∏ocznie informuje o wyra˝eniu zgody przez Prezesa Funduszu: a) osoby,

§ 2ust. 4, przesy∏ajàc jeden egzemplarz po

Êwiadczonego zaÊwiadczenia E 112 PL wraz z t∏umaczeniem II cz´Êci wniosku, b) lekarza wystawiajàcego wniosek. § 8. Oddzia∏ wojewódzki Funduszu niezw∏ocznie informuje o odmowie wyra˝enia zgody wraz z jej pisemnym uzasadnieniem: 1) osoby,

§ 2ust.

4; 2) lekarza wystawiajàcego wniosek. §

2. Prezes Funduszu, w terminie 14 dni od dnia otrzymania dokumentów,

§ 5ust.

5, wyra˝a zgod´ na przeprowadzenie leczenia lub badania diagnostycznego ubezpieczonego w innym paƒstwie cz∏onkowskim UE lub EOG albo odmawia jej § 9. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem og∏oszenia. Minister Zdrowia: L. Sikorski Dziennik Ustaw Nr 120 — 8524 — Poz. 1261 Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Zdrowia z dnia 1 maja 2004 r. (poz. 1261) WZÓR Dziennik Ustaw Nr 120 — 8525 — Poz. 1261 Dziennik Ustaw Nr 120 — 8526 — Poz. 1261 Dziennik Ustaw Nr 120 — 8527 — Poz. 1261 Dziennik Ustaw Nr 120 — 8528 — Poz. 1261 Dziennik Ustaw Nr 120 — 8529 — Poz. 1261 Dziennik Ustaw Nr 120 — 8530 — Poz. 1261 — 8531 — — 8532 — Egzemplarze bie˝àce oraz archiwalne mo˝na nabywaç: – w Zak∏adzie Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 694-67-00, 694-60-96 — na podstawie nades∏anego zamówienia (wy∏àcznie sprzeda˝ wysy∏kowa); – w punktach sprzeda˝y Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego w Warszawie (sprzeda˝ wy∏àcznie za gotówk´): – ul. Powsiƒska 69/71, tel. 694-62-96 – al. Szucha 2/4, tel. 629-61-73 (od 1997 r.) Reklamacje z powodu niedor´czenia poszczególnych numerów zg∏aszaç nale˝y na piÊmie do Zak∏adu Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, do 15 dni po otrzymaniu nast´pnego kolejnego numeru O wszelkich zmianach nazwy lub adresu prenumeratora prosimy niezw∏ocznie informowaç na piÊmie Zak∏ad Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów Dziennik Ustaw i Monitor Polski (spis treÊci) dost´pne sà w Internecie pod adresem www.cokprm.gov.pl Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów Redakcja: Rzàdowe Centrum Legislacji — Redakcja Dziennika Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej oraz Dziennika Urz´dowego Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”, Al. Ujazdowskie 1/3, 00-583 Warszawa, tel. 622-66-56 Sk∏ad, druk i kolporta˝: Zak∏ad Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, tel.: 694-67-50, 694-67-52; faks 694-62-06 Bezp∏atna infolinia: 0-800-287-581 www.cokprm.gov.pl e-mail: dziust@cokprm.gov.pl T∏oczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Zak∏adzie Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa Zam. 988/W/C/2004 ISSN 0867-3411 Cena 9,80 z∏ (w tym 7% VAT)