← Polska

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania poj

Obsah (4)§ 14§ 11§ 12§ 3

Dziennik Ustaw Nr 2 — 52 — Poz. 14 i 15 1 2 3 62 Dowódca dru˝yny Êrednie podstawowe 2 63 Referent Êrednie podstawowe — Êrednie podstawowe — nieposiadajàcy Êredniego wykszta∏cenia podstawowe 2 wed∏ug o

art. 122 ust.1 pkt 3 ustawy, skierowanie na badanie lekarskie wydaje komendant powiatowy Policji w terminie nie d∏u˝szym ni˝ 30 dni od dnia, w którym nastàpi∏ wypadek drogowy, albo od dnia, w którym kierowa∏ pojazdem w stanie nietrzeêwoÊci lub po u˝yciu Êrodka dzia∏ajàcego podobnie do alkoholu. Kserokopi´ skierowania komendant powiatowy Policji przesy∏a do w∏aÊciwego starosty. 6) zaburzeƒ psychicznych; 3. Wzór skierowania,

ust. 2, okreÊla za∏àcznik nr 1 do rozporzàdzenia.

  1. Osobie, o której mowa w art. 122 ust. 1 pkt 4 i 5 ustawy, decyzj´ o skierowaniu na badanie lekarskie wydaje starosta, w przypadku otrzymania: 1) wniosku od egzaminatora o stwierdzonych zastrze˝eniach co do stanu zdrowia osoby poddanej egzaminowi paƒstwowemu; 2) wniosku od organu kontroli ruchu drogowego o stwierdzonych w trakcie wykonywania czynnoÊci s∏u˝bowych zastrze˝eniach co do stanu zdrowia osoby posiadajàcej uprawnienia do kierowania pojazdem; 3) zawiadomienia powiatowego lub wojewódzkiego zespo∏u do spraw orzekania o stopniu niepe∏nosprawnoÊci, o posiadaniu przez osob´ niepe∏nosprawnà uprawnienia do kierowania pojazdem.
  2. Starosta mo˝e równie˝ skierowaç na badanie lekarskie osob´, co do której powzià∏ wiarygodnà informacj´ o zastrze˝eniach w stanie zdrowia tej osoby, mogàcych powodowaç niezdolnoÊç do prowadzenia pojazdów.
  3. Starosta wydaje skierowanie,

ust. 4 i 5, w terminie nie d∏u˝szym ni˝ 30 dni od dnia otrzymania wniosku, zawiadomienia lub informacji. 7. Wzór skierowania,

ust. 4 i 5, okreÊla za∏àcznik nr 2 do rozporzàdzenia. §

  2. Badanie lekarskie mo˝e byç wykonane przez lekarza, spe∏niajàcego warunek,

§ 14ust. 1 albo 2, zwanego dalej „uprawnionym lekarzem”. 2. Badanie lekarskie przeprowadza si´ po sprawdzeniu to˝samo

Êci osoby badanej. §

  2. W ramach badania lekarskiego uprawniony lekarz ocenia u osoby badanej ogólny stan zdrowia, a w szczególnoÊci stan uk∏adu krà˝enia, uk∏adu oddechowego, uk∏adu nerwowego, sprawnoÊç narzàdu ruchu i stan psychiczny.
  3. W wyniku badania lekarskiego uprawniony lekarz stwierdza u osoby badanej istnienie lub brak: 1) chorób narzàdu wzroku; 2) chorób narzàdu s∏uchu i równowagi; Poz. 15 4) chorób narzàdu ruchu; 5) chorób uk∏adu nerwowego; 7) cukrzycy, przy uwzgl´dnieniu wyników badania poziomu cukru we krwi; 8) niewydolnoÊci nerek; 9) objawów wskazujàcych na uzale˝nienie od alkoholu lub jego nadu˝ywanie; 10) objawów wskazujàcych na uzale˝nienie od Êrodków o dzia∏aniu podobnym do alkoholu lub ich nadu˝ywanie; 11) przyjmowania leków, mogàcych mieç wp∏yw na zdolnoÊç do prowadzenia pojazdu; 12) innych powa˝nych zaburzeƒ stanu zdrowia istotnych dla oceny zdolnoÊci do prowadzenia pojazdu.
  4. Je˝eli uprawniony lekarz stwierdzi istotne odchylenia od prawid∏owego stanu zdrowia, zleca osobie badanej odpowiednie badania pomocnicze i konsultacje specjalistyczne.
  5. Skierowanie w celu wykonania konsultacji okulistycznej oraz przeprowadzenia badania oceniajàcego widzenie zmierzchowe i zjawisko olÊnienia jest obligatoryjne w odniesieniu do: 1) osób ubiegajàcych si´ albo posiadajàcych prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E lub pozwolenie do kierowania tramwajem; 2) kierowców podlegajàcych kontrolnym badaniom lekarskim, o których mowa w art. 122 ust. 2 ustawy; 3) kandydatów na instruktorów lub egzaminatorów osób ubiegajàcych si´ o uprawnienia do kierowania pojazdami; 4) kierowców podlegajàcych badaniom lekarskim, o których mowa w art. 39c ustawy z dnia 6 wrzeÊnia 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. Nr 125, poz. 1371, z póên. zm.3)).
  6. Przy ustalaniu ograniczeƒ w kierowaniu pojazdem wynikajàcych ze stanu zdrowia kandydata na kierowc´ i kierowcy nale˝y braç pod uwag´ stopieƒ zaawansowania objawów chorobowych i ich dynamik´, z uwzgl´dnieniem mo˝liwoÊci post´pu choroby, jak i cofania si´ jej objawów.
  7. W przypadku zastrze˝eƒ co do stanu zdrowia kandydata na kierowc´ i kierowcy, uprawniony lekarz wyznacza dat´ ponownego badania wynikajàcà z oceny stanu zdrowia osoby badanej.
  8. Uprawniony lekarz powinien korzystaç ze wskazówek metodycznych dotyczàcych post´powania ——————— 3) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 25, poz. 253, Nr 89, poz. 804 i Nr 199, poz. 1671 oraz z 2003 r. Nr 137, poz. 1302, Nr 149, poz. 1452, Nr 200, poz. 1953 i Nr 211, poz.
  9. Dziennik Ustaw Nr 2 — 54 — w stosunku do kandydatów na kierowców i kierowców, upowszechnianych przez jednostki badawczo-rozwojowe w dziedzinie medycyny pracy. §
  10. Je˝eli kierujàcy pojazdem lub osoba ubiegajàca si´ o uprawnienia do kierowania pojazdami podlega jednoczeÊnie badaniom lekarskim dla obydwu grup kategorii prawa jazdy, przeprowadza si´ tylko jedno badanie lekarskie, obejmujàce swoim zakresem wszystkie wymagania zwiàzane z tymi kategoriami. §
  12. Je˝eli uprawniony lekarz zleca konsultacj´ specjalistycznà lub badanie pomocnicze, o których mowa w § 4 ust. 3, wystawia osobie badanej skierowanie na ich wykonanie i mo˝e wskazaç podmiot w∏aÊciwy do ich wykonania. Poz. 15
  13. Orzeczenie lekarskie stwierdzajàce brak przeciwwskazaƒ zdrowotnych do kierowania pojazdami mo˝e zawieraç ograniczenie w korzystaniu z uprawnieƒ do kierowania pojazdami, wynikajàce ze stanu zdrowia, o których mowa w art. 92 ustawy.
  14. Wzór orzeczenia lekarskiego okreÊla za∏àcznik nr 5 do rozporzàdzenia. §
  16. Uprawniony lekarz wystawia orzeczenie lekarskie z kopià, przy czym orygina∏ orzeczenia otrzymuje osoba badana, zaÊ kopi´ orzeczenia do∏àcza do dokumentacji medycznej, o której mowa w § 17 ust.
  18. Skierowanie na badanie przeprowadzane przez lekarza posiadajàcego specjalizacj´ w dziedzinie okulistyki lub otolaryngologii wystawiane jest poprzez dokonanie odpowiedniej adnotacji w cz´Êci C karty badania lekarskiego osoby ubiegajàcej si´ o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowcy.
  19. Je˝eli orzeczenie lekarskie stwierdza istnienie przeciwwskazaƒ zdrowotnych do kierowania pojazdami bàdê zawiera ograniczenia w korzystaniu z uprawnieƒ do kierowania pojazdami wynikajàce ze stanu zdrowia, o których mowa w art. 92 ustawy, uprawniony lekarz w terminie 14 dni od dnia wystawienia orzeczenia przekazuje jego kopi´ w∏aÊciwemu organowi uprawnionemu do wydania prawa jazdy lub pozwolenia do kierowania tramwajem. §
  20. Sposób oceny stanu narzàdu wzroku osoby badanej w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazaƒ zdrowotnych do kierowania pojazdami okreÊla za∏àcznik nr 3 do rozporzàdzenia. §
  22. Osoba badana lub podmiot kierujàcy na badania mo˝e w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia,

§ 11, wnie

Êç odwo∏anie od jego treÊci wraz z uzasadnieniem. §

  1. Sposób oceny stanu narzàdu s∏uchu i równowagi osoby badanej w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazaƒ zdrowotnych do kierowania pojazdami okreÊla za∏àcznik nr 4 do rozporzàdzenia.
  2. Odwo∏anie wnosi si´ za poÊrednictwem uprawnionego lekarza, który wyda∏ orzeczenie lekarskie, do podmiotu odwo∏awczego, którym jest wojewódzki oÊrodek medycyny pracy w∏aÊciwy ze wzgl´du na miejsce zamieszkania badanego, z zastrze˝eniem ust.
  3. §
  5. Badania lekarskie osób wymienionych w art. 122 ust. 1 pkt 2—5 ustawy przeprowadza si´ w wojewódzkich oÊrodkach medycyny pracy.
  6. W przypadku osób okreÊlonych w art. 122 ust. 1 pkt 2 ustawy do przeprowadzenia badania lekarskiego wymagane jest dostarczenie dokumentacji medycznej z badania, na podstawie którego wydano orzeczenie lekarskie, stanowiàce podstaw´ do cofni´cia uprawnienia do kierowania pojazdem silnikowym ze wzgl´du na stan zdrowia; natomiast w przypadku osób okreÊlonych w art. 122 ust. 1 pkt 5 ustawy wymagane jest dostarczenie orzeczenia o stopniu niepe∏nosprawnoÊci.
  7. Dokumentacj´, o której mowa w ust. 2, dostarcza osoba badana. §
  9. Uprawniony lekarz na podstawie badania lekarskiego wydaje orzeczenie lekarskie stwierdzajàce brak lub istnienie przeciwwskazaƒ zdrowotnych do kierowania pojazdami, zwane dalej „orzeczeniem lekarskim”.
  10. W przypadku gdy pierwsze orzeczenie lekarskie wyda∏ uprawniony lekarz zatrudniony w wojewódzkim oÊrodku medycyny pracy, podmiotami odwo∏awczymi sà: 1) Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr med. Jerzego Nofera w ¸odzi; 2) Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Ârodowiskowego w Sosnowcu; 3) Akademia Medyczna w Gdaƒsku — Akademickie Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny; 4) Instytut Medycyny Wsi im. Witolda Chodêki w Lublinie; 5) Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej w Warszawie; 6) Centrum Naukowe Medycyny Kolejowej w Warszawie. 1) A, A1, B, B1, T, B+E;
  11. Uprawniony lekarz, za poÊrednictwem którego jest wnoszone odwo∏anie, przekazuje je w terminie 14 dni do w∏aÊciwego podmiotu odwo∏awczego wraz z dokumentacjà medycznà badania stanowiàcego podstaw´ wydania orzeczenia. 2) C, C1, D, D1, C+E, D+E, C1+E, D1+E oraz pozwolenia do kierowania tramwajem. §
  13. Uprawniony lekarz podmiotu odwo∏awczego,

§ 12ust.

2 i 3, wydaje orzecze- 2. Badania lekarskie przeprowadza si´ dla dwóch grup kategorii prawa jazdy: Dziennik Ustaw Nr 2 — 55 — Poz. 15 nie lekarskie w terminie nie d∏u˝szym ni˝ 30 dni od dnia otrzymania odwo∏ania na podstawie: 2) Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Ârodowiskowego w Sosnowcu; 1) wyników przeprowadzonego przez siebie badania lekarskiego,

§ 3i § 4 ust.

1 i 2; 3) Akademia Medyczna w Gdaƒsku — Mi´dzywydzia∏owy Instytut Medycyny Morskiej i Tropikalnej; 2) wyników badaƒ specjalistycznych i pomocniczych, których wykonanie lekarz ten uzna za niezb´dne; 4) Instytut Medycyny Wsi im. Witolda Chodêki w Lublinie; 3) dokumentacji medycznej, o której mowa w § 12 ust. 4. 5) Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej w Warszawie; 2. Orzeczenie lekarskie,

ust. 1, jest ostateczne. 6) Centrum Naukowe Medycyny Kolejowej w Warszawie. §

  2. Za dodatkowe kwalifikacje uprawniajàce do wykonywania badaƒ lekarskich uznaje si´ specjalizacj´ w dziedzinie medycyny transportu.
  3. Dokumentem potwierdzajàcym uzyskanie dodatkowych kwalifikacji jest zaÊwiadczenie wydane przez jednostk´ prowadzàcà szkolenie, którego wzór okreÊla za∏àcznik nr 6 do rozporzàdzenia.
  4. Dodatkowe kwalifikacje mo˝e uzyskaç tak˝e lekarz, który: 1) posiada specjalizacj´ w dziedzinie: medycyny pracy, medycyny przemys∏owej, medycyny kolejowej, medycyny morskiej i tropikalnej, medycyny lotniczej, medycyny sportowej, medycyny ogólnej, medycyny rodzinnej lub chorób wewn´trznych albo 2) spe∏nia wymagania okreÊlone w § 7 ust. 1 pkt 2 lit. a—d rozporzàdzenia Ministra Zdrowia i Opieki Spo∏ecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badaƒ lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeƒ lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 332, z 1997 r. Nr 60, poz. 375, z 1998 r. Nr 159, poz. 1057 oraz z 2001 r. Nr 37, poz. 451) oraz 3) odby∏ szkolenie z zakresu przeprowadzania badaƒ lekarskich, o których mowa w § 4, i uzyska∏ pozytywny wynik sprawdzianu koƒcowego. §
  6. Posiadanie przez lekarza dodatkowych kwalifikacji stwierdza wojewoda w∏aÊciwy ze wzgl´du na miejsce zamieszkania lekarza przez wydanie zaÊwiadczenia, którego wzór okreÊla za∏àcznik nr 7 do rozporzàdzenia.
  7. Uprawniony lekarz u˝ywa piecz´ci, której wzór okreÊla za∏àcznik nr 8 do rozporzàdzenia.
  8. Wojewoda prowadzi rejestr uprawnionych lekarzy, który zawiera nast´pujàce dane: 1) numer w rejestrze; 2) imi´ i nazwisko; 3) numer PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL — nazw´ i numer dokumentu to˝samoÊci; 4) miejsce wykonywania badaƒ lekarskich; 5) dat´ wpisu do rejestru.
  9. Szkolenie,

ust. 2 pkt 3, obejmuje zaj´cia teoretyczne i praktyczne, przeprowadzone w czasie nie krótszym ni˝ 60 godzin, w zakresie: §

  1. Uprawniony lekarz, który zamierza wykonywaç badania lekarskie poza województwem, na obszarze którego mieszka, ma obowiàzek poinformowaç o tym wojewod´ w∏aÊciwego ze wzgl´du na miejsce wykonywania tych badaƒ. 1) podstaw prawnych orzecznictwa o zdolnoÊci do kierowania pojazdami; §
  3. Uprawniony lekarz jest obowiàzany prowadziç: 2) zasad orzecznictwa lekarskiego o zdolnoÊci do kierowania pojazdami; 1) dokumentacj´ medycznà osób badanych w formie karty badania lekarskiego, której wzór okreÊla za∏àcznik nr 9 do rozporzàdzenia oraz 3) metodyki badaƒ stanu narzàdu wzroku oraz narzàdu s∏uchu i równowagi; 4) oceny zdolnoÊci do kierowania pojazdami ze wzgl´du na ewentualne schorzenia lub stan narzàdów i uk∏adów, o których mowa w § 4 ust. 2; 2) rejestr orzeczeƒ lekarskich wydanych na podstawie badaƒ lekarskich przeprowadzonych na podstawie art. 122 ust. 1 i 2 ustawy, którego wzór okreÊla za∏àcznik nr 10 do rozporzàdzenia.
  4. Szkolenie,

ust. 3, prowadzà: 2. Do karty badania lekarskiego do∏àcza si´ wyniki konsultacji specjalistycznych i badaƒ pomocniczych oraz kopi´ wydanego orzeczenia. 1) Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr med. Jerzego Nofera w ¸odzi; 3. Do prowadzenia i udost´pniania dokumentacji medycznej, o której mowa w ust. 1 i 2, stosuje si´ od- 5) wypadkowoÊci drogowej. Dziennik Ustaw Nr 2 — 56 — r´bne przepisy regulujàce post´powanie z dokumentacjà medycznà. 4. Dokumentacj´ medycznà, o której mowa w ust. 1, przechowuje si´ przez okres 20 lat. § 18. 1. Ustala si´ maksymalne stawki op∏at za badania: 1) osób ubiegajàcych si´ o prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, T, B+E — 200 z∏; 2) osób ubiegajàcych si´ o prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E, pozwolenie do kierowania tramwajem, kandydatów na instruktorów lub egzaminatorów osób ubiegajàcych si´ o uprawnienia do kierowania pojazdami oraz kierowców podlegajàcych kontrolnym badaniom lekarskim — 250 z∏; 3) osób, o których mowa w art. 122 ust. 1 pkt 2—5 ustawy, i osób badanych w trybie odwo∏awczym — 300 z∏. 2. Stawki op∏at ustalone w ust. 1 obejmujà koszty wszystkich badaƒ, o których mowa w § 4. § 19. 1. Lekarze uprawnieni do przeprowadzania badaƒ lekarskich osób ubiegajàcych si´ o prawo jazdy i kierowców oraz do wydawania tym osobom orzeczeƒ lekarskich na podstawie dotychczasowych przepisów zachowujà te uprawnienia. Poz. 15 2. Badanie lekarskie, rozpocz´te przed wejÊciem w ˝ycie niniejszego rozporzàdzenia, odbywa si´ na podstawie dotychczasowych przepisów. 3. Wzory dokumentów okreÊlone w rozporzàdzenia Ministra Zdrowia i Opieki Spo∏ecznej z dnia 30 czerwca 1999 r. w sprawie badaƒ lekarskich osób ubiegajàcych si´ o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców (Dz. U. Nr 69, poz. 772) mogà mieç zastosowanie do dnia 30 czerwca 2004 r. § 20. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem og∏oszenia.4) Minister Zdrowia: L. Sikorski ——————— 4) Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdze- niem Ministra Zdrowia i Opieki Spo∏ecznej z dnia 30 czerwca 1999 r. w sprawie badaƒ lekarskich osób ubiegajàcych si´ o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców (Dz. U. Nr 69, poz. 772) oraz rozporzàdzeniem Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 19 paêdziernika 1999 r. w sprawie kierowania na badania lekarskie przeprowadzane w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazaƒ zdrowotnych do kierowania pojazdami (Dz. U. Nr 88, poz. 994), które na podstawie art. 1 pkt 79 w zwiàzku z art. 5 ustawy z dnia 6 wrzeÊnia 2001 r. o zmianie ustawy — Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. Nr 129, poz. 1444 i Nr 154. poz. 1798, z 2002 r. Nr 216, poz. 1825 oraz z 2003 r. Nr 149, poz. 1452) utraci∏y moc z dniem 1 stycznia 2004 r. Dziennik Ustaw Nr 2 — 57 — Poz. 15 Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. (poz. 15) Za∏àcznik nr 1 WZÓR ........................................................ ........................................................ (piecz´ç pod∏u˝na organu kontroli ruchu drogowego) (miejscowoÊç, data) SKIEROWANIE NA BADANIE LEKARSKIE Nr.......................... Dzia∏ajàc na podstawie art. 122 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. — Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z póên. zm.) kieruj´ na badanie lekarskie Pana/Panià ............................................................................................................... nr PESEL, a w przypadku osoby, (imi´ i nazwisko) której nie nadano nr PESEL — nazwa i numer dokumentu to˝samoÊci .................................................................... zamieszka∏ego/∏à ............................................................................................................................................................. (adres zamieszkania) posiadajàcego/cà uprawnienia do kierowania w zakresie: prawa jazdy kategorii: A, A1, B, B+E, B1, C, C+E, C1, C1+E, D, D+E, D1, D1+E, T, pozwolenia do kierowania tramwajem*) z powodu: — udzia∏u w wypadku drogowym, w którym jest zabity lub ranny*), — kierowania pojazdem w stanie nietrzeêwoÊci lub po u˝yciu Êrodka dzia∏ajàcego podobnie do alkoholu.*) ........................................................ (pieczàtka imienna i podpis) ——————— *) SkreÊliç niepotrzebne. POUCZENIE: Na badanie lekarskie nale˝y zg∏osiç si´ do Wojewódzkiego OÊrodka Medycyny Pracy w ........................................ w terminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania. Orygina∏ orzeczenia lekarskiego nale˝y przekazaç w∏aÊciwemu staroÊcie. Dziennik Ustaw Nr 2 — 58 — Poz. 15 Za∏àcznik nr 2 WZÓR ........................................................ ........................................................ (piecz´ç pod∏u˝na urz´

  1. du)(miejscowoÊç, data) DECYZJA O SKIEROWANIU NA BADANIE LEKARSKIE DO WOJEWÓDZKIEGO OÂRODKA MEDYCYNY PRACY — NR .............. Dzia∏ajàc na podstawie art. 122 ust. 1 pkt 4 i 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. — Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z póên. zm.) kieruj´ na badanie lekarskie Pana/Panià ............................................................................................................... nr PESEL, a w przypadku osoby, (imi´ i nazwisko) której nie nadano nr PESEL — nazwa i numer dokumentu to˝samoÊci .................................................................... zamieszka∏ego/∏à ............................................................................................................................................................. (adres zamieszkania) posiadajàcego/cà uprawnienia do kierowania w zakresie: prawa jazdy kategorii: A, A1, B, B+E, B1, C, C+E, C1, C1+E, D, D+E, D1, D1+E, T, pozwolenia do kierowania tramwajem*) z powodu otrzymania: wniosku od egzaminatora o stwierdzonych zastrze˝eniach co do stanu zdrowia osoby poddanej egzaminowi paƒstwowemu**), wniosku od organu kontroli ruchu drogowego o stwierdzonych w trakcie wykonywania czynnoÊci s∏u˝bowych zastrze˝eniach co do stanu zdrowia osoby kierujàcej pojazdem**), zawiadomienia powiatowego lub wojewódzkiego zespo∏u ds. orzekania o stopniu niepe∏nosprawnoÊci o posiadaniu przez osob´ niepe∏nosprawnà prawa jazdy lub pozwolenia do kierowania tramwajem**), informacji o zastrze˝eniach w stanie zdrowia mogàcych powodowaç niezdolnoÊç do prowadzenia pojazdu.**) ........................................................ (pieczàtka imienna i podpis) ——————— **) SkreÊliç niepotrzebne. **) ZakreÊliç w∏aÊciwy kwadrat. POUCZENIE: Od wydanej decyzji przys∏uguje prawo wniesienia odwo∏ania do samorzàdowego kolegium odwo∏awczego w terminie 14 dni od dnia jej otrzymania. Na badanie lekarskie nale˝y zg∏osiç si´ do Wojewódzkiego OÊrodka Medycyny Pracy w ........................................ w terminie 30 dni od dnia otrzymania prawomocnej decyzji. Orygina∏ orzeczenia lekarskiego nale˝y przekazaç w∏aÊciwemu staroÊcie. Dziennik Ustaw Nr 2 — 59 — Poz. 15 Za∏àcznik nr 3 SPOSÓB OCENY STANU NARZÑDU WZROKU W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWWSKAZA¡ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI Osoby OstroÊç wzroku Korekcja Rozpoznawanie barw Pole widzenia Widzenie obuoczne Widzenie zmierzchowe i wra˝liwoÊç na olÊnienie 1 2 3 4 5 6 7 1) ubiegajàce si´ o prawo jazdy; 2) posiadajàce prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, T, B+E; bez ograniczeƒ: okularowa, soczewkami ka˝dego kontaktowymi oka osobno pod warunkiem oraz przy dobrej niewymapatrzeniu tolerancji gane razem nie i adaptacji mniej ni˝ do korekcji, 0,5 dopuszczalna anizometropia ±3,0 D 1) dla kategorii A i A1 wymagane prawid∏owe; 2) dla kategorii B, B1, B+E i T w przypadku stwierdzenia jednoocznoÊci mo˝na orzec brak przeciwwskazaƒ do kierowania pojazdami, pod nast´pujàcymi warunkami:
  2. a)ostroÊç wzroku ka˝dym oka lepiej wiokiem co dzàcego wynonajmniej niewymasi nie mniej ni˝ 90° od gane*) 0,8 bez korekskroni i 30° cji, od nosa
  3. b)od powstania jednoocznoÊci up∏yn´∏o co najmniej 12 miesi´cy i badany ukoƒczy∏ 20 lat, z tym ˝e nale˝y okreÊliç zgodnie z art. 92 ustawy — Prawo o ruchu drogowym termin ponownego badania lekarskiego Dziennik Ustaw Nr 2 1 — 60 — 2 3) ubiegajàce si´ o prawo jazdy lub posiadajàce
  4. a)prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E lub
  5. b)pozwolenie do kierowania tramwajem; oka lepiej 4) kandydaci na widzàcego instruktora nie mniej lub egzamini˝ 0,8, oka natora; gorzej 5) podlegajàce widzàcego nie mniej badaniom ni˝ 0,5 kontrolnym na podstawie art. 122 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. — Prawo o ruchu drogowym oraz art. 39c ustawy z dnia 6 wrzeÊnia 2001 r. o transporcie drogowym 3 4 Poz. 15 5 6 — przy ostroÊci wzroku ka˝dego oka co najmniej 0,5 — korekcja okularowa lub soczewkami kontaktowymi pod warunkiem dobrej toleprawid∏owe rancji i ada- rozpoznaptacji do ko- wanie barprawid∏owe prawid∏owe rekcji wy: czerwo— przy ostroÊci nej, zielowzroku ka˝- nej, ˝ó∏tej dego oka poni˝ej 0,5 — dopuszczalna korekcja w granicach: ±4,0 Dsph ±2,0 Dcyl — dopuszczalna anizometropia ±3,0 D 7 prawid∏owe *) Badanie widzenia zmierzchowego wykonuje si´, je˝eli osoba badana ma wszczepione soczewki wewnàtrzga∏kowe. Dziennik Ustaw Nr 2 — 61 — Poz. 15 Za∏àcznik nr 4 SPOSÓB OCENY STANU NARZÑDU S¸UCHU I RÓWNOWAGI OSÓB BADANYCH W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWWSKAZA¡ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI I. Badanie osób ubiegajàcych si´ o prawo jazdy okreÊlonej kategorii lub pozwolenie do kierowania tramwajem albo kierujàcych tymi pojazdami 1. Stan narzàdu s∏uchu: 1) osób ubiegajàcych si´ o prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T albo kierujàcych pojazdem, w stosunku do którego wymagane jest prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T — s∏yszalnoÊç szeptu ka˝dym uchem oddzielnie przynajmniej z odleg∏oÊci 3 m (wskazane badanie audiometryczne); osoby powa˝nie niedos∏yszàce, g∏uche, równie˝ z wszczepem Êlimakowym, lub g∏uchonieme mogà kierowaç pojazdem, z wyjàtkiem osób ubiegajàcych si´ lub posiadajàcych Êwiadectwo kwalifikacji oraz kandydatów na instruktorów lub egzaminatorów i instruktorów lub egzaminatorów; wymagane dodatkowe oznakowanie pojazdu; 2) osób ubiegajàcych si´ o prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E oraz pozwolenie do kierowania tramwajem oraz ubiegajàcych si´ o Êwiadectwo kwalifikacji — s∏yszalnoÊç szeptu ka˝dym uchem oddzielnie przynajmniej z odleg∏oÊci 6 m — audiogram tonalny prawid∏owy; stan narzàdu równowagi — w ka˝dym przypadku wymagana ca∏kowita sprawnoÊç narzàdu równowagi. II. Badanie osób kierujàcych pojazdami, w stosunku do których wymagane jest prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E, i tramwajami, osób podlegajàcych badaniom kontrolnym na podstawie art. 122 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. — Prawo o ruchu drogowym i art. 39c ustawy z dnia 6 wrzeÊnia 2001 r. o transporcie drogowym 1. Stan narzàdu s∏uchu — s∏yszalnoÊç szeptu ka˝dym uchem oddzielnie z odleg∏oÊci przynajmniej 3—4 m. Badanie audiometryczne: 0,5—2 kHz ubytek s∏uchu do 20 dB, powy˝ej 2 kHz do 60 dB. 2. Stan narzàdu równowagi — w ka˝dym przypadku wymagana ca∏kowita sprawnoÊç narzàdu równowagi. III. Wskazany sposób przeprowadzenia badania narzàdu s∏uchu i równowagi: 1. Badanie ostroÊci s∏uchu szeptem lub mowà potocznà przeprowadza si´ oddzielnie dla ka˝dego ucha przy pomocy osoby trzeciej. W tym celu osoba badana staje bokiem do lekarza, osoba trzecia zaÊ wy∏àcza ucho niebadane poprzez naciÊni´cie palcem skrawka ma∏˝owiny usznej i rytmiczne wstrzàsanie. W przypadku zbyt ma∏ego pomieszczenia badany staje ty∏em do lekarza, wyrównujàc w ten sposób odleg∏oÊç o oko∏o 1/3. Nale˝y pos∏ugiwaç si´ odpowiednimi zestawami pojedynczych s∏ów, z uwzgl´dnieniem zarówno wysokobrzmiàcych wyrazów (Êciana, krzes∏o, szafa), jak i niskobrzmiàcych (pod∏oga, kanapa, lampa). Za miar´ prawid∏owego s∏yszenia przyjmuje si´ s∏yszalnoÊç szeptu z odleg∏oÊci 6 m. 2. Ocen´ narzàdu przedsionkowego uzyskuje si´ przez dok∏adne zebranie wywiadu odnoÊnie zawrotów g∏owy, zaburzeƒ równowagi, chorób uszu przebiegajàcych z wyciekiem ropnym, szumów usznych i przebytych operacji uszu. Wskazane jest wykonanie próby Romberga zwyk∏ej i „uczulonej” oraz próby Flecka (stanie na jednej nodze z zamkni´tymi oczami przez 15 sekund). Nale˝y sprawdziç obecnoÊç oczoplàsu samoistnego, najlepiej w okularach Frenzla. W przypadkach budzàcych wàtpliwoÊci diagnostyczne wskazane jest przeprowadzenie badania elektronystagmograficznego. Dziennik Ustaw Nr 2 — 62 — Poz. 15 Za∏àcznik nr 5 WZÓR ........................................................ (piecz´ç podmiotu przeprowadzajàcego badanie lekarskie) ORZECZENIE LEKARSKIE nr ......./(rok) ........... W wyniku badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie art. 122 ust. ... pkt ...*) ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. — Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z póên. zm.) u Pani/Pana ............................................................................................................... nr PESEL, a w przypadku osoby, (imi´ i nazwisko) której nie nadano nr PESEL — nazwa i numer dokumentu to˝samoÊci .................................................................... miejsce zamieszkania ..................................................................................................................................................... stwierdzam 1. brak/istnienie**) przeciwwskazaƒ zdrowotnych do kierowania pojazdami silnikowymi, do których wymagane jest posiadanie prawa jazdy kategorii: A, A1, B, B1, T, B+E***) C, C1, D, D1, C+E, D+E, C1+E, D1+E oraz pozwolenia do kierowania tramwajem***); 2. ograniczenie w korzystaniu z uprawnieƒ do kierowania pojazdami ze wzgl´du na stan zdrowia****) .................................................................................................................................................................................... Data ponownego lub kontrolnego badania lekarskiego ........................................ ..................................................... .................................................................. (data wystawienia) (podpis i pieczàtka uprawnionego lekarza) ObjaÊnienia: ****) Wpisaç odpowiednià kwalifikacj´ prawnà przeprowadzanego badania lekarskiego. ****) Niepotrzebne skreÊliç. ****) Zaznaczyç w∏aÊciwy kwadrat literkà „X”, a w przypadku braku badania wpisaç „NB”. ****) Wpisaç w∏aÊciwe kody i subkody ograniczeƒ w korzystaniu z uprawnieƒ do kierowania pojazdami ze wzgl´du na stan zdrowia okreÊlone w cz´Êci II, pkt 3.5, ppkt 1—4, 25 i 31 za∏àcznika nr 1 do rozporzàdzenia Ministra Infrastruktury z dnia 14 grudnia 2001 r. w sprawie wzorów dokumentów stwierdzajàcych uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. Nr 150, poz. 1679). Kody nale˝y oddzielaç znakiem „/”. POUCZENIE • Od orzeczenia lekarskiego przys∏uguje odwo∏anie w terminie 14 dni od dnia jego otrzymania. Odwo∏anie wnosi si´ za poÊrednictwem uprawnionego lekarza, który wyda∏ orzeczenie lekarskie, w trybie okreÊlonym w § 12 rozporzàdzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badaƒ lekarskich kierowców i osób ubiegajàcych si´ o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. Nr 2, poz. 15)1). • Orzeczenie lekarskie zosta∏o wydane w trybie okreÊlonym w § 13 rozporzàdzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badaƒ lekarskich kierowców i osób ubiegajàcych si´ o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. Nr 2, poz. 15) i jest ostateczne1). ——————— 1) Niew∏aÊciwe skreÊliç. Dziennik Ustaw Nr 2 — 63 — Poz. 15 Za∏àcznik nr 6 WZÓR ............................................................................. (piecz´ç jednostki przeprowadzajàcej szkolenie) ZAÂWIADCZENIE NR ............. /............. (rok) Na podstawie § 14 ust. 5 rozporzàdzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badaƒ lekarskich kierowców i osób ubiegajàcych si´ o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. Nr 2, poz. 15). stwierdza si´, ˝e Pan/Pani .................................................................................................................... nr PESEL, a w przypadku osoby, (imi´ i nazwisko lekarza) której nie nadano nr PESEL — nazwa i numer dokumentu to˝samoÊci .................................................................... posiadajàcy/a prawo wykonywania zawodu lekarza nr ............................................................................................. wydane przez ................................................................................................................................................................... odby∏ szkolenie, wymagane do nabycia uprawnieƒ do przeprowadzania badaƒ lekarskich, o których mowa w art. 122 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. — Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z póên. zm.). ................................................. .................................... .............................................................. (miejscowoÊç) (dnia) (podpis i pieczàtka kierownika jednostki przeprowadzajàcej szkolenie) Dziennik Ustaw Nr 2 — 64 — Poz. 15 Za∏àcznik nr 7 WZÓR .............................................................. (piecz´ç urz´du wojewódzkiego) ZAÂWIADCZENIE Nr ............................./............. (numer z rejestru) (rok) Na podstawie § 15 ust. 1 rozporzàdzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badaƒ lekarskich kierowców i osób ubiegajàcych si´ o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. Nr 2, poz. 15). stwierdza si´, ˝e Pan/Pani ................................................................ nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL — (imi´ i nazwisko) nazwa i numer dokumentu to˝samoÊci ........................................................................................................................ posiadajàcy/a prawo wykonywania zawodu lekarza nr ......................... wydane przez ............................................ ........................................................................................................................................................................................... uzyska∏/a uprawnienia do przeprowadzania badaƒ lekarskich, o których mowa w art. 122 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. — Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z póên. zm.). ................................................. .................................... .............................................................. (miejscowoÊç) (dnia) (podpis i piecz´ç wojewody) Dziennik Ustaw Nr 2 — 65 — Poz. 15 Za∏àcznik nr 8 WZÓR PIECZ¢CI UPRAWNIONEGO LEKARZA ............................................................................................................................................ (imi´ i nazwisko uprawnionego lekarza) Lekarz uprawniony do badaƒ lekarskich osób kierujàcych pojazdami nr zaÊwiadczenia ....................../......................., wydanego przez wojewod´ oznaczenie prawa wykonywania zawodu lekarza ......................................... Dziennik Ustaw Nr 2 — 66 — Poz. 15 Za∏àcznik nr 9 WZÓR ....................................................................................................... Piecz´ç zak∏adu opieki zdrowotnej albo lekarza uprawnionego wykonujàcego indywidualnà praktyk´ lekarskà lub indywidualnà specjalistycznà praktyk´ lekarskà albo piecz´ç grupowej praktyki lekarskiej albo piecz´ç podmiotu odwo∏awczego wymienionego w § 12 ust. 3 rozporzàdzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badaƒ lekarskich kierowców i osób ubiegajàcych si´ o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz.U. Nr 2, poz. 15). KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJÑCEJ SI¢ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I KIEROWCÓW Data badania dzieƒ miesiàc rok 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ dzieƒ Imi´ i nazwisko P∏eç2) Nr PESEL1) Rok uzyskania prawa jazdy Miejsce zamieszkania kod pocztowy 2. PODLEGA BADANIU LEKARSKIEMU Z TYTU¸U2) Ubiega si´ o prawo jazdy lub pozwolenie do kierowania tramwajem Ubiega si´ o przywrócenie uprawnienia do kierowania pojazdem, cofni´tego ze wzgl´du na stan zdrowia Skierowany przez organ kontroli ruchu drogowego z powodu:
  6. a)uczestniczenia w wypadku drogowym, w nast´pstwie którego jest Êmierç innej osoby lub ci´˝ki uszczerbek na jej zdrowiu,
  7. b)kierowania pojazdem w stanie nietrzeêwoÊci lub po u˝yciu Êrodka dzia∏ajàcego podobnie do alkoholu Skierowany decyzjà starosty:
  8. a)w zwiàzku z zastrze˝eniami co do stanu zdrowia,
  9. b)osoba niepe∏nosprawna posiadajàca prawo jazdy Kandydat na instruktora lub egzaminatora osób ubiegajàcych si´ o uprawnienia do kierowania pojazdami Ponowne badanie lekarskie w zwiàzku z ograniczeniem zawartym w prawie jazdy, wynikajàcym ze stanu zdrowia kierowcy Badanie kontrolne
  10. a)kierowcy pojazdu uprzywilejowanego,
  11. b)instruktora lub egzaminatora,
  12. c)kierujàcego tramwajem miesiàc rok Data urodzenia M K — kategoria prawa jazdy lub pozwolenie do kierowania tramwajami Dziennik Ustaw Nr 2 — 67 — Poz. 15 3. BADANIE OGÓLNE STANU ZDROWIA A. Badanie podmiotowe (wywiad lekarski) TAK 1 DolegliwoÊci zg∏aszane spontanicznie 2 Urazy czaszki 3 Urazy kkg, kkd, kr´gos∏upa 4 Incydenty nag∏ej utraty ÊwiadomoÊci 5 Choroby uk∏adu nerwowego (w tym padaczka) 6 Choroby psychiczne 7 Choroby narzàdu ruchu 8 Choroby uk∏adu krà˝enia 9 Cukrzyca 10 Choroby uk∏adu oddechowego, w tym: zaburzenia oddychania podczas snu 11 Choroby uk∏adu pokarmowego 12 Choroby endokrynologiczne 13 Choroby uk∏adu moczowego 14 Przebyte hospitalizacje, w tym: zabiegi operacyjne 15 Przyjmowane leki:
  13. a)obecnie
  14. b)w ciàgu ostatnich kilku lat NIE Je˝eli TAK, to wpisaç opis Inne problemy zdrowotne: 16 Na∏ogi i uzale˝nienia
  15. a)palenie papierosów
  16. b)spo˝ywanie alkoholu (cz´stoÊç, iloÊç, rodzaj alkoholu, od jak dawna, czy si´ upija)
  17. c)przyjmowanie Êrodków odurzajàcych lub substancji psychotropowych 17 Leczenie w poradni specjalistycznej w jakiej? od kiedy? 18 Czy jest rencistà? z jakiego powodu? 19 Czy by∏ sprawcà wypadku drogowego? ile razy? kiedy? ..................................................... ............................................................. (data) (podpis osoby badanej) Dziennik Ustaw Nr 2 — 68 — Poz. 15 B. Badanie przedmiotowe3) Narzàd (uk∏
  18. ad)Brak zmian patologicznych Opis stwierdzonej patologii Budowa cia∏a G∏owa: Blizny skórne i ubytki kostne czaszki, ruchomoÊç ga∏ek ocznych Kszta∏t i reakcje êrenic Asymetria twarzy, zbaczanie j´zyka Tarczyca Uk∏ad oddechowy: — odg∏os opukowy, — szmer oddechowy, — liczba oddechów................./ min. Uk∏ad krà˝enia — miarowoÊç, — tony serca: szmery, — t´tno na t´tnicach obwodowych, — t´tno............./min., — RR (w spoczynku) ......................... mmHg Brzuch: — bolesnoÊç; opory patologiczne, — przepukliny, — wàtroba: nerki Narzàd ruchu: Badanie sprawnoÊci koƒczyn górnych — si∏a mi´Êniowa, — chwytnoÊç ràk, — ograniczenie ruchomoÊci stawów: palców i nadgarstków ∏okciowych, barkowych Badanie sprawnoÊci koƒczyn dolnych — ograniczenie ruchomoÊci stawów: stopy i skokowego, kolanowego i biodrowego RuchomoÊç kr´gos∏upa: — odcinka szyjnego, — odcinka l´dêwiowego Badanie chodu Anomalie wrodzone lub pourazowe Uk∏ad nerwowy: Objawy mó˝d˝kowe — koordynacja ruchowa Niedow∏ady, pora˝enia kkg, Niedow∏ady, pora˝enia kkd, Zaniki mi´Êniowe Objaw Babiƒskiego Stan psychiczny C. Skierowania na badania pomocnicze i konsultacje specjalistyczne: .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ................................................. (data) .................................................................... (podpis i pieczàtka lekarza uprawnionego) Dziennik Ustaw Nr 2 — 69 — Poz. 15 4. BADANIE NARZÑDU WZROKU Imi´ i nazwisko badanego ....................................................................................... nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL — nazwa i numer dokumentu to˝samoÊci ...................................................................... Miejsce zamieszkania ..................................................................................................................................................... Podlega badaniu lekarskiemu z tytu∏u (wpisaç na podstawie cz´Êci 2 karty badania lekarskiego — tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza okulist´) .......................................................................................................................................................................................... Wywiad chorobowy TAK NIE Je˝eli TAK, to podaç dane Przebyte choroby, urazy i operacje Korekcja okularowa od ilu lat? Soczewki kontaktowe od ilu lat? Badanie przedmiotowe Oko prawe Oko lewe Opis patologii OstroÊç wzroku bez korekcji OstroÊç wzroku z korekcjà (podaç korekcj´ i uzyskanà ostroÊç) Obuoczna ostroÊç wzroku po korekcji Pole widzenia Rozpoznawanie barw Widzenie obuoczne Widzenie zmierzchowe3) Wra˝liwoÊç na olÊnienie3) Rozpoznanie: ................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Wnioski: ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ................................................. ............................................................. (data) (podpis i pieczàtka lekarza okulisty lub lekarza uprawnionego) Dziennik Ustaw Nr 2 — 70 — Poz. 15 5. BADANIE NARZÑDU S¸UCHU I RÓWNOWAGI Imi´ i nazwisko badanego ...................................................................................... nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL — nazwa i numer dokumentu to˝samoÊci ...................................................................... Miejsce zamieszkania ..................................................................................................................................................... Podlega badaniu lekarskiemu z tytu∏u (wpisaç na podstawie cz´Êci 2 karty badania lekarskiego — tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza laryngologa). ........................................................................................................................................................................................... Wywiad chorobowy Przebyte choroby TAK NIE Je˝eli TAK, to podaç dane zawroty g∏owy zaburzenia równowagi przebyte zapalenie b∏´dnika choroba Meniere’a przebyte urazy g∏owy: z utratà przytomnoÊci bez utraty przytomnoÊci z∏amania koÊci czaszki choroby narzàdu s∏uchu: zapalenie uszu przebyte operacje uszu jakie? kiedy? upoÊledzenie s∏uchu ubytek s∏uchu jednostronny ubytek s∏uchu obustronny pos∏ugiwanie si´ aparatem s∏uchowym Badanie otolaryngologiczne Otoskopia b∏ona b´benkowa prawid∏owa sucha perforacja perforacja z wyciekiem ropnym lub z ziarninà stan po operacji (zw∏aszcza radykalnej) ucha Êrodkowego ucho prawe ucho lewe Badanie akumetryczne s∏uchu mowa potoczna ucho prawe szept ucho lewe ucho prawe ucho lewe 6m 3m Odleg∏oÊç 2m <2m Badanie narzàdu równowagi Oczoplàs samoistny Obecny Nieobecny Próby statyczne: Romberg Romberg „uczulony” Próba Flecka prawid∏owa nieprawid∏owa Dziennik Ustaw Nr 2 — 71 — Poz. 15 Badania dodatkowe Audiometria tonalna Elektronystagmografia Rozpoznanie: ................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Wnioski: ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ................................................. (data) ............................................................. (podpis i pieczàtka lekarza laryngologa lub lekarza uprawnionego) 6. KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE Nale˝y do∏àczyç wyniki wszystkich przeprowadzonych konsultacji specjalistycznych wed∏ug schematu: Badanie .......................................................................... Badanie .......................................................................... Rozpoznanie .................................................................. Rozpoznanie .................................................................. Opinia ............................................................................ Opinia ............................................................................ Data ................................................................................ Data ................................................................................ Podpis i pieczàtka lekarza Podpis i pieczàtka lekarza Badanie .......................................................................... Badanie .......................................................................... Rozpoznanie .................................................................. Rozpoznanie .................................................................. Opinia ............................................................................ Opinia ............................................................................ Data ................................................................................ Data ................................................................................ Podpis i pieczàtka lekarza Podpis i pieczàtka lekarza 7. BADANIA POMOCNICZE Nale˝y do∏àczyç wyniki badaƒ pomocniczych ROZPOZNANIE KO¡COWE: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... .............................................. .................................................................. (data) (podpis i pieczàtka lekarza uprawnionego) 1) A w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL — nazwa i numer dokumentu to˝samoÊci. 2) Odpowiednie podkreÊliç. 3) W przypadku prawid∏owego wyniku badania postawiç znak X w rubryce „Brak zmian patologicznych”, a w przypadku patologii — podaç szczegó∏owy opis. Dziennik Ustaw Nr 2 — 72 — Poz. 15 Za∏àcznik nr 10 WZÓR REJESTR ORZECZE¡ LEKARSKICH wydanych na podstawie badaƒ lekarskich przeprowadzonych na podstawie art. 122 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. — Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z póên. zm.). Lp. Imi´ i nazwisko, adres zamieszkania osoby badanej Nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL — nazwa i numer dokumentu to˝samoÊci OkreÊlenie rodzaju wydanego orzeczenia wraz z podaniem kategorii prawa jazdy Uwagi Data wydania Potwierdzenie odbioru 1 2 .... Egzemplarze bie˝àce oraz archiwalne mo˝na nabywaç: – w Zak∏adzie Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 694-67-00, 694-60-96 — na podstawie nades∏anego zamówienia (wy∏àcznie sprzeda˝ wysy∏kowa); – w punktach sprzeda˝y Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego w Warszawie (sprzeda˝ wy∏àcznie za gotówk´): – ul. Powsiƒska 69/71, tel. 694-62-96 – al. Szucha 2/4, tel. 629-61-73 (od 1997 r.) Reklamacje z powodu niedor´czenia poszczególnych numerów zg∏aszaç nale˝y na piÊmie do Zak∏adu Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, do 15 dni po otrzymaniu nast´pnego kolejnego numeru O wszelkich zmianach nazwy lub adresu prenumeratora prosimy niezw∏ocznie informowaç na piÊmie Zak∏ad Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów Dziennik Ustaw i Monitor Polski dost´pne sà w Internecie pod adresem www.cokprm.gov.pl Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów Redakcja: Rzàdowe Centrum Legislacji — Redakcja Dziennika Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej oraz Dziennika Urz´dowego Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”, Al. Ujazdowskie 1/3, 00-583 Warszawa, tel. 622-66-56 Sk∏ad, druk i kolporta˝: Zak∏ad Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, tel.: 694-67-50, 694-67-52; faks 694-62-06 Bezp∏atna infolinia: 0-800-287-581 www.cokprm.gov.pl e-mail: dziust@cokprm.gov.pl '8    Z\G    ! T∏oczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Zak∏adzie Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa Zam. 24/W/C/2004 ISSN 0867-3411 Cena 6,10 z∏ (w tym 7% VAT)

🔗 Do źródła urzędowego

Wyjaśnienie AI na podstawie urzędowego tekstu ustawy. Orientacyjne, nie zastępuje porady prawnej.