Rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 6 lutego 2004 r. w sprawie ewidencjonowania przez pracodawców okresów zatrudnie

Dziennik Ustaw Nr 40 — 2220 — Poz. 358 358 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPO¸ECZNEJ1) z dnia 6 lutego 2004 r. w sprawie ewidencjonowania przez pracodawców okresów zatrudnienia na stanowiskach, na których okresy pracy górniczej zalicza si´ w wymiarze pó∏torakrotnym przy ustalaniu prawa do górniczej emerytury oraz na niektórych innych stanowiskach pracy górniczej Na podstawie art. 37 ust. 4 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeƒ Spo∏ecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353) zarzàdza si´, co nast´puje: § 1. Rozporzàdzenie okreÊla sposób ewidencjonowania przez pracodawców okresów zatrudnienia na stanowiskach, na których okresy pracy górniczej zalicza si´ w wymiarze pó∏torakrotnym przy ustalaniu prawa do górniczej emerytury, oraz na niektórych innych stanowiskach pracy górniczej, zwanych dalej „stanowiskami”, na których jest wykonywana praca, o której mowa w art. 51 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeƒ Spo∏ecznych. § 2. 1. Pracodawcy prowadzà bie˝àcà ewidencj´ okresów pracy pracowników zatrudnionych na stanowiskach w formie zapisów w za∏àczniku do karty ewidencyjnej. 2. W ewidencji okresów pracy ujmuje si´ równie˝ okresy urlopu wypoczynkowego, o ile pracownik bezpoÊrednio przed urlopem wykonywa∏ prac´ na stanowisku. 3. W przypadku wystàpienia braków w ewidencji, o której mowa w ust. 1, nast´puje jej uzupe∏nienie w formie zapisów w za∏àczniku do karty ewidencyjnej pracownika w oparciu o posiadanà przez pracodawc´ dokumentacj´, z uwzgl´dnieniem § 5—8. 4. Wzór za∏àcznika do karty ewidencyjnej stanowi za∏àcznik nr 1 do rozporzàdzenia. § 3. 1. Bie˝àcà ewidencj´ okresów pracy prowadzi si´ oddzielnie dla ka˝dego pracownika w oparciu o wydruki sporzàdzone na podstawie dowodów zarobkowych, z których wynika, na jakim stanowisku i w jakim okresie pracownik by∏ zatrudniony. 2) liczby zjazdów pod ziemi´ w poszczególnych miesiàcach w danym roku kalendarzowym. 3. Dla pracowników, z którymi stosunek pracy uleg∏ rozwiàzaniu w ciàgu roku, zapisów w za∏àczniku do karty ewidencyjnej dokonuje si´ za okres przepracowany w danym roku kalendarzowym, na podstawie miesi´cznych wydruków. 4. Wykazane w za∏àczniku do karty ewidencyjnej pracownika okresy pracy, a tak˝e liczby zjazdów pod ziemi´ lub liczby dniówek przepracowanych w poszczególnych latach na stanowiskach stanowià podstaw´ do wpisania w zaÊwiadczeniu pracy, wystawianym na potrzeby Zak∏adu Ubezpieczeƒ Spo∏ecznych. § 4. 1. Pracodawcy prowadzà bie˝àcà ewidencj´ zjazdów pod ziemi´ pracowników dozoru i kierownictwa ruchu pod ziemià, a tak˝e dniówek przepracowanych przez takich pracowników na odkrywce w kopalniach siarki lub w´gla brunatnego oraz w kopalniach otworowych siarki. 2. Liczba zjazdów pod ziemi´ w danym miesiàcu, a tak˝e dniówek przepracowanych na odkrywce w kopalniach siarki lub w´gla brunatnego oraz w kopalniach otworowych siarki wykazywana jest w dowodach zarobkowych sporzàdzanych dla poszczególnych pracowników. 3. Przy ewidencjonowaniu okresów pracy pracownikom dozoru i kierownictwa ruchu pod ziemià stosuje si´ odpowiednio § 3 ust. 2—4. 2. W oparciu o miesi´czne wydruki w za∏àczniku do karty ewidencyjnej pracownika dokonuje si´ zapisów: § 5. W przypadku gdy pracodawca nie posiada pe∏nej ewidencji okresów pracy na stanowiskach za okres poprzedzajàcy dzieƒ wejÊcia w ˝ycie rozporzàdzenia oraz w przypadku okresów pracy wykonywanej na stanowiskach niepodlegajàcych w myÊl dotychczasowych przepisów obowiàzkowi ewidencjonowania, ewidencj´ uzupe∏nia si´ w oparciu o ustalenia komisji weryfikacyjnej. 1) liczby dniówek przepracowanych w poszczególnych miesiàcach w danym roku kalendarzowym; § 6. 1. Komisj´ weryfikacyjnà powo∏uje pracodawca. ——————— 2. W sk∏ad komisji weryfikacyjnej wchodzà: 1) Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Spo∏ecznej kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — gospodarka, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 7 stycznia 2003 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Spo∏ecznej (Dz. U. Nr 1, poz. 5). 1) przedstawiciel kierownictwa ruchu lub wy˝szego dozoru ruchu — jako jej przewodniczàcy; 2) pracownik komórki prowadzàcej ewidencj´ pracowników (s∏u˝by zatrudnienia); Dziennik Ustaw Nr 40 — 2221 — 3) pracownik komórki prowadzàcej dokumentacj´ zarobkowà (s∏u˝by p∏acowej). 3. W posiedzeniu komisji weryfikacyjnej mogà równie˝ uczestniczyç: 1) przedstawiciel wskazanej przez zainteresowanego zak∏adowej organizacji zwiàzkowej; 2) przedstawiciel w∏aÊciwej terenowej jednostki organizacyjnej Zak∏adu Ubezpieczeƒ Spo∏ecznych. § 7. 1. Komisja weryfikacyjna wszczyna post´powanie wyjaÊniajàce na wniosek pracownika, by∏ego pracownika lub innego zainteresowanego, zwanego dalej „wnioskodawcà”. 2. Komisja weryfikacyjna dokonuje ustaleƒ na podstawie przedstawionych dowodów, wyjaÊnieƒ wnioskodawcy i zeznaƒ wskazanych przez niego Êwiadków. 3. Komisja weryfikacyjna mo˝e w razie potrzeby przeprowadziç post´powanie wyjaÊniajàce w celu ustalenia wiarygodnoÊci zeznaƒ Êwiadków lub wyjaÊnienia rozbie˝noÊci pomi´dzy tymi zeznaniami. 4. W toku post´powania wyjaÊniajàcego komisja weryfikacyjna mo˝e powo∏aç w charakterze Êwiadków inne osoby, które w rozpatrywanych okresach pracowa∏y razem z wnioskodawcà. Poz. 358 3) dozoru i kierownictwa ruchu na odkrywce w kopalniach siarki lub w´gla brunatnego oraz w kopalniach otworowych siarki — wed∏ug wzoru stanowiàcego za∏àcznik nr 4 do rozporzàdzenia. 2. Protokó∏ podpisujà wszyscy cz∏onkowie komisji weryfikacyjnej bioràcy udzia∏ w posiedzeniu. 3. Protokó∏ komisji weryfikacyjnej stanowi podstaw´ dokonania wpisu w za∏àczniku do karty ewidencyjnej pracownika, wraz z podaniem daty i numeru postanowienia komisji weryfikacyjnej. Protokó∏ komisji weryfikacyjnej wraz z za∏àcznikiem do karty ewidencyjnej pracownika i wystawionym na podstawie tego za∏àcznika zaÊwiadczeniem pracy do∏àcza si´ do wniosku pracownika o emerytur´. § 9. 1. Prowadzenie ewidencji okresów pracy pracowników zatrudnionych na stanowiskach i przechowywanie zwiàzanej z nià dokumentacji, w tym wydruków komputerowych, nale˝y do obowiàzków s∏u˝b zatrudnienia pracodawcy. 2. Do prowadzenia ewidencji okresów pracy oraz zapisów w za∏àczniku do karty ewidencyjnej lub w wykazie zjazdów, a tak˝e w wykazie dniówek przepracowanych na odkrywce w kopalniach siarki lub w´gla brunatnego oraz w kopalniach otworowych siarki upowa˝nieni sà wy∏àcznie pracownicy wyznaczeni przez pracodawc´. § 8. 1. Z posiedzenia komisji weryfikacyjnej sporzàdza si´ protokó∏ w odniesieniu do pracowników: 3. Ka˝dy zapis w za∏àczniku do karty ewidencyjnej powinien byç potwierdzony podpisem i imiennà pieczàtkà s∏u˝bowà odpowiedzialnego pracownika. 1) zatrudnionych na stanowiskach robotniczych — wed∏ug wzoru stanowiàcego za∏àcznik nr 2 do rozporzàdzenia; § 10. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 14 dni od dnia og∏oszenia. 2) dozoru i kierownictwa ruchu pod ziemià — wed∏ug wzoru stanowiàcego za∏àcznik nr 3 do rozporzàdzenia; Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Spo∏ecznej: J. Hausner 2 Lp. 1 3 Rok 4 I 5 II 6 III 7 IV 8 V 9 VI 10 VII 11 VIII 12 IX 13 X 14 XI 15 XII Liczba dniówek w miesiàcach/liczba zjazdów w miesiàcach Uwaga: w poszczególnych miesiàcach nale˝y podaç ∏àcznà liczb´ dni. Stanowisko pracy okreÊlone w wykazie Za∏àcznik do karty ewidencyjnej pracownika WZÓR 16 17 18 Ogó∏em Ogó∏em Podstaliczba dniówek wa zjazdów w roku zapisu w roku 19 Podpis dokonujàcego zapisu Za∏àcznik nr 1 Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Spo∏ecznej z dnia 6 lutego 2004 r. (poz. 358) Dziennik Ustaw Nr 40 — 2222 — Poz. 358 Dziennik Ustaw Nr 40 — 2223 — Poz. 358 Za∏àcznik nr 2 WZÓR (pieczàtka pracodawcy) PROTOKÓ¸ nr ... posiedzenia komisji weryfikacyjnej dla pracowników zatrudnionych na stanowiskach robotniczych Komisja weryfikacyjna w sk∏adzie: Przewodniczàcy ......................................................... Cz∏onkowie: ......................................................... ......................................................... ......................................................... Komisja weryfikacyjna w dniu .................................... rozpatrzy∏a wniosek Pana(

1. i).................................................. ............................................................. (znaczek
2. nr)......................................................... o ustalenie, ˝e w okresach: od ......................................................... do ......................................................... od ......................................................... do ......................................................... od ......................................................... do ......................................................... wykonywa∏(
3. a)prac´ zaliczanà w wymiarze pó∏torakrotnym przy ustalaniu prawa do górniczej emerytury. I. Przedstawiciel komórki prowadzàcej dokumentacj´ zarobkowà Pan(
4. i)................................................................... ......................................................... oÊwiadcza, ˝e pracodawca posiada — nie posiada*) dokumenty zarobkowe z lat ................/................., które wykluczajà — nie wykluczajà*) prawdziwoÊç twierdzeƒ wnioskodawcy. Przedstawiciel komórki prowadzàcej ewidencj´ pracowników Pan(
5. i)........................................................................ oÊwiadcza, ˝e w kartach ewidencyjnych istniejà — nie istniejà*) zapisy odnoÊnie do zatrudnienia wnioskodawcy: od .................................. do ................................ jako ......................................................... od .................................. do ................................ jako ......................................................... od .................................. do ................................ jako ......................................................... II. Komisja weryfikacyjna postanawia: 1) nie wszczynaç post´powania wyjaÊniajàcego ze wzgl´du na to, ˝e zachowane dokumenty zarobkowe (zapisy ewidencyjne) wykluczajà prawdziwoÊç twierdzeƒ wnioskodawcy*); podpisy cz∏onków komisji weryfikacyjnej: ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... 2) wszczàç post´powanie wyjaÊniajàce z uwzgl´dnieniem informacji pochodzàcych od:
6. a)wnioskodawcy ....................................................................................................................................................
7. b)Êwiadków ............................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................. Dziennik Ustaw Nr 40 — 2224 — Poz. 358 Wnioskodawca Pan(
8. i)........................................................................ oÊwiadcza ..................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ................................. (podpis wnioskodawcy) Âwiadkowie po uprzedzeniu o odpowiedzialnoÊci karnej na podstawie art. 233 kk oÊwiadczajà: Pan(
9. i).............................................................................................................. ur. ............................................................ legitymujàcy(
10. a)si´ dowodem osobistym lub innym dokumentem potwierdzajàcym to˝samoÊç nr ......................
11. a)zatrudniony(
12. a).............................................................................................................................................................
13. b)rencista, nr renty ........................................................................................................................................................ stosunek pokrewieƒstwa (powinowactwa) do wnioskodawcy ................................................................................... oÊwiadczy∏(a): .................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... OÊwiadczenie odczytano: .................................... (podpis) Pan(
14. i)................................................................................................................. ur. ........................................................ legitymujàcy(
15. a)si´ dowodem osobistym lub innym dokumentem potwierdzajàcym to˝samoÊç nr ......................
16. a)zatrudniony(
17. a).............................................................................................................................................................
18. b)rencista, nr renty ......................................................................................................................................................... stosunek pokrewieƒstwa (powinowactwa) do wnioskodawcy ................................................................................... oÊwiadczy∏(
19. a)................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... OÊwiadczenie odczytano: .................................... (podpis) Ponadto: .......................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Dziennik Ustaw Nr 40 — 2225 — Poz. 358 III. Komisja weryfikacyjna postanawia: 1) uznaç, ˝e Pan(
20. i)................................................................................................................. pracowa∏(
21. a)w okresach od ...................................... do .................................................... stale od ...................................... do .................................................... stale od ...................................... do .................................................... stale przez ........................................................... dniówek jako ...................................................................., tj. na stanowisku wymienionym w cz´Êci ... pkt .... za∏àcznika nr 3 do rozporzàdzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 23 grudnia 1994 r. w sprawie okreÊlenia niektórych stanowisk pracy górniczej oraz stanowisk pracy zaliczanej w wymiarze pó∏torakrotnym przy ustalaniu prawa do górniczej emerytury lub renty (Dz. U. z 1995 r. Nr 2, poz. 8); 2) odmówiç uznania, ˝e Pan(
22. i).......................................................................................... wykonywa∏(
23. a)prace podlegajàce zaliczeniu w wymiarze pó∏torakrotnym, z nast´pujàcych przyczyn: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Podpisy cz∏onków komisji weryfikacyjnej: ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ——————— *) Niepotrzebne skreÊliç. Dziennik Ustaw Nr 40 — 2226 — Poz. 358 Za∏àcznik nr 3 WZÓR (pieczàtka pracodawcy) PROTOKÓ¸ nr ......... posiedzenia komisji weryfikacyjnej dla pracowników dozoru i kierownictwa ruchu pod ziemià Komisja weryfikacyjna w sk∏adzie: Przewodniczàcy ......................................................... Cz∏onkowie: ......................................................... ......................................................... ......................................................... I. Komisja weryfikacyjna w dniu ................................... rozpatrzy∏a wniosek Pana(
24. i)................................................. ............................................................. (znaczek
25. nr)......................................................... o ustalenie, ˝e: 1) w okresach: od ......................................................... do ......................................................... od ......................................................... do ......................................................... od ......................................................... do ......................................................... by∏(
26. a)zatrudniony(
27. a)cz´Êciowo pod ziemià i cz´Êciowo na powierzchni; 2) w okresach: od ......................................................... do ......................................................... od ......................................................... do ......................................................... od ......................................................... do ......................................................... wykona∏(
28. a)okreÊlonà liczb´ zjazdów, tj. ............................. przeci´tnie w miesiàcu. Przedstawiciel komórki prowadzàcej dokumentacj´ zarobkowà Pan(
29. i)................................................................... ...................................... oÊwiadcza, ˝e pracodawca posiada — nie posiada*) dokumenty zarobkowe z lat ................................/..............................., które wykluczajà — nie wykluczajà*) prawdziwoÊç twierdzeƒ odnoÊnie do zatrudnienia wnioskodawcy: od .......................................... do ........................................................ na stanowisku .................................................., od .......................................... do ........................................................ na stanowisku .................................................., od .......................................... do ........................................................ na stanowisku .................................................., na których wykonywa∏(
30. a)zatrudnienie pod ziemià i cz´Êciowo na powierzchni. Na podstawie istniejàcych dokumentów pracodawca wyda∏ — nie wyda∏*) odpowiednie zaÊwiadczenie dla celów emerytalno-rentowych. Przedstawiciel komórki prowadzàcej ewidencj´ pracowników Pan(
31. i)........................................................................ ................................ oÊwiadcza, ˝e w dokumentach istniejà zapisy odnoÊnie do zatrudnienia wnioskodawcy na stanowiskach, na których obowiàzany by∏ do wykonania minimalnej liczby zjazdów w miesiàcu: .......................... zjazdów od ...................... do ...................... na stanowisku ..................................... .......................... zjazdów od ...................... do ...................... na stanowisku ..................................... .......................... zjazdów od ...................... do ...................... na stanowisku ..................................... Dziennik Ustaw Nr 40 — 2227 — Poz. 358 Na podstawie istniejàcych dokumentów pracodawca sporzàdzi∏ — nie sporzàdzi∏*) odpowiedni wykaz zjazdów pod ziemi´ wykonanych przez Pana(ià) .................................................................... w poszczególnych miesiàcach: w okresie od .................................. do ................................................. w okresie od .................................. do ................................................. w okresie od .................................. do ................................................. II. Komisja weryfikacyjna postanawia: 1) nie wszczynaç post´powania wyjaÊniajàcego ze wzgl´du na to, ˝e zachowane dokumenty zarobkowe (zapisy ewidencyjne) wykluczajà prawdziwoÊç twierdzeƒ wnioskodawcy*); Podpisy cz∏onków komisji weryfikacyjnej: ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... 2) wszczàç post´powanie wyjaÊniajàce, z uwzgl´dnieniem informacji pochodzàcych od:
32. a)wnioskodawcy ........................................................................................................................................................
33. b)Êwiadków ................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. Wnioskodawca Pan(
34. i)................................................................................................................................................. oÊwiadczy∏(
35. a).............................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ........................................ (podpis wnioskodawcy) Âwiadkowie po uprzedzeniu o odpowiedzialnoÊci karnej na podstawie art. 233 kk oÊwiadczajà: Pan(
36. i)...................................................................................................................... ur. .................................................... legitymujàcy(
37. a)si´ dowodem osobistym lub innym dokumentem potwierdzajàcym to˝samoÊç nr ......................
38. a)zatrudniony(
39. a).............................................................................................................................................................
40. b)rencista, nr renty ......................................................................................................................................................... stosunek pokrewieƒstwa (powinowactwa) do wnioskodawcy ................................................................................... oÊwiadczy∏(
41. a)................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... OÊwiadczenie odczytano: .................................... (podpis) Dziennik Ustaw Nr 40 — 2228 — Poz. 358 Pan(
42. i)...................................................................................................................... ur. .................................................... legitymujàcy(
43. a)si´ dowodem osobistym lub innym dokumentem potwierdzajàcym to˝samoÊç nr ......................
44. a)zatrudniony(
45. a).............................................................................................................................................................
46. b)rencista, nr renty ......................................................................................................................................................... stosunek pokrewieƒstwa (powinowactwa) do wnioskodawcy ................................................................................... oÊwiadczy∏(
47. a)................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... OÊwiadczenie odczytano: .................................... (podpis) Ponadto: .......................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... III. Komisja weryfikacyjna postanawia: 1) uznaç, ˝e Pan(
48. i)................................................................................................................. pracowa∏(
49. a)w okresach od ................................................. do ........................................ na stanowisku ........................... od ................................................. do ........................................ na stanowisku ........................... cz´Êciowo pod ziemià i cz´Êciowo na powierzchni; 2) uznaç, ˝e Pan(
50. i).......................................................................................... wykonywa∏(
51. a)przeci´tnie w miesiàcu: .......................... zjazdów w okresie od ...................... do ...................... na stanowisku ..................................... .......................... zjazdów w okresie od ...................... do ...................... na stanowisku .....................................; 3) odmówiç uznania, ˝e Pan(
52. i).................................................................................................. wykonywa∏(
53. a)prac´ cz´Êciowo pod ziemià i cz´Êciowo na powierzchni z nast´pujàcych przyczyn: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................; 4) odmówiç uznania, ˝e Pan(
54. i)............................................................................ wykonywa∏(
55. a)podanà we wniosku liczb´ zjazdów z nast´pujàcych przyczyn: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................; Podpisy cz∏onków komisji weryfikacyjnej: ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ——————— *) Niepotrzebne skreÊliç. Dziennik Ustaw Nr 40 — 2229 — Poz. 358 Za∏àcznik nr 4 WZÓR (pieczàtka pracodawcy) PROTOKÓ¸ nr ... posiedzenia komisji weryfikacyjnej dla pracowników dozoru i kierownictwa ruchu na odkrywce w kopalniach siarki lub w´gla brunatnego oraz w kopalniach otworowych siarki Komisja weryfikacyjna w sk∏adzie: Przewodniczàcy ......................................................... Cz∏onkowie: ......................................................... ......................................................... ......................................................... I. Komisja weryfikacyjna w dniu ......................................................... rozpatrzy∏a wniosek Pana(
56. i)........................... .................................................... (znaczek
57. nr)................................................................. o ustalenie, ˝e: 1) w okresach: od ......................................................... do ......................................................... od ......................................................... do ......................................................... od ......................................................... do ......................................................... by∏(
58. a)zatrudniony(
59. a)cz´Êciowo na odkrywce w kopalniach siarki lub w´gla brunatnego oraz w kopalniach otworowych siarki; 2) w okresach od ......................................................... do ......................................................... od ......................................................... do ......................................................... od ......................................................... do ......................................................... pracowa∏(
60. a)na odkrywce w kopalniach siarki lub w´gla brunatnego oraz w kopalniach otworowych siarki przeci´tnie ......................................................... dniówek w miesiàcu. II. Przedstawiciel komórki prowadzàcej dokumentacj´ zarobkowà Pan(
61. i)................................................................. oÊwiadcza, ˝e pracodawca posiada — nie posiada*) dokumenty zarobkowe z lat ............../............., które wykluczajà — nie wykluczajà*) prawdziwoÊç twierdzeƒ wnioskodawcy. 1. Przedstawiciel komórki prowadzàcej ewidencj´ pracowników Pan(
62. i)......................................................... ...................................... oÊwiadcza, ˝e w dokumentach istniejà — nie istniejà*) zapisy odnoÊnie do zatrudnienia wnioskodawcy: od .................................... do .............................. na stanowisku ................................... od .................................... do .............................. na stanowisku ................................... od .................................... do .............................. na stanowisku ................................... na których wykonywa∏(
63. a)prace cz´Êciowo na odkrywce w kopalniach siarki lub w´gla brunatnego oraz w kopalniach otworowych siarki. Dziennik Ustaw Nr 40 — 2230 — Poz. 358 Na podstawie istniejàcych dokumentów pracodawca wyda∏ — nie wyda∏*) odpowiednie zaÊwiadczenie dla celów emerytalno-rentowych. 2. Przedstawiciel komórki prowadzàcej ewidencj´ pracowników Pan(ià) ......................................................... ...................................... oÊwiadcza, ˝e na podstawie istniejàcych dokumentów pracodawca sporzàdzi∏ — nie sporzàdzi∏*) odpowiedni wykaz dniówek na odkrywce w kopalniach siarki lub w´gla brunatnego oraz w kopalniach otworowych siarki wykonanych przez Pana(ià): ..................................................................................... w poszczególnych miesiàcach: od .................................... do .............................. na stanowisku ................................... od .................................... do .............................. na stanowisku ................................... III. Komisja weryfikacyjna postanawia: 1) nie wszczynaç post´powania wyjaÊniajàcego ze wzgl´du na to, ˝e zachowane dokumenty zarobkowe (zapisy ewidencyjne) wykluczajà prawdziwoÊç twierdzeƒ wnioskodawcy*); Podpisy cz∏onków komisji weryfikacyjnej: ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... 2) wszczàç post´powanie wyjaÊniajàce, z uwzgl´dnieniem informacji pochodzàcych od:
64. a)wnioskodawcy ........................................................................................................................................................
65. b)Êwiadków ................................................................................................................................................................ Wnioskodawca Pan(
66. i)................................................................................................................................................. oÊwiadcza: .................................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ........................................ (podpis wnioskodawcy) Âwiadkowie po uprzedzeniu o odpowiedzialnoÊci karnej na podstawie art. 233 kk oÊwiadczajà: Pan(
67. i)......................................................................................................... ur. ................................................................. legitymujàcy(
68. a)si´ dowodem osobistym lub innym dokumentem potwierdzajàcym to˝samoÊç nr ......................
69. a)zatrudniony(
70. a)............................................................................................................................................................
71. b)rencista, nr renty ......................................................................................................................................................... Dziennik Ustaw Nr 40 — 2231 — Poz. 358 stosunek pokrewieƒstwa (powinowactwa) do wnioskodawcy ................................................................................... oÊwiadczy∏(a): .................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... OÊwiadczenie odczytano: .................................... (podpis) Ponadto: ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... IV. Komisja weryfikacyjna postanawia na podstawie wyników przeprowadzonego post´powania: 1) uznaç, ˝e Pan(
72. i)................................................................. pracowa∏(
73. a)w okresach: od .................................... do .............................. na stanowisku ................................... od .................................... do .............................. na stanowisku ................................... od .................................... do .............................. na stanowisku ................................... Cz´Êciowo na odkrywce w kopalniach siarki lub w´gla brunatnego oraz w kopalniach otworowych siarki; 2) uznaç, ˝e Pan(
74. i)....................................................................... wykonywa∏(
75. a)przeci´tnie ............................... dniówek, w okresie: od .................................... do .............................. na stanowisku ................................... od .................................... do .............................. na stanowisku ................................... od .................................... do .............................. na stanowisku ................................... 3) odmówiç uznania, ˝e Pan(
76. i)......................................................................... wykonywa∏(
77. a)podanà w jego(jej) wniosku liczb´ dniówek na odkrywce w kopalniach siarki, w´gla brunatnego oraz w kopalniach odkrywkowych z nast´pujàcych przyczyn: ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. Podpisy cz∏onków komisji weryfikacyjnej: ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ——————— * Niepotrzebne skreÊliç.